康复医学实践中的辨证思维
作者：励建安
单位：励建安(南京医科大学第一附属医院康复医学科，南京，210029)
关键词：
中国康复医学杂志000103 辨证法是认识世界的基本方法，是康复医学临床、教学和科研工作的思维基础。本文从辨证法的角度剖析康复医学实践中的思维方式。
1 事物的关联性
事物总是相互关联的，而不是孤立的。任何疾病或功能障碍都有一定的病理基础，而不可能孤立存在。临床遇到功能障碍的诊断和治疗时，不要孤立地考虑现象，而要注重分析各种现象之间的内在联系，透过现象看本质。
腰腿痛是康复科临床最常见的病症。腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛，CT检查提示L5～S1椎间盘突出。诊断应该考虑什么？是否需要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、臀上皮神经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？这些病症是否可以同时存在？这些在临床上经常引起争议。其实各种疾病的发生和发展均引起相关组织和器官的相应改变。例如腰椎间盘突出时压迫坐骨神经，可以产生下肢放射痛，在坐骨神经走向均可以有压痛，当然可能包括梨状肌部位；压迫脊神经后支可以诱发局部腰痛；由于腰痛引起姿势异常，造成腰部肌肉和筋膜的负荷异常，使腰痛范围增大；间歇性跛行虽然是椎管狭窄的主要表现，但在腰椎间盘突出时也可以存在。这种情况下椎间盘突出是起始和主要的，其他改变是继发和派生的。因此在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的问题——腰椎间盘突出症。慢性疼痛疾病都有广泛的表现，包括躯体和精神方面。诊断和功能评定的目的在于为治疗提供明确的方向，必须抓住根本和主要的因素，而不能采用简单的现象罗列、诊断堆砌的方式。当然临床上需要重视的另一方面是，不要简单地把影像学诊断作为临床诊断。例如CT或MRI发现的腰椎间盘突出者中有50%以上没有任何腰部症状和神经压迫症状，这些人有可能发生与腰椎间盘突出无关的下腰痛，此时就不能简单地诊断为腰椎间盘突出症。人体之间各器官和系统之间的关联千丝万缕，这些关联不断变化和运动，造就了医学科研的无限天地。
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2 事物的运动性
运动是物质的根本属性，是物质的存在方式。运动是无条件的，绝对的；静止是有条件的，相对的。运动是康复治疗的核心。
各种疾病急性阶段都需要一段时间休息，以保障重要脏器和组织功能处于暂时稳定和平衡状态。静止是一种不显著的运动，是运动的特殊状态。即使肢体处于静止状态，但新陈代谢仍然在“运动”。
急性心肌梗塞后，单纯卧床休息不一定能够使心血管系统处于最佳恢复状态。国际上心肌梗塞住院期一般在7～14天，而我国要长得多，关键是什么？关键在于患者是否早期活动。绝对卧床休息本身可以造成心血管功能减退、血容量减少、血液粘滞度增高，外周阻力相对增高，增加心脏负荷，体力活动能力显著减退。急性期康复的措施主要为：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活动、呼吸运动等。显然这些相对运动有助于减轻机体应激和心脏负荷，改善血液循环状态，提高体力活动能力，对于疾病的恢复有积极的作用。我们习惯上让心肌梗塞患者卧位大便，惟恐诱发心血管意外。但卧床排便需要克服重力和心理压力，腹压必然增加，心脏负荷增加，对心肌梗塞患者不利。而床边坐位排便只要肛门括约肌松弛，大便就可以通过重力作用自然排出；同时坐位时回心血量减少，也可以相对减轻心脏的负担。那么为何还要让患者卧位排便呢？正确处理制动与运动的关系是康复治疗中典型的“艺术问题”。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现，当然与临床治疗的水平也有密切关联。康复医学中运动与静止的转化过程就是事物发展的关键过程。
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3 事物发展规律
事物发展是绝对运动和相对静止的统一。量变到质变、螺旋式上升、否定之否定是事物发展的基本规律。康复治疗的基本原则“个体化、循序渐进、持之以恒”就是事物发展规律的体现。
我国康复医学人员比较习惯遵循特定的康复治疗方案，治疗过程中最常见的缺陷就是按固定的方案治疗不同的患者，治疗开始时不注重方案制定，治疗效果不好时轻易地更换方法。对于治疗的阶段性、长期性估计不足。
