呼吸系统疾病康复——以循证为基础的康复治疗方案建议(一)
作者：周士枋
单位：南京医科大学第一附属医院，南京市广州路300号，210029
关键词：
中国康复990414 慢性呼吸系统疾病已成为目前颇受重视的高患病率、高致残率和高死亡率的重要疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)又最为多见。近半个世纪以来，在临床实践中逐步形成了呼吸系统疾病康复方案的重要内容。本文将根据多年来国内外的大量有关研究资料，根据循证医学(evidence-based medicine)的基本观念，以循证所得的等级(state of evidence)为基础，将肺康复的有关方法推荐于康复临床。
1 COPD的流行病学资料 COPD都从上呼吸道炎症发展而来，尤以慢性支气管炎的影响最大。据统计，约有80%的肺气肿患者是由慢性支气管炎发展而来，据1992年中国普查的部分统计资料，COPD的发病率为3.2%，发病率随年龄增高，至50岁以上可高达15%左右。一旦形成肺气肿，极易发展成肺心病，其病死率可高达10%～15%。
, 百拇医药
据美国有关资料，COPD在白种成年人群的发病率：男性为4%～6%，女性为1%～3%；在超过55岁人群中，发病率为10%～15%。
近年来的统计表明，COPD的男性发病率稳中有降，在女性中则略有增高。有报导1993年美国患有慢性支气管炎者1400万，肺气肿患者200万。由于COPD严重限制了肺及胸廓的顺应性，最终导致心脏功能损害，稍动即出现气短、气促，使活动能力明显下降，约有20%患者不能起床，严重降低了生活质量。中国政府于1993年将呼吸系统疾病纳入重点防治病种之一。
2 循证医学的发展 80年代以来临床医学模式发生了根本性转变，即由经验为基础的临床医疗模式向以证据为基础的医疗模式(即循证医学)转变。
以经验为基础的诊疗模式是以医师的临床经验为主要依据，观察终点指标不一定以满意为终点，例如对高血压患者进行治疗，只考虑到血压的下降，并以降至某一标准以下即认为具有了疗效，却并不考虑其长期效果和死亡率。这一治疗的后果，既消耗了大量的医疗资源，又浪费了经费和时间，且患者本身有时也并不感到满意。其结果是无论国家、集体、个人都不满意。
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循证医学的评价效果是以对患者远期影响和死亡率为最终指标，也就是说要寻找一个合理治疗方案以取得远期疗效，减少发病，降低死亡率或以提高生活质量为满意终点。因此，可以说，循证医学也就是“最有效”的医学。为取得这一最有效的治疗方案，就需要大量经验的积累，大量文献的收集，通过比较分析，得出最合理的治疗方案。绝不是依靠少数医院、少数医师所能完成，而要求多中心、大规模、前瞻性、随机双盲，大样本量，长时间观察。因为是多中心(可以跨国)、甚至全球性协同研究和观察，这就需要有统一设计、统一观察指标和方法，统一分析，以求得出最为精确的结论。这不仅需要有较多的人力和物力，以及发达的信息系统，更重要的是观念的更新。
这种以证据为基础的循证医学不可能一蹴而就，需要依靠积累，可以先从某一病种各种小样本单个临床研究着手，进行系统评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论及时提供给社会，促进推广真正有效的治疗手段，摈除尚无证据的、无效的，甚至有害的方法。这样不需过多的投资，便可最大限度地提高对有限的卫生资源的使用效率。按目前的情况根据证据的多少、科学水平的高低、有无双盲对照、观察年限的长短，以及结论的支持程度，可以大致分成A、B、C三级。
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A级：指多篇资料具有设计科学的对照试验并有统计学分析，其结论支持同一种方案，可以定为可推荐性。
B级：经科学设计提供了可供观察分析的研究资料且有对照组，但并不完全支持该方案。
C级：专家意见支持该治疗方案的可推荐性，虽有较好的科学设计，但结论尚有争议，或缺少对照组的观察。
3 肺康复的内涵 临床上最早开展肺康复的对象是COPD患者，但它同样成功地应用于其它慢性肺疾病，诸如间质性肺疾病、纤维性囊肿、支气管扩张症、胸廓畸形、神经肌肉疾病，以及作为肺外科手术，如肺移植、肺段或肺叶切除等的术前准备或术后康复治疗。肺康复适用于所有呼吸系统疾病或症状的病变趋向稳定的患者。即使患者病情严重，只要选择方法合适，制定恰当的目标，均能从康复中受益。
1974年，美国胸科医师学会肺康复委员会首先提出了肺康复的定义，并在1982年又重申了这一内容：“肺康复是医疗实践中的专门技能，它必需个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多措施的治疗方案，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。”其要点有：①个别对待：必须对每一位患者作个别功能评估，注意个性特征，并据此制定最为切合实际的目标和方案。这一方案最好由医生和患者共同制定。②多措施：肺康复应包含各种卫生保健措施，并作为综合性方案很好组合应用。③重视病理生理和精神病理相互关系：要使康复获得最佳效果，应重视精神因素对病理和生理起到的可能影响。
