与健康有关的生存质量的研究概况
作者：方积乾 万崇华 郝元涛
单位：方积乾(中山医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，510080)；郝元涛(中山医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，510080)；万崇华(中山医科大学博士研究生毕业，现任昆明医学院卫生统计学教研室教授、主任)
关键词：
中国康复医学杂志000114 开栏导语：(卓大宏)世界卫生组织新任总干事布伦特博士(Dr. G.H. Brundtland)曾说过：21世纪人类卫生问题最大的挑战将是改善生存质量，健康将成为人们享受生活最重要的前提。由于康复医学重视包括身体、心理、职业、教育、社会生活等方面的全面康复，因此，康复医学把提高生存质量(quality of life,QOL,亦称生活质量)作为其工作目标与工作原则之一。近年来，国际康复医学界也开始把康复医师称为“提高生存质量的医师”(physicians adding quality of life)。有鉴于此，本刊特从2000年第1期起开设“生存质量”专栏，刊载有关下列几个方面的文章：①在残疾评估和康复医疗结局评估中，有关生存质量测评的研究；②合适的生存质量测量工具的开发和应用；③对影响生存质量诸因素和生存质量变动规律的研究；④根据对生存质量的测评和研究，改善残疾人或伤病人员生存质量的经验；⑤其他有关“健康生存质量(health-related quality of life)”的研究。欢迎投稿。
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1 与健康有关生存质量研究的历史及现状
生存质量一词译自英文Quality of Life(QOL)(又译为生命质量、生活质量、生命质素等)。人类整个的发展史就是不断地适应自然、改造自然，同时也完善自我、改善自我，从而提高生存质量的历史。但作为一个专门的术语并引出一片广阔的研究领域则始于本世纪30年代，兴起于50～60年代。70年代末期后在医学领域倍受瞩目，并在80年代形成新的研究热潮，目前仍呈方兴未艾之势。总的说来，可概括为三大时期：
早期，生存质量的研究起源于30年代的美国，最先是一个社会学指标。早在1929年，Ogburn就对生活质量的研究表示了极大兴趣，在他领导下，胡佛研究中心1933年发表了两本《近期美国动向》专著〔1〕，讨论和报告美国各个生活方面的动向，50～60年代是生活质量研究的成熟期。1957年，Gurin等〔2〕联合美国的几个大院校进行了一次全国抽样调查，主要研究美国民众的精神健康和幸福感。1961年，Bradburn〔3〕主持了全美的精神健康状况监测，发现良好适应状态(well-being)与两个独立状态(正向与负向情感, positive and negative feelings)有关。60年代后，生活质量研究在政治领域被承认，因而在全美各地蓬勃发展起来。自1966年Bauer〔4〕主编的《社会指标》(social indicators)论文集发表后，在社会指标研究领域大致形成两大流派。其一是客观社会指标派，主要用一些社会及其环境的客观条件指标来反映社会发展水平，如人口数量、出生率、死亡率、收入与消费水平、受教育程度、就业率、卫生设施和应用程度等。其二是主观生活质量派，强调人这个主体对社会及其环境的主观感受，比如对生活各个方面(家庭、工作、闲暇等)的感受。
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70年代末医学领域广泛开展了生存质量的研究工作，并逐渐形成一个研究热潮。至今，与社会领域的研究并驾齐驱，且有超越或相互融合之势头。其实，早在40年代末，Karnofsky〔5〕就提出了著名的KPS量表。只是当时医学中尚以传染病较多，危害也较大，因而未引起足够重视。随着疾病谱的改变，威胁人类生存的主要疾病已不是传染病，而是难以治愈的癌症和心脑血管等慢性病。对这些疾病很难用治愈率来评价治疗效果，生存率的作用也很有限，因此迫切需要综合的评价指标。
此外，随着疾病谱和医学的发展引发了健康观和医学模式转变，健康已不再是简单的没有疾病或虚弱状态，而是身体上、精神上和社会活动的完好状态。因此传统的仅关注生命的保存与局部躯体功能改善的一些方法和评价指标体系面临严重挑战。一则未能表达健康的全部内涵；二则未能体现具有生物、心理和社会属性的人的整体性和全面性；三则未能反映现代人更看重活得好而不是活得长的积极心态。
鉴于此，广大的医学工作者进行了生存质量测评的探讨，并提出了与健康有关的生存质量 (health-related quality of life，HRQOL) 概念〔6〕。大体上说，70年代主要是引入和探索，借用大量的一般人群评定量表来对病人的生存质量进行测定；80年代后则转向特定的肿瘤与慢性病的测评，并研制出了大量的面向疾病的特异性测定量表。
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据笔者查Medline, 仅1991～1995五年中，标题中有Quality of Life一词的医学文章就有1570篇；标题及摘要中涉及到生存质量者达5113篇。在1998年至1999年10月间，标题及摘要中涉及生存质量(quality of life)的文章有5286篇之多。
2 生存质量概念的内涵