多数功能障碍的康复治疗不可能一蹴而就。治疗方案的制定虽然有一定的规律可循，但是具体实施时不可能一成不变，而需要因人而异地进行调整，这就是所谓的“个体化”。治疗量必须由小到大，治疗强度由弱到强，治疗时间由短到长，这就是“循序渐进”。功能恢复逐步发展，到一定阶段产生质的飞跃。例如肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性“平坡”，即经过显著的进步之后，会有一阶段“停滞”现象，这是必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这也就是“螺旋式上升”的道理。这些发展过程的辨证关系对于我们理解康复治疗过程有重要意义。
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发展就是新事物的产生和旧事物的灭亡。新旧社会更迭是事物发展规律的体现。发展过程似乎是简单的循环往复，但实质上是推陈出新。康复实践和理论经历同样的新陈代谢过程。60年代到90年代初，神经康复的研究发现单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制的理念。这一理念在当时对于恢复正常中枢神经控制起了积极的作用。但是近年来的研究提示痉挛肌本身的肌力也减弱，针对痉挛肌的抗阻训练有助于提高肢体的活动能力〔1〕。这是对过去观念的否定，是向新阶段发展的过程，但绝不是简单地复旧。因为现在采用的抗阻训练不是过去单纯的力量训练，而是利用抗阻的圆周或圆弧运动，或可以精确控制的等速运动；所追求的目标也不是单纯的肌力提高，而是实际活动能力提高。
创新是科研的灵魂。康复科研也需要创新。科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都是过去的经验总结。过去就是落后，未来才是先进。我们需要加强对教科书、文献和其它研究结果的分析，不要简单地服从，而是要在工作中注意观察，发现问题，并注意透过现象看本质，这是科研思路形成的重要前提。
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4 透过现象看本质
本质是指事物的规律，规律是现象中稳定、深刻的核心；现象是规律的外在表现形式。只有认识现象，借助抽象思维，才能透过现象看本质。
康复功能评定是康复医学重要的组成部分，但在我国康复临床上的重视程度普遍不足。许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经验或固定程式。经验和程式都有片面性，从而限制治疗水平的提高。一些康复人员通过长期的工作积累，可以在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果不能应用康复功能评定，并根据评定结果找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就只能是个“医匠”或“治疗匠”，而不能成为医师或治疗师。
康复治疗的目标是改善和提高功能。进行合理治疗的前提是认识特定患者功能障碍发生和发展的内在规律。在内在规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。认识现象是揭示规律的前提。康复功能评定首先是帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，总结出特定患者功能障碍的内在规律，就可以有的放矢地制定治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结经验，及时调整治疗方案。
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中风患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍由许多因素构成，包括：脑平衡中枢控制障碍、下肢肌肉和/或骨关节功能障碍、本体感觉障碍、以及心理障碍。在制定康复方案时，如果不对上述原因进行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进行平衡训练，治疗效果就不可能达到理想境界。下面的思路可供参考：闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍(通过视觉补偿本体感觉障碍)，身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素的影响。
