呼吸系统疾病康复——以循证为基础的康复治疗方案建议(三)
作者：周士枋
单位：南京医科大学第一附属医院，南京广州路300号，210029
关键词：
中国康复医学杂志990612 8 呼吸困难
预防和减轻COPD患者呼吸困难痛苦的程度以提高生活质量(quality of life,QOL)是肺康复的重要目标之一。由于可用不同方法衡量呼吸困难的不同程度，并且还可测定患者总QOL功能，从而使这一效应更具有可信性。
8.1 推荐
肺康复可改善COPD患者呼吸困难症状。
循证力度＝A
8.2 科学依据
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现有资料的随机临床实验结果表明，综合肺康复治疗可改善在实验室条件下运动和进行ADL中的呼吸困难症状，这一结论是通过下述引证论文中结果，经统计分析后得出的结论。同样也有证明，如同时进行教育和持续进行运动治疗，则效果可得到加强。运动训练可使呼吸困难减轻，改善运动能力(即更有效地活动)和通气状况或在相同通气量下减轻呼吸困难程度，并且通过认知、情绪、感觉和行为因素(例如自我效能的感受和对发生呼吸困难症状的忧虑等)的改变，进一步减少活动后呼吸困难的发生。在研究中均测定了呼吸困难的程度，但应用方法不同或超过规定时间。今后的研究宜确定常规测定方法，并对所发生改变建立效度和信度检验。
有9篇报导在综合康复治疗前后进行呼吸困难测定，6篇为随机对照研究，1篇无随机比较，2篇是观察报导。3篇研究是在实验室和ADL时进行测定，1篇是在实验室内进行。7篇仅在ADL时进行呼吸困难评定，且应用了不同的设备。下面所引用的资料仅罗列了具有对照组的临床试验，并进行了效度和信度检验。
, 百拇医药 所有研究结果表明经肺康复治疗后，在运动或体力活动中均对可能发生的呼吸困难程度进行测定，最常用的有Borg评分法(改良)和视觉类比呼吸急促评分法(visual analog scale, VAS)，在家中进行ADL活动时发生呼吸困难则应用其他方法。早期研究应用自报的医学研究学会的呼吸困难评分(medical research council dyspnea scale)或呼吸困难等级评分(grade of breathless scale)，近期来则利用心理测验的设备，包括基础呼吸困难指数(baseline dyspnea index, BDI)、短暂呼吸困难指数(TDI)、慢性呼吸病问卷(chronic respiratory disease questionaire,CRQ)、氧值图解(oxygen cost diagram)、肺功能状态和呼吸困难问卷，或圣地亚哥大学的呼吸急促问卷(San Diago′s shortness of breath questionaire, SDBQ)。每天记录日志是另一种方法，它可以监测呼吸困难在不同场合(如行走或ADL)的动态变化。见表6。
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表6 肺康复对呼吸困难的效应 文 献
研究对象
治疗和随访
结 果
Goldstein RS,et al.Lancet, 1994,344：1394.
89例(介入45例，对照44例)，男性44例，女性45例，平均年龄66岁，FEV1占预计值35%
8周住院综合康复(上下肢运动，教育)+16周监护下门诊治疗。与一般的社区护理作对照共24周
呼吸困难、劳累、情绪和控制能力用CRQ法明显改善，用BDI，TDI法与对照组相比亦有明显改善
, 百拇医药
Wijkstra PJ,et al.Eur Respir J, 1994,7:269.
43例(介入28例，对照15例，男37，女6，平均年龄63岁，FEV11.33L
12周门诊康复治疗(共24次功率车，上肢运动和吸气肌练习)每月由医生护士检查1次对照组无治疗
用CRQ法呼吸困难、劳累、情绪和控制能力明显改善
Reardon J，et al.Chest, 1994,105:1046.
20例(介入10例，对照10例)，男10，女10，平均年龄66岁，FEV1 0.87L
6周门诊康复(12次3小时活动，有教育，上下肢活动和吸气肌力练习)，对照组无康复治疗
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在最大平板运动中邮现呼吸困难，用VAS法明显减轻(32%)，对照组则反加重10%，P=0.015；BDI/TDI治疗组+2.3，对照组+0.2，P=0.006
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995,122:823.
119例(介入57例，对照62例)，男87，女32，平均年龄63岁，FEV1 1.23L
8周门诊综合康复治疗(12次4小时的活动平板行走运动，教育和心理社会支持，以及每月1次医生诊治共1年，对照组则作教育4次2小时的课。共随访6年。
Borg法在耐力运动中发生困难程度减轻，并持续2年，对照组无改变，用COBG法亦有改善，持续6个月，对照组无改变。
O′Donell DE, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995,152:2005.
