经皮大脑皮层电刺激治疗脑血管病后遗症
作者：徐 军 李 捷 胡安居 陈富琴 马建军 徐长水
单位：徐 军 胡安居 陈富琴 马建军 徐长水 河南省人民医院神经内科，450003；李 捷 河南大学体育学院生理教研室
关键词：
经皮大脑皮层电刺激治疗脑血管病后遗症 1 对象和方法
1.1 对象
自1994年至1998年在我科住院的、因急性脑血管病后运动功能恢复不佳而再次住院的脑血管病后遗症患者179例。随机划分为3组，其中皮层刺激组69例，男60例，女9例，年龄54～73岁，平均63.4岁±6.5岁，末次发病至进入治疗的时间间隔2个月至12个月，平均5.7个月±2.9个月。周围刺激组50人，男38人，女12人；年龄平均61.4岁±6.1岁、51～74岁，末次发病至进入治疗的时间间隔2个月至9个月，平均5.4个月±2.7个月。作为内科治疗组60人，男50人，女10人，年龄56～78岁，平均64.3岁±8.9岁，末次发病至进入治疗的时间间隔2个月至8个月，平均5.9个月±2.1个月。3组之间在年龄、性别、患病期间均无统计差异，其t检验的P值均大于0.05。
, 百拇医药
脑血管病后遗症患者主要神经功能障碍表现和定量分级方法是：
肢体疼痛：3分：自发性或被动运动诱发性，患者拒绝肢体的任何被动运动；2分：多数为诱发性，能被动运动肢体，但患者疼痛显著，可以看到患者客观的、不自主的表情变化；1分：被动运动诱发性，当被动运动肢体到关节活动度1/2以上时才能诱发，基本上只是患者的主诉，看不到客观的表情变化；0分：被动运动肢体没有疼痛。
肌张力增强：3分：肢体呈挛缩状、拮抗肌处于最大牵张状态，被动运动几乎不可能；2分：肢体处于非功能体位，能够进行被动运动，但达不到最大牵张状态；1分：肢体能够处于功能体位，被动状态下能够达到最大牵张状态；0分：肌张力正常。
肢体运动功能障碍：上肢：5分：独立运动和连带运动均消失；4分：出现屈曲运动；3分：有抗阻力的屈曲运动；2分：出现伸展运动；1分：有抗阻力的伸展运动；0分：正常。下肢：5分：独立运动和连带运动均消失；4分：出现伸展运动；3分：有抗阻力的伸运动；2分：出现屈曲运动；1分：有抗阻力的屈曲运动；0分：正常。
, 百拇医药
3组的神经功能障碍表现和定量分级结果见表1。统计检验结果表明3组之间治疗前在神经功能障碍程度上均无差异。
表1 三组间在治疗前神经功能定量评价结果 (
±s)
分 组
上肢运动障碍
下肢运动障碍
肌张力增强
肢体疼痛
例数
症状得分
, 百拇医药
例数
症状得分
例数
症状得分
例数
症状得分
内科治疗组
54
2.30±0.94
50
1.90±0.81
40
2.20±0.36
, 百拇医药
21
2.14±0.65
皮层刺激组
63
2.46±1.06
59
2.03±0.89
46
2.43±0.53
26
2.15±0.67
周围刺激组
43
, 百拇医药
2.39±1.01
41
1.98±0.88
34
2.36±0.47
16
2.13±0.61
任意两组间P值
>0.38
>0.42
>0.38
>0.51
, 百拇医药 1.2 方法
刺激器选用河南省能源研究所生产的CCS-I型大脑皮层电刺激器。大脑皮层电刺激方法：上肢瘫痪时选在头皮的C3点(或C4、瘫痪肢体对侧，脑电图10/20国际标准引导系统)；下肢瘫痪选头皮Cz点。 头皮刺激参数为电压1000到1500V、 脉冲宽度100μs、刺激间隔2 ～3s、连续刺激10次。电压的选择以患者能够耐受为度，尽可能选得高一些。瘫痪侧周围神经和肌肉的序列化的电刺激方法：对于上肢瘫痪侧，刺激的次序为：前臂屈肌肌腹中央、前臂伸肌肌腹中央、上臂屈肌肌腹中央、上臂伸肌肌腹中央、Erb氏点；对于下肢瘫痪部位，刺激的次序为：小腿三头肌肌腹中央、胫前肌肌腹中央、股内收肌肌腹中央、股四头肌肌腹中央。刺激参数为电压300到500V、脉冲宽度50μs、刺激间隔1～2s、每一部位连续刺激30次。电压的选择以能诱发患者肢体明显运动为度。
皮层电刺激治疗组每次治疗先选用周围神经和肌肉的序列化的电刺激方法，紧接着就进行大脑皮层电刺激方法治疗。
