呼吸系统疾病康复——以循证为基础的康复治疗方案建议(二)
作者：周士枋
单位：南京医科大学第一附属医院，南京广州路300号，210029
关键词：
中国康复医学杂志990518 表3 肺康复中上肢训练效应 文 献
研究对象
治疗和随访情况
预 后
Bermnan MJ,et al.Am Rev Respir Dis,1981,123:256
15例(8例上肢训练，7例下肢训练)男性11例，平均61岁，FEV1平均1.06L
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6周门诊功率车运动，4次/周，开始时1/3最大负荷逐渐增加，每次持续运动20min，观察6周
9例患者运动耐力改善，不同肢体训练有特异性，肌肉活检未发现有氧酶改变
O'Hara WF,et al.Respir Case,1984,29:1202
14例(7例康复，7例对照)男性11例，平均年龄57岁，FEV1平均1.15L
6周家庭举重练习(屈臂、屈腕，下肢下蹲、负重提踵，推举哑铃)监护，起始重量4.3±0.9kg，直至12.4±2.6kg，观察6周
仅在上肢运动组中提高12min，行走距离16%。对照组无明显改变
Ries AL,et al.Chest,1988,93:688
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28例(常规负重8例，PNF9例，11例对照)性别不清、年龄不明，FEV1平均0.86L
所有患者参与8周肺康复，均进行上肢训练、完成等速上臂运动12次，每次15min，常规负重包括低重量，多重复的手负重练习1～2组，每组重复10次，PNF组4节手负重练习，各重复4～10次，每天1次，共8周。
与对照组相比2组上肢训练组均显示肌力有所提高，呼吸肌耐力时间无差异，呼吸困难有所改善。
Lake FR,et al.Chest,1990,97:1077
26例(6例上肢，6例下肢，7例混合，7例对照)男性22例，平均66岁，FEV1平均0.88L
8周门诊运动方案。每周3次，每次1h20min，上肢循环训练或步行(混合组则各15min)观察8周。
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下肢和混合组6min行走距离明显提高，上肢耐力明显提高，全身情况明显改善。
Martinez FJ,et al.Chest,1993,103:1397
35例(18例上肢加重传力杆，17例上肢功率车)男性14例，平均66岁，FEV1平均预计值32%
10周门诊康复治疗，所有患者同时进行下肢功率车和呼吸肌训练，每周3次，观察10周
平均提高耐力时间40%，上肢传力杆组稍高
Causer JI,et al,Chest,1993,103:37
14例，男性12例，平均65岁，FEV1平均1.12L
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8周门诊康复治疗，3次/周(9例)或3周住院治疗，每周5天，下肢功率车，上肢功率车和无支持上肢训练，门诊观察8周，住院3周
训练后，在上臂抬高时，VO2、CO2及VE均明显下降
5.3 结论
上肢运动具有很好的效应，它包括提高上肢的做功量，在相同做功量下降低代谢和通气量，只有2份研究报导了其它的效应，如全身的功能状态和能力。但确切的运动方法还有待进一步研究。
5.4 今后研究方向
①建立更好的标准以挑选哪些患者更适合于应用上肢训练；②肯定上肢练习对功能预后的效应；③评估不同运动种类、方法、时间、频率和强度对上肢功能的影响；④大强度的上肢运动对呼吸功能的影响。
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6 呼吸肌训练
呼吸肌无力常是呼吸困难和运动能力低下的原因之一，通常认为呼吸肌训练(ventilation muscle training,VMT)可提高呼吸肌功能，从而具有减轻气短、气促程度及改善运动耐力的可能。有2种主要VMT的方法，持久深快呼吸法和吸气抗阻法。前者常需专用装置，体积较大，只有在有条件的医院中进行，后者则为可携带的小型设备，即一般所说的VMT。
对COPD患者的VMT训练的研究，其指标为吸气肌力、最大吸气压、运动能力(6min或12min行走距离)，呼吸困难等级以及全身健康状态等。在对其效果评估中必需认真考虑这一问题，即该训练强度刺激是否已足够引起生理性效应。
6.1 推荐
按照现有的资料尚不支持在肺康复常规治疗中进行VMT，但对某些COPD患者具有呼吸肌力量低下和有呼吸短促者则可选择应用。
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循证力度＝B
6.2 科学证据
根据Smith等的17篇VMT随机试验的分析结果显示，有11篇中应用最大吸气压(PImax)作为指标，9篇应用呼吸肌耐力。结果表明训练刺激(形式、频率、强度和/或时间)尚不足以引起预期的生理性训练应答，但有5篇中呼吸肌力或耐力有改善，并观察到具有中度的治疗效应和运动能力改善(P＝0.007)。Smith等进行的另一分析结果揭示，VMT在控制异常呼吸模式后可导致呼吸肌力和/或耐力的适度改善，表明在呼气时确实产生了效应。
美国心肺康复委员会于1995年建议应用呼吸困难程度分级、运动功能及与健康相关的生活质量作为对预后的3项指标。经VMT治疗后可明显降低呼吸困难的严重性，且PImax和呼吸困难分级之间具有高度的相关性。
运动能力亦有某些改变，认为经VMT后可延长定时行走距离，增加运动能力且伴随相应PImax提高。
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生活质量则仅有2篇研究报告中涉及，但均无明显改善。
6.3 结论
吸气肌力训练结果并不完全支持对COPD的有效性，这可能与训练刺激强度不足有关，但已有不少报导认为VMT可改善呼吸困难或运动能力。因此，对一些COPD患者进行VMT具有对症治疗效果。见表4。
表4 肺康复中呼吸肌训练效应 文献
研究对象
治疗和随访情况
效 果
Pandy RL.Am Rev Respir Dis, 1981, 123:421
17例(8例运动治疗，9例吸气肌力训练)，男15，女2，平均年龄62岁，PEV1平均占预计值28%
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2个月门诊治疗，应用吸气抗阻法作VMT，每次15min×2次，运动治疗，功率车，活动平板，登梯举重，3次/周，观察2个月
VMT组提高12min行走耐力，运动治疗组无改善
Larson JL. Am Rev Respir Dis, 1988, 138:689.