, 百拇医药
60例(30例康复，30例对照)，男43例，女17例，平均年龄68岁，FEV1占预计值38%
6周门诊康复(18次2.5小时上下肢运动，教育)对照组作不同于康复组的其他治疗
BDI/TDI法明显改善，Borg法康复组在最大功率车与运动时均减轻(28%)，对照组无改变。
Strijbos TH,et al.Chest, 1996, 109:366.
45例(15例门诊康复，15例家庭康复)，男38例，女7例，平均年龄61岁，FEV1 1.23L
12周门诊康复(24次1小时运动课，3次教育，3次医生检查)，家庭康复(12次1小时运动，3次教育，3次医生检查)，对照无康复治疗，共18个月
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Brog法在同等运动负荷下呼吸困难减轻明显(门诊康复组)，家庭康复组亦有改善
8.3 结论
肺康复可减轻COPD患者的呼吸困难。由于改进了评估呼吸困难的方法，作为慢性肺疾病患者，减轻呼吸困难可作为预后效果之一，获得更多的认可。9 生活质量
与健康相关的QOL是指因疾病而妨碍日常生活活动能力。已作为康复治疗后对疗效的重要评估指标，也有以此作为康复治疗最终预后的目标。生活质量的概念是基于WHO对健康所作的定义：“不仅是没有疾病，而是有健全的身心健康和社会适应能力”而作出的，根据这一定义QOL的内容包括5个方面，即身体健康、心理健康、社会功能、每天的生活活动和良好的自我感觉。
9.1 推荐
肺康复可改善COPD患者与健康相关的QOL。
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循证力度=B
9.2 评估QOL的方法
在肺康复治疗后虽然在早些时候的报导中缺少足够对照组比较，几乎都认为可提高QOL，这些资料事实上亦为其后较详细评定QOL奠定了基础。1980年前在评估QOL时常采用问卷法，并且也没有很好地将QOL评定方法标准化，现在则可从信度、效度和敏感性方面进行检验，要求在一定时间内QOL评定结果必须正确和稳定。现对一般患者最多应用的方法有疾病影响侧面图(sickness impact profile)、幸福质量评分(quality of well-being)和疾病转归研究——简便型-36(medical outcomes study-36 items short form)。专用于呼吸系统疾病的则有CRQ和圣乔治呼吸疾病问卷(St George's respiratory questionaire,SGRQ)，后者问卷中通常包含了某一脏器疾病的重要症状，如呼吸系统疾病中的呼吸困难。本文所列举的方法均为针对评定COPD患者QOL所设计的。1994年美国国立健康研究所的肺康复研究讨论会指出今后研究要求建立一种评估QOL的方法，它可以评估康复治疗后短期和长期的有效性，并可揭示QOL、功能活动及生理功能之间的关系。
, 百拇医药
9.3 科学根据
推荐的依据是从下述具有随机和非随机对照实验观察结果中所获得，尽管有些结果并不完全一致。在3篇随机临床试验中有2篇应用标准化的QOL测定方法，证实康复可提高QOL。在研究COPD患者进行肺康复治疗后的转归中，30篇研究报告证实对QOL的某一方面的改善即可说明康复治疗的疗效。其中有9篇应用了标准化的QOL转归测定，并按研究设计情况可归为：①有随机对照来评估综合康复的效果；②随机对照，但仅应用了有限的康复治疗方法；③非随机的设计。Goldsteim等应用专用疾病评估QOL法证实进行康复治疗后与通常只用药物治疗组相比，明显提高了QOL，其中对情绪、自制力达到显著差异，但对劳累则未达统计学差异水平。同年Wijkstra等对肺康复后的近期和远期QOL影响同样采用CRQ法也均有效应。见表7，8。
表7 常用评定COPD患者与健康相关QOL法 ①专用疾病法，CRQ
Gavatt GH，et al.Thorax,1989，42：773.
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问题数量：15。
内容主要选择5种可产生呼吸短促的活动方法。
完成评定时间：有经验的治疗师，15～30min。
主要评定内容：呼吸困难、劳累、情绪功能控制力。
④通用法，QWB
Kaplan RM.Health Serv Res,1988,23:203.
问题数量：50。
完成评定时间：有经验治疗师10～15min。
主要评定内容：活动、体力活动、社会活动、症状，由一般人群中，评分从1至0。
, 百拇医药
②专用疾病法，SGRQ
Jones PW，et al.Am Rev Respir Dis,1992，145：1321.
问题数量：76。
完成评定时间：自己进行，15～20min完成。
主要评定内容：呼吸系统症状，活动、疾病影响。
⑤通用法，SF-36
Ware JF,et al.Med Care,1992,30:473.