, 百拇医药
周围电刺激治疗组每次治疗仅选用周围神经和肌肉的序列化的电刺激方法。
以上两组患者均每天进行一次电刺激治疗，10次为1疗程。一般患者均进行2个疗程的治疗，两疗程间隔1周左右的休息时间。
内科治疗组选用脑活素30ml + 5%葡萄糖溶液 250 ml 每天1次，连续15天作为对照。在治疗的开始前和结束后第14天进行患者的肢体运动障碍、肌张力和疼痛的定量评价。
3组间其他内科治疗均一致(如降血压药物、抗血小板活性药物和调整血脂代谢药物等)。
评价按治疗前后患者症状得分减少对两组进行相对的定量统计比较，以减少两组治疗前基础条件差异的影响。定量效果的统计检验应用组间不等方差、双边t检验方法。
2 结果
, 百拇医药
患者的肢体运动障碍、肌张力和疼痛的治疗效果定量研究结果见表2。 表2 脑血管病后神经功能康复的大脑皮层电刺激治疗定量效果 (±s)
分 组
上肢运动障碍
下肢运动障碍
肌张力增强
肢体疼痛
例数
改善得分
例数
, http://www.100md.com
改善得分
例数
改善得分
例数
改善得分
内科治疗组
54
0.52±0.79
50
0.80±0.70
40
0.58±0.50
21
, 百拇医药
1.00±0.63
周围刺激组
43
0.87±0.81
41
0.86±0.79
34
0.69±0.56
16
1.21±0.67
皮层刺激组
63
1.22±0.73①
, 百拇医药
59
1.17±0.81②
46
0.98±0.49③
26
1.69±0.55④
注：①与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P<0.05；②与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P>0.05；③与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P<0.05；④与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P<0.05
由表2可以看出，大脑皮层电刺激治疗组同内科治疗组对比在运动障碍、肌张力、肢体疼痛方面均具有非常显著的疗效。同周围神经肌肉电刺激组对比在肌张力、肢体疼痛方面均具有显著的疗效，在上肢运动障碍恢复疗效也是显著的，仅对下肢运动障碍恢复的疗效欠佳。
, 百拇医药
如果以改善(治疗前得分-治疗后得分)得分占治疗前障碍程度得分的比例来评价该方法对4类症状的治疗效果：上肢运动障碍改善度是49.5%(1.22/2.46)；下肢运动障碍改善度是57.6%(1.17/2.06)；肌张力改善度是40.3%(0.98/2.43)；肢体疼痛改善度是78.6%(1.69/2.15)。显然该方法对肢体疼痛疗效最佳。该方法副作用很小，虽然多数患者(约2/3)在大脑皮层刺激时有不适感，但是因此而拒绝治疗的还没有遇到。个别患者(7.2%)在刺激后有轻度的头昏感，可在数小时至数日内消失。
3 讨论
经头皮的电针刺激的文献是很多，但均是应用数毫安至数十毫安的小电流刺激器，不可能穿透颅骨直接刺激大脑皮层。我们应用的刺激器是检查大脑皮层运动诱发电位的专用刺激器，其输出电流可以达到1000mA以上，可以直接兴奋运动皮层〔1〕。应用连续的、间歇1～2s的、成串的大脑皮层脉冲电刺激方法治疗脑血管病恢复期患者，在国内外还没有报道。
, 百拇医药
我们这次选择急性脑血管病发病2个月以后的患者，是因为这些患者随着肌张力的增高容易并发肢体疼痛，影响偏瘫的恢复，甚至中断了偏瘫的恢复。神经细胞代谢赋活药物几乎见不到疗效，理疗、针灸效果欠佳，是脑血管病治疗的难题之一。而应用该方法对不少患者可以达到一次刺激治疗就完全缓解疼痛。对肌张力的改善也可见到明显效果，有些患者由于肌张力增高而肢体运动明显受限，应用该治疗技术在电刺激后可以立刻看到肢体运动功能的明显改善。