迄今为止，关于生存质量的内涵尚存很多争议。主要表现在: 生存质量的本质是什么? 是否可测? 生存质量包括哪些方面? 尤其，是否包括客观指标? 多年来，不少学者对此进行了探讨，但往往从自己的专业或角度出发，因而各有不同的理解及回答。首先，一些学者〔14〕根本否定生存质量的测评。这主要是一些社会学者和泛政治主义者。在他们看来生存质量的测评将不同人的质量分为高低，是对人人平等的社会价值观念的否定，因而是不道德的，也是不能被接受的。其次，有些人认为生存质量是一个虚无缥缈的、不可捉摸的概念，给生存质量下什么定义似乎取决于完全的主观判断，因而生存质量是不可测的。甚至连在生存质量研究领域作出过显著成绩的Aaronson〔15〕也发出这样的感叹“生存质量是个飘浮不定、难于捉摸的客观存在”。值得庆幸的是，多数学者认为生存质量是可测的，而且很有必要进行测定。正因如此，大量的学者投入了生存质量的研究，并提出了数以百计的生存质量概念。比如，良好的感觉(Andrews〔16〕)、对现时生活的满意程度(Crib〔17〕)、幸福和泰然处世的状态(Holmes〔18〕)、对日常活动深切的满足感(Dubos〔19〕)、躯体、心理、社会各方面的良好生活适应状态的一种综合测量(Levi〔20〕)、病人自我管理生活的能力(Fayos〔21〕)、病人对现在的功能状态与其预期或认为可到达的功能状态相比时产生的赞同感和满足感(Cella〔22〕)、对生活和个人良好状态的总体满足感(Schumaker〔23〕)、病人对疾病与治疗产生的躯体、心理和社会反应的一种实用的、日常的功能描述(Schipper〔24〕)、对特定生存需要(外界标准和个体感觉)的满意程度(Hornquist〔25〕)、个体期望与其现时体验的差别或距离(Calman〔26〕)等。
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由二十余个国家和地区参与的WHO生存质量研究组对与健康有关的生存质量的定义是：不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、愿望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。这是一个内涵广泛的概念，它包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系。在这个定义之下，生存质量主要指个体的主观评价，这种对自我的评价是根植于所处的文化、社会环境之中的。世界卫生组织的定义不但反映了社会物质条件的发展(从生理需求过渡到精神需求)，而且体现了人本主义精神。将生存质量界定为主观体验，既考虑到了一定的文化价值体系，又弘扬了个性。
3 生存质量的构成及其发展
对于生存质量的不同理解及认知, 导致了生存质量构成的不同。
早期研究中,多局限于所谓“硬指标”范畴, 如生存时间, 人均收入, 身体结构完整、受良好的教育、工作时间合理等客观指标。Alexanda认为，生存质量是物质的生命质量观，代表人们的物质要求。具体的指标是：在郊区有一套住宅，有便于交通的轿车，孩子能受到良好教育，有更多更好的家庭设施，有旅游的经费和养老金等。在这方面比较典型者就是后来由美国海外发展委员会(ODC)提出的物质生活质量指数PQLI(The physical quality of life index)，由15岁以上人口识字率、婴儿死亡率和预期寿命三个客观指标综合构成〔28〕。
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从60年代开始,人们追求个体的幸福感而不仅仅是生存的时间，必须评价对象的主观感受而不仅是用数量描述的收入或财产。以主观指标为主,兼顾一些客观指标。Mesweeny〔29〕 认为生存质量的构成包括:情绪功能,如精神症状的变化;社会角色功能;基本行为功能。Grogono AW〔30〕将生存质量的构成分为10个部分:工作、娱乐、躯体疾患、心理疾患、交往、睡眠、独立性、饮食、排泄、性行为。Najman〔31〕强调测定生存质量的改变应包括客观的可察及的改变及个体主观感觉的改变。
80年代中期后,愈来愈趋向于仅测量主观感觉指标。虽然也可涉及到一些客观项目，如住房状况,但侧重于个体对住房状况的满意程度,而不是住房本身有多大,装备是否豪华等。Ware〔32〕认为癌症病人的生存质量应测量癌症本身及治疗所造成的生活等方面的改变,至少应包括身体、心理和社会三个方面。Schipper和Levitt〔33〕指出生存质量的构成有四个主要方面:身体机能、心理状态、社会活动、身体良好状况。Bloom〔34〕也认为生存质量测量至少应包括四个方面:身体状态、心理状态、精神健康、社会良好状态。Anronson〔35〕提出六个方面的构成:疾病症状和治疗毒副作用、机能状态、对不幸的心理承受能力、社交活动、性行为和体形、对医疗的满意程度。Ferrell〔36〕提出一个四维模式结构：身体健康状况(包括各种生理功能活动有无限制、休息与睡眠是否正常等)、心理健康情况(含智力、情绪、紧张刺激等)、社会健康状况(含社会交往和社会活动、家庭关系、社会地位等)和精神健康状况(含对生命价值的认识、宗教信仰和精神文化等)。
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WHO〔27〕的生存质量测定包括六个领域(domain):生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、精神支柱/宗教/个人信仰领域。每个领域包含一些方面(facet)，共24个方面。世界卫生组织据此制定了用于测量与健康有关的生存质量的量表(WHOQOL-100和WHOQOL-BREF)，目前我们已经完成了该量表中文版的研制工作〔37〕。
总的说来，目前争议较大的是是否包括客观指标的问题，这源于对生存质量概念的不同认识。有学者〔38,39〕认为应该包括反映物质生活条件的客观指标，因为个体的生存条件如收入、住房、生态环境等无不与每日的生活息息相关，无不影响着个体的健康与疾病的发生发展。大多数学者认为生存质量本身还是不包括指标为好，后者可作为影响因素来分析。原因是在相同的物质条件下的人，其感受可能大相径庭；反之，有相似生活感受的人，其物质条件很可能相去万里。不将客观的物质条件包含于生存质量中，有利于通过改善这些条件来提高生存质量。
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上面各家的观点中，以Ferrell和WHO的内容较全面，层次也较分明。但追求全面性难免增加条目的长度，使得在临床上不一定实用。临床测定量表常结合实际有所侧重，省去一些不太重要的小方面。但如果各研究者任意删减，且都统称为生存质量，其研究结果就缺乏可比性。因此，目前的趋向是逐步形成统一界定的QOL各个方面，并发展一个代表不同人群共性的多维量表，同时附加一个较短的特异问卷来评定特定人群的生存质量，使得研究结果既有可比性又有针对性。这就是所谓“共性”与“特异性”结合研究模式。EORTC的QLQ-C30及其特异模块以及FACT-G及其特异模块的研制均采用这种方式。