22例(12例轻，10例重吸气抗阻训练)，男20，女2，平均年龄64岁，FEV1平均占预计值31%
8周门诊训练，压力阈值，轻15%，重30%，PImax×15min/第1周，以后7周30min，观察8周
30%PImax组提高PImax耐力时间和距离，15%PImax组则无改善
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Harver A. Ann Int Med, 1989, 111:117.
19例(康复组10，对照组9)，男16，女3，平均年龄63岁，FEV1 1.06L
8周门诊治疗和家庭训练VMT用吸气抗阻法，15min，2次/天，阻力逐步上升，对照组应用最小阻力训练随访8周
治疗组提高PImax降低呼吸困难程度，对照组无改变
Guyatt G. Thorax, 1992, 47:598.
82例(康复组43，对照组39)，每组又分夹鼻和不夹鼻两组)，男58，女24，平均年龄66岁，FEV1 1.02L
12周门诊治疗及家庭训练VMT：吸气抗阻练习×10min，5次/天，抗阻力在能耐受下递增，对照组用最低阻力，观察6个月
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无改善
Lisboa C. Eur respir J, 1994, 7:1266.
20例(康复组10，对照组10)，男10，女10，平均年龄70岁，FEV1占预计值37%
5周门诊及家庭治疗，6次/周，VMT取30%PImax×15min，2次/天，其负荷可耐受量，对照组采用12%PImax即最小负荷，观察5周
治疗组与对照组相比提高PImax，吸气肌能力及最大吸气流速，降低呼吸困难的严重性
Preusser BA, et al. Chest, 1994, 106:110.
20例(高抗阻12例，低抗阻8例)，男7，女13，平均年龄65岁，FEV1占预计值34%
, 百拇医药
12周有监护的门诊治疗，3次/周高抗阻，取22%PImax，每次第1周5min，以后递增至12周为18min，观察12周
高抗阻组有PImax提高，两组均改善了吸气肌耐力和12分行走距离，但两组无差异
Goldstein R, et al. Chest, 1989, 96:564.
11例(VMT 6例，对照但增加其分康复治疗5例)，男8，女3，平均年龄66岁，FEV1占预计值33%
4周康复治疗，VMT压力以在第1次时能持续10min，以后逐步增加至20min，对照组用极轻量，训练2次/天，5次/周，随访1个月
训练组增高吸气肌耐力但PImax无改善，对照组无变化
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Dekhuijzen PN. Chest, 1991, 99:128.
40例(VMT20，对照加其他运动20例)，男30，女10，平均年龄59岁，FEV1占预计值50%
10周门诊治疗5次/周，VMT：70%PImax并能保持3秒的压力×15min/日两次，对照组不作VMT，观察10周
训练组增高PImax和延长12min行走距离，两组均改善功率车运动时间和症状减轻
Weiner P. Chest, 1992, 102:1351.
36例(12例VMT加一般运动，12例单纯一般运动，12例对照)，男18，女18，平均年龄65岁，FEV1占预计值35%
, 百拇医药
6个月门诊治疗3次/周，VMT为15%PImax×15min×7天，逐步增至60% PImax(第1个月末)，其后保持低阻力，一般运动包括逐步增加阻力的功率车运动至50%最大作功量×20min，逐步增加阻力的上下肢运动，单独一般运动，同上，但VMT则用最小量，对照组无训练
VMT加一般运动组较单独运动组和对照组PImax及呼吸肌耐力明显延长12min行走距离及功率车运动时间
Wanke T, et al. Eur Respir J, 1994,7:2205.