问题数量：36。
完成评定时间：自己进行，5～10min。
, 百拇医药
主要评定内容：体力功能、角色功能、躯体疾病、一般健康活力、社会功能、心理健康。
③通用法，疾病影响侧面图
Bergner M，et al.Med Care,1981，19：787.
问题数量：235。
完成评定时间：自己进行20～30min。
主要评定内容：社会交往、下床活动和场所、睡眠休息，需否护理，日常工作，家务处理能力，发病率和卧床，身体活动，交流能力，业余和余暇活动，智力功能，与家庭关系，情绪感觉和感受，个人卫生。
表8 肺康复对COPD患者QOL的效应 文献
研究对象
, 百拇医药
治疗和随访
结果
Goldstein RS,et al.lancet, 1994,144：1390.
89例(介入45例，对照44例)，男性44例，女性45例，年龄平均66岁，FEV1占预计值35%
8周住院综合康复(上下肢运动，教育)+16周监护下门诊治疗。与一般的社区护理作对照，共24周
康复组CRQ中4项均改善。
Wijkstra PJ,et al.Thorax, 1996,51:117.
43例(介入28例，对照15例，男37，女6，平均年龄63岁，FEV1占预计值34%。
, 百拇医药
12周门诊康复治疗(共24次功率车，上肢运动和吸气肌练习每月由医生护士检查1次,共18个月。对照组无治疗
治疗组CRQ总分改善。
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995,122:823.
119例(57例介入，对照62例)，男87，女32，平均年龄63岁，FEV1 占预计值34%
8周门诊综合康复治疗(12次4小时的活动平板行走运动，教育和心理社会支持，以及每月1次医生诊治共1年，对照组则作教育4次2小时的课。共随访6年。
QWB法无明显改变
Simpson K, et al. Throax,1992,47:70.
, 百拇医药
28例(14例举重运动练习，14例对照)，男15例，女13例，平均年龄72岁，FEV1占预计值39%
8周门诊负重训练，采用上下肢各重复10次，每周3次，负重重量逐渐增加
CRQ法明显改善呼吸困难，控制力和劳累，对照组无变化
Sassi-Dambron DE,et al.Chest, 1995, 107:724.
89例(46例呼吸困难治疗，43例健康教育作对照)，男49例，女40例，平均年龄67岁，FEV1 占预计值50%。
6周6次课的门诊呼吸困难治疗(呼吸病知识、呼吸困难教育，放松练习，有规律的循环运动训练，控制恐惧)，对照组仅进行业余疾病知识教育，随访6个月
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无论是6周或6个月，两组采用QWB法均无改变
Guyart GH,et al.Can Med Asso J,1987,137:1089.
31例，23男8女，平均65岁，FEV1占预计值38%
4～6周住院康复包括教育，呼吸练习，放松，作业治疗，心理咨询和运动训练，观察28～30周
在2周后及6个月时明显改善体力和情绪及QOL。12名(46%)开始即有症状改善提高QOL
Vale F,et al.Chest,1993,103:42.
51例，男19例，女32例，平均年龄64岁，FEV11.08L
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6周门诊康复包括2周1次的教育，呼吸训练，应激处理，放松练习，能量节约练习，控制呼吸，上下肢运动，吸气肌抗阻练习，平均随访11个月。
明显改善CRQ总分
Reardon J,et al.J Cardiopum Rehabil,1993,13:51.
44例，19男，25女，平均年龄65岁，FEV11.01L
6周门诊康复2周1次的教育，呼吸训练，呼吸困难控制，营养咨询，能量节约，应激处理、放松，吸气肌抗阻训练，下肢练习，上体力量训练共6周
明显改善CRQ总分，所有4项内容均改善
9.4 结论
, 百拇医药
综合肺康复治疗证实可改善QOL，虽然康复治疗的方法在各篇报导中各异，但通常它包括了教育、呼吸训练、放松、呼吸困难处理和渐进下肢有氧训练。今后的研究应重点观察究竟何种康复治疗方法对提高QOL最为有效。专用疾病QOL问卷(例如CRQ法)较一般健康状态指数法(如QWB法)能更为敏感地显示出QOL的改变，今后的研究还需要肯定究竟何种康复治疗对提高QOL效果最佳。
10 存活率
10.1 推荐
肺康复可能提高COPD患者的存活率。
循证力度=B
10.2 科学依据
有7份研究报导了综合康复对COPD患者119例，在第6年存活率略高于仅作健康教育的对照组，但未达统计学差别。1篇报导COPD患者177例，其中113例康复治疗，64例对照，康复治疗组10年存活率为74.4%，对照组则为26.6%，但可惜无FEV1的资料。有1篇非随机对照报告。
, 百拇医药
Burrow等1969年曾观察了200例COPD患者，5年存活率86%，10年存活康复组66%，对照组为57%。4篇观察报告其中Salm等5年存活率41%，10年存活率17%。Colora的一篇报告中则分别为67%，50%。
最大标本的存活研究当为美国国立健康研究所的间断正压呼吸治疗，患者的一般情况与Burrow的相似，但重症组存活率较高，1年为77%。见表9。
表9 肺康复对存活率的效应 文 献
研究对象
治疗和随访
结 果
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995,122:823.