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通过多年的实践及科学论证，近年来更强调多层次作用，多种在不同场合下的持续性服务，多专业的治疗组，包括患者及家属在内，并以恢复独立生活，回归社会为目标。1993年美国健康研究院在肺康复研讨会上提出了新的定义：“肺康复是一项多层次、连续、有针对性的直接为患者和家庭进行的医疗服务，通常由不同专业的专家(包括：医师、护士、理学治疗师、作业治疗师、心理医生、营养师等)组成的小组负责完成该项工作，以达到和维持个体最佳独立生活能力和参加社会中相应工作为目标。
根据上述肺康复的定义和循证医学的原则，对可推荐康复治疗方案和循证所得的等级简略列表如下(见表1)。
表1 对COPD患者可推荐的康复治疗方案
及其求证等级 内容或预后
推荐依据
等级
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下肢训练
可改善耐力
A
上肢训练
力量和耐力训练可改善上肢功能
B
呼吸肌训练
科学依据尚不足以支持在肺康复中常规应用呼吸肌训练所取得的好处，但对有呼吸肌力减退和呼吸短促的患者则可以考虑。
B
心理社会性，行为
和教育的应用和预后
, 百拇医药 证据尚不支持短期心理社会方法作为单一的治疗方式的介入效果，但长期介入可能有益，专家的意见则支持在肺康复治疗中应包括教育、行为和心理社会等内容。
C
呼吸困难
肺康复可改善呼吸困难症状
A
生活质量
肺康复可改善健康相关的生活质量
B
卫生保健资源利用
肺康复可降低住院次数和天数
B
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存活时间
肺康复有可能延长生命
C
4 下肢训练
进行以行走为主的下肢训练是每一位肺康复方案的一部分。大样本的研究资料支持这一方案的有效性，并支持以下结论：①下肢训练的康复方案不能改善肺功能；②通过这一训练方案可改善行走的能力；③在规定的亚极量行走中通常可改善耐力。
4.1 推鉴
COPD患者在进行下肢运动训练方案后定能改善耐力且并无不良反应。所以特予推荐。
循证力度=A
4.2 科学依据
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很多COPD患者进入康复治疗时都表现出失健现象，因此，需要通过大肌群活动来改善生理性的肌肉功能及复健。同时也提高了个体的运动能力和技能。
近期综合复习了自1991年以来的有关文献，14篇随机对照的观察中可以见到这些内容。但不能盲目照搬，因为这些资料中，个人主观努力的不同常可影响其效果。
有对照的研究：本组共有15次试验由7个国家来完成。样本大小为13～119例，平均40例，大部分为男性，虽然近期的研究中也包括了女性。年龄几乎全部为60～70岁，并都以平均第一秒用力呼气量(FEV1)作为评估疾病严重程度的指标，除4篇外FEV1值为0.8～1.2L或占预计值的33%～39%，表明均具有严重的气道狭窄，其它4篇的病情似较轻。大部分研究者均为门诊患者，有3篇则为观察家庭运动方案的效果。下肢运动方法有行走4篇，活动平坂2篇，功率车运动2篇，登梯1篇，几种方法兼用者5篇。
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方案的观察期限、运动治疗频率和强度各异，期限以4～46周不等，大部分为6～8周或12～24周。通常为每周3次，也有每天1次者(后者为指导在家进行)。每次运动时间通常为15～20min。这一时间看来尚不足以产生训练效应。同样不少论文中对强度描述较少或较含糊，如按患者能耐受的程度，其确切强度却很难判断。其中有3篇是按可耐受的呼吸困难为依据。预后评估则采用了定时行走距离、渐增活动平板和功率车运动时间。应该强调不能排除个体努力的因素的影响。有些报导在定量活动中VE减少，但并无VO2的明显变化。见表2。表2 肺康复中下肢训练效应 文 献
研究对象
治疗和随访情况
预 后
Chester EH,et al.Chest,1997,72:695
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29例，21例做肺康复，8例对照。均为男性，平均51岁，FEV1平均1.27L
住院期间每日活动平板和其他运动治疗，活动平板15min，强度：平均心率125±5次/分，共4周。
康复组：定量运动减低VE和VO2，血流动力学指标改善；对照组无明显变化。
McGavin CQ,et al.Thorax,1977,32:307
24例(康复组12例，对照组12例)，均为男性，平均59岁，FEV1平均1.06L
无监护家庭登梯运动，10min/d，每周至少5天。强度达个人耐受，共3个月。
康复组：12min走距离增加6%，功率车提高23%最大作功量，VE和心率在亚极量运动中无变化。对照组无明显改变。
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Cockrof AE,et al.Throax,1981,36:200
34例(18例康复组，16例对照组)均为男性，平均61岁；FEV1平均1.43L
医院和家庭治疗相结合，功率车、步行和其他运动，每天1次，时间、强度无特殊，共8个月。
康复组：6周时12min步行距离提高33%，但VE、心率无变化。对照组无明显改变。
Busch AJ,et al.Phys Ther,1988,68:469
14例(康复组7例，对照组7例)9例男性，平均65岁，FEV1平均0.81L
步行或登梯，平均5min，至少5次/周，每次运动20min，共18周。
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康复组：各项指标均无改变；对照组各项指标均下降，尤以运动耐力为明显。
Lake FR,et al.