综上所述，尽管对生存质量的概念与构成尚未达成共识。但以下几点是比较公认的：① 生存质量是一个多维的概念，包括身体机能、心理功能、社会功能等。②生存质量是主观的评价指标(主观体验)，应由被测者自己评价。③生存质量是有文化依赖性的，必须建立在一定的文化价值体系下。
4 与健康有关生存质量的应用
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生存质量现已广泛应用于社会各领域，成为不可或缺的重要指标和评定工具。在医学领域Cox〔40〕提出了4个方面的应用：人群健康状况的测量、资源利用的效益评价、临床疗法及干预措施的比较、治疗方法的选择与决策。我们认为至少有六个方面的应用：
4.1 一般及特殊人群健康状况评定
一些普适性的生存质量测定量表并不针对某一种疾病病人，测评的目的不在于评价治疗效果，而在于了解一般人群的综合健康状况，甚至作为一种综合的社会经济和医疗卫生指标，用于比较不同国家、不同地区、不同民族人民的生存质量和发展水平以及对其影响因素的研究。这在早期的生存质量评定中较为常见, 目前社会经济领域中也多如是。60～70年代开发出的大量量表，如GHQ、NHP、MHIQ(McMaster Health index Questionnaire)以及从80年代初开始研制的MOS SF-36和目前正在进行的WHOQOL垮文化跨国家量表都主要用于一般人群的生存质量评定。
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4.2 肿瘤及慢性病患者生存质量测评
肿瘤与慢性病患者的生存质量测评是目前医学领域生存质量研究的主流。目前，每年有数百篇文章涉及肿瘤与慢性病的生存质量测定。
4.3 临床治疗方案的评价与选择
通过对患者在不同疗法或措施中生存质量的测定与评价,为治疗与康复措施的比较提供新的结局指标。如Willians等〔41〕通过对低位直肠癌患者直肠切除术后生存质量的考察，发现低位括约肌保留切除术的病人在饮食、性功能、情绪等方面均优于传统的经腹会阴切除术，从而说明这一方法优于传统方法。Lane 等〔42〕将生存质量测定结果用于指导医生作出临床选择。
4.4 预防性干预及保健措施的效果评价
对预防性干预及保健措施的效果进行综合评价可借生存质量这一高度概括的指标来进行。可通过事先周密的设计而同时达到这两个目的。如Brook等〔43〕通过生存质量来评价实行共同保险措施对成人健康状况的影响。吕维善等〔44〕探讨了健康教育对提高老年人生活质量的作用。
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4.5 卫生资源配置与利用的决策
卫生经济学中通常用成本-效益或成本-效果分析来实现, 其综合的效益指标常用预期寿命来衡量。随着生存质量研究的深入和广泛开展，人们愈来愈倾向于用“质量调整生存年(QALYs)”这一指标来综合反映投资的效益〔45〕, 因为QALYs综合考虑了生存时间与生存质量，克服了以往将健康人生存时间和病人生存时间同等看待的不足。于是，相同成本产生最大的QALYs或同一QALYs对应的最小成本就是医疗卫生决策的原则。据此，Drummond 等〔46〕用于资源分配; Mosteller〔47〕用于卫生立法和卫生政策的制定。
4.6 探讨健康影响因素与防治重点
探讨影响生存质量的因素有利于找出防治重点，从而促进整体健康水平的提高。如Cole等〔48〕用参数模型分析了影响乳腺癌术后生存质量与生存时间的因素，发现与术后的辅助疗法、肿瘤大小、年龄等有关。万崇华等〔49〕发现除戒毒方法外还有不少因素影响吸毒者的生存质量。
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5 生存质量的研究有待深入
与健康有关生存质量的研究已覆盖医学各个领域，预防、医疗和康复均以改善人们的生存质量为己任，且已跨越国界而成为国际性协作的领域。前人虽做了大量工作，但更多的课题有待深入：
5.1 生存质量的概念和构成方面
生存质量的概念和构成已经有了很大的发展，但不同学科、不同人员视角不同，对其认识各异。尤其是我国，生存质量研究起步较晚，多数人至今还感陌生。
5.2 生存质量的测定方面
生存质量的测定方法已探讨较多，相对成熟。但仍存在不少方法学问题，比如反应尺度的确定与评分、信度参数的选用与评价、反应度的评价以及样本含量等等。
5.3 生存质量资料的分析方面
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生存质量的评定是一个非常薄弱的环节〔7,8〕，目前多采用一些描述性分析方法及简单的检验方法，如相关分析、t检验等。鉴于生存质量资料的复杂性(多时点性、多终点性、主观性、隐含性等)，一般的统计方法难以解决，不但浪费信息，有些还不合理。尤其是纵向测评资料的分析方法更是鲜有报道，严重阻碍了纵向测评的开展。
5.4 应用方面
不少问题有待考虑，比如是否所有疾病和现象都需进行生存质量评定、是否每种疾病都要制定专一的量表还是可制定一个共性量表外加一些特异条目、如何选择性适宜的量表等。
我国涉足此领域始于80年代中期，起初的工作主要是翻译和推荐国外的有关文献及研究进展〔9～10〕，随后也通过一些翻译的量表进行某些病种(如高血压、糖尿病、心肌梗塞、乳腺癌、肺癌等)的测定〔11～12〕。但生存质量测定是深深扎根于本民族文化土壤中的，带有明显的文化烙印〔13〕。国外的量表很多方面不适合中国的国情，如对宗教信仰、个人隐私、性生活等都远较国人重视，而对国人比较看重的饮食文化、(纵向)家庭亲情和工作稳定等则不那么看重。因此，必须尽快地建立我国自己的生存质量评定量表体系
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6 参考文献
1，Ogburn WF (ed.) Social changes in 1928 American Journal of Sociology 1929;34(5):6.