, 百拇医药 119例(57例介入，对照62例)，男87，女32，平均年龄63岁，FEV1 1.23L
8周门诊综合康复治疗(12次4小时的活动平板行走运动，教育和心理社会支持，以及每月1次医生诊治共1年，对照组则作教育4次2小时的课。共随访6年。
存活：肺康复组：3年86%，5年67%，6年67%。对照组：3年77%，5年66%，6年56%。
周士枋，等.中华理疗杂志，1985，8：24.
177例(113例康复组，64例对照)，均为男性，平均年龄65岁，FEV1未记录
门诊康复综合治疗(包括教育、医疗体操、行走练习、气功)，每月1次，医生就诊，随访10年
, 百拇医药 10年存活率：治疗组为74.4%，对照组为26.6%
Sneider R,et al.J Cardiopulm Rehabil,1988,8:453.
1133例(212例肺康复，921例对照)。646男，487女，平均年龄65岁，FEV1康复组1.19L
10周门诊综合康复，随访10年
肺康复：3年93%，5年86%，10年66%；对照组：5年67%，10年60%
Salm SA,et al.Chest,1980,77:311.
182例，男158例，女24例，平均年龄61岁，FEV10.94L
, 百拇医药
门诊综合肺康复随访10年
存活率：2.5年67%，1年64%，4年41%，10年17%。
Bebout DE,et al.Respir Care,1983,28:1468.
75例，男46例，女29例，平均年龄FEV11.53L
2周住院康复治疗，随访10年
存活率：3年100%，5年86%，10年64%
IPPB.Ann Int Med,1983,99:612.
Anthonism NR,et al.Am Rev Respir Dis,1986,133:14.
, 百拇医药
985例，男778例，女207例，平均年龄61岁，FEV1占预计值36%
门诊强化评估和教育，以后每月1次，随访3年
3年存活率为77%
Burns MR,et al.J Respir Care Practitioners,1989,2:25.
240例，男130例，女110例，平均年龄65岁，FEV10.89L
4～5.5周门诊康复治疗，随访10年
存活率：3年75%，5年58%，10年32%
10.3 结论
, 百拇医药
有很多因素可影响COPD患者的存活率，如患者年龄，年龄偏小者，存活率较高；原来病情较重，即呼吸道有较明显阻塞，FEV1明显偏低者，则存活率较低；早期戒烟者，存活率较高，对患有低氧血症的COPD患者如进行氧气治疗则可提高存活率；不同的康复治疗方法亦可影响其存活率；有无夹杂病亦常影响其存活率。总之，进行有效的康复治疗在排除其他因素后可提高COPD患者的存活率。
11 今后的工作
肺康复是康复医学中的重要内容，在国外比较成熟，已有大量报导，国内则相对滞后，为此宜依据循证的结果参照相应的康复治疗，并不断积累经验以做进一步循证的依据，从而使肺康复成为规范化的康复治疗内容。今后各种临床试验的重点可能在几下以个方面：
①肺康复的对象范围宜扩大，即除COPD以外是否可包括其它呼吸系统疾病，特别是手术治疗后包括各种肺切除术(肺叶、肺段、全部切除)，胸廓改形术以及肺移植术后，对这些手术后的肺康复的重点又是什么?②过去治疗对象较多集中在男性患者，对日益增多的女性患者亦应加以重视，对女性患者的康复治疗有什么不同点?③目前较多研究集中于短期疗效，对长期疗效研究尚少，而长期康复治疗效果受多种因素的影响，如增龄，其它疾病的共患从而使随访工作的客观性变得甚为困难，如何组织和实施长期的肺康复以期获得更大的效益?④在肺康复中最有效的方法是什么?运动治疗?教育?呼吸再训练?心理支持或其他?⑤如何根据个人的具体情况制定各具特色的康复方案?例如不同的肺疾病即应有不同的康复治疗方案，上、下肢训练后的主要效应指标应是哪些?什么是呼吸肌力训练的要点，是否营养支持应是肺康复的内容之一?如何为肺康复患者制定运动处方?⑥哪些指标对评估肺康复预后最有价值?对呼吸困难、生活质量等有无更合适的方法?生活质量的内含究竟宜包括哪些好?⑦在今后低消费的健康预防策略中肺康复将是理想的措施，那么，什么是现代和未来肺康复的价值效应?
