重型脑出血CT定向锥颅碎吸溶解引流术及术后早期康复治疗
作者：沈敏海 林锦祥 邓雪珍 卢青英 吴永红
单位：福建省龙岩市第一医院康复医学科，龙岩市中城九一北路105号，364000
关键词：
中国康复医学杂志990314 高血压性脑出血具有发病急骤、死亡率及致残率高的特点，系老年期临床常见病。重型脑出血内科保守治疗成功率低，部分生存患者大多也残留严重功能障碍。1994年以来，我们采用CT定向锥颅碎吸引流术治疗30例重型脑出血患者，并对其中抢救存活者进行早期康复干预，不仅降低了重型脑出血的死亡率，而且明显改善了存活质量。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 30例患者中男性18例，女性12例，年龄24～78岁，平均53.2岁；27例有高血压史，其中1例为妊娠高血压。3例有Ⅱ型糖尿病史；本组患者中出血位于基底节19例，丘脑2例，脑叶出血9例。发病至锥颅时间4h～5d，平均2.4d。
, 百拇医药
重型脑出血诊断标准：①意识障碍，格拉斯哥昏迷评分<8分。②头颅CT提示幕上出血量>50ml。③合并消化道出血、心律失常、高血糖、呼吸功能障碍其中一项以上者。
1.2 手术操作方法1.2.1 在CT片上测出血肿的大小及中心位点，再用定位尺在病人头皮上定位，穿刺点尽量避开脑功能区。
1.2.2 用有槽手锥钻直径4mm大小之孔，脑针穿刺抽吸。若发病时间短，血凝块难以抽吸者，使用大连医疗器械厂生产的碎吸仪进行反复碎吸负压抽吸。若碎吸效果不好，则放置硅胶管，注入尿激酶4000u，夹管6h后可引流出溶解的残余血凝块。
1.2.3 对侧脑室内积血严重者，可进行经额侧脑室穿刺溶解引流术，持续引流时间一般不超过48h。血肿引流量为CT片测算值之60%以上可认为血肿排除，效果满意。
1.3 早期康复程序 根据患者锥颅术后病情特点，分为超早期、早期、非稳定期、相对稳定期。
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1.3.1 超早期：锥颅术后24h内。此期康复措施主要是监测及维持生命体征稳定。同时注意保持良肢位。
1.3.2 早期：锥颅术后24～72h。此期脑水肿高峰期。若颅压高、并发症多者，暂不进行被动运动，注意保持良肢位，脑水肿控制好、生命体征稳定者可进行适度、短时间的肢体关节被动运动。
1.3.3 非稳定期：锥颅术后72h～10d。脑水肿逐渐消退，并发症少者可进行低量健肢主动运动，被动运动量可逐渐加大。但仍应密切注意监测生命体征变化及并发病状况。一旦发生病情反复，即应减低或暂停床上康复训练。
1.3.4 相对稳定期：锥颅术后10天～4周。此期患者若意识清楚，无严重认知功能障碍、重要器官功能不受影响，即可根据评估结果采用相应的康复医疗措施，如Bobath方法、促通技术等。术后2～3周一般可进行床上坐位训练，3周后可进行倾斜床训练，部分患者逐步可进行站立、行走训练。具有一定功能基础患者可进行作业治疗训练。失语症患者进行语言训练。4周后大部分存活患者可进行常规训练。
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1.4 评定方法 运动功能的评定用Brunnstrom 6级评定法、日常生活活动能力的评定采用Barthel指数法，均在入院后锥颅术前及治疗后8周由康复医师进行评定。
本组患者除进行上述分阶段康复处理外，同时根据病情进行心电监护、必要的呼吸管理及内科治疗。
2 结果
2.1 临床治疗结果 本组30例重型脑出血患者经CT定向锥颅碎吸溶解引流术治疗，生存率为70%(21/30)，病死率为30%(9/30)。死亡者中2例术后神经功能进行性恶化，但复查CT均显示血肿排空率>75%，其中1例血肿周围水肿范围扩大，治疗未成功；4例死于肺部感染、急性肾功能衰竭、心律失常、消化道出血等并发症。3例家属放弃治疗自动出院后死亡。
2.2 康复治疗结果 21例生存患者在锥颅术前ADL评分均<20分。8周后ADL 90分以上(轻度依赖)3例；62～90分(中度依赖)11例；21～61分(严重依赖)4例；0～20分(完全依赖)3例。21例患者锥颅术前及术后8周运动功能恢复情况见附表。