2，Gurin G, Veroff L , Feld S. Americans view their mental health. New York: Basic Books, 1960.
3，Bradburn N. The structure of psychological well-being. Chicago Alding, 1969.
4，Bauer RA (ed.) Social indicators. Cambridge, MA:MIT press,1966.
, 百拇医药
5，Karnofsky DA et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer,1948,1:634-656.
6，Hays RD, Anderson R, Revicki D. Psychomtric considerations in evluating health-related quality of life measures. Quality of Life 1993;2:441-449.
7，Schumacher M.,Olschewski M and Schulgen G. Assessment of quality of life in clinical trails. Statistics in Medicine ,1991,10:1915-1930.
, http://www.100md.com
8，万崇华，方积乾. 生存质量资料的统计分析方法. 中华预防医学,1996,30:(3):172-174.
9，尤复建，钱心兰.癌症病人生存质量的测定. 国外医学*社会医学分册,1989,6(2)：70-72.
10，王增珍，周有尚.生命质量测定方法及应用. 国外医学*社会医学分册,1990,7(1)：4-7.
11，方静，王家良，周斯螽，等.高血压病患者的生活质量测定.四川医学,1990,11(6)：330-331.
12，郑小华,石原秋. 影响乳腺癌病人生命质量的因素分析. 中国社会医学,1992,5:31.
13，Marks G, Solis J, et al. Health behavior of elderly hispanic women:does cultural assimilation make a different? Am J Public Health,1987,7:1315-1319.
, 百拇医药
14，刘声远，陈心广.生命质量问题研究进展. 国外医学*社会医学分册，1996，13(2)：49-52.
15，Aaronson NK. Quality of life assessment in clinical trials:methodologic issues. Controlled Cinical Trials,1989,10:195S.
16，Andrews FM, Withey SB. Social indicators of well-being. New York:Plenum Press, 1976.
17，Crib A. Quality of life : a response to KC. Calman. J Med Ethics,1985;11:142-145.
18，Holmes, OW. The professor at the breakfast tables. London:Rout-ledge & Son,1960.
, 百拇医药
19，Dobos R. The role of health and the quality of life. West J Med,1976,125:1.
20，Levi L & Anderson L. Population, environment and quality of life. Royal Ministry for Foreign Affair, 1987.
21，Fayos JV, Beland F. An inquiry on the quality of life after curative treatment, head and neck oncology: controversies in cancer treatment. Boston: Boston Hall HG, 1981.99-109.
22，Cella DF, Cherin EA. Quality of life during and after cancer treatment. Compr Ther,1988;14:69-75.
, 百拇医药
23，Schumaker SA, Anderson RT., Czajkowski SM. Psychological tests and scales. In quality of life assessment in clinical trials. (Spilker B ed). New York:Raven Press, 1990.95-113.
24，Schipper H. Guidelines and caveats for quality of life measurement in clinical practice and research. Oncology,1990,4:51-57.
25，Hornquist JO. The concept of quality of life . Scand J Soc Med,1982,10:57-61.
26，Calman KC. Quality of life in cancer patients: an hypothesis. J Med Ethics,1984,10:124-127.
, 百拇医药
27，WHO. The development of the WHO quality of life assessmentinstrument. Geneva, WHO,1993.
28，冯立天主编.中国人口生活质量研究. 北京：北京经济学院出版社，1992.34-42.
29，Mesweeny AJ, et al. Chest,1980;77:309-311.
30，Grogono AW, et al. Lancet, 1971;2:1024.
31，Najman JM, Levine S. Ealuating the impact of medical care and technologies on the quality of life. Soc Sci Med,1981,15:107-115.
, 百拇医药
32，Ware JE Jr. J Chron Dis,1987;40:(6):473-480.
33，Schipper H and Levitt M. Cancer Treatment Reports,1985,69(10):1115.
34，Bloom JR, et al. Quality of life after cancer: a policy perspective. Cancer, 1991,67(3):855-859.
35，Anronson NK, et al. Quality of life research in oncology: Past achievements and future priorities. Cancer. 1991.67:839-843.
36，Ferrell BR, Dow KH, Grant M. Quality of life research,1995,4:523-531.
, 百拇医药
37，方积乾，郝元涛，李彩霞等. 世界卫生组织生活质量量表的信度与效度.中国心理卫生杂志, 1999,13(4)：203-205,38，Birren JE, et al. New York:Academic Press, Inc. , 1991.
39，杨德森，李凌江，张亚林等.中国心理卫生杂志 ,1995,9(3)：136-139.
40，Cox DR, Fitzpatrick R, et al. J R Statist. Soc. A,1992,155:353-393.
41，Willians NS. Br J Surgery ,1983,70:460-462.
42，Lane DA. J Chron Dis,1987,40(6):585-591.
, http://www.100md.com
43，Brook RH, Ware JE Jr, et al. Santa Monica, Calif: The Rand Corporation(R-3055-HHS), 1984.
44，吕维善，陈秉中，陈世蓉等.老年学杂志 ,1991,11(4):210-212.
45，Weinstein MC and Stason WB. New England Journal of Medicine,1977,296:716-721.
46，Drummond MF. J Chron Dis,1987,40(6):605-616.
47，Mosteller F. J Chron Dis, 1987,40(6):645-650.
48，Cole BF, Gelber RD,Anderson KM. Biometrics,1994,50(3):621.
49，万崇华，方积乾，陈丽影等.中国公共卫生, 1998,14(4):244-246.