经皮电刺激大脑皮层治疗脑血管病后遗症的机理目前仅在推测中。我们在治疗中观察到，仅用大脑皮层刺激方法的疗效要差于大脑皮层加周围神经的复合方法，深感觉通路的传入刺激还是非常必要的，感觉和运动功能区的再组织能力可能是最主要的机制〔2，3〕。同侧锥体束的潜在功能及其被激活的可能性，也是一个瞩目的焦点〔4,5〕。
参考文献
, http://www.100md.com
1 宋新光，徐军，徐兰筠. 经皮大脑皮层电刺激方法研究. 中华物理医学杂志，1990，23：22.
2 Michael JP, Harris DS. Receptive field reorganization in dorsal colum nuclei during temporaty denervation. Science, 1993, 262:2054.
3 Ceballos BAO, Passingham RE, Marsden CD, et al. Motor reorganization in acquired hemidystonia. Ann Neurol, 1995, 37:746.
4 Muller K, Kass LF, Reitz M. Ontogeny of ipsilateral corticospinal projections: adevelopmental study with transcranial magnetic stimulation. Ann Neurology, 1997, 42:205.
5 Yoshiua T, Hasuo K, Mihara F, Morioka T,fukui M. Increased activity of the ipsilateral motor cortex during a hand motor task in patients with brain tumor and paresis. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18:865.
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药
单位：徐 军 胡安居 陈富琴 马建军 徐长水 河南省人民医院神经内科，450003；李 捷 河南大学体育学院生理教研室
关键词：
经皮大脑皮层电刺激治疗脑血管病后遗症 1 对象和方法
1.1 对象
自1994年至1998年在我科住院的、因急性脑血管病后运动功能恢复不佳而再次住院的脑血管病后遗症患者179例。随机划分为3组，其中皮层刺激组69例，男60例，女9例，年龄54～73岁，平均63.4岁±6.5岁，末次发病至进入治疗的时间间隔2个月至12个月，平均5.7个月±2.9个月。周围刺激组50人，男38人，女12人；年龄平均61.4岁±6.1岁、51～74岁，末次发病至进入治疗的时间间隔2个月至9个月，平均5.4个月±2.7个月。作为内科治疗组60人，男50人，女10人，年龄56～78岁，平均64.3岁±8.9岁，末次发病至进入治疗的时间间隔2个月至8个月，平均5.9个月±2.1个月。3组之间在年龄、性别、患病期间均无统计差异，其t检验的P值均大于0.05。
, 百拇医药
脑血管病后遗症患者主要神经功能障碍表现和定量分级方法是：
肢体疼痛：3分：自发性或被动运动诱发性，患者拒绝肢体的任何被动运动；2分：多数为诱发性，能被动运动肢体，但患者疼痛显著，可以看到患者客观的、不自主的表情变化；1分：被动运动诱发性，当被动运动肢体到关节活动度1/2以上时才能诱发，基本上只是患者的主诉，看不到客观的表情变化；0分：被动运动肢体没有疼痛。
肌张力增强：3分：肢体呈挛缩状、拮抗肌处于最大牵张状态，被动运动几乎不可能；2分：肢体处于非功能体位，能够进行被动运动，但达不到最大牵张状态；1分：肢体能够处于功能体位，被动状态下能够达到最大牵张状态；0分：肌张力正常。
肢体运动功能障碍：上肢：5分：独立运动和连带运动均消失；4分：出现屈曲运动；3分：有抗阻力的屈曲运动；2分：出现伸展运动；1分：有抗阻力的伸展运动；0分：正常。下肢：5分：独立运动和连带运动均消失；4分：出现伸展运动；3分：有抗阻力的伸运动；2分：出现屈曲运动；1分：有抗阻力的屈曲运动；0分：正常。