42例(21例VMT+功率车，21例单独功率车)，男2，女20，平均年龄56岁，FEV1占预计值46%
8周门诊训练，VMT每天12次最大静力吸气用力及10min70%最大Pdi(耐力)两组均作功率在运动20～30min(60%最高心率)4次/周×8周
, 百拇医药
VMT+功率车组较单独功率车组增高PImax Pdimax及吸气肌耐力时间增加，明显增加最大作功量和VEmax
Berry MT, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153:1842.
25例(VMT 和全身运动8例，全身运动9例，一般呼吸练习8例)，男16，女9，平均年龄69岁，FEV1占预计值47%
12周监护下门诊治疗3次/周，VMT+全身运动压力阈15%(2周)、30%(2周)、60%(2周)、80%(6周)，每天1次共12周，运动包括在50%～75%，最高心率行走20min，上肢抗阻练习，全身运动组中的VMT用最低阻力(15%PImax)，对照组10～15min的柔韧性练习，15～20min的呼吸练习和15%PImax的VMT，共12周
, 百拇医药
VMT+全身运动组明显延长12min行走距离，但PImax，VO2max，活动平板时间及其它指标3组均无差别
7 心理社会学、行为、教育成分与预后
心理学因素的研究表明，压抑、忧虑与某种精神症状在COPD患者中多见。虽然对心理和精神方面的评估方法各异，但资料表明压抑和忧虑在相当数量的患者中均存在，虽然它并非一定和慢性肺疾病伴有。在某些患者中可有更严重的精神症状。精神症状常和肺病损程度呈正相关，如COPD伴有较差的身体意象者常可增加孤独感，缺少社会支持或不满足于社会支持和负性自我概念。COPD伴有心理障碍常可预示日常生活能力的受限，情感/心理社会因素(如压抑、忧虑、躯体化、自尊心降低、不断要求治疗和社会支持)常较传统的生理指标对功能能力更有预见性。Kaplam等(1994)发现对行走的个人效应(即患者深信具有完成行走测试的能力)可预测5年存活率，虽然曾有一篇报导认为它与12min行走距离间并无相关性。COPD伴有心理障碍和自我意象较差者可作为短期预测ADL受限的基础，但疾病指标和对行走的自我效能常较心理社会障碍具有更强的长期功能状态和存活的预测性。一些研究指出缺氧的COPD患者中，在认知或神经心理功能测试中病损常表现在较高层次的认知试验(如注意力，复杂的视觉运动过程，抽象能力和用言语描述能力)中存在缺陷。
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很多肺康复方案中在增加了心理社会和行为方面的内容，有时它包括在对患者的教育中或者单独作为一种支持或治疗组合。通常这种心理社会治疗目标强调教授放松技能，强调恰当地解决压抑和忧虑，例如性关系以及家庭和工作关系等问题。另外还强化正性健康行为，如戒烟、膳食习惯改变和维持运动等。
7.1 推荐
虽然短期作为单独治疗措施的心理社会学介入，并不能证实其有益性，但长期介入可能有益，尽管尚缺乏科学论证，不少意见支持作为COPD患者综合康复的内容，应包含有心理社会学的介入。
循证力度＝C
7.2 科学证据
7.2.1 心理社会介入：一些研究对在COPD患者参加康复治疗中的心理社会介入进行评估，其结果见表5。有2篇结果为负性，即如单独的应激处理，应用疾病影响侧面图进行评估，认为它对心理社会功能的影响极小，渐进肌肉松弛也对呼吸困难和和忧虑无持久的作用。虽然在一次放松介入后可有短时的改善呼吸困难和抗忧虑的效应，但短期的介入并不能产生长期的效应。只有Tandon(1978年)曾报导经9个月的瑜珈术练习后可产生提高运动耐力和改善症状的正性预后效果。那些负性结果的出现可能是由于治疗时间和训练的深度及广度的限制。今后更多的工作需要做的是提出对这类介入的更好的预后指标。
, 百拇医药
表5 肺康复心理社会介入效应 文献
研究对象
介入和随访
结果
Tandon MK.Throax, 1978,33：514.
22例(瑜珈11例，常规康复治疗11例)，均为男性，年龄平均60岁，FEV1 0.9L
9个月门诊治疗3次/周×4周，2次/周×4周，1次/周×7个月，瑜珈组呼吸和10节瑜珈操，康复组放松练习，呼吸练习，四肢和躯干练习
瑜珈组明显增加功率车运动耐力，并明显改善症状，康复组改善不明显
Ronfroe KL. Heart Lung, 1988, 17:408.
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20例(介入12例，对照8例，COPD 14例，6例哮喘)，男10，女10，平均年龄61岁，FEV1未说明
4周渐进肌肉放松，每周1次1h在监护下运动，其余在家中进行。对照组有4h的自我放松
治疗组忧虑在治疗期间改善，呼吸困难亦有改善，对照组无改变
Baake RL，et al. Fam Med, 1990, 22:365.