Chest,1990,97:1077
康复组、对照组各10例；男女各半。平均66岁，FEV1平均0.86L
门诊监护行走，每周3次，每次20min，强度无特殊。共8周。
康复组：6min行走距离增加122m，VO2无变化，对照组无明显改变
Weiner P,et al.Chest,1992,102:1351
康复组12例，对照组12例；男女各半，平均67岁，FEV1平均占预计值36%
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门诊功率车治疗3次/周，每次30min，强度达50%最高功率，共6个月
康复组：功率车运动提高耐力102%；对照组：无明显改变
Reardon J,et al.Chest,1994,105:1046
康复组10例，对照组10例；男女各半，平均66岁，FEV1平均0.87L
门诊综合康复治疗：12次教育课，下肢运动和吸气肌抗阻练习，登梯，活动平板，功率车练习，3次/周中等呼吸困难或最大心率70%～85%，共6周
提高活动平板运动时间40%，呼吸困难轻度减轻。对照组无明显改变。
Goldstein RS,et al.Lancet,1994,1394
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康复组45例，对照组44例；平均66岁，FEV1占预计值35%
8周住院综合康复，包括上下肢运动和教育，16周门诊监护治疗，平板运动20分/次，3次/周，强度为个体耐受，共24周
两组比较，治疗组明显提高，6min行走距离及亚极量运动的耐受性。对照组：最高VO2下降，最高能力减退
Wijkstra PJ,et al.Eur Respir J,1994,7:269
康复组28例，对照组15例；男37例，女6例；平均63岁，FEV1平均1.33L
门诊康复方案，12次功率车，上肢和呼吸肌练习，每月1次医生门诊，运动强度76%最大作功，共12周
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康复组：提高功率车能力，提高10%最高作功量明显提高最高VO2。对照组：最高作功量和最高VO2下降
Ries AL,et al.Ann Int Med,1995,122:823
康复组37例，对照组62例；男性87例，平均63岁；FEV1平均1.23L
6周门诊康复治疗，12次4小时平板行走运动、教育和心理支持每月1次医生门诊，强度个体耐受，随访6年
康复组8周时平板行走时间延长，最大VO2及作功量提高，呼吸困难减轻。对照组无明显改变
Strijbos JH,et al.Chest,1996,109:366
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45例(15例门诊康复，15例家庭康复，15例对照)，男性38例，平均61岁，FEV1平均1.23L
12周门诊康复，24次1小时运动和3次教育，家庭康复为24次1小时运动，行走，登梯，3次护士和3次医生诊治。
康复组：4min行走距离增大，提高最大作功率，呼吸困难降低。对照组无明显改变。
Beisg MJ,et al.Am J Respir Crit Car Med,1996，153:1842
康复组9例，对照驵8例；男性12例，平均71岁，FEV1平均1.47L
门诊行走每周3次，每次20min，强度为50%～75%，心率储备，共12周
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康复组：12min行走距离明显提高。对照组无明显改变。
Sinclair DJ,et al.BMJ,1980,280:519
康复组17例，对照组16例；性别不明，平均65岁，FEV1平均1.06L
每天家庭治疗，12min行走，以及登梯强度因人而异，共11个月
康复组：6min行走距离提高18%，对照组无明显改变。
O'Donnel DE, et al.Am J Respir Crit Care Med,1995,152:2005
康复组30例，对照组30例；男性43例，平均68岁，FEV1平均0.96L
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门诊18次，2.5小时，上下肢运动和教育，强度按照BORG中的高强度标准，共6周
康复组：6min行走距离提高18%最高功率提高33%，降低VE10%。对照组无明显改变。
4.3 有关下肢训练处方中尚未解决的问题
4.3.1 大部分有关康复运动治疗文献均集中于COPD患者，而不少临床工作者则将运动治疗也应用于支气管哮喘、纤维性囊肿、限制性肺疾病，但对这些非COPD疾病的效果评价文献较少，这就存在着应用COPD的治疗方案于其它疾病并不合适的可能性。