康复医学的经济效益是困扰医院领导的重大问题。如果单纯从绝对值看，康复科的经济收入远不如药品和一些高精尖的检查。但是如果对经济效益进行综合评估，包括百元设备产出率、人均净收益率、间接经济效益(其它医疗开支减少、陪护人员减少、部分残疾者恢复工作)、社会效益(人权、心理、生活质量等)，康复对社会的总效益和对医院的局部效益(包括经济效益和社会效益)都是十分显著，否则在美国等市场机制十分成熟的西方国家，康复医学就不会发展。
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对现象的认识是感性认识，从感性认识上升到理性认识的过程，是形成概念、进而构成判断和推理、逐步把握事物本质和规律的过程。这一过程的基础是正确的逻辑思维。
5 逻辑思维
借助于概念、判断、推理来揭示事物本质的过程是逻辑思维或理性认识的过程。判断是组成推理的基本要素。由一个或几个已知判断推出新判断的思维形式，叫推理。推理所依据的已知判断叫前提，推论出的新判断叫结论。
高水平的康复实践过程是从认识现象到揭示本质的过程，也是逻辑思维的过程。疾病诊断、功能评估、康复治疗方案制定、经验总结、科研设计、执行、结果分析和论文写作，均需要清晰的逻辑思维。合格的康复医学人才需要具备这方面的能力，努力成为真正的医师和治疗师而不是“医匠”或“治疗匠”。 科研素质中最重要的就是逻辑思维能力。临床素质中最重要的还是逻辑思维能力。教学素质当然也不例外。
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培养合理的逻辑思维能力比学具体的药物、检查、评估和治疗技术等困难得多。一些年轻医生或治疗师比较容易满足于掌握具体技术，而忽视了逻辑思维能力的训练和锻炼。上级医师查房或讲学时需要学习他们的观念、技能和经验，但更重要的是学习其逻辑思维方式。
心绞痛是冠心病最常见的症状，迄今为止所有的临床策略均建立在阻止心绞痛发生或发展的基础上。但是有文献报道：反复心绞痛发作的患者心肌梗塞发生率较低〔2〕，心肌梗塞的严重程度也较低〔3〕；有心绞痛者心肌侧枝循环比较丰富〔4〕。心肌侧枝循环生成一般需要有心肌缺血的刺激〔5〕。运动有助于促进侧枝循环生成〔6〕。从逻辑分析的角度可以得出如下推理：心肌缺血促进侧枝循环生成，侧枝循环逐步代偿狭窄动脉循环，增加心肌自我保护能力。这种假说难道不是对传统观念的挑战吗？!当然持续的心绞痛或心肌缺血可以直接导致心肌梗塞。简单地不处理心绞痛显然风险太大，难以操作，也难以为患者所接受。问题的关键在于能否找出一种能够准确地控制心肌缺血的发生、程度和持续时间的应激方式，并可以立即撤除。从逻辑上任何心血管应激都可以产生心肌缺血，但唯有运动应激能够做到精确地控制刺激强度和量，并在任何时候都可以立即撤除应激。因此，可控性运动有可能产生可控性心肌缺血，这就是我们正在进行的一项科研的假说。逻辑思维的关键是认识和分析矛盾。
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6 矛盾对立统一
矛盾就是对立的双方。矛盾的双方是对立的，但又是统一的。
康复的基本手段是运动。运动与制动是一对矛盾。疾病发作时制动是普遍采用的治疗手段。人们探望患者时使用频率最高的问候是“好好休息”，其次是“祝早日康复”。这两种祝福本身也是矛盾。制动在降低机体新陈代谢需求，保障重要脏器免于过度应激的同时，也带来心血管、代谢、呼吸、神经、肌肉/骨骼、内分泌等多方面的功能衰退障碍或废用性改变，影响功能恢复或康复〔7〕。急性心肌梗塞患者一般平卧休息，以图降低心脏负担。但平卧使回心血量增加，从而增加心脏前负荷；回心血量增加导致右心房压增加，通过压力感受器的作用，使抗利尿激素分泌减少，尿量增加；结果导致血容量减少，血液浓缩，血粘滞度增加，心输出量减少；平卧位还使横膈上移，肺血流分布不良，导致生理死腔增加，气体交换障碍等。这些均对心肌梗塞患者不利。所以事物都有两面，不可以只看一面而忽视另一面。急性心肌梗塞早期治疗就是要通过轻微的活动，消除绝对卧床休息的不利影响，从而帮助患者早期出院。
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骨折后需要固定肢体，以免骨折断端移位。但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。骨折后的早期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的电刺激、尽早拆除固定。外科手术的进步使一些骨折不再需要传统的石膏固定，而是采用新型内固定或外固定支架，使得关节能够早期活动，保障患者的功能康复。