94例(介入45例，对照49例)，男75，女19，平均年龄63岁，FEV1平均，FEV1/FEC＝0.44
12个月综合康复治疗
治疗组和对照组间体力功能、心理社会功能，总的功能状态均无明显差异
, 百拇医药
Sassi-Dambron DE, et al. Chest, 1995, 107:724.
89例(呼吸困难治疗46例，健康教育作对照43例)，男49，女40，平均年龄67岁，FEV1 1.15L
6周门诊呼吸困难治疗(包括教育，渐进肌肉放松，呼吸再训练，节律性练习等，对照组只进行教育，共随访6个月)
第6个月两组在呼吸困难改善方面出现差异
Janelli CM, et al. Rehabil Nurs. 1991, 16:199.
30例，男8例，女21例，平均年龄68岁，FEV1未注明
6周COPD教育方案1h/周
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无改变
Gavle BC,et al. Int J Rehabil Res, 1988, 11:335.
15例(介入9例，对照6例)，男9例，女7例，年龄范围46～71岁，FEV1未注明
28周门诊运动治疗3次/周×50min，(牵张，轻负荷行走，放松练习)，对照组14周不运动其后14周运动
两组均忧虑减轻，和是否运动无关
Dekhuijzen PN. Int J Rehabil Res, 1990, 13:109.
40例(呼吸肌力训练和肺康复20例，单独肺康复20例)，20例对照，在家进行吸气肌力练习，男25例，女15例，平均年龄59岁，FEV1＝1.48L
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10周门诊肺康复，5次/周，包括运动治疗、教育、吸气肌练习
治疗组忧虑减轻，对照组无变化
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995, 122:823.
119例(康复57例，教育作对照62例)，男87例，女31例，平均年龄63岁，FEV1＝1.23L
8周门诊综合康复治疗(12次4h平板行走，教育和心理支持)，每月门诊1次共6年
康复组行走效能明显提高
7.2.2 健康行为介入：COPD患者的预防和康复中行为因素极为重要。特别是吸烟，常被认为是COPD发病的头号危险因素。很多资料认为COPD患者如在病程早期戒烟即可收效，更多的患者是在参与康复治疗时戒烟。有两份研究报告了无论是门诊和住院的COPD患者，戒烟后均获得了相当成功的疗效。应注意的是，有些患者吸烟是用以解除部分压抑、忧虑、孤独感，因此如不采取相应措施来减轻这些症状，则戒烟很难取得成功。至于饮食和营养，尚无在肺康复治疗中影响患者体重的报告。
, 百拇医药
7.2.3 相关心理治疗的介入：在肺康复中可能最为重要的行为态度是到底怎样看待运动治疗或其它治疗。Atkins(1984)曾观察了76名COPD患者(28例男，46例女)3种认知和行为介入对运动(行走)顺应性的效应，他随机设置了5组：①改变行为组：包括按时间表进行，退缩，强化原则，松弛，呼吸练习；②修正认知组：即提高对负性自我的警惕，用正性自我替代；③认知-行为改变组：即前二者内容的结合；④注意力控制组，患者和医务人员在相同间隔时间讨论有关COPD的基本情况；⑤无(药物)治疗的对照组，劝告患者开始进行行走方案。其结果表明认知-行为组取得较其他组别更多的行走时间。再者，3组实验组(即前3组)运动耐受性明显提高、行走的自我感觉良好，虽然在3个月后组间差异消失。这些资料提示认知和行为介入可在短期内提高COPD患者对运动的依附性。
7.2.4 教育介入：教育患者是肺康复的核心问题。常用开班形式，其内容宜广，包括肺的解剖和生理、COPD的病理生理、呼吸的再训练、饮食和营养、药物治疗(包括药物作用、副反应、使用气雾剂的方法、自我照顾规律)，进行ADL时的节约能量技术，运动的重要性，处理呼吸困难的策略、有关症状的评定和什么时候采用药物治疗、旅游和安全使用氧气等。每次时间根据患者的需要而变异很大，教学的方法包括小册子、示范和主动参与。
, 百拇医药
由于教育包含在肺康复治疗中，所以很少单独研究并观察其效果。仅有5篇报导提及教育介入，其中3篇认为至少有助于轻度改善呼吸困难。如把教育作为单独措施，则很难获得足够的效应。
综合肺康复中的心理社会后果，总共复习了38篇相应的研究报导，有21篇提及相关的心理现象并认为有益，尽管对何种心理社会方法的介入对缓解何种症状有利还有争议。
7.3 结论
一些资料认为COPD患者中常伴随有压抑和忧虑，其它如较低自尊心、较差社会关系、家庭纠纷等可以是由于心理障碍所造成，也可能是疾病进展的结果，通过以运动为主要内容的综合康复治疗可提高行走能力，但对减轻心理症状效果则不明显，只有1篇无对照组的报道中肯定了可减轻压抑和忧虑。尽管在肺康复中对心理社会介入的有证据的力度较少，但不少患者中仍感到经过综合康复治疗后有进步，因此仍应予以推荐和应用。(未完待续)
收稿日期：1999-04-15, 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院，南京广州路300号，210029
关键词：
中国康复医学杂志990518 表3 肺康复中上肢训练效应 文 献
研究对象
治疗和随访情况
预 后
Bermnan MJ,et al.Am Rev Respir Dis,1981,123:256
15例(8例上肢训练，7例下肢训练)男性11例，平均61岁，FEV1平均1.06L
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6周门诊功率车运动，4次/周，开始时1/3最大负荷逐渐增加，每次持续运动20min，观察6周
9例患者运动耐力改善，不同肢体训练有特异性，肌肉活检未发现有氧酶改变
