综合康复治疗对重型颅脑损伤患者昏迷时间的影响
作者：陈 伟 巩尊科 王海燕
单位：徐州市第四人民医院康复医学科，221009
关键词：
中国康复医学杂志990315 综合康复治疗对脑外伤患者植物状态存活者疗效是肯定的，临床也多有报道〔1～2〕。但重型颅脑损伤昏迷期患者早期康复治疗的临床报道较少。鉴于此，我们对重型颅脑损伤昏迷期患者早期进行综合康复治疗，发现康复治疗对重型颅脑损伤昏迷有一定的促醒作用。
1 临床资料 车祸致重症颅脑损伤患者10例，其中男6例，女4例；平均年龄31.5岁。随机分成综合康复治疗组和一般临床治疗组(对照组)。
1.1 综合康复治疗组 5例。男3例，女2例，年龄20～40岁。头颅CT扫描示右基底节区血肿2例；左颞顶部硬膜外血肿伴小脑幕疝形成1例；硬膜下血肿1例；出血量均在40～60ml，合并脑挫裂伤。颅底骨折伴脑干挫裂伤1例；按Glasgow昏迷量表计分，6分2例，5分2例，4分1例。
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1.2 对照组 5例。男3例，女2例，年龄24～42岁。头颅CT扫描示右基底节区血肿1例；左基底节区血肿2例；右颞顶部硬膜外血肿伴小脑幕疝1例；左额颞部硬膜下血肿1例。出血量均在40～60ml，合并脑挫裂伤。Glasgow昏迷计分，6分2例，5分2例，4分1例。
诊断标准参照第3版全国高等医学院校外科学教材〔3〕。
2 方法 两组患者都经手术、脱水、活化脑细胞对症等处理，治疗组于上述处理后第4天介入康复治疗。对照组亦从第4天开始观察，除康复治疗外，两组临床治疗相同。
2.1 体疗 保持良好姿位；被动关节活动，由远端向近心端进行，每个关节活动10次，每日2次，每次15min；神经促通技术，采用Brunnstrom技术中的快速牵拉，轻叩肌腹，强刺激和关节加压，Rood技术中的皮肤感觉刺激和促通技术中的本体感觉刺激，每日2次，每次15min。
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2.2 针刺按摩〔4〕 用毫针刺，用泻法或点刺出血，取督脉和十二井穴为主。处方：水沟、十二井太冲、丰隆、劳宫、涌泉等。每日1次。
2.3 声乐疗法〔1，5〕 选取患者平时比较喜欢的乐曲，每天播放两次，每次约15min，同时间断给予噪音。另嘱患者家属讲一些家里、单位所发生的患者熟悉的事情，观察并记录患者的反应。
3 结果 治疗组于综合康复治疗介入后第5天苏醒1例，第7天苏醒1例，第8天苏醒2例，第10天苏醒1例；对照组于观察后的第8天苏醒1例，第10天苏醒2例，第12天苏醒1例，第14天苏醒1例(见附表)。从表中可看出Glasgow昏迷评分越低，昏迷时间越长。治疗组昏迷时间平均7.6天，对照组10.8天，治疗组较对照组缩短3.2天(P<0.05)。
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附表 综合康复治疗对两组重型颅脑损伤
昏迷时间的影响 患者
Glasgow计分
昏迷时间(天)
治疗组
患者1
6
5
患者2
6
7
患者3
5
, 百拇医药
8
患者4
5
8
患者5
4
10
对照组
患者1
6
8
患者2
6
10
, 百拇医药
患者3
5
10
患者4
5
12
患者5
4
14
注：昏迷时间为康复治疗介入后的时间，实际昏迷时间应加上治疗前的4天。
4 讨论 重型颅脑损伤患者，常有脑组织出血、水肿、神经细胞坏死，并产生脑缺氧—脑水肿的恶性循环，出现一系列症状和体征，昏迷就是其代表体征之一。昏迷时间的长短取决于脑损伤的严重性、部位和治疗上的准确性。因而在治疗上要力求准确、可靠的综合治疗方案，以减轻可进一步的脑组织损伤，促进神经细胞的恢复，促使意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态〔5〕。
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我们在临床手术、药物等治疗的基础上，对重型颅脑损伤患者早期采用体疗、针刺按摩、声乐疗法，并与以往仅采用手术、药物等常规治疗的患者相比，结果发现，采用综合康复治疗的患者比对照组提前3.2天苏醒。