收稿日期：1999-12-23, http://www.100md.com
单位：方积乾(中山医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，510080)；郝元涛(中山医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，510080)；万崇华(中山医科大学博士研究生毕业，现任昆明医学院卫生统计学教研室教授、主任)
关键词：
中国康复医学杂志000114 开栏导语：(卓大宏)世界卫生组织新任总干事布伦特博士(Dr. G.H. Brundtland)曾说过：21世纪人类卫生问题最大的挑战将是改善生存质量，健康将成为人们享受生活最重要的前提。由于康复医学重视包括身体、心理、职业、教育、社会生活等方面的全面康复，因此，康复医学把提高生存质量(quality of life,QOL,亦称生活质量)作为其工作目标与工作原则之一。近年来，国际康复医学界也开始把康复医师称为“提高生存质量的医师”(physicians adding quality of life)。有鉴于此，本刊特从2000年第1期起开设“生存质量”专栏，刊载有关下列几个方面的文章：①在残疾评估和康复医疗结局评估中，有关生存质量测评的研究；②合适的生存质量测量工具的开发和应用；③对影响生存质量诸因素和生存质量变动规律的研究；④根据对生存质量的测评和研究，改善残疾人或伤病人员生存质量的经验；⑤其他有关“健康生存质量(health-related quality of life)”的研究。欢迎投稿。
, http://www.100md.com
1 与健康有关生存质量研究的历史及现状
生存质量一词译自英文Quality of Life(QOL)(又译为生命质量、生活质量、生命质素等)。人类整个的发展史就是不断地适应自然、改造自然，同时也完善自我、改善自我，从而提高生存质量的历史。但作为一个专门的术语并引出一片广阔的研究领域则始于本世纪30年代，兴起于50～60年代。70年代末期后在医学领域倍受瞩目，并在80年代形成新的研究热潮，目前仍呈方兴未艾之势。总的说来，可概括为三大时期：
早期，生存质量的研究起源于30年代的美国，最先是一个社会学指标。早在1929年，Ogburn就对生活质量的研究表示了极大兴趣，在他领导下，胡佛研究中心1933年发表了两本《近期美国动向》专著〔1〕，讨论和报告美国各个生活方面的动向，50～60年代是生活质量研究的成熟期。1957年，Gurin等〔2〕联合美国的几个大院校进行了一次全国抽样调查，主要研究美国民众的精神健康和幸福感。1961年，Bradburn〔3〕主持了全美的精神健康状况监测，发现良好适应状态(well-being)与两个独立状态(正向与负向情感, positive and negative feelings)有关。60年代后，生活质量研究在政治领域被承认，因而在全美各地蓬勃发展起来。自1966年Bauer〔4〕主编的《社会指标》(social indicators)论文集发表后，在社会指标研究领域大致形成两大流派。其一是客观社会指标派，主要用一些社会及其环境的客观条件指标来反映社会发展水平，如人口数量、出生率、死亡率、收入与消费水平、受教育程度、就业率、卫生设施和应用程度等。其二是主观生活质量派，强调人这个主体对社会及其环境的主观感受，比如对生活各个方面(家庭、工作、闲暇等)的感受。
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70年代末医学领域广泛开展了生存质量的研究工作，并逐渐形成一个研究热潮。至今，与社会领域的研究并驾齐驱，且有超越或相互融合之势头。其实，早在40年代末，Karnofsky〔5〕就提出了著名的KPS量表。只是当时医学中尚以传染病较多，危害也较大，因而未引起足够重视。随着疾病谱的改变，威胁人类生存的主要疾病已不是传染病，而是难以治愈的癌症和心脑血管等慢性病。对这些疾病很难用治愈率来评价治疗效果，生存率的作用也很有限，因此迫切需要综合的评价指标。
此外，随着疾病谱和医学的发展引发了健康观和医学模式转变，健康已不再是简单的没有疾病或虚弱状态，而是身体上、精神上和社会活动的完好状态。因此传统的仅关注生命的保存与局部躯体功能改善的一些方法和评价指标体系面临严重挑战。一则未能表达健康的全部内涵；二则未能体现具有生物、心理和社会属性的人的整体性和全面性；三则未能反映现代人更看重活得好而不是活得长的积极心态。
鉴于此，广大的医学工作者进行了生存质量测评的探讨，并提出了与健康有关的生存质量 (health-related quality of life，HRQOL) 概念〔6〕。大体上说，70年代主要是引入和探索，借用大量的一般人群评定量表来对病人的生存质量进行测定；80年代后则转向特定的肿瘤与慢性病的测评，并研制出了大量的面向疾病的特异性测定量表。
, 百拇医药
据笔者查Medline, 仅1991～1995五年中，标题中有Quality of Life一词的医学文章就有1570篇；标题及摘要中涉及到生存质量者达5113篇。在1998年至1999年10月间，标题及摘要中涉及生存质量(quality of life)的文章有5286篇之多。
2 生存质量概念的内涵