O'Hara WF,et al.Respir Case,1984,29:1202
14例(7例康复，7例对照)男性11例，平均年龄57岁，FEV1平均1.15L
6周家庭举重练习(屈臂、屈腕，下肢下蹲、负重提踵，推举哑铃)监护，起始重量4.3±0.9kg，直至12.4±2.6kg，观察6周
仅在上肢运动组中提高12min，行走距离16%。对照组无明显改变
Ries AL,et al.Chest,1988,93:688
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28例(常规负重8例，PNF9例，11例对照)性别不清、年龄不明，FEV1平均0.86L
所有患者参与8周肺康复，均进行上肢训练、完成等速上臂运动12次，每次15min，常规负重包括低重量，多重复的手负重练习1～2组，每组重复10次，PNF组4节手负重练习，各重复4～10次，每天1次，共8周。
与对照组相比2组上肢训练组均显示肌力有所提高，呼吸肌耐力时间无差异，呼吸困难有所改善。
Lake FR,et al.Chest,1990,97:1077
26例(6例上肢，6例下肢，7例混合，7例对照)男性22例，平均66岁，FEV1平均0.88L
8周门诊运动方案。每周3次，每次1h20min，上肢循环训练或步行(混合组则各15min)观察8周。
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下肢和混合组6min行走距离明显提高，上肢耐力明显提高，全身情况明显改善。
Martinez FJ,et al.Chest,1993,103:1397
35例(18例上肢加重传力杆，17例上肢功率车)男性14例，平均66岁，FEV1平均预计值32%
10周门诊康复治疗，所有患者同时进行下肢功率车和呼吸肌训练，每周3次，观察10周
平均提高耐力时间40%，上肢传力杆组稍高
Causer JI,et al,Chest,1993,103:37
14例，男性12例，平均65岁，FEV1平均1.12L
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8周门诊康复治疗，3次/周(9例)或3周住院治疗，每周5天，下肢功率车，上肢功率车和无支持上肢训练，门诊观察8周，住院3周
训练后，在上臂抬高时，VO2、CO2及VE均明显下降
5.3 结论
上肢运动具有很好的效应，它包括提高上肢的做功量，在相同做功量下降低代谢和通气量，只有2份研究报导了其它的效应，如全身的功能状态和能力。但确切的运动方法还有待进一步研究。
5.4 今后研究方向
①建立更好的标准以挑选哪些患者更适合于应用上肢训练；②肯定上肢练习对功能预后的效应；③评估不同运动种类、方法、时间、频率和强度对上肢功能的影响；④大强度的上肢运动对呼吸功能的影响。
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6 呼吸肌训练
呼吸肌无力常是呼吸困难和运动能力低下的原因之一，通常认为呼吸肌训练(ventilation muscle training,VMT)可提高呼吸肌功能，从而具有减轻气短、气促程度及改善运动耐力的可能。有2种主要VMT的方法，持久深快呼吸法和吸气抗阻法。前者常需专用装置，体积较大，只有在有条件的医院中进行，后者则为可携带的小型设备，即一般所说的VMT。
对COPD患者的VMT训练的研究，其指标为吸气肌力、最大吸气压、运动能力(6min或12min行走距离)，呼吸困难等级以及全身健康状态等。在对其效果评估中必需认真考虑这一问题，即该训练强度刺激是否已足够引起生理性效应。
6.1 推荐
按照现有的资料尚不支持在肺康复常规治疗中进行VMT，但对某些COPD患者具有呼吸肌力量低下和有呼吸短促者则可选择应用。
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循证力度＝B
6.2 科学证据
根据Smith等的17篇VMT随机试验的分析结果显示，有11篇中应用最大吸气压(PImax)作为指标，9篇应用呼吸肌耐力。结果表明训练刺激(形式、频率、强度和/或时间)尚不足以引起预期的生理性训练应答，但有5篇中呼吸肌力或耐力有改善，并观察到具有中度的治疗效应和运动能力改善(P＝0.007)。Smith等进行的另一分析结果揭示，VMT在控制异常呼吸模式后可导致呼吸肌力和/或耐力的适度改善，表明在呼气时确实产生了效应。
美国心肺康复委员会于1995年建议应用呼吸困难程度分级、运动功能及与健康相关的生活质量作为对预后的3项指标。经VMT治疗后可明显降低呼吸困难的严重性，且PImax和呼吸困难分级之间具有高度的相关性。
运动能力亦有某些改变，认为经VMT后可延长定时行走距离，增加运动能力且伴随相应PImax提高。
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生活质量则仅有2篇研究报告中涉及，但均无明显改善。
6.3 结论
吸气肌力训练结果并不完全支持对COPD的有效性，这可能与训练刺激强度不足有关，但已有不少报导认为VMT可改善呼吸困难或运动能力。因此，对一些COPD患者进行VMT具有对症治疗效果。见表4。
表4 肺康复中呼吸肌训练效应 文献
研究对象
治疗和随访情况
效 果
Pandy RL.Am Rev Respir Dis, 1981, 123:421
17例(8例运动治疗，9例吸气肌力训练)，男15，女2，平均年龄62岁，PEV1平均占预计值28%
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2个月门诊治疗，应用吸气抗阻法作VMT，每次15min×2次，运动治疗，功率车，活动平板，登梯举重，3次/周，观察2个月
VMT组提高12min行走耐力，运动治疗组无改善
Larson JL. Am Rev Respir Dis, 1988, 138:689.