, 百拇医药
附表 康复治疗前后运动功能情况 (例) Brunnstrom
分 级
治疗前
治疗后
上肢
下肢
手
上肢①
下肢②
手③
Ⅰ
18
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14
19
0
0
0
Ⅱ
3
4
2
2
1
5
Ⅲ
0
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0
0
4
3
7
Ⅳ
0
0
0
12
12
7
Ⅴ
0
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0
0
2
3
1
Ⅵ
0
0
0
1
2
1
注：①②P<0.01， ③P>0.05
3 讨论 自发性脑出血发病30天内病死率文献报告为44%～52%，其中重型脑出血病死率高达89%～94%。单纯药物治疗对重型脑出血患者预后影响甚微。传统的开颅清除血肿方法不适用于高龄及手术危险性高的患者，其术后死亡率在20%～80%。1978年Backlund等首次报告了采用立体定向手术清除颅内血肿，此后CT定向锥颅血肿引流术在国内外广泛开展〔1〕。锥颅引流术的优点在于手术时间短、局麻、手术损伤小，对年老、一般情况差的患者也适用，因此尤其适合不能耐受开颅手术的重型脑出血患者〔2〕。
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本组研究对不同出血时相的患者依据其时间长短分别采用单纯穿刺抽吸、碎吸、溶解引流，可以快速而有效地排除脑内血肿，降低颅内压，缓解脑内血肿的占位效应，解除血肿对周围脑组织的压迫，从而防止脑疝形成，提高生存率。本组30例重型脑出血患者接受锥颅碎吸溶解引流术后生存率达70%，说明该治疗方法是降低重型脑出血患者急性期病死率的重要措施，具有重要的临床意义。值得注意的是9例死亡者中4例死于急性期并发症，因此重视术后并发症的监测与处理是进一步降低术后病死率的关键。2例术后神经功能恶化死亡者经复查CT未见与手术及使用尿激酶相关的脑内血肿扩大或新的出血。推测死亡原因为继发性脑干功能衰竭。
近年来，对急性脑血管病进行早期康复干预被认为能够明显降低此类患者致残率。但涉及重型脑出血早期康复的报道较少。主要原因系传统认为脑出血，尤其是重型脑出血患者颅压高，存在发生脑疝的可能，且生命体征不稳定及并发症较多，不适宜进行康复训练。本组研究结果表明，重型脑出血患者经CT锥颅引流术后因血肿大部分排除，解除或减轻了脑干的移位，降低了早期康复可能存在的风险。脑出血患者出血形成血肿，若自然吸收，由于长时间的压迫及血肿溶解吸收过程中产生多种代谢产物的影响，病损脑区域内神经元“二次损伤”严重〔3〕。锥颅引流术最大程度地早期解除了压迫，减少了“二次损伤”的发生，给随后的脑功能重建提供了良好的基础。我们根据术后患者的综合状况，设计了分阶段康复方案，采取适宜康复技术，明显地改善了存活患者的生存质量，经早期康复干预，术后8周14例患者Barthel指数高于62分。康复治疗前后肢体运动功能依照Brunnstrom 6级评价除手功能外均有明显差异。
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本研究提示对于重型脑出血患者应尽早果断采用CT定向锥颅碎吸溶解引流术，积极解除血肿压迫，降低死亡率；并使脑损伤减低至最小程度。同时根据术后患者综合状况，按照分期、分阶段原则，开展早期康复干预，从而使患者脑功能重建，改善患者的生存质量，降低残障程度。重症脑卒中患者早期康复涉及诸多复杂因素，要进一步提高康复效果，仍有待于深入研究。
4 参考文献
1 Frankovoski RF.Epidemiology of stroke and intracerebral hemorrhage，inksaufman.New York.Raven Press，1992.1～12.
2 唐桂华，王慧，杨家芬,等.简易立体定向锥颅碎吸术治疗高血压性脑出血临床观察.中华神经精神科杂志，1992，25(4)：226.