4.3.2 康复治疗的有益是多因素的，专门的运动方案应包含心理和生理的有益性。心理性效益表现为改善患者的主动性、抗抑郁，减轻对呼吸困难的恐惧。其它相关效益在于改善运动能力，这样可减少完成某一活动所需的能量消耗。生理有益性包括运动肌结构和生化改变。从而提高肌肉规定作功的耐受性。所有文献中运动治疗有效性的实质都是依据在健康人中产生的训练效应确定的，运动方法、次数、时间、强度是重要的决定因素，对COPD患者所产生训练的有效性，性质上是相似的，但可能存在程度的不同。
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4.3.3 大量文献对运动治疗效果的指标通常用运动耐力，它常依赖主动性和运动方案，定时行走距离和平板运动程序是常用试验方案，改善这些指标可以由于心理效应，因此，不能仅视为生理效应的证据。
4.3.4 在1990年以前的文献，对康复方案的描写还不能使人认为是有效的方案，在有些研究中把运动强度定为个人耐受，很难作出定量解释。
5 上肢训练 COPD患者常需应用肩带肌群作为增加肺通气量的辅助吸气肌群，在上臂固定不动情况下，肩带肌即具有牵拉扩大胸廓的功能。另外，当作上臂高举活动常可增加机体耗氧量，同时使这些肌群不能对胸廓产生牵张作用，从而容易产生呼吸困难。因此，进行上臂训练，一方面可提高机体对上臂运动的适应能力而降低耗氧量，改善作功效能，减轻呼吸短促，一方面由于肩带肌力的改善，可增强在上臂不动时的辅助吸气的效能。
至今尚无标准的上肢训练方法。通常有2种方法：一是用上肢功率车，开始时不加负荷按50r/min速度摇动，然后每次增加5W负荷直至能耐受持续运动20～30min为止，并用上臂疲劳和出现呼吸困难作为监测指标。二是上臂反复负重上举超过肩水平，重量逐步增加，直至能耐受一次运动20～30min为止。监测指标同上。
, 百拇医药
5.1 推荐
COPD患者进行上肢的力量和耐力训练可改善上臂功能。上臂运动极为安全，因此宜列在COPD患者的康复治疗方案中。
循证力度=B
5.2 科学依据
根据1篇有对照的肺纤维性囊肿所引起的气道阻塞及5篇有对照的COPD患者的研究资料，支持上肢运动的有利性。其中有1篇并作了上、下肢运动的对比。2篇无对照的研究，其中1篇是颈椎损伤后所造成的四肢瘫，另1篇则是COPD患者的资料，亦均支持在肺部疾病康复治疗中鼓励进行上肢运动。以上结果表明，上肢练习对COPD患者具有特殊效果，它可以增加上肢活动的作功量并降低在相同作功下的氧耗。其可能原因是对呼吸困难的“脱敏”，以及在高举上臂时肌群良好的协调和代谢适应。
1篇比较上、下肢运动的报告证实，下肢运动只提高下肢功能，上肢运动亦只提高上肢功能。有2篇有对照具有多种运动方式的报告认为单独上肢运动较上、下肢均运动的效果差。另1篇认为在下肢运动中增加上肢运动较单独进行上肢运动更能改善全身的功能。
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1项研究对45例COPD患者在逐步增量的上肢高举运动与摇上臂功率车的练习进行了比较，则前者对改善作功量和降低在协同作功下的耗氧量更为显著。另一研究患者随机分组进行行走中背包或上举重物，则无论作何种上肢运动的行走均较单独行走更多提高作功量和降低在协同作功水平下的通气需要。1项研究对基础摄氧和CO2产生，以及通气量在训练前后进行了比较，表明上肢负重高举训练可明显降低代谢和通气量。
上肢力量和耐力训练同样可改善呼吸肌功能，这一观点得到2篇非COPD患者研究结果的支持。1篇是四肢瘫患者其肺活量极小，进行胸大肌抗阻练习可增加肺活量并降低残留气量(20%)。一项对肺纤维性囊肿并发有呼吸道阻塞的患者进行大强度上肢运动(划船、游泳)并和无训练的对照组比较，上肢训练在同等强度下可增高最大持久通气容量。这些研究结果揭示：对肩带肌的训练可提高呼吸肌功能。见表3。 收稿日期：1999-04-15
(未完待续), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院，南京市广州路300号，210029
关键词：
中国康复990414 慢性呼吸系统疾病已成为目前颇受重视的高患病率、高致残率和高死亡率的重要疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)又最为多见。近半个世纪以来，在临床实践中逐步形成了呼吸系统疾病康复方案的重要内容。本文将根据多年来国内外的大量有关研究资料，根据循证医学(evidence-based medicine)的基本观念，以循证所得的等级(state of evidence)为基础，将肺康复的有关方法推荐于康复临床。
1 COPD的流行病学资料 COPD都从上呼吸道炎症发展而来，尤以慢性支气管炎的影响最大。据统计，约有80%的肺气肿患者是由慢性支气管炎发展而来，据1992年中国普查的部分统计资料，COPD的发病率为3.2%，发病率随年龄增高，至50岁以上可高达15%左右。一旦形成肺气肿，极易发展成肺心病，其病死率可高达10%～15%。