(全文完)
收稿日期：1999-04-15, 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院，南京广州路300号，210029
关键词：
中国康复医学杂志990612 8 呼吸困难
预防和减轻COPD患者呼吸困难痛苦的程度以提高生活质量(quality of life,QOL)是肺康复的重要目标之一。由于可用不同方法衡量呼吸困难的不同程度，并且还可测定患者总QOL功能，从而使这一效应更具有可信性。
8.1 推荐
肺康复可改善COPD患者呼吸困难症状。
循证力度＝A
8.2 科学依据
, http://www.100md.com
现有资料的随机临床实验结果表明，综合肺康复治疗可改善在实验室条件下运动和进行ADL中的呼吸困难症状，这一结论是通过下述引证论文中结果，经统计分析后得出的结论。同样也有证明，如同时进行教育和持续进行运动治疗，则效果可得到加强。运动训练可使呼吸困难减轻，改善运动能力(即更有效地活动)和通气状况或在相同通气量下减轻呼吸困难程度，并且通过认知、情绪、感觉和行为因素(例如自我效能的感受和对发生呼吸困难症状的忧虑等)的改变，进一步减少活动后呼吸困难的发生。在研究中均测定了呼吸困难的程度，但应用方法不同或超过规定时间。今后的研究宜确定常规测定方法，并对所发生改变建立效度和信度检验。
有9篇报导在综合康复治疗前后进行呼吸困难测定，6篇为随机对照研究，1篇无随机比较，2篇是观察报导。3篇研究是在实验室和ADL时进行测定，1篇是在实验室内进行。7篇仅在ADL时进行呼吸困难评定，且应用了不同的设备。下面所引用的资料仅罗列了具有对照组的临床试验，并进行了效度和信度检验。
, 百拇医药 所有研究结果表明经肺康复治疗后，在运动或体力活动中均对可能发生的呼吸困难程度进行测定，最常用的有Borg评分法(改良)和视觉类比呼吸急促评分法(visual analog scale, VAS)，在家中进行ADL活动时发生呼吸困难则应用其他方法。早期研究应用自报的医学研究学会的呼吸困难评分(medical research council dyspnea scale)或呼吸困难等级评分(grade of breathless scale)，近期来则利用心理测验的设备，包括基础呼吸困难指数(baseline dyspnea index, BDI)、短暂呼吸困难指数(TDI)、慢性呼吸病问卷(chronic respiratory disease questionaire,CRQ)、氧值图解(oxygen cost diagram)、肺功能状态和呼吸困难问卷，或圣地亚哥大学的呼吸急促问卷(San Diago′s shortness of breath questionaire, SDBQ)。每天记录日志是另一种方法，它可以监测呼吸困难在不同场合(如行走或ADL)的动态变化。见表6。
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表6 肺康复对呼吸困难的效应 文 献
研究对象
治疗和随访
结 果
Goldstein RS,et al.Lancet, 1994,344：1394.
89例(介入45例，对照44例)，男性44例，女性45例，平均年龄66岁，FEV1占预计值35%
8周住院综合康复(上下肢运动，教育)+16周监护下门诊治疗。与一般的社区护理作对照共24周
呼吸困难、劳累、情绪和控制能力用CRQ法明显改善，用BDI，TDI法与对照组相比亦有明显改善
, 百拇医药
Wijkstra PJ,et al.Eur Respir J, 1994,7:269.
43例(介入28例，对照15例，男37，女6，平均年龄63岁，FEV11.33L
12周门诊康复治疗(共24次功率车，上肢运动和吸气肌练习)每月由医生护士检查1次对照组无治疗
用CRQ法呼吸困难、劳累、情绪和控制能力明显改善
Reardon J，et al.Chest, 1994,105:1046.
20例(介入10例，对照10例)，男10，女10，平均年龄66岁，FEV1 0.87L
6周门诊康复(12次3小时活动，有教育，上下肢活动和吸气肌力练习)，对照组无康复治疗
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在最大平板运动中邮现呼吸困难，用VAS法明显减轻(32%)，对照组则反加重10%，P=0.015；BDI/TDI治疗组+2.3，对照组+0.2，P=0.006
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995,122:823.
119例(介入57例，对照62例)，男87，女32，平均年龄63岁，FEV1 1.23L
8周门诊综合康复治疗(12次4小时的活动平板行走运动，教育和心理社会支持，以及每月1次医生诊治共1年，对照组则作教育4次2小时的课。共随访6年。
Borg法在耐力运动中发生困难程度减轻，并持续2年，对照组无改变，用COBG法亦有改善，持续6个月，对照组无改变。
O′Donell DE, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995,152:2005.