处于同一个体或关系中的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。骨折固定期之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折端不稳定转化为克服肌肉和关节功能障碍。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。
7 矛盾转化
矛盾的变化是永恒的。在诸多矛盾中，必然有主要矛盾和次要矛盾。要抓住重点，集中精力解决主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。
中风后早期的肌肉瘫痪一般是迟缓型，此时需要针对最容易出现肌力的肌肉进行易化训练，以诱发早期肌肉活动。随着时间的推移，大多数患者肌肉张力逐步增高，这些肌肉张力增高到一定程度就是所谓的痉挛。在痉挛出现之前需要将治疗的侧重点转移到痉挛肌的抑制性训练。治疗重点转移的时机和方法是中风运动训练的关键。如果我们不能真正理解这种矛盾转换的辨证关系，就不能真正灵活运用康复治疗，效果就要受到影响，甚至出现相反的结果。如何突出重点是康复治疗的艺术体现。例如平衡功能障碍有许多影响因素，包括大脑、小脑、脊髓、本体感觉、肌力、骨关节、视觉等。比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不是在患者训练时首先明确现阶段何种因素是影响平衡的主要矛盾，从而确定训练的重点。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。
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残疾者的功能障碍可以转化，康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。实现矛盾的良性转化要求医师和治疗师具备良好的知识和技能。而良好的知识和技能不可能简单地从书本获得，而必须从实践中汲取。
8 实践出真知
实践是检验真理的唯一标准，实践出真知。
康复医学是实践医学，而不是理论医学。从最严格的定义上讲，任何书本知识都是过时的。因为书本从撰写到出版必然有一定的时间过程。事物都是在不断发展，因此这种时间延搁本身就是落后。非常有可能写书时的观念到出书时已经过时或被否定。另外任何书本知识都局限于作者本人的认识水平，所以必然有谬误的可能。
国际康复医学与康复联盟的前任主席Dr. Oakshott在访华时曾经说过，中国学者出国学习的基本条件是能够对国外的事物提出合理的批评，否则就不要出国。因为简单地迷信和效仿国外的知识和经验，而不经过自己的思考和实践，就永远地落后。
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世界卫生组织(WHO)是医学界的权威组织，其最新的高血压定义为≥140/90 mmHg。但是Mengden等〔8〕注意到血压测定有强烈的环境或心理因素，因此怀疑家庭测定的血压结果可能与临床测定有差别，其研究发现患者自我监测血压的收缩压(SBP)为143.4±13.6 mmHg，舒张压(DBP)为84.0±9.4 mmHg；24小时动态血压测定(ABPM)SBP为141.2±11.8 mmHg，DBP为83.9±10.2 mmHg，均显著低于医生测定(SBP为169.2±16.5 mg; DBP为95.0 ±11.6 mm Hg; P <0.0001)。结果提示WHO的高血压定义在家庭监测的条件下过高，因此建议家庭或ABPM方式的高血压标准为< 135/85 mm Hg。这一研究是不是给我们启示？在实践中应用辨证思维，并在实践中反复验证自己的思想，是从认识的感性王国向理性王国迈进的必然途径。
9 参考文献
1，Brown DA, Kautz SA. Stroke， 1998，29:598-606.
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2，Nakagawa-Y, et al. J Am Coll Cardiol,1995,25: 1076-1083.
3，Ottani F, et al. Circulation, 1995; 91: 291-297.
4，Hirai T, et al. Am Heart J,1992,124: 19-24.
5，Fujita M, et al. J Am Coll Cardiol,1997,29: 544-548.
6，Senti S, et al. J Am Coll Cardiol,1998, 32(1): 49-56.
7，励建安.现代康复,1998,2(4)：273.