3 潘道明，于苏文.简易立体定向钻颅碎吸、抽吸和引流术治疗高血压性脑出血40例.临床神经病学杂志，1995，8(4)：230.
收稿日期：1998-12-18, http://www.100md.com
单位：福建省龙岩市第一医院康复医学科，龙岩市中城九一北路105号，364000
关键词：
中国康复医学杂志990314 高血压性脑出血具有发病急骤、死亡率及致残率高的特点，系老年期临床常见病。重型脑出血内科保守治疗成功率低，部分生存患者大多也残留严重功能障碍。1994年以来，我们采用CT定向锥颅碎吸引流术治疗30例重型脑出血患者，并对其中抢救存活者进行早期康复干预，不仅降低了重型脑出血的死亡率，而且明显改善了存活质量。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 30例患者中男性18例，女性12例，年龄24～78岁，平均53.2岁；27例有高血压史，其中1例为妊娠高血压。3例有Ⅱ型糖尿病史；本组患者中出血位于基底节19例，丘脑2例，脑叶出血9例。发病至锥颅时间4h～5d，平均2.4d。
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重型脑出血诊断标准：①意识障碍，格拉斯哥昏迷评分<8分。②头颅CT提示幕上出血量>50ml。③合并消化道出血、心律失常、高血糖、呼吸功能障碍其中一项以上者。
1.2 手术操作方法1.2.1 在CT片上测出血肿的大小及中心位点，再用定位尺在病人头皮上定位，穿刺点尽量避开脑功能区。
1.2.2 用有槽手锥钻直径4mm大小之孔，脑针穿刺抽吸。若发病时间短，血凝块难以抽吸者，使用大连医疗器械厂生产的碎吸仪进行反复碎吸负压抽吸。若碎吸效果不好，则放置硅胶管，注入尿激酶4000u，夹管6h后可引流出溶解的残余血凝块。
1.2.3 对侧脑室内积血严重者，可进行经额侧脑室穿刺溶解引流术，持续引流时间一般不超过48h。血肿引流量为CT片测算值之60%以上可认为血肿排除，效果满意。
1.3 早期康复程序 根据患者锥颅术后病情特点，分为超早期、早期、非稳定期、相对稳定期。
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1.3.1 超早期：锥颅术后24h内。此期康复措施主要是监测及维持生命体征稳定。同时注意保持良肢位。
1.3.2 早期：锥颅术后24～72h。此期脑水肿高峰期。若颅压高、并发症多者，暂不进行被动运动，注意保持良肢位，脑水肿控制好、生命体征稳定者可进行适度、短时间的肢体关节被动运动。
1.3.3 非稳定期：锥颅术后72h～10d。脑水肿逐渐消退，并发症少者可进行低量健肢主动运动，被动运动量可逐渐加大。但仍应密切注意监测生命体征变化及并发病状况。一旦发生病情反复，即应减低或暂停床上康复训练。
1.3.4 相对稳定期：锥颅术后10天～4周。此期患者若意识清楚，无严重认知功能障碍、重要器官功能不受影响，即可根据评估结果采用相应的康复医疗措施，如Bobath方法、促通技术等。术后2～3周一般可进行床上坐位训练，3周后可进行倾斜床训练，部分患者逐步可进行站立、行走训练。具有一定功能基础患者可进行作业治疗训练。失语症患者进行语言训练。4周后大部分存活患者可进行常规训练。
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1.4 评定方法 运动功能的评定用Brunnstrom 6级评定法、日常生活活动能力的评定采用Barthel指数法，均在入院后锥颅术前及治疗后8周由康复医师进行评定。
本组患者除进行上述分阶段康复处理外，同时根据病情进行心电监护、必要的呼吸管理及内科治疗。
2 结果
2.1 临床治疗结果 本组30例重型脑出血患者经CT定向锥颅碎吸溶解引流术治疗，生存率为70%(21/30)，病死率为30%(9/30)。死亡者中2例术后神经功能进行性恶化，但复查CT均显示血肿排空率>75%，其中1例血肿周围水肿范围扩大，治疗未成功；4例死于肺部感染、急性肾功能衰竭、心律失常、消化道出血等并发症。3例家属放弃治疗自动出院后死亡。