迄今为止，关于生存质量的内涵尚存很多争议。主要表现在: 生存质量的本质是什么? 是否可测? 生存质量包括哪些方面? 尤其，是否包括客观指标? 多年来，不少学者对此进行了探讨，但往往从自己的专业或角度出发，因而各有不同的理解及回答。首先，一些学者〔14〕根本否定生存质量的测评。这主要是一些社会学者和泛政治主义者。在他们看来生存质量的测评将不同人的质量分为高低，是对人人平等的社会价值观念的否定，因而是不道德的，也是不能被接受的。其次，有些人认为生存质量是一个虚无缥缈的、不可捉摸的概念，给生存质量下什么定义似乎取决于完全的主观判断，因而生存质量是不可测的。甚至连在生存质量研究领域作出过显著成绩的Aaronson〔15〕也发出这样的感叹“生存质量是个飘浮不定、难于捉摸的客观存在”。值得庆幸的是，多数学者认为生存质量是可测的，而且很有必要进行测定。正因如此，大量的学者投入了生存质量的研究，并提出了数以百计的生存质量概念。比如，良好的感觉(Andrews〔16〕)、对现时生活的满意程度(Crib〔17〕)、幸福和泰然处世的状态(Holmes〔18〕)、对日常活动深切的满足感(Dubos〔19〕)、躯体、心理、社会各方面的良好生活适应状态的一种综合测量(Levi〔20〕)、病人自我管理生活的能力(Fayos〔21〕)、病人对现在的功能状态与其预期或认为可到达的功能状态相比时产生的赞同感和满足感(Cella〔22〕)、对生活和个人良好状态的总体满足感(Schumaker〔23〕)、病人对疾病与治疗产生的躯体、心理和社会反应的一种实用的、日常的功能描述(Schipper〔24〕)、对特定生存需要(外界标准和个体感觉)的满意程度(Hornquist〔25〕)、个体期望与其现时体验的差别或距离(Calman〔26〕)等。
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由二十余个国家和地区参与的WHO生存质量研究组对与健康有关的生存质量的定义是：不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、愿望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。这是一个内涵广泛的概念，它包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系。在这个定义之下，生存质量主要指个体的主观评价，这种对自我的评价是根植于所处的文化、社会环境之中的。世界卫生组织的定义不但反映了社会物质条件的发展(从生理需求过渡到精神需求)，而且体现了人本主义精神。将生存质量界定为主观体验，既考虑到了一定的文化价值体系，又弘扬了个性。
3 生存质量的构成及其发展
对于生存质量的不同理解及认知, 导致了生存质量构成的不同。
早期研究中,多局限于所谓“硬指标”范畴, 如生存时间, 人均收入, 身体结构完整、受良好的教育、工作时间合理等客观指标。Alexanda认为，生存质量是物质的生命质量观，代表人们的物质要求。具体的指标是：在郊区有一套住宅，有便于交通的轿车，孩子能受到良好教育，有更多更好的家庭设施，有旅游的经费和养老金等。在这方面比较典型者就是后来由美国海外发展委员会(ODC)提出的物质生活质量指数PQLI(The physical quality of life index)，由15岁以上人口识字率、婴儿死亡率和预期寿命三个客观指标综合构成〔28〕。
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从60年代开始,人们追求个体的幸福感而不仅仅是生存的时间，必须评价对象的主观感受而不仅是用数量描述的收入或财产。以主观指标为主,兼顾一些客观指标。Mesweeny〔29〕 认为生存质量的构成包括:情绪功能,如精神症状的变化;社会角色功能;基本行为功能。Grogono AW〔30〕将生存质量的构成分为10个部分:工作、娱乐、躯体疾患、心理疾患、交往、睡眠、独立性、饮食、排泄、性行为。Najman〔31〕强调测定生存质量的改变应包括客观的可察及的改变及个体主观感觉的改变。
80年代中期后,愈来愈趋向于仅测量主观感觉指标。虽然也可涉及到一些客观项目，如住房状况,但侧重于个体对住房状况的满意程度,而不是住房本身有多大,装备是否豪华等。Ware〔32〕认为癌症病人的生存质量应测量癌症本身及治疗所造成的生活等方面的改变,至少应包括身体、心理和社会三个方面。Schipper和Levitt〔33〕指出生存质量的构成有四个主要方面:身体机能、心理状态、社会活动、身体良好状况。Bloom〔34〕也认为生存质量测量至少应包括四个方面:身体状态、心理状态、精神健康、社会良好状态。Anronson〔35〕提出六个方面的构成:疾病症状和治疗毒副作用、机能状态、对不幸的心理承受能力、社交活动、性行为和体形、对医疗的满意程度。Ferrell〔36〕提出一个四维模式结构：身体健康状况(包括各种生理功能活动有无限制、休息与睡眠是否正常等)、心理健康情况(含智力、情绪、紧张刺激等)、社会健康状况(含社会交往和社会活动、家庭关系、社会地位等)和精神健康状况(含对生命价值的认识、宗教信仰和精神文化等)。
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WHO〔27〕的生存质量测定包括六个领域(domain):生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、精神支柱/宗教/个人信仰领域。每个领域包含一些方面(facet)，共24个方面。世界卫生组织据此制定了用于测量与健康有关的生存质量的量表(WHOQOL-100和WHOQOL-BREF)，目前我们已经完成了该量表中文版的研制工作〔37〕。
总的说来，目前争议较大的是是否包括客观指标的问题，这源于对生存质量概念的不同认识。有学者〔38,39〕认为应该包括反映物质生活条件的客观指标，因为个体的生存条件如收入、住房、生态环境等无不与每日的生活息息相关，无不影响着个体的健康与疾病的发生发展。大多数学者认为生存质量本身还是不包括指标为好，后者可作为影响因素来分析。原因是在相同的物质条件下的人，其感受可能大相径庭；反之，有相似生活感受的人，其物质条件很可能相去万里。不将客观的物质条件包含于生存质量中，有利于通过改善这些条件来提高生存质量。
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上面各家的观点中，以Ferrell和WHO的内容较全面，层次也较分明。但追求全面性难免增加条目的长度，使得在临床上不一定实用。临床测定量表常结合实际有所侧重，省去一些不太重要的小方面。但如果各研究者任意删减，且都统称为生存质量，其研究结果就缺乏可比性。因此，目前的趋向是逐步形成统一界定的QOL各个方面，并发展一个代表不同人群共性的多维量表，同时附加一个较短的特异问卷来评定特定人群的生存质量，使得研究结果既有可比性又有针对性。这就是所谓“共性”与“特异性”结合研究模式。EORTC的QLQ-C30及其特异模块以及FACT-G及其特异模块的研制均采用这种方式。