8，Am J Hypertens，1998，11:813-819.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药
单位：励建安(南京医科大学第一附属医院康复医学科，南京，210029)
关键词：
中国康复医学杂志000103 辨证法是认识世界的基本方法，是康复医学临床、教学和科研工作的思维基础。本文从辨证法的角度剖析康复医学实践中的思维方式。
1 事物的关联性
事物总是相互关联的，而不是孤立的。任何疾病或功能障碍都有一定的病理基础，而不可能孤立存在。临床遇到功能障碍的诊断和治疗时，不要孤立地考虑现象，而要注重分析各种现象之间的内在联系，透过现象看本质。
腰腿痛是康复科临床最常见的病症。腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛，CT检查提示L5～S1椎间盘突出。诊断应该考虑什么？是否需要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、臀上皮神经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？这些病症是否可以同时存在？这些在临床上经常引起争议。其实各种疾病的发生和发展均引起相关组织和器官的相应改变。例如腰椎间盘突出时压迫坐骨神经，可以产生下肢放射痛，在坐骨神经走向均可以有压痛，当然可能包括梨状肌部位；压迫脊神经后支可以诱发局部腰痛；由于腰痛引起姿势异常，造成腰部肌肉和筋膜的负荷异常，使腰痛范围增大；间歇性跛行虽然是椎管狭窄的主要表现，但在腰椎间盘突出时也可以存在。这种情况下椎间盘突出是起始和主要的，其他改变是继发和派生的。因此在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的问题——腰椎间盘突出症。慢性疼痛疾病都有广泛的表现，包括躯体和精神方面。诊断和功能评定的目的在于为治疗提供明确的方向，必须抓住根本和主要的因素，而不能采用简单的现象罗列、诊断堆砌的方式。当然临床上需要重视的另一方面是，不要简单地把影像学诊断作为临床诊断。例如CT或MRI发现的腰椎间盘突出者中有50%以上没有任何腰部症状和神经压迫症状，这些人有可能发生与腰椎间盘突出无关的下腰痛，此时就不能简单地诊断为腰椎间盘突出症。人体之间各器官和系统之间的关联千丝万缕，这些关联不断变化和运动，造就了医学科研的无限天地。
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2 事物的运动性
运动是物质的根本属性，是物质的存在方式。运动是无条件的，绝对的；静止是有条件的，相对的。运动是康复治疗的核心。
各种疾病急性阶段都需要一段时间休息，以保障重要脏器和组织功能处于暂时稳定和平衡状态。静止是一种不显著的运动，是运动的特殊状态。即使肢体处于静止状态，但新陈代谢仍然在“运动”。
急性心肌梗塞后，单纯卧床休息不一定能够使心血管系统处于最佳恢复状态。国际上心肌梗塞住院期一般在7～14天，而我国要长得多，关键是什么？关键在于患者是否早期活动。绝对卧床休息本身可以造成心血管功能减退、血容量减少、血液粘滞度增高，外周阻力相对增高，增加心脏负荷，体力活动能力显著减退。急性期康复的措施主要为：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活动、呼吸运动等。显然这些相对运动有助于减轻机体应激和心脏负荷，改善血液循环状态，提高体力活动能力，对于疾病的恢复有积极的作用。我们习惯上让心肌梗塞患者卧位大便，惟恐诱发心血管意外。但卧床排便需要克服重力和心理压力，腹压必然增加，心脏负荷增加，对心肌梗塞患者不利。而床边坐位排便只要肛门括约肌松弛，大便就可以通过重力作用自然排出；同时坐位时回心血量减少，也可以相对减轻心脏的负担。那么为何还要让患者卧位排便呢？正确处理制动与运动的关系是康复治疗中典型的“艺术问题”。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现，当然与临床治疗的水平也有密切关联。康复医学中运动与静止的转化过程就是事物发展的关键过程。
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3 事物发展规律
事物发展是绝对运动和相对静止的统一。量变到质变、螺旋式上升、否定之否定是事物发展的基本规律。康复治疗的基本原则“个体化、循序渐进、持之以恒”就是事物发展规律的体现。
我国康复医学人员比较习惯遵循特定的康复治疗方案，治疗过程中最常见的缺陷就是按固定的方案治疗不同的患者，治疗开始时不注重方案制定，治疗效果不好时轻易地更换方法。对于治疗的阶段性、长期性估计不足。