, 百拇医药
60例(30例康复，30例对照)，男43例，女17例，平均年龄68岁，FEV1占预计值38%
6周门诊康复(18次2.5小时上下肢运动，教育)对照组作不同于康复组的其他治疗
BDI/TDI法明显改善，Borg法康复组在最大功率车与运动时均减轻(28%)，对照组无改变。
Strijbos TH,et al.Chest, 1996, 109:366.
45例(15例门诊康复，15例家庭康复)，男38例，女7例，平均年龄61岁，FEV1 1.23L
12周门诊康复(24次1小时运动课，3次教育，3次医生检查)，家庭康复(12次1小时运动，3次教育，3次医生检查)，对照无康复治疗，共18个月
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Brog法在同等运动负荷下呼吸困难减轻明显(门诊康复组)，家庭康复组亦有改善
8.3 结论
肺康复可减轻COPD患者的呼吸困难。由于改进了评估呼吸困难的方法，作为慢性肺疾病患者，减轻呼吸困难可作为预后效果之一，获得更多的认可。9 生活质量
与健康相关的QOL是指因疾病而妨碍日常生活活动能力。已作为康复治疗后对疗效的重要评估指标，也有以此作为康复治疗最终预后的目标。生活质量的概念是基于WHO对健康所作的定义：“不仅是没有疾病，而是有健全的身心健康和社会适应能力”而作出的，根据这一定义QOL的内容包括5个方面，即身体健康、心理健康、社会功能、每天的生活活动和良好的自我感觉。
9.1 推荐
肺康复可改善COPD患者与健康相关的QOL。
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循证力度=B
9.2 评估QOL的方法
在肺康复治疗后虽然在早些时候的报导中缺少足够对照组比较，几乎都认为可提高QOL，这些资料事实上亦为其后较详细评定QOL奠定了基础。1980年前在评估QOL时常采用问卷法，并且也没有很好地将QOL评定方法标准化，现在则可从信度、效度和敏感性方面进行检验，要求在一定时间内QOL评定结果必须正确和稳定。现对一般患者最多应用的方法有疾病影响侧面图(sickness impact profile)、幸福质量评分(quality of well-being)和疾病转归研究——简便型-36(medical outcomes study-36 items short form)。专用于呼吸系统疾病的则有CRQ和圣乔治呼吸疾病问卷(St George's respiratory questionaire,SGRQ)，后者问卷中通常包含了某一脏器疾病的重要症状，如呼吸系统疾病中的呼吸困难。本文所列举的方法均为针对评定COPD患者QOL所设计的。1994年美国国立健康研究所的肺康复研究讨论会指出今后研究要求建立一种评估QOL的方法，它可以评估康复治疗后短期和长期的有效性，并可揭示QOL、功能活动及生理功能之间的关系。
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9.3 科学根据
推荐的依据是从下述具有随机和非随机对照实验观察结果中所获得，尽管有些结果并不完全一致。在3篇随机临床试验中有2篇应用标准化的QOL测定方法，证实康复可提高QOL。在研究COPD患者进行肺康复治疗后的转归中，30篇研究报告证实对QOL的某一方面的改善即可说明康复治疗的疗效。其中有9篇应用了标准化的QOL转归测定，并按研究设计情况可归为：①有随机对照来评估综合康复的效果；②随机对照，但仅应用了有限的康复治疗方法；③非随机的设计。Goldsteim等应用专用疾病评估QOL法证实进行康复治疗后与通常只用药物治疗组相比，明显提高了QOL，其中对情绪、自制力达到显著差异，但对劳累则未达统计学差异水平。同年Wijkstra等对肺康复后的近期和远期QOL影响同样采用CRQ法也均有效应。见表7，8。
表7 常用评定COPD患者与健康相关QOL法 ①专用疾病法，CRQ
Gavatt GH，et al.Thorax,1989，42：773.
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问题数量：15。
内容主要选择5种可产生呼吸短促的活动方法。
完成评定时间：有经验的治疗师，15～30min。
主要评定内容：呼吸困难、劳累、情绪功能控制力。
④通用法，QWB
Kaplan RM.Health Serv Res,1988,23:203.
问题数量：50。
完成评定时间：有经验治疗师10～15min。
主要评定内容：活动、体力活动、社会活动、症状，由一般人群中，评分从1至0。
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②专用疾病法，SGRQ
Jones PW，et al.Am Rev Respir Dis,1992，145：1321.
问题数量：76。
完成评定时间：自己进行，15～20min完成。
主要评定内容：呼吸系统症状，活动、疾病影响。
⑤通用法，SF-36
Ware JF,et al.Med Care,1992,30:473.