, 百拇医药
3组的神经功能障碍表现和定量分级结果见表1。统计检验结果表明3组之间治疗前在神经功能障碍程度上均无差异。
表1 三组间在治疗前神经功能定量评价结果 (
±s)分 组
上肢运动障碍
下肢运动障碍
肌张力增强
肢体疼痛
例数
症状得分
, 百拇医药
例数
症状得分
例数
症状得分
例数
症状得分
内科治疗组
54
2.30±0.94
50
1.90±0.81
40
2.20±0.36
, 百拇医药
21
2.14±0.65
皮层刺激组
63
2.46±1.06
59
2.03±0.89
46
2.43±0.53
26
2.15±0.67
周围刺激组
43
, 百拇医药
2.39±1.01
41
1.98±0.88
34
2.36±0.47
16
2.13±0.61
任意两组间P值
>0.38
>0.42
>0.38
>0.51
, 百拇医药 1.2 方法
刺激器选用河南省能源研究所生产的CCS-I型大脑皮层电刺激器。大脑皮层电刺激方法：上肢瘫痪时选在头皮的C3点(或C4、瘫痪肢体对侧，脑电图10/20国际标准引导系统)；下肢瘫痪选头皮Cz点。 头皮刺激参数为电压1000到1500V、 脉冲宽度100μs、刺激间隔2 ～3s、连续刺激10次。电压的选择以患者能够耐受为度，尽可能选得高一些。瘫痪侧周围神经和肌肉的序列化的电刺激方法：对于上肢瘫痪侧，刺激的次序为：前臂屈肌肌腹中央、前臂伸肌肌腹中央、上臂屈肌肌腹中央、上臂伸肌肌腹中央、Erb氏点；对于下肢瘫痪部位，刺激的次序为：小腿三头肌肌腹中央、胫前肌肌腹中央、股内收肌肌腹中央、股四头肌肌腹中央。刺激参数为电压300到500V、脉冲宽度50μs、刺激间隔1～2s、每一部位连续刺激30次。电压的选择以能诱发患者肢体明显运动为度。
皮层电刺激治疗组每次治疗先选用周围神经和肌肉的序列化的电刺激方法，紧接着就进行大脑皮层电刺激方法治疗。
, 百拇医药
周围电刺激治疗组每次治疗仅选用周围神经和肌肉的序列化的电刺激方法。
以上两组患者均每天进行一次电刺激治疗，10次为1疗程。一般患者均进行2个疗程的治疗，两疗程间隔1周左右的休息时间。
内科治疗组选用脑活素30ml + 5%葡萄糖溶液 250 ml 每天1次，连续15天作为对照。在治疗的开始前和结束后第14天进行患者的肢体运动障碍、肌张力和疼痛的定量评价。
3组间其他内科治疗均一致(如降血压药物、抗血小板活性药物和调整血脂代谢药物等)。
评价按治疗前后患者症状得分减少对两组进行相对的定量统计比较，以减少两组治疗前基础条件差异的影响。定量效果的统计检验应用组间不等方差、双边t检验方法。
2 结果
, 百拇医药
患者的肢体运动障碍、肌张力和疼痛的治疗效果定量研究结果见表2。 表2 脑血管病后神经功能康复的大脑皮层电刺激治疗定量效果 (
±s)分 组
上肢运动障碍
下肢运动障碍
肌张力增强
肢体疼痛
例数
改善得分
例数
, http://www.100md.com
改善得分
例数
改善得分
例数
改善得分
内科治疗组
54
0.52±0.79
50
0.80±0.70
40
0.58±0.50
21
, 百拇医药
1.00±0.63
周围刺激组
43
0.87±0.81
41
0.86±0.79
34
0.69±0.56
16
1.21±0.67
皮层刺激组
63
1.22±0.73①
, 百拇医药
59
1.17±0.81②
46
0.98±0.49③
26
1.69±0.55④
注：①与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P<0.05；②与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P>0.05；③与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P<0.05；④与内科治疗组比P<0.01，与周围刺激组比P<0.05