脑外伤时，大量脑细胞死亡，临床采用综合治疗措施，如：药物、高压氧等均是为了抢救死亡脑细胞周围的濒死脑细胞。对于已死亡的脑细胞所造成的中枢联络缺损，常以脊髓控制的“联合反应”和“共同运动”(以异常的姿势反射和痉挛为基础)与功能重组(神经系统的可塑理论)来修复。早期采用神经促通技术，利用各种方式刺激运动通路上的各个神经元，调节其兴奋性，开放潜在的突触，发现代偿回路，进一步稳定恢复的神经通路或新产生的通路〔5〕。
重型颅脑损伤昏迷属于中医“闭证”范畴，取十二井穴点刺出血就泻水沟有开闭泄热，醒脑开窍的作用。泻太冲降肝经逆气以平息肝阳，丰隆穴具有化痰开窍作用；劳宫、涌泉分别位于手心、脚心，针刺后反应较敏感，可促进患者清醒。针刺后按摩肌肉、关节可起到舒筋活络的作用，同时可提高患者的醒觉阈值，调节大脑皮层及网状系统抑制状态，帮助促醒〔6〕。
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音乐刺激可通过大脑边缘系统调节躯体运动、植物神经和大脑皮层功能；通过网状结构对特殊投射系统、非特殊投射系统、内分泌机能、醒觉等发生影响；协调脑干网状结构与大脑皮层各部分功能间的关系，对大脑的非特殊唤醒作用产生一种特殊效果〔5〕。
因此，我们认为，对重型颅脑损伤患者，应该尽早进行康复治疗，以利于患者苏醒。
5 参考文献 [1]李应中，胡军，杨立信. 脑外伤植物存活者康复治疗的探讨. 中国康复，1992，7(3)：126.
[2]杨树发，王喜臣，王伟祥，等. 持续性植物状态患者的临床康复. 中国康复医学杂志，1998，13(2)：72.
[3]袭法相，主编. 外科学. 第3版.北京：人民卫生出版社，1989.260～261.
[4]邱茂良，主编. 针灸学. 上海：上海科技出版社，1986.213.
[5]黄国志. 音乐治疗与身心康复. 中国康复医学杂志，1996，11(4)：190.
[6]李林. 小儿脑性瘫痪的康复. 中国康复，1992，7(1)：39.
收稿日期：1998-09-13, http://www.100md.com
单位：徐州市第四人民医院康复医学科，221009
关键词：
中国康复医学杂志990315 综合康复治疗对脑外伤患者植物状态存活者疗效是肯定的，临床也多有报道〔1～2〕。但重型颅脑损伤昏迷期患者早期康复治疗的临床报道较少。鉴于此，我们对重型颅脑损伤昏迷期患者早期进行综合康复治疗，发现康复治疗对重型颅脑损伤昏迷有一定的促醒作用。
1 临床资料 车祸致重症颅脑损伤患者10例，其中男6例，女4例；平均年龄31.5岁。随机分成综合康复治疗组和一般临床治疗组(对照组)。
1.1 综合康复治疗组 5例。男3例，女2例，年龄20～40岁。头颅CT扫描示右基底节区血肿2例；左颞顶部硬膜外血肿伴小脑幕疝形成1例；硬膜下血肿1例；出血量均在40～60ml，合并脑挫裂伤。颅底骨折伴脑干挫裂伤1例；按Glasgow昏迷量表计分，6分2例，5分2例，4分1例。
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1.2 对照组 5例。男3例，女2例，年龄24～42岁。头颅CT扫描示右基底节区血肿1例；左基底节区血肿2例；右颞顶部硬膜外血肿伴小脑幕疝1例；左额颞部硬膜下血肿1例。出血量均在40～60ml，合并脑挫裂伤。Glasgow昏迷计分，6分2例，5分2例，4分1例。
诊断标准参照第3版全国高等医学院校外科学教材〔3〕。
2 方法 两组患者都经手术、脱水、活化脑细胞对症等处理，治疗组于上述处理后第4天介入康复治疗。对照组亦从第4天开始观察，除康复治疗外，两组临床治疗相同。
2.1 体疗 保持良好姿位；被动关节活动，由远端向近心端进行，每个关节活动10次，每日2次，每次15min；神经促通技术，采用Brunnstrom技术中的快速牵拉，轻叩肌腹，强刺激和关节加压，Rood技术中的皮肤感觉刺激和促通技术中的本体感觉刺激，每日2次，每次15min。
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2.2 针刺按摩〔4〕 用毫针刺，用泻法或点刺出血，取督脉和十二井穴为主。处方：水沟、十二井太冲、丰隆、劳宫、涌泉等。每日1次。