, 百拇医药
据美国有关资料，COPD在白种成年人群的发病率：男性为4%～6%，女性为1%～3%；在超过55岁人群中，发病率为10%～15%。
近年来的统计表明，COPD的男性发病率稳中有降，在女性中则略有增高。有报导1993年美国患有慢性支气管炎者1400万，肺气肿患者200万。由于COPD严重限制了肺及胸廓的顺应性，最终导致心脏功能损害，稍动即出现气短、气促，使活动能力明显下降，约有20%患者不能起床，严重降低了生活质量。中国政府于1993年将呼吸系统疾病纳入重点防治病种之一。
2 循证医学的发展 80年代以来临床医学模式发生了根本性转变，即由经验为基础的临床医疗模式向以证据为基础的医疗模式(即循证医学)转变。
以经验为基础的诊疗模式是以医师的临床经验为主要依据，观察终点指标不一定以满意为终点，例如对高血压患者进行治疗，只考虑到血压的下降，并以降至某一标准以下即认为具有了疗效，却并不考虑其长期效果和死亡率。这一治疗的后果，既消耗了大量的医疗资源，又浪费了经费和时间，且患者本身有时也并不感到满意。其结果是无论国家、集体、个人都不满意。
, 百拇医药
循证医学的评价效果是以对患者远期影响和死亡率为最终指标，也就是说要寻找一个合理治疗方案以取得远期疗效，减少发病，降低死亡率或以提高生活质量为满意终点。因此，可以说，循证医学也就是“最有效”的医学。为取得这一最有效的治疗方案，就需要大量经验的积累，大量文献的收集，通过比较分析，得出最合理的治疗方案。绝不是依靠少数医院、少数医师所能完成，而要求多中心、大规模、前瞻性、随机双盲，大样本量，长时间观察。因为是多中心(可以跨国)、甚至全球性协同研究和观察，这就需要有统一设计、统一观察指标和方法，统一分析，以求得出最为精确的结论。这不仅需要有较多的人力和物力，以及发达的信息系统，更重要的是观念的更新。
这种以证据为基础的循证医学不可能一蹴而就，需要依靠积累，可以先从某一病种各种小样本单个临床研究着手，进行系统评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论及时提供给社会，促进推广真正有效的治疗手段，摈除尚无证据的、无效的，甚至有害的方法。这样不需过多的投资，便可最大限度地提高对有限的卫生资源的使用效率。按目前的情况根据证据的多少、科学水平的高低、有无双盲对照、观察年限的长短，以及结论的支持程度，可以大致分成A、B、C三级。
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A级：指多篇资料具有设计科学的对照试验并有统计学分析，其结论支持同一种方案，可以定为可推荐性。
B级：经科学设计提供了可供观察分析的研究资料且有对照组，但并不完全支持该方案。
C级：专家意见支持该治疗方案的可推荐性，虽有较好的科学设计，但结论尚有争议，或缺少对照组的观察。
3 肺康复的内涵 临床上最早开展肺康复的对象是COPD患者，但它同样成功地应用于其它慢性肺疾病，诸如间质性肺疾病、纤维性囊肿、支气管扩张症、胸廓畸形、神经肌肉疾病，以及作为肺外科手术，如肺移植、肺段或肺叶切除等的术前准备或术后康复治疗。肺康复适用于所有呼吸系统疾病或症状的病变趋向稳定的患者。即使患者病情严重，只要选择方法合适，制定恰当的目标，均能从康复中受益。
1974年，美国胸科医师学会肺康复委员会首先提出了肺康复的定义，并在1982年又重申了这一内容：“肺康复是医疗实践中的专门技能，它必需个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多措施的治疗方案，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。”其要点有：①个别对待：必须对每一位患者作个别功能评估，注意个性特征，并据此制定最为切合实际的目标和方案。这一方案最好由医生和患者共同制定。②多措施：肺康复应包含各种卫生保健措施，并作为综合性方案很好组合应用。③重视病理生理和精神病理相互关系：要使康复获得最佳效果，应重视精神因素对病理和生理起到的可能影响。
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通过多年的实践及科学论证，近年来更强调多层次作用，多种在不同场合下的持续性服务，多专业的治疗组，包括患者及家属在内，并以恢复独立生活，回归社会为目标。1993年美国健康研究院在肺康复研讨会上提出了新的定义：“肺康复是一项多层次、连续、有针对性的直接为患者和家庭进行的医疗服务，通常由不同专业的专家(包括：医师、护士、理学治疗师、作业治疗师、心理医生、营养师等)组成的小组负责完成该项工作，以达到和维持个体最佳独立生活能力和参加社会中相应工作为目标。
根据上述肺康复的定义和循证医学的原则，对可推荐康复治疗方案和循证所得的等级简略列表如下(见表1)。
表1 对COPD患者可推荐的康复治疗方案