问题数量：36。
完成评定时间：自己进行，5～10min。
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主要评定内容：体力功能、角色功能、躯体疾病、一般健康活力、社会功能、心理健康。
③通用法，疾病影响侧面图
Bergner M，et al.Med Care,1981，19：787.
问题数量：235。
完成评定时间：自己进行20～30min。
主要评定内容：社会交往、下床活动和场所、睡眠休息，需否护理，日常工作，家务处理能力，发病率和卧床，身体活动，交流能力，业余和余暇活动，智力功能，与家庭关系，情绪感觉和感受，个人卫生。
表8 肺康复对COPD患者QOL的效应 文献
研究对象
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治疗和随访
结果
Goldstein RS,et al.lancet, 1994,144：1390.
89例(介入45例，对照44例)，男性44例，女性45例，年龄平均66岁，FEV1占预计值35%
8周住院综合康复(上下肢运动，教育)+16周监护下门诊治疗。与一般的社区护理作对照，共24周
康复组CRQ中4项均改善。
Wijkstra PJ,et al.Thorax, 1996,51:117.
43例(介入28例，对照15例，男37，女6，平均年龄63岁，FEV1占预计值34%。
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12周门诊康复治疗(共24次功率车，上肢运动和吸气肌练习每月由医生护士检查1次,共18个月。对照组无治疗
治疗组CRQ总分改善。
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995,122:823.
119例(57例介入，对照62例)，男87，女32，平均年龄63岁，FEV1 占预计值34%
8周门诊综合康复治疗(12次4小时的活动平板行走运动，教育和心理社会支持，以及每月1次医生诊治共1年，对照组则作教育4次2小时的课。共随访6年。
QWB法无明显改变
Simpson K, et al. Throax,1992,47:70.
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28例(14例举重运动练习，14例对照)，男15例，女13例，平均年龄72岁，FEV1占预计值39%
8周门诊负重训练，采用上下肢各重复10次，每周3次，负重重量逐渐增加
CRQ法明显改善呼吸困难，控制力和劳累，对照组无变化
Sassi-Dambron DE,et al.Chest, 1995, 107:724.
89例(46例呼吸困难治疗，43例健康教育作对照)，男49例，女40例，平均年龄67岁，FEV1 占预计值50%。
6周6次课的门诊呼吸困难治疗(呼吸病知识、呼吸困难教育，放松练习，有规律的循环运动训练，控制恐惧)，对照组仅进行业余疾病知识教育，随访6个月
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无论是6周或6个月，两组采用QWB法均无改变
Guyart GH,et al.Can Med Asso J,1987,137:1089.
31例，23男8女，平均65岁，FEV1占预计值38%
4～6周住院康复包括教育，呼吸练习，放松，作业治疗，心理咨询和运动训练，观察28～30周
在2周后及6个月时明显改善体力和情绪及QOL。12名(46%)开始即有症状改善提高QOL
Vale F,et al.Chest,1993,103:42.
51例，男19例，女32例，平均年龄64岁，FEV11.08L
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6周门诊康复包括2周1次的教育，呼吸训练，应激处理，放松练习，能量节约练习，控制呼吸，上下肢运动，吸气肌抗阻练习，平均随访11个月。
明显改善CRQ总分
Reardon J,et al.J Cardiopum Rehabil,1993,13:51.
44例，19男，25女，平均年龄65岁，FEV11.01L
6周门诊康复2周1次的教育，呼吸训练，呼吸困难控制，营养咨询，能量节约，应激处理、放松，吸气肌抗阻训练，下肢练习，上体力量训练共6周
明显改善CRQ总分，所有4项内容均改善
9.4 结论
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综合肺康复治疗证实可改善QOL，虽然康复治疗的方法在各篇报导中各异，但通常它包括了教育、呼吸训练、放松、呼吸困难处理和渐进下肢有氧训练。今后的研究应重点观察究竟何种康复治疗方法对提高QOL最为有效。专用疾病QOL问卷(例如CRQ法)较一般健康状态指数法(如QWB法)能更为敏感地显示出QOL的改变，今后的研究还需要肯定究竟何种康复治疗对提高QOL效果最佳。
10 存活率
10.1 推荐
肺康复可能提高COPD患者的存活率。
循证力度=B
10.2 科学依据
有7份研究报导了综合康复对COPD患者119例，在第6年存活率略高于仅作健康教育的对照组，但未达统计学差别。1篇报导COPD患者177例，其中113例康复治疗，64例对照，康复治疗组10年存活率为74.4%，对照组则为26.6%，但可惜无FEV1的资料。有1篇非随机对照报告。
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Burrow等1969年曾观察了200例COPD患者，5年存活率86%，10年存活康复组66%，对照组为57%。4篇观察报告其中Salm等5年存活率41%，10年存活率17%。Colora的一篇报告中则分别为67%，50%。
最大标本的存活研究当为美国国立健康研究所的间断正压呼吸治疗，患者的一般情况与Burrow的相似，但重症组存活率较高，1年为77%。见表9。
表9 肺康复对存活率的效应 文 献
研究对象
治疗和随访
结 果
Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995,122:823.