多数功能障碍的康复治疗不可能一蹴而就。治疗方案的制定虽然有一定的规律可循，但是具体实施时不可能一成不变，而需要因人而异地进行调整，这就是所谓的“个体化”。治疗量必须由小到大，治疗强度由弱到强，治疗时间由短到长，这就是“循序渐进”。功能恢复逐步发展，到一定阶段产生质的飞跃。例如肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性“平坡”，即经过显著的进步之后，会有一阶段“停滞”现象，这是必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这也就是“螺旋式上升”的道理。这些发展过程的辨证关系对于我们理解康复治疗过程有重要意义。
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发展就是新事物的产生和旧事物的灭亡。新旧社会更迭是事物发展规律的体现。发展过程似乎是简单的循环往复，但实质上是推陈出新。康复实践和理论经历同样的新陈代谢过程。60年代到90年代初，神经康复的研究发现单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制的理念。这一理念在当时对于恢复正常中枢神经控制起了积极的作用。但是近年来的研究提示痉挛肌本身的肌力也减弱，针对痉挛肌的抗阻训练有助于提高肢体的活动能力〔1〕。这是对过去观念的否定，是向新阶段发展的过程，但绝不是简单地复旧。因为现在采用的抗阻训练不是过去单纯的力量训练，而是利用抗阻的圆周或圆弧运动，或可以精确控制的等速运动；所追求的目标也不是单纯的肌力提高，而是实际活动能力提高。
创新是科研的灵魂。康复科研也需要创新。科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都是过去的经验总结。过去就是落后，未来才是先进。我们需要加强对教科书、文献和其它研究结果的分析，不要简单地服从，而是要在工作中注意观察，发现问题，并注意透过现象看本质，这是科研思路形成的重要前提。
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4 透过现象看本质
本质是指事物的规律，规律是现象中稳定、深刻的核心；现象是规律的外在表现形式。只有认识现象，借助抽象思维，才能透过现象看本质。
康复功能评定是康复医学重要的组成部分，但在我国康复临床上的重视程度普遍不足。许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经验或固定程式。经验和程式都有片面性，从而限制治疗水平的提高。一些康复人员通过长期的工作积累，可以在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果不能应用康复功能评定，并根据评定结果找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就只能是个“医匠”或“治疗匠”，而不能成为医师或治疗师。
康复治疗的目标是改善和提高功能。进行合理治疗的前提是认识特定患者功能障碍发生和发展的内在规律。在内在规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。认识现象是揭示规律的前提。康复功能评定首先是帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，总结出特定患者功能障碍的内在规律，就可以有的放矢地制定治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结经验，及时调整治疗方案。
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中风患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍由许多因素构成，包括：脑平衡中枢控制障碍、下肢肌肉和/或骨关节功能障碍、本体感觉障碍、以及心理障碍。在制定康复方案时，如果不对上述原因进行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进行平衡训练，治疗效果就不可能达到理想境界。下面的思路可供参考：闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍(通过视觉补偿本体感觉障碍)，身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素的影响。