及其求证等级 内容或预后
推荐依据
等级
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下肢训练
可改善耐力
A
上肢训练
力量和耐力训练可改善上肢功能
B
呼吸肌训练
科学依据尚不足以支持在肺康复中常规应用呼吸肌训练所取得的好处，但对有呼吸肌力减退和呼吸短促的患者则可以考虑。
B
心理社会性，行为
和教育的应用和预后
, 百拇医药 证据尚不支持短期心理社会方法作为单一的治疗方式的介入效果，但长期介入可能有益，专家的意见则支持在肺康复治疗中应包括教育、行为和心理社会等内容。
C
呼吸困难
肺康复可改善呼吸困难症状
A
生活质量
肺康复可改善健康相关的生活质量
B
卫生保健资源利用
肺康复可降低住院次数和天数
B
, 百拇医药
存活时间
肺康复有可能延长生命
C
4 下肢训练
进行以行走为主的下肢训练是每一位肺康复方案的一部分。大样本的研究资料支持这一方案的有效性，并支持以下结论：①下肢训练的康复方案不能改善肺功能；②通过这一训练方案可改善行走的能力；③在规定的亚极量行走中通常可改善耐力。
4.1 推鉴
COPD患者在进行下肢运动训练方案后定能改善耐力且并无不良反应。所以特予推荐。
循证力度=A
4.2 科学依据
, http://www.100md.com
很多COPD患者进入康复治疗时都表现出失健现象，因此，需要通过大肌群活动来改善生理性的肌肉功能及复健。同时也提高了个体的运动能力和技能。
近期综合复习了自1991年以来的有关文献，14篇随机对照的观察中可以见到这些内容。但不能盲目照搬，因为这些资料中，个人主观努力的不同常可影响其效果。
有对照的研究：本组共有15次试验由7个国家来完成。样本大小为13～119例，平均40例，大部分为男性，虽然近期的研究中也包括了女性。年龄几乎全部为60～70岁，并都以平均第一秒用力呼气量(FEV1)作为评估疾病严重程度的指标，除4篇外FEV1值为0.8～1.2L或占预计值的33%～39%，表明均具有严重的气道狭窄，其它4篇的病情似较轻。大部分研究者均为门诊患者，有3篇则为观察家庭运动方案的效果。下肢运动方法有行走4篇，活动平坂2篇，功率车运动2篇，登梯1篇，几种方法兼用者5篇。
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方案的观察期限、运动治疗频率和强度各异，期限以4～46周不等，大部分为6～8周或12～24周。通常为每周3次，也有每天1次者(后者为指导在家进行)。每次运动时间通常为15～20min。这一时间看来尚不足以产生训练效应。同样不少论文中对强度描述较少或较含糊，如按患者能耐受的程度，其确切强度却很难判断。其中有3篇是按可耐受的呼吸困难为依据。预后评估则采用了定时行走距离、渐增活动平板和功率车运动时间。应该强调不能排除个体努力的因素的影响。有些报导在定量活动中VE减少，但并无VO2的明显变化。见表2。表2 肺康复中下肢训练效应 文 献
研究对象
治疗和随访情况
预 后
Chester EH,et al.Chest,1997,72:695
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29例，21例做肺康复，8例对照。均为男性，平均51岁，FEV1平均1.27L
住院期间每日活动平板和其他运动治疗，活动平板15min，强度：平均心率125±5次/分，共4周。
康复组：定量运动减低VE和VO2，血流动力学指标改善；对照组无明显变化。
McGavin CQ,et al.Thorax,1977,32:307
24例(康复组12例，对照组12例)，均为男性，平均59岁，FEV1平均1.06L
无监护家庭登梯运动，10min/d，每周至少5天。强度达个人耐受，共3个月。
康复组：12min走距离增加6%，功率车提高23%最大作功量，VE和心率在亚极量运动中无变化。对照组无明显改变。
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Cockrof AE,et al.Throax,1981,36:200
34例(18例康复组，16例对照组)均为男性，平均61岁；FEV1平均1.43L
医院和家庭治疗相结合，功率车、步行和其他运动，每天1次，时间、强度无特殊，共8个月。
康复组：6周时12min步行距离提高33%，但VE、心率无变化。对照组无明显改变。
Busch AJ,et al.Phys Ther,1988,68:469
14例(康复组7例，对照组7例)9例男性，平均65岁，FEV1平均0.81L
步行或登梯，平均5min，至少5次/周，每次运动20min，共18周。
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康复组：各项指标均无改变；对照组各项指标均下降，尤以运动耐力为明显。
Lake FR,et al.