, 百拇医药 119例(57例介入，对照62例)，男87，女32，平均年龄63岁，FEV1 1.23L
8周门诊综合康复治疗(12次4小时的活动平板行走运动，教育和心理社会支持，以及每月1次医生诊治共1年，对照组则作教育4次2小时的课。共随访6年。
存活：肺康复组：3年86%，5年67%，6年67%。对照组：3年77%，5年66%，6年56%。
周士枋，等.中华理疗杂志，1985，8：24.
177例(113例康复组，64例对照)，均为男性，平均年龄65岁，FEV1未记录
门诊康复综合治疗(包括教育、医疗体操、行走练习、气功)，每月1次，医生就诊，随访10年
, 百拇医药 10年存活率：治疗组为74.4%，对照组为26.6%
Sneider R,et al.J Cardiopulm Rehabil,1988,8:453.
1133例(212例肺康复，921例对照)。646男，487女，平均年龄65岁，FEV1康复组1.19L
10周门诊综合康复，随访10年
肺康复：3年93%，5年86%，10年66%；对照组：5年67%，10年60%
Salm SA,et al.Chest,1980,77:311.
182例，男158例，女24例，平均年龄61岁，FEV10.94L
, 百拇医药
门诊综合肺康复随访10年
存活率：2.5年67%，1年64%，4年41%，10年17%。
Bebout DE,et al.Respir Care,1983,28:1468.
75例，男46例，女29例，平均年龄FEV11.53L
2周住院康复治疗，随访10年
存活率：3年100%，5年86%，10年64%
IPPB.Ann Int Med,1983,99:612.
Anthonism NR,et al.Am Rev Respir Dis,1986,133:14.
, 百拇医药
985例，男778例，女207例，平均年龄61岁，FEV1占预计值36%
门诊强化评估和教育，以后每月1次，随访3年
3年存活率为77%
Burns MR,et al.J Respir Care Practitioners,1989,2:25.
240例，男130例，女110例，平均年龄65岁，FEV10.89L
4～5.5周门诊康复治疗，随访10年
存活率：3年75%，5年58%，10年32%
10.3 结论
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有很多因素可影响COPD患者的存活率，如患者年龄，年龄偏小者，存活率较高；原来病情较重，即呼吸道有较明显阻塞，FEV1明显偏低者，则存活率较低；早期戒烟者，存活率较高，对患有低氧血症的COPD患者如进行氧气治疗则可提高存活率；不同的康复治疗方法亦可影响其存活率；有无夹杂病亦常影响其存活率。总之，进行有效的康复治疗在排除其他因素后可提高COPD患者的存活率。
11 今后的工作
肺康复是康复医学中的重要内容，在国外比较成熟，已有大量报导，国内则相对滞后，为此宜依据循证的结果参照相应的康复治疗，并不断积累经验以做进一步循证的依据，从而使肺康复成为规范化的康复治疗内容。今后各种临床试验的重点可能在几下以个方面：
①肺康复的对象范围宜扩大，即除COPD以外是否可包括其它呼吸系统疾病，特别是手术治疗后包括各种肺切除术(肺叶、肺段、全部切除)，胸廓改形术以及肺移植术后，对这些手术后的肺康复的重点又是什么?②过去治疗对象较多集中在男性患者，对日益增多的女性患者亦应加以重视，对女性患者的康复治疗有什么不同点?③目前较多研究集中于短期疗效，对长期疗效研究尚少，而长期康复治疗效果受多种因素的影响，如增龄，其它疾病的共患从而使随访工作的客观性变得甚为困难，如何组织和实施长期的肺康复以期获得更大的效益?④在肺康复中最有效的方法是什么?运动治疗?教育?呼吸再训练?心理支持或其他?⑤如何根据个人的具体情况制定各具特色的康复方案?例如不同的肺疾病即应有不同的康复治疗方案，上、下肢训练后的主要效应指标应是哪些?什么是呼吸肌力训练的要点，是否营养支持应是肺康复的内容之一?如何为肺康复患者制定运动处方?⑥哪些指标对评估肺康复预后最有价值?对呼吸困难、生活质量等有无更合适的方法?生活质量的内含究竟宜包括哪些好?⑦在今后低消费的健康预防策略中肺康复将是理想的措施，那么，什么是现代和未来肺康复的价值效应?
(全文完)
收稿日期：1999-04-15, 百拇医药