2.2 康复治疗结果 21例生存患者在锥颅术前ADL评分均<20分。8周后ADL 90分以上(轻度依赖)3例；62～90分(中度依赖)11例；21～61分(严重依赖)4例；0～20分(完全依赖)3例。21例患者锥颅术前及术后8周运动功能恢复情况见附表。
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附表 康复治疗前后运动功能情况 (例) Brunnstrom
分 级
治疗前
治疗后
上肢
下肢
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上肢①
下肢②
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Ⅰ
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注：①②P<0.01， ③P>0.05
3 讨论 自发性脑出血发病30天内病死率文献报告为44%～52%，其中重型脑出血病死率高达89%～94%。单纯药物治疗对重型脑出血患者预后影响甚微。传统的开颅清除血肿方法不适用于高龄及手术危险性高的患者，其术后死亡率在20%～80%。1978年Backlund等首次报告了采用立体定向手术清除颅内血肿，此后CT定向锥颅血肿引流术在国内外广泛开展〔1〕。锥颅引流术的优点在于手术时间短、局麻、手术损伤小，对年老、一般情况差的患者也适用，因此尤其适合不能耐受开颅手术的重型脑出血患者〔2〕。
, http://www.100md.com
本组研究对不同出血时相的患者依据其时间长短分别采用单纯穿刺抽吸、碎吸、溶解引流，可以快速而有效地排除脑内血肿，降低颅内压，缓解脑内血肿的占位效应，解除血肿对周围脑组织的压迫，从而防止脑疝形成，提高生存率。本组30例重型脑出血患者接受锥颅碎吸溶解引流术后生存率达70%，说明该治疗方法是降低重型脑出血患者急性期病死率的重要措施，具有重要的临床意义。值得注意的是9例死亡者中4例死于急性期并发症，因此重视术后并发症的监测与处理是进一步降低术后病死率的关键。2例术后神经功能恶化死亡者经复查CT未见与手术及使用尿激酶相关的脑内血肿扩大或新的出血。推测死亡原因为继发性脑干功能衰竭。
近年来，对急性脑血管病进行早期康复干预被认为能够明显降低此类患者致残率。但涉及重型脑出血早期康复的报道较少。主要原因系传统认为脑出血，尤其是重型脑出血患者颅压高，存在发生脑疝的可能，且生命体征不稳定及并发症较多，不适宜进行康复训练。本组研究结果表明，重型脑出血患者经CT锥颅引流术后因血肿大部分排除，解除或减轻了脑干的移位，降低了早期康复可能存在的风险。脑出血患者出血形成血肿，若自然吸收，由于长时间的压迫及血肿溶解吸收过程中产生多种代谢产物的影响，病损脑区域内神经元“二次损伤”严重〔3〕。锥颅引流术最大程度地早期解除了压迫，减少了“二次损伤”的发生，给随后的脑功能重建提供了良好的基础。我们根据术后患者的综合状况，设计了分阶段康复方案，采取适宜康复技术，明显地改善了存活患者的生存质量，经早期康复干预，术后8周14例患者Barthel指数高于62分。康复治疗前后肢体运动功能依照Brunnstrom 6级评价除手功能外均有明显差异。
, 百拇医药
本研究提示对于重型脑出血患者应尽早果断采用CT定向锥颅碎吸溶解引流术，积极解除血肿压迫，降低死亡率；并使脑损伤减低至最小程度。同时根据术后患者综合状况，按照分期、分阶段原则，开展早期康复干预，从而使患者脑功能重建，改善患者的生存质量，降低残障程度。重症脑卒中患者早期康复涉及诸多复杂因素，要进一步提高康复效果，仍有待于深入研究。
4 参考文献
1 Frankovoski RF.Epidemiology of stroke and intracerebral hemorrhage，inksaufman.New York.Raven Press，1992.1～12.
2 唐桂华，王慧，杨家芬,等.简易立体定向锥颅碎吸术治疗高血压性脑出血临床观察.中华神经精神科杂志，1992，25(4)：226.
3 潘道明，于苏文.简易立体定向钻颅碎吸、抽吸和引流术治疗高血压性脑出血40例.临床神经病学杂志，1995，8(4)：230.
收稿日期：1998-12-18, http://www.100md.com