Chest,1990,97:1077
康复组、对照组各10例；男女各半。平均66岁，FEV1平均0.86L
门诊监护行走，每周3次，每次20min，强度无特殊。共8周。
康复组：6min行走距离增加122m，VO2无变化，对照组无明显改变
Weiner P,et al.Chest,1992,102:1351
康复组12例，对照组12例；男女各半，平均67岁，FEV1平均占预计值36%
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门诊功率车治疗3次/周，每次30min，强度达50%最高功率，共6个月
康复组：功率车运动提高耐力102%；对照组：无明显改变
Reardon J,et al.Chest,1994,105:1046
康复组10例，对照组10例；男女各半，平均66岁，FEV1平均0.87L
门诊综合康复治疗：12次教育课，下肢运动和吸气肌抗阻练习，登梯，活动平板，功率车练习，3次/周中等呼吸困难或最大心率70%～85%，共6周
提高活动平板运动时间40%，呼吸困难轻度减轻。对照组无明显改变。
Goldstein RS,et al.Lancet,1994,1394
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康复组45例，对照组44例；平均66岁，FEV1占预计值35%
8周住院综合康复，包括上下肢运动和教育，16周门诊监护治疗，平板运动20分/次，3次/周，强度为个体耐受，共24周
两组比较，治疗组明显提高，6min行走距离及亚极量运动的耐受性。对照组：最高VO2下降，最高能力减退
Wijkstra PJ,et al.Eur Respir J,1994,7:269
康复组28例，对照组15例；男37例，女6例；平均63岁，FEV1平均1.33L
门诊康复方案，12次功率车，上肢和呼吸肌练习，每月1次医生门诊，运动强度76%最大作功，共12周
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康复组：提高功率车能力，提高10%最高作功量明显提高最高VO2。对照组：最高作功量和最高VO2下降
Ries AL,et al.Ann Int Med,1995,122:823
康复组37例，对照组62例；男性87例，平均63岁；FEV1平均1.23L
6周门诊康复治疗，12次4小时平板行走运动、教育和心理支持每月1次医生门诊，强度个体耐受，随访6年
康复组8周时平板行走时间延长，最大VO2及作功量提高，呼吸困难减轻。对照组无明显改变
Strijbos JH,et al.Chest,1996,109:366
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45例(15例门诊康复，15例家庭康复，15例对照)，男性38例，平均61岁，FEV1平均1.23L
12周门诊康复，24次1小时运动和3次教育，家庭康复为24次1小时运动，行走，登梯，3次护士和3次医生诊治。
康复组：4min行走距离增大，提高最大作功率，呼吸困难降低。对照组无明显改变。
Beisg MJ,et al.Am J Respir Crit Car Med,1996，153:1842
康复组9例，对照驵8例；男性12例，平均71岁，FEV1平均1.47L
门诊行走每周3次，每次20min，强度为50%～75%，心率储备，共12周
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康复组：12min行走距离明显提高。对照组无明显改变。
Sinclair DJ,et al.BMJ,1980,280:519
康复组17例，对照组16例；性别不明，平均65岁，FEV1平均1.06L
每天家庭治疗，12min行走，以及登梯强度因人而异，共11个月
康复组：6min行走距离提高18%，对照组无明显改变。
O'Donnel DE, et al.Am J Respir Crit Care Med,1995,152:2005
康复组30例，对照组30例；男性43例，平均68岁，FEV1平均0.96L
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门诊18次，2.5小时，上下肢运动和教育，强度按照BORG中的高强度标准，共6周
康复组：6min行走距离提高18%最高功率提高33%，降低VE10%。对照组无明显改变。