22例(12例轻，10例重吸气抗阻训练)，男20，女2，平均年龄64岁，FEV1平均占预计值31%
8周门诊训练，压力阈值，轻15%，重30%，PImax×15min/第1周，以后7周30min，观察8周
30%PImax组提高PImax耐力时间和距离，15%PImax组则无改善
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Harver A. Ann Int Med, 1989, 111:117.
19例(康复组10，对照组9)，男16，女3，平均年龄63岁，FEV1 1.06L
8周门诊治疗和家庭训练VMT用吸气抗阻法，15min，2次/天，阻力逐步上升，对照组应用最小阻力训练随访8周
治疗组提高PImax降低呼吸困难程度，对照组无改变
Guyatt G. Thorax, 1992, 47:598.
82例(康复组43，对照组39)，每组又分夹鼻和不夹鼻两组)，男58，女24，平均年龄66岁，FEV1 1.02L
12周门诊治疗及家庭训练VMT：吸气抗阻练习×10min，5次/天，抗阻力在能耐受下递增，对照组用最低阻力，观察6个月
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无改善
Lisboa C. Eur respir J, 1994, 7:1266.
20例(康复组10，对照组10)，男10，女10，平均年龄70岁，FEV1占预计值37%
5周门诊及家庭治疗，6次/周，VMT取30%PImax×15min，2次/天，其负荷可耐受量，对照组采用12%PImax即最小负荷，观察5周
治疗组与对照组相比提高PImax，吸气肌能力及最大吸气流速，降低呼吸困难的严重性
Preusser BA, et al. Chest, 1994, 106:110.
20例(高抗阻12例，低抗阻8例)，男7，女13，平均年龄65岁，FEV1占预计值34%
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12周有监护的门诊治疗，3次/周高抗阻，取22%PImax，每次第1周5min，以后递增至12周为18min，观察12周
高抗阻组有PImax提高，两组均改善了吸气肌耐力和12分行走距离，但两组无差异
Goldstein R, et al. Chest, 1989, 96:564.
11例(VMT 6例，对照但增加其分康复治疗5例)，男8，女3，平均年龄66岁，FEV1占预计值33%
4周康复治疗，VMT压力以在第1次时能持续10min，以后逐步增加至20min，对照组用极轻量，训练2次/天，5次/周，随访1个月
训练组增高吸气肌耐力但PImax无改善，对照组无变化
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Dekhuijzen PN. Chest, 1991, 99:128.
40例(VMT20，对照加其他运动20例)，男30，女10，平均年龄59岁，FEV1占预计值50%
10周门诊治疗5次/周，VMT：70%PImax并能保持3秒的压力×15min/日两次，对照组不作VMT，观察10周
训练组增高PImax和延长12min行走距离，两组均改善功率车运动时间和症状减轻
Weiner P. Chest, 1992, 102:1351.
36例(12例VMT加一般运动，12例单纯一般运动，12例对照)，男18，女18，平均年龄65岁，FEV1占预计值35%
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6个月门诊治疗3次/周，VMT为15%PImax×15min×7天，逐步增至60% PImax(第1个月末)，其后保持低阻力，一般运动包括逐步增加阻力的功率车运动至50%最大作功量×20min，逐步增加阻力的上下肢运动，单独一般运动，同上，但VMT则用最小量，对照组无训练
VMT加一般运动组较单独运动组和对照组PImax及呼吸肌耐力明显延长12min行走距离及功率车运动时间
Wanke T, et al. Eur Respir J, 1994,7:2205.