综上所述，尽管对生存质量的概念与构成尚未达成共识。但以下几点是比较公认的：① 生存质量是一个多维的概念，包括身体机能、心理功能、社会功能等。②生存质量是主观的评价指标(主观体验)，应由被测者自己评价。③生存质量是有文化依赖性的，必须建立在一定的文化价值体系下。
4 与健康有关生存质量的应用
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生存质量现已广泛应用于社会各领域，成为不可或缺的重要指标和评定工具。在医学领域Cox〔40〕提出了4个方面的应用：人群健康状况的测量、资源利用的效益评价、临床疗法及干预措施的比较、治疗方法的选择与决策。我们认为至少有六个方面的应用：
4.1 一般及特殊人群健康状况评定
一些普适性的生存质量测定量表并不针对某一种疾病病人，测评的目的不在于评价治疗效果，而在于了解一般人群的综合健康状况，甚至作为一种综合的社会经济和医疗卫生指标，用于比较不同国家、不同地区、不同民族人民的生存质量和发展水平以及对其影响因素的研究。这在早期的生存质量评定中较为常见, 目前社会经济领域中也多如是。60～70年代开发出的大量量表，如GHQ、NHP、MHIQ(McMaster Health index Questionnaire)以及从80年代初开始研制的MOS SF-36和目前正在进行的WHOQOL垮文化跨国家量表都主要用于一般人群的生存质量评定。
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4.2 肿瘤及慢性病患者生存质量测评
肿瘤与慢性病患者的生存质量测评是目前医学领域生存质量研究的主流。目前，每年有数百篇文章涉及肿瘤与慢性病的生存质量测定。
4.3 临床治疗方案的评价与选择
通过对患者在不同疗法或措施中生存质量的测定与评价,为治疗与康复措施的比较提供新的结局指标。如Willians等〔41〕通过对低位直肠癌患者直肠切除术后生存质量的考察，发现低位括约肌保留切除术的病人在饮食、性功能、情绪等方面均优于传统的经腹会阴切除术，从而说明这一方法优于传统方法。Lane 等〔42〕将生存质量测定结果用于指导医生作出临床选择。
4.4 预防性干预及保健措施的效果评价
对预防性干预及保健措施的效果进行综合评价可借生存质量这一高度概括的指标来进行。可通过事先周密的设计而同时达到这两个目的。如Brook等〔43〕通过生存质量来评价实行共同保险措施对成人健康状况的影响。吕维善等〔44〕探讨了健康教育对提高老年人生活质量的作用。
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4.5 卫生资源配置与利用的决策
卫生经济学中通常用成本-效益或成本-效果分析来实现, 其综合的效益指标常用预期寿命来衡量。随着生存质量研究的深入和广泛开展，人们愈来愈倾向于用“质量调整生存年(QALYs)”这一指标来综合反映投资的效益〔45〕, 因为QALYs综合考虑了生存时间与生存质量，克服了以往将健康人生存时间和病人生存时间同等看待的不足。于是，相同成本产生最大的QALYs或同一QALYs对应的最小成本就是医疗卫生决策的原则。据此，Drummond 等〔46〕用于资源分配; Mosteller〔47〕用于卫生立法和卫生政策的制定。
4.6 探讨健康影响因素与防治重点
探讨影响生存质量的因素有利于找出防治重点，从而促进整体健康水平的提高。如Cole等〔48〕用参数模型分析了影响乳腺癌术后生存质量与生存时间的因素，发现与术后的辅助疗法、肿瘤大小、年龄等有关。万崇华等〔49〕发现除戒毒方法外还有不少因素影响吸毒者的生存质量。
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5 生存质量的研究有待深入
与健康有关生存质量的研究已覆盖医学各个领域，预防、医疗和康复均以改善人们的生存质量为己任，且已跨越国界而成为国际性协作的领域。前人虽做了大量工作，但更多的课题有待深入：
5.1 生存质量的概念和构成方面
生存质量的概念和构成已经有了很大的发展，但不同学科、不同人员视角不同，对其认识各异。尤其是我国，生存质量研究起步较晚，多数人至今还感陌生。
5.2 生存质量的测定方面
生存质量的测定方法已探讨较多，相对成熟。但仍存在不少方法学问题，比如反应尺度的确定与评分、信度参数的选用与评价、反应度的评价以及样本含量等等。
5.3 生存质量资料的分析方面
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生存质量的评定是一个非常薄弱的环节〔7,8〕，目前多采用一些描述性分析方法及简单的检验方法，如相关分析、t检验等。鉴于生存质量资料的复杂性(多时点性、多终点性、主观性、隐含性等)，一般的统计方法难以解决，不但浪费信息，有些还不合理。尤其是纵向测评资料的分析方法更是鲜有报道，严重阻碍了纵向测评的开展。
5.4 应用方面
不少问题有待考虑，比如是否所有疾病和现象都需进行生存质量评定、是否每种疾病都要制定专一的量表还是可制定一个共性量表外加一些特异条目、如何选择性适宜的量表等。
我国涉足此领域始于80年代中期，起初的工作主要是翻译和推荐国外的有关文献及研究进展〔9～10〕，随后也通过一些翻译的量表进行某些病种(如高血压、糖尿病、心肌梗塞、乳腺癌、肺癌等)的测定〔11～12〕。但生存质量测定是深深扎根于本民族文化土壤中的，带有明显的文化烙印〔13〕。国外的量表很多方面不适合中国的国情，如对宗教信仰、个人隐私、性生活等都远较国人重视，而对国人比较看重的饮食文化、(纵向)家庭亲情和工作稳定等则不那么看重。因此，必须尽快地建立我国自己的生存质量评定量表体系
, 百拇医药
6 参考文献
1，Ogburn WF (ed.) Social changes in 1928 American Journal of Sociology 1929;34(5):6.