康复医学的经济效益是困扰医院领导的重大问题。如果单纯从绝对值看，康复科的经济收入远不如药品和一些高精尖的检查。但是如果对经济效益进行综合评估，包括百元设备产出率、人均净收益率、间接经济效益(其它医疗开支减少、陪护人员减少、部分残疾者恢复工作)、社会效益(人权、心理、生活质量等)，康复对社会的总效益和对医院的局部效益(包括经济效益和社会效益)都是十分显著，否则在美国等市场机制十分成熟的西方国家，康复医学就不会发展。
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对现象的认识是感性认识，从感性认识上升到理性认识的过程，是形成概念、进而构成判断和推理、逐步把握事物本质和规律的过程。这一过程的基础是正确的逻辑思维。
5 逻辑思维
借助于概念、判断、推理来揭示事物本质的过程是逻辑思维或理性认识的过程。判断是组成推理的基本要素。由一个或几个已知判断推出新判断的思维形式，叫推理。推理所依据的已知判断叫前提，推论出的新判断叫结论。
高水平的康复实践过程是从认识现象到揭示本质的过程，也是逻辑思维的过程。疾病诊断、功能评估、康复治疗方案制定、经验总结、科研设计、执行、结果分析和论文写作，均需要清晰的逻辑思维。合格的康复医学人才需要具备这方面的能力，努力成为真正的医师和治疗师而不是“医匠”或“治疗匠”。 科研素质中最重要的就是逻辑思维能力。临床素质中最重要的还是逻辑思维能力。教学素质当然也不例外。
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培养合理的逻辑思维能力比学具体的药物、检查、评估和治疗技术等困难得多。一些年轻医生或治疗师比较容易满足于掌握具体技术，而忽视了逻辑思维能力的训练和锻炼。上级医师查房或讲学时需要学习他们的观念、技能和经验，但更重要的是学习其逻辑思维方式。
心绞痛是冠心病最常见的症状，迄今为止所有的临床策略均建立在阻止心绞痛发生或发展的基础上。但是有文献报道：反复心绞痛发作的患者心肌梗塞发生率较低〔2〕，心肌梗塞的严重程度也较低〔3〕；有心绞痛者心肌侧枝循环比较丰富〔4〕。心肌侧枝循环生成一般需要有心肌缺血的刺激〔5〕。运动有助于促进侧枝循环生成〔6〕。从逻辑分析的角度可以得出如下推理：心肌缺血促进侧枝循环生成，侧枝循环逐步代偿狭窄动脉循环，增加心肌自我保护能力。这种假说难道不是对传统观念的挑战吗？!当然持续的心绞痛或心肌缺血可以直接导致心肌梗塞。简单地不处理心绞痛显然风险太大，难以操作，也难以为患者所接受。问题的关键在于能否找出一种能够准确地控制心肌缺血的发生、程度和持续时间的应激方式，并可以立即撤除。从逻辑上任何心血管应激都可以产生心肌缺血，但唯有运动应激能够做到精确地控制刺激强度和量，并在任何时候都可以立即撤除应激。因此，可控性运动有可能产生可控性心肌缺血，这就是我们正在进行的一项科研的假说。逻辑思维的关键是认识和分析矛盾。
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6 矛盾对立统一
矛盾就是对立的双方。矛盾的双方是对立的，但又是统一的。
康复的基本手段是运动。运动与制动是一对矛盾。疾病发作时制动是普遍采用的治疗手段。人们探望患者时使用频率最高的问候是“好好休息”，其次是“祝早日康复”。这两种祝福本身也是矛盾。制动在降低机体新陈代谢需求，保障重要脏器免于过度应激的同时，也带来心血管、代谢、呼吸、神经、肌肉/骨骼、内分泌等多方面的功能衰退障碍或废用性改变，影响功能恢复或康复〔7〕。急性心肌梗塞患者一般平卧休息，以图降低心脏负担。但平卧使回心血量增加，从而增加心脏前负荷；回心血量增加导致右心房压增加，通过压力感受器的作用，使抗利尿激素分泌减少，尿量增加；结果导致血容量减少，血液浓缩，血粘滞度增加，心输出量减少；平卧位还使横膈上移，肺血流分布不良，导致生理死腔增加，气体交换障碍等。这些均对心肌梗塞患者不利。所以事物都有两面，不可以只看一面而忽视另一面。急性心肌梗塞早期治疗就是要通过轻微的活动，消除绝对卧床休息的不利影响，从而帮助患者早期出院。
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骨折后需要固定肢体，以免骨折断端移位。但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。骨折后的早期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的电刺激、尽早拆除固定。外科手术的进步使一些骨折不再需要传统的石膏固定，而是采用新型内固定或外固定支架，使得关节能够早期活动，保障患者的功能康复。