42例(21例VMT+功率车，21例单独功率车)，男2，女20，平均年龄56岁，FEV1占预计值46%
8周门诊训练，VMT每天12次最大静力吸气用力及10min70%最大Pdi(耐力)两组均作功率在运动20～30min(60%最高心率)4次/周×8周
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VMT+功率车组较单独功率车组增高PImax Pdimax及吸气肌耐力时间增加，明显增加最大作功量和VEmax
Berry MT, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153:1842.
25例(VMT 和全身运动8例，全身运动9例，一般呼吸练习8例)，男16，女9，平均年龄69岁，FEV1占预计值47%
12周监护下门诊治疗3次/周，VMT+全身运动压力阈15%(2周)、30%(2周)、60%(2周)、80%(6周)，每天1次共12周，运动包括在50%～75%，最高心率行走20min，上肢抗阻练习，全身运动组中的VMT用最低阻力(15%PImax)，对照组10～15min的柔韧性练习，15～20min的呼吸练习和15%PImax的VMT，共12周
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VMT+全身运动组明显延长12min行走距离，但PImax，VO2max，活动平板时间及其它指标3组均无差别
7 心理社会学、行为、教育成分与预后
心理学因素的研究表明，压抑、忧虑与某种精神症状在COPD患者中多见。虽然对心理和精神方面的评估方法各异，但资料表明压抑和忧虑在相当数量的患者中均存在，虽然它并非一定和慢性肺疾病伴有。在某些患者中可有更严重的精神症状。精神症状常和肺病损程度呈正相关，如COPD伴有较差的身体意象者常可增加孤独感，缺少社会支持或不满足于社会支持和负性自我概念。COPD伴有心理障碍常可预示日常生活能力的受限，情感/心理社会因素(如压抑、忧虑、躯体化、自尊心降低、不断要求治疗和社会支持)常较传统的生理指标对功能能力更有预见性。Kaplam等(1994)发现对行走的个人效应(即患者深信具有完成行走测试的能力)可预测5年存活率，虽然曾有一篇报导认为它与12min行走距离间并无相关性。COPD伴有心理障碍和自我意象较差者可作为短期预测ADL受限的基础，但疾病指标和对行走的自我效能常较心理社会障碍具有更强的长期功能状态和存活的预测性。一些研究指出缺氧的COPD患者中，在认知或神经心理功能测试中病损常表现在较高层次的认知试验(如注意力，复杂的视觉运动过程，抽象能力和用言语描述能力)中存在缺陷。
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很多肺康复方案中在增加了心理社会和行为方面的内容，有时它包括在对患者的教育中或者单独作为一种支持或治疗组合。通常这种心理社会治疗目标强调教授放松技能，强调恰当地解决压抑和忧虑，例如性关系以及家庭和工作关系等问题。另外还强化正性健康行为，如戒烟、膳食习惯改变和维持运动等。
7.1 推荐
虽然短期作为单独治疗措施的心理社会学介入，并不能证实其有益性，但长期介入可能有益，尽管尚缺乏科学论证，不少意见支持作为COPD患者综合康复的内容，应包含有心理社会学的介入。
循证力度＝C
7.2 科学证据
7.2.1 心理社会介入：一些研究对在COPD患者参加康复治疗中的心理社会介入进行评估，其结果见表5。有2篇结果为负性，即如单独的应激处理，应用疾病影响侧面图进行评估，认为它对心理社会功能的影响极小，渐进肌肉松弛也对呼吸困难和和忧虑无持久的作用。虽然在一次放松介入后可有短时的改善呼吸困难和抗忧虑的效应，但短期的介入并不能产生长期的效应。只有Tandon(1978年)曾报导经9个月的瑜珈术练习后可产生提高运动耐力和改善症状的正性预后效果。那些负性结果的出现可能是由于治疗时间和训练的深度及广度的限制。今后更多的工作需要做的是提出对这类介入的更好的预后指标。
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表5 肺康复心理社会介入效应 文献
研究对象
介入和随访
结果
Tandon MK.Throax, 1978,33：514.
22例(瑜珈11例，常规康复治疗11例)，均为男性，年龄平均60岁，FEV1 0.9L
9个月门诊治疗3次/周×4周，2次/周×4周，1次/周×7个月，瑜珈组呼吸和10节瑜珈操，康复组放松练习，呼吸练习，四肢和躯干练习
瑜珈组明显增加功率车运动耐力，并明显改善症状，康复组改善不明显
Ronfroe KL. Heart Lung, 1988, 17:408.
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20例(介入12例，对照8例，COPD 14例，6例哮喘)，男10，女10，平均年龄61岁，FEV1未说明
4周渐进肌肉放松，每周1次1h在监护下运动，其余在家中进行。对照组有4h的自我放松
治疗组忧虑在治疗期间改善，呼吸困难亦有改善，对照组无改变
Baake RL，et al. Fam Med, 1990, 22:365.