4.3 有关下肢训练处方中尚未解决的问题
4.3.1 大部分有关康复运动治疗文献均集中于COPD患者，而不少临床工作者则将运动治疗也应用于支气管哮喘、纤维性囊肿、限制性肺疾病，但对这些非COPD疾病的效果评价文献较少，这就存在着应用COPD的治疗方案于其它疾病并不合适的可能性。
4.3.2 康复治疗的有益是多因素的，专门的运动方案应包含心理和生理的有益性。心理性效益表现为改善患者的主动性、抗抑郁，减轻对呼吸困难的恐惧。其它相关效益在于改善运动能力，这样可减少完成某一活动所需的能量消耗。生理有益性包括运动肌结构和生化改变。从而提高肌肉规定作功的耐受性。所有文献中运动治疗有效性的实质都是依据在健康人中产生的训练效应确定的，运动方法、次数、时间、强度是重要的决定因素，对COPD患者所产生训练的有效性，性质上是相似的，但可能存在程度的不同。
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4.3.3 大量文献对运动治疗效果的指标通常用运动耐力，它常依赖主动性和运动方案，定时行走距离和平板运动程序是常用试验方案，改善这些指标可以由于心理效应，因此，不能仅视为生理效应的证据。
4.3.4 在1990年以前的文献，对康复方案的描写还不能使人认为是有效的方案，在有些研究中把运动强度定为个人耐受，很难作出定量解释。
5 上肢训练 COPD患者常需应用肩带肌群作为增加肺通气量的辅助吸气肌群，在上臂固定不动情况下，肩带肌即具有牵拉扩大胸廓的功能。另外，当作上臂高举活动常可增加机体耗氧量，同时使这些肌群不能对胸廓产生牵张作用，从而容易产生呼吸困难。因此，进行上臂训练，一方面可提高机体对上臂运动的适应能力而降低耗氧量，改善作功效能，减轻呼吸短促，一方面由于肩带肌力的改善，可增强在上臂不动时的辅助吸气的效能。
至今尚无标准的上肢训练方法。通常有2种方法：一是用上肢功率车，开始时不加负荷按50r/min速度摇动，然后每次增加5W负荷直至能耐受持续运动20～30min为止，并用上臂疲劳和出现呼吸困难作为监测指标。二是上臂反复负重上举超过肩水平，重量逐步增加，直至能耐受一次运动20～30min为止。监测指标同上。
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5.1 推荐
COPD患者进行上肢的力量和耐力训练可改善上臂功能。上臂运动极为安全，因此宜列在COPD患者的康复治疗方案中。
循证力度=B
5.2 科学依据
根据1篇有对照的肺纤维性囊肿所引起的气道阻塞及5篇有对照的COPD患者的研究资料，支持上肢运动的有利性。其中有1篇并作了上、下肢运动的对比。2篇无对照的研究，其中1篇是颈椎损伤后所造成的四肢瘫，另1篇则是COPD患者的资料，亦均支持在肺部疾病康复治疗中鼓励进行上肢运动。以上结果表明，上肢练习对COPD患者具有特殊效果，它可以增加上肢活动的作功量并降低在相同作功下的氧耗。其可能原因是对呼吸困难的“脱敏”，以及在高举上臂时肌群良好的协调和代谢适应。
1篇比较上、下肢运动的报告证实，下肢运动只提高下肢功能，上肢运动亦只提高上肢功能。有2篇有对照具有多种运动方式的报告认为单独上肢运动较上、下肢均运动的效果差。另1篇认为在下肢运动中增加上肢运动较单独进行上肢运动更能改善全身的功能。
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1项研究对45例COPD患者在逐步增量的上肢高举运动与摇上臂功率车的练习进行了比较，则前者对改善作功量和降低在协同作功下的耗氧量更为显著。另一研究患者随机分组进行行走中背包或上举重物，则无论作何种上肢运动的行走均较单独行走更多提高作功量和降低在协同作功水平下的通气需要。1项研究对基础摄氧和CO2产生，以及通气量在训练前后进行了比较，表明上肢负重高举训练可明显降低代谢和通气量。
上肢力量和耐力训练同样可改善呼吸肌功能，这一观点得到2篇非COPD患者研究结果的支持。1篇是四肢瘫患者其肺活量极小，进行胸大肌抗阻练习可增加肺活量并降低残留气量(20%)。一项对肺纤维性囊肿并发有呼吸道阻塞的患者进行大强度上肢运动(划船、游泳)并和无训练的对照组比较，上肢训练在同等强度下可增高最大持久通气容量。这些研究结果揭示：对肩带肌的训练可提高呼吸肌功能。见表3。 收稿日期：1999-04-15
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