由表2可以看出，大脑皮层电刺激治疗组同内科治疗组对比在运动障碍、肌张力、肢体疼痛方面均具有非常显著的疗效。同周围神经肌肉电刺激组对比在肌张力、肢体疼痛方面均具有显著的疗效，在上肢运动障碍恢复疗效也是显著的，仅对下肢运动障碍恢复的疗效欠佳。
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如果以改善(治疗前得分-治疗后得分)得分占治疗前障碍程度得分的比例来评价该方法对4类症状的治疗效果：上肢运动障碍改善度是49.5%(1.22/2.46)；下肢运动障碍改善度是57.6%(1.17/2.06)；肌张力改善度是40.3%(0.98/2.43)；肢体疼痛改善度是78.6%(1.69/2.15)。显然该方法对肢体疼痛疗效最佳。该方法副作用很小，虽然多数患者(约2/3)在大脑皮层刺激时有不适感，但是因此而拒绝治疗的还没有遇到。个别患者(7.2%)在刺激后有轻度的头昏感，可在数小时至数日内消失。
3 讨论
经头皮的电针刺激的文献是很多，但均是应用数毫安至数十毫安的小电流刺激器，不可能穿透颅骨直接刺激大脑皮层。我们应用的刺激器是检查大脑皮层运动诱发电位的专用刺激器，其输出电流可以达到1000mA以上，可以直接兴奋运动皮层〔1〕。应用连续的、间歇1～2s的、成串的大脑皮层脉冲电刺激方法治疗脑血管病恢复期患者，在国内外还没有报道。
, 百拇医药
我们这次选择急性脑血管病发病2个月以后的患者，是因为这些患者随着肌张力的增高容易并发肢体疼痛，影响偏瘫的恢复，甚至中断了偏瘫的恢复。神经细胞代谢赋活药物几乎见不到疗效，理疗、针灸效果欠佳，是脑血管病治疗的难题之一。而应用该方法对不少患者可以达到一次刺激治疗就完全缓解疼痛。对肌张力的改善也可见到明显效果，有些患者由于肌张力增高而肢体运动明显受限，应用该治疗技术在电刺激后可以立刻看到肢体运动功能的明显改善。
经皮电刺激大脑皮层治疗脑血管病后遗症的机理目前仅在推测中。我们在治疗中观察到，仅用大脑皮层刺激方法的疗效要差于大脑皮层加周围神经的复合方法，深感觉通路的传入刺激还是非常必要的，感觉和运动功能区的再组织能力可能是最主要的机制〔2，3〕。同侧锥体束的潜在功能及其被激活的可能性，也是一个瞩目的焦点〔4,5〕。
参考文献
, http://www.100md.com
1 宋新光，徐军，徐兰筠. 经皮大脑皮层电刺激方法研究. 中华物理医学杂志，1990，23：22.
2 Michael JP, Harris DS. Receptive field reorganization in dorsal colum nuclei during temporaty denervation. Science, 1993, 262:2054.
3 Ceballos BAO, Passingham RE, Marsden CD, et al. Motor reorganization in acquired hemidystonia. Ann Neurol, 1995, 37:746.
4 Muller K, Kass LF, Reitz M. Ontogeny of ipsilateral corticospinal projections: adevelopmental study with transcranial magnetic stimulation. Ann Neurology, 1997, 42:205.
5 Yoshiua T, Hasuo K, Mihara F, Morioka T,fukui M. Increased activity of the ipsilateral motor cortex during a hand motor task in patients with brain tumor and paresis. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18:865.
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药