94例(介入45例，对照49例)，男75，女19，平均年龄63岁，FEV1平均，FEV1/FEC＝0.44
12个月综合康复治疗
治疗组和对照组间体力功能、心理社会功能，总的功能状态均无明显差异
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Sassi-Dambron DE, et al. Chest, 1995, 107:724.
89例(呼吸困难治疗46例，健康教育作对照43例)，男49，女40，平均年龄67岁，FEV1 1.15L
6周门诊呼吸困难治疗(包括教育，渐进肌肉放松，呼吸再训练，节律性练习等，对照组只进行教育，共随访6个月)
第6个月两组在呼吸困难改善方面出现差异
Janelli CM, et al. Rehabil Nurs. 1991, 16:199.
30例，男8例，女21例，平均年龄68岁，FEV1未注明
6周COPD教育方案1h/周
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无改变
Gavle BC,et al. Int J Rehabil Res, 1988, 11:335.
15例(介入9例，对照6例)，男9例，女7例，年龄范围46～71岁，FEV1未注明
28周门诊运动治疗3次/周×50min，(牵张，轻负荷行走，放松练习)，对照组14周不运动其后14周运动
两组均忧虑减轻，和是否运动无关
Dekhuijzen PN. Int J Rehabil Res, 1990, 13:109.
40例(呼吸肌力训练和肺康复20例，单独肺康复20例)，20例对照，在家进行吸气肌力练习，男25例，女15例，平均年龄59岁，FEV1＝1.48L
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10周门诊肺康复，5次/周，包括运动治疗、教育、吸气肌练习
治疗组忧虑减轻，对照组无变化
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995, 122:823.
119例(康复57例，教育作对照62例)，男87例，女31例，平均年龄63岁，FEV1＝1.23L
8周门诊综合康复治疗(12次4h平板行走，教育和心理支持)，每月门诊1次共6年
康复组行走效能明显提高
7.2.2 健康行为介入：COPD患者的预防和康复中行为因素极为重要。特别是吸烟，常被认为是COPD发病的头号危险因素。很多资料认为COPD患者如在病程早期戒烟即可收效，更多的患者是在参与康复治疗时戒烟。有两份研究报告了无论是门诊和住院的COPD患者，戒烟后均获得了相当成功的疗效。应注意的是，有些患者吸烟是用以解除部分压抑、忧虑、孤独感，因此如不采取相应措施来减轻这些症状，则戒烟很难取得成功。至于饮食和营养，尚无在肺康复治疗中影响患者体重的报告。
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7.2.3 相关心理治疗的介入：在肺康复中可能最为重要的行为态度是到底怎样看待运动治疗或其它治疗。Atkins(1984)曾观察了76名COPD患者(28例男，46例女)3种认知和行为介入对运动(行走)顺应性的效应，他随机设置了5组：①改变行为组：包括按时间表进行，退缩，强化原则，松弛，呼吸练习；②修正认知组：即提高对负性自我的警惕，用正性自我替代；③认知-行为改变组：即前二者内容的结合；④注意力控制组，患者和医务人员在相同间隔时间讨论有关COPD的基本情况；⑤无(药物)治疗的对照组，劝告患者开始进行行走方案。其结果表明认知-行为组取得较其他组别更多的行走时间。再者，3组实验组(即前3组)运动耐受性明显提高、行走的自我感觉良好，虽然在3个月后组间差异消失。这些资料提示认知和行为介入可在短期内提高COPD患者对运动的依附性。
7.2.4 教育介入：教育患者是肺康复的核心问题。常用开班形式，其内容宜广，包括肺的解剖和生理、COPD的病理生理、呼吸的再训练、饮食和营养、药物治疗(包括药物作用、副反应、使用气雾剂的方法、自我照顾规律)，进行ADL时的节约能量技术，运动的重要性，处理呼吸困难的策略、有关症状的评定和什么时候采用药物治疗、旅游和安全使用氧气等。每次时间根据患者的需要而变异很大，教学的方法包括小册子、示范和主动参与。
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由于教育包含在肺康复治疗中，所以很少单独研究并观察其效果。仅有5篇报导提及教育介入，其中3篇认为至少有助于轻度改善呼吸困难。如把教育作为单独措施，则很难获得足够的效应。
综合肺康复中的心理社会后果，总共复习了38篇相应的研究报导，有21篇提及相关的心理现象并认为有益，尽管对何种心理社会方法的介入对缓解何种症状有利还有争议。
7.3 结论
一些资料认为COPD患者中常伴随有压抑和忧虑，其它如较低自尊心、较差社会关系、家庭纠纷等可以是由于心理障碍所造成，也可能是疾病进展的结果，通过以运动为主要内容的综合康复治疗可提高行走能力，但对减轻心理症状效果则不明显，只有1篇无对照组的报道中肯定了可减轻压抑和忧虑。尽管在肺康复中对心理社会介入的有证据的力度较少，但不少患者中仍感到经过综合康复治疗后有进步，因此仍应予以推荐和应用。(未完待续)
收稿日期：1999-04-15, 百拇医药