2.3 声乐疗法〔1，5〕 选取患者平时比较喜欢的乐曲，每天播放两次，每次约15min，同时间断给予噪音。另嘱患者家属讲一些家里、单位所发生的患者熟悉的事情，观察并记录患者的反应。
3 结果 治疗组于综合康复治疗介入后第5天苏醒1例，第7天苏醒1例，第8天苏醒2例，第10天苏醒1例；对照组于观察后的第8天苏醒1例，第10天苏醒2例，第12天苏醒1例，第14天苏醒1例(见附表)。从表中可看出Glasgow昏迷评分越低，昏迷时间越长。治疗组昏迷时间平均7.6天，对照组10.8天，治疗组较对照组缩短3.2天(P<0.05)。
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附表 综合康复治疗对两组重型颅脑损伤
昏迷时间的影响 患者
Glasgow计分
昏迷时间(天)
治疗组
患者1
6
5
患者2
6
7
患者3
5
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8
患者4
5
8
患者5
4
10
对照组
患者1
6
8
患者2
6
10
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患者3
5
10
患者4
5
12
患者5
4
14
注：昏迷时间为康复治疗介入后的时间，实际昏迷时间应加上治疗前的4天。
4 讨论 重型颅脑损伤患者，常有脑组织出血、水肿、神经细胞坏死，并产生脑缺氧—脑水肿的恶性循环，出现一系列症状和体征，昏迷就是其代表体征之一。昏迷时间的长短取决于脑损伤的严重性、部位和治疗上的准确性。因而在治疗上要力求准确、可靠的综合治疗方案，以减轻可进一步的脑组织损伤，促进神经细胞的恢复，促使意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态〔5〕。
, http://www.100md.com
我们在临床手术、药物等治疗的基础上，对重型颅脑损伤患者早期采用体疗、针刺按摩、声乐疗法，并与以往仅采用手术、药物等常规治疗的患者相比，结果发现，采用综合康复治疗的患者比对照组提前3.2天苏醒。
脑外伤时，大量脑细胞死亡，临床采用综合治疗措施，如：药物、高压氧等均是为了抢救死亡脑细胞周围的濒死脑细胞。对于已死亡的脑细胞所造成的中枢联络缺损，常以脊髓控制的“联合反应”和“共同运动”(以异常的姿势反射和痉挛为基础)与功能重组(神经系统的可塑理论)来修复。早期采用神经促通技术，利用各种方式刺激运动通路上的各个神经元，调节其兴奋性，开放潜在的突触，发现代偿回路，进一步稳定恢复的神经通路或新产生的通路〔5〕。
重型颅脑损伤昏迷属于中医“闭证”范畴，取十二井穴点刺出血就泻水沟有开闭泄热，醒脑开窍的作用。泻太冲降肝经逆气以平息肝阳，丰隆穴具有化痰开窍作用；劳宫、涌泉分别位于手心、脚心，针刺后反应较敏感，可促进患者清醒。针刺后按摩肌肉、关节可起到舒筋活络的作用，同时可提高患者的醒觉阈值，调节大脑皮层及网状系统抑制状态，帮助促醒〔6〕。
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音乐刺激可通过大脑边缘系统调节躯体运动、植物神经和大脑皮层功能；通过网状结构对特殊投射系统、非特殊投射系统、内分泌机能、醒觉等发生影响；协调脑干网状结构与大脑皮层各部分功能间的关系，对大脑的非特殊唤醒作用产生一种特殊效果〔5〕。
因此，我们认为，对重型颅脑损伤患者，应该尽早进行康复治疗，以利于患者苏醒。
5 参考文献 [1]李应中，胡军，杨立信. 脑外伤植物存活者康复治疗的探讨. 中国康复，1992，7(3)：126.
[2]杨树发，王喜臣，王伟祥，等. 持续性植物状态患者的临床康复. 中国康复医学杂志，1998，13(2)：72.
[3]袭法相，主编. 外科学. 第3版.北京：人民卫生出版社，1989.260～261.
[4]邱茂良，主编. 针灸学. 上海：上海科技出版社，1986.213.
[5]黄国志. 音乐治疗与身心康复. 中国康复医学杂志，1996，11(4)：190.
[6]李林. 小儿脑性瘫痪的康复. 中国康复，1992，7(1)：39.
收稿日期：1998-09-13, http://www.100md.com