2，Gurin G, Veroff L , Feld S. Americans view their mental health. New York: Basic Books, 1960.
3，Bradburn N. The structure of psychological well-being. Chicago Alding, 1969.
4，Bauer RA (ed.) Social indicators. Cambridge, MA:MIT press,1966.
, 百拇医药
5，Karnofsky DA et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer,1948,1:634-656.
6，Hays RD, Anderson R, Revicki D. Psychomtric considerations in evluating health-related quality of life measures. Quality of Life 1993;2:441-449.
7，Schumacher M.,Olschewski M and Schulgen G. Assessment of quality of life in clinical trails. Statistics in Medicine ,1991,10:1915-1930.
, http://www.100md.com
8，万崇华，方积乾. 生存质量资料的统计分析方法. 中华预防医学,1996,30:(3):172-174.
9，尤复建，钱心兰.癌症病人生存质量的测定. 国外医学*社会医学分册,1989,6(2)：70-72.
10，王增珍，周有尚.生命质量测定方法及应用. 国外医学*社会医学分册,1990,7(1)：4-7.
11，方静，王家良，周斯螽，等.高血压病患者的生活质量测定.四川医学,1990,11(6)：330-331.
12，郑小华,石原秋. 影响乳腺癌病人生命质量的因素分析. 中国社会医学,1992,5:31.
13，Marks G, Solis J, et al. Health behavior of elderly hispanic women:does cultural assimilation make a different? Am J Public Health,1987,7:1315-1319.
, 百拇医药
14，刘声远，陈心广.生命质量问题研究进展. 国外医学*社会医学分册，1996，13(2)：49-52.
15，Aaronson NK. Quality of life assessment in clinical trials:methodologic issues. Controlled Cinical Trials,1989,10:195S.
16，Andrews FM, Withey SB. Social indicators of well-being. New York:Plenum Press, 1976.
17，Crib A. Quality of life : a response to KC. Calman. J Med Ethics,1985;11:142-145.
18，Holmes, OW. The professor at the breakfast tables. London:Rout-ledge & Son,1960.
, 百拇医药
19，Dobos R. The role of health and the quality of life. West J Med,1976,125:1.
20，Levi L & Anderson L. Population, environment and quality of life. Royal Ministry for Foreign Affair, 1987.
21，Fayos JV, Beland F. An inquiry on the quality of life after curative treatment, head and neck oncology: controversies in cancer treatment. Boston: Boston Hall HG, 1981.99-109.
22，Cella DF, Cherin EA. Quality of life during and after cancer treatment. Compr Ther,1988;14:69-75.
, 百拇医药
23，Schumaker SA, Anderson RT., Czajkowski SM. Psychological tests and scales. In quality of life assessment in clinical trials. (Spilker B ed). New York:Raven Press, 1990.95-113.
24，Schipper H. Guidelines and caveats for quality of life measurement in clinical practice and research. Oncology,1990,4:51-57.
25，Hornquist JO. The concept of quality of life . Scand J Soc Med,1982,10:57-61.
26，Calman KC. Quality of life in cancer patients: an hypothesis. J Med Ethics,1984,10:124-127.
, 百拇医药
27，WHO. The development of the WHO quality of life assessmentinstrument. Geneva, WHO,1993.
28，冯立天主编.中国人口生活质量研究. 北京：北京经济学院出版社，1992.34-42.
29，Mesweeny AJ, et al. Chest,1980;77:309-311.
30，Grogono AW, et al. Lancet, 1971;2:1024.
31，Najman JM, Levine S. Ealuating the impact of medical care and technologies on the quality of life. Soc Sci Med,1981,15:107-115.
, 百拇医药
32，Ware JE Jr. J Chron Dis,1987;40:(6):473-480.
33，Schipper H and Levitt M. Cancer Treatment Reports,1985,69(10):1115.
34，Bloom JR, et al. Quality of life after cancer: a policy perspective. Cancer, 1991,67(3):855-859.
35，Anronson NK, et al. Quality of life research in oncology: Past achievements and future priorities. Cancer. 1991.67:839-843.
36，Ferrell BR, Dow KH, Grant M. Quality of life research,1995,4:523-531.
, 百拇医药
37，方积乾，郝元涛，李彩霞等. 世界卫生组织生活质量量表的信度与效度.中国心理卫生杂志, 1999,13(4)：203-205,38，Birren JE, et al. New York:Academic Press, Inc. , 1991.
39，杨德森，李凌江，张亚林等.中国心理卫生杂志 ,1995,9(3)：136-139.
40，Cox DR, Fitzpatrick R, et al. J R Statist. Soc. A,1992,155:353-393.
41，Willians NS. Br J Surgery ,1983,70:460-462.
42，Lane DA. J Chron Dis,1987,40(6):585-591.
, http://www.100md.com
43，Brook RH, Ware JE Jr, et al. Santa Monica, Calif: The Rand Corporation(R-3055-HHS), 1984.
44，吕维善，陈秉中，陈世蓉等.老年学杂志 ,1991,11(4):210-212.
45，Weinstein MC and Stason WB. New England Journal of Medicine,1977,296:716-721.
46，Drummond MF. J Chron Dis,1987,40(6):605-616.
47，Mosteller F. J Chron Dis, 1987,40(6):645-650.
48，Cole BF, Gelber RD,Anderson KM. Biometrics,1994,50(3):621.
49，万崇华，方积乾，陈丽影等.中国公共卫生, 1998,14(4):244-246.
收稿日期：1999-12-23, http://www.100md.com