处于同一个体或关系中的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。骨折固定期之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折端不稳定转化为克服肌肉和关节功能障碍。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。
7 矛盾转化
矛盾的变化是永恒的。在诸多矛盾中，必然有主要矛盾和次要矛盾。要抓住重点，集中精力解决主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。
中风后早期的肌肉瘫痪一般是迟缓型，此时需要针对最容易出现肌力的肌肉进行易化训练，以诱发早期肌肉活动。随着时间的推移，大多数患者肌肉张力逐步增高，这些肌肉张力增高到一定程度就是所谓的痉挛。在痉挛出现之前需要将治疗的侧重点转移到痉挛肌的抑制性训练。治疗重点转移的时机和方法是中风运动训练的关键。如果我们不能真正理解这种矛盾转换的辨证关系，就不能真正灵活运用康复治疗，效果就要受到影响，甚至出现相反的结果。如何突出重点是康复治疗的艺术体现。例如平衡功能障碍有许多影响因素，包括大脑、小脑、脊髓、本体感觉、肌力、骨关节、视觉等。比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不是在患者训练时首先明确现阶段何种因素是影响平衡的主要矛盾，从而确定训练的重点。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。
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残疾者的功能障碍可以转化，康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。实现矛盾的良性转化要求医师和治疗师具备良好的知识和技能。而良好的知识和技能不可能简单地从书本获得，而必须从实践中汲取。
8 实践出真知
实践是检验真理的唯一标准，实践出真知。
康复医学是实践医学，而不是理论医学。从最严格的定义上讲，任何书本知识都是过时的。因为书本从撰写到出版必然有一定的时间过程。事物都是在不断发展，因此这种时间延搁本身就是落后。非常有可能写书时的观念到出书时已经过时或被否定。另外任何书本知识都局限于作者本人的认识水平，所以必然有谬误的可能。
国际康复医学与康复联盟的前任主席Dr. Oakshott在访华时曾经说过，中国学者出国学习的基本条件是能够对国外的事物提出合理的批评，否则就不要出国。因为简单地迷信和效仿国外的知识和经验，而不经过自己的思考和实践，就永远地落后。
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世界卫生组织(WHO)是医学界的权威组织，其最新的高血压定义为≥140/90 mmHg。但是Mengden等〔8〕注意到血压测定有强烈的环境或心理因素，因此怀疑家庭测定的血压结果可能与临床测定有差别，其研究发现患者自我监测血压的收缩压(SBP)为143.4±13.6 mmHg，舒张压(DBP)为84.0±9.4 mmHg；24小时动态血压测定(ABPM)SBP为141.2±11.8 mmHg，DBP为83.9±10.2 mmHg，均显著低于医生测定(SBP为169.2±16.5 mg; DBP为95.0 ±11.6 mm Hg; P <0.0001)。结果提示WHO的高血压定义在家庭监测的条件下过高，因此建议家庭或ABPM方式的高血压标准为< 135/85 mm Hg。这一研究是不是给我们启示？在实践中应用辨证思维，并在实践中反复验证自己的思想，是从认识的感性王国向理性王国迈进的必然途径。
9 参考文献
1，Brown DA, Kautz SA. Stroke， 1998，29:598-606.
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2，Nakagawa-Y, et al. J Am Coll Cardiol,1995,25: 1076-1083.
3，Ottani F, et al. Circulation, 1995; 91: 291-297.
4，Hirai T, et al. Am Heart J,1992,124: 19-24.
5，Fujita M, et al. J Am Coll Cardiol,1997,29: 544-548.
6，Senti S, et al. J Am Coll Cardiol,1998, 32(1): 49-56.
7，励建安.现代康复,1998,2(4)：273.
8，Am J Hypertens，1998，11:813-819.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药