脑卒中患者上下肢功能障碍恢复的比较
作者：高霞 黄松波 王茂斌
单位：高霞(北京医院康复科，北京东单大华路1号，100730)；黄松波(北京医院康复科，北京东单大华路1号，100730)；王茂斌(北京医院康复科，北京东单大华路1号，100730)
关键词：脑卒中；运动功能；评价
中国康复医学杂志000108 摘要 目的：从残损水平观察脑卒中患者上下肢运动功能的恢复程度有无差别。方法：对58例急性完全性脑卒中偏瘫患者，采用Fugl-Meyer评测法(FMA)评测上下肢的运动功能，比较康复治疗前后(4周)的运动功能，并按运动障碍严重程度分层，比较上下肢运动功能恢复的程度。结果：康复治疗前58例患者FMA平均值上肢为最大程度的10.42%，下肢为23.28%，P<0.05；治疗后上下肢功能提高程度分别为30.0%和31.0%，P=0.20。分别对上、下肢首末次FMA结果进行t检验，P值均<0.001。按运动障碍程度分层分析，末次FMA上下肢比较,严重障碍组P=0.049处于临界水平,轻中度障碍组P值分别为0.21和0.68。3组上下肢FMA提高程度经t检验,P值均>0.05。结论：大脑前、中动脉供血区病损引起的偏瘫，其上下肢运动障碍第1个月恢复程度是相同的；治疗后上下肢运动功能均有显著改善。早期加强上肢康复训练是必要的。
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A comparison between motor function recovery of lower and upper extremities after stroke
GAO Xia,HUANG Songbo,WANG Maobin
Dept. of Rehabil. Beijing Hospital,100730
Abstract Objective:To observe whether motor function recovery of upper and lower extremities is different.Method:Fifty-eight cases of acute complete stroke with hemiplegia were observed. Upper and lower extremity motor functions were measured by the Fugl-Meyer assessment (FMA).Motor function between pre-treatment and post-treatment (4 weeks) was compared,and classified upon measured pre-treatment motor function.Degree of motor function improvement between upper and lower extremity were compared.Result:The mean of first measured motor function of total 58 cases: upper extremity means 10.42%(percentage of maximal motor scores), lower extremity 23.2%( P<0.05). There was improvement in motor function of both upper and lower extremity at 4 weeks after onset (P<0.001). However, the degree of motor recovery between upper and lower extremity is similar, 30.0% and 31.0%, respectively,P=0.20.Daviding the patients into 3 groups: there was no significant difference between measured post-treatment motor scores of the upper and lower extremity in the mild (P=0.21) and the moderate group (P=0.68) except the severe group (P=0.049). However, the degree of motor recovery between upper and lower extremity in each group wss similar (P>0.05).Conclusion:In hemiplegic patients with anterior and middle circulation stroke, degree of improvement in upper and lower extremity is similar and motor function of both upper and lower extremity are significantly improved in the first month after onset at the impairment level. Actions are needed to intensify upper extremity rehabilitation treatment in early stage.
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Key words Stroke;Motor function;Assessment
脑卒中造成偏瘫后，功能障碍大多数都有一定程度的恢复，随着其生理学上损害(残损)的恢复，功能障碍(残疾)程度也会得到改善，同时行为代偿使残疾进一步逆转〔1〕。临床上一般认为下肢的功能恢复优于上肢〔2〕，这多基于从能力障碍评测的角度考虑，而不是针对上下肢运动损害的测定。我们研究的目的是从残损的水平来观察脑卒中后上下肢的损害及其恢复程度。
1 研究对象
58例患者为1997年11月至1998年12月因急性脑卒中住院，男36例，女22例；年龄最大77岁，最小30岁，平均58.4±10.1岁。全部病例均为首次发病的完全性脑卒中患者，经CT确诊，均为大脑前动脉或大脑中动脉供血区病损。其中脑出血26例，脑梗塞32例。除临床常规治疗外，发病7天内病情稳定时进行了正规的康复训练。有严重心肺疾病、关节等疾病严重影响主动参与治疗者除外。
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2 研究方法
采用Fugl-Meyer运动功能评测方法(FMA)〔3〕评测上下肢运动功能，初次评测在发病后7d内尽早进行，末次评测在病后27～29d，评测由固定的两名治疗师进行。
康复治疗于初次评测的当日开始主动性训练，以Bobath方法为主，结合其他方法综合进行，每日1次。同时给予常规临床治疗。
因为FMA评测上肢满分为66分，下肢满分为34分。为了进行比较，我们将测得的上下肢FMA积分分别转化为运动最大程度百分比。
按照FMA结果分别将上下肢功能障碍分成3组：A组(重度障碍)，FMA积分≤4分；B组(中度障碍)，FMA百分度<35%，即上肢<24分，下肢<12分；C组(轻度障碍)，FMA百分度>35%。研究不同障碍程度时康复治疗的疗效,比较上下肢功能恢复的程度。数据分析用SAS统计软件处理，进行t检验。
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3 结果
治疗前后上下肢FMA积分值及最大程度百分比见图1、图2。分别对上、下肢首末次FMA结果比较，经t检验，P<0.001。可见康复治疗后上下肢运动功能均有显著改善。将上下肢FMA积分转化成最大程度的百分比后进行比较，脑卒中后上肢运动损伤较下肢严重，58例上肢FMA平均值为最大程度的10.42%，下肢为23.28%，P<0.05，治疗后仍有显著差异，P<0.05。治疗前后下肢运动程度均较上肢为高；但是，治疗后的提高程度上下肢没有差异，分别为30.0%和31.0%，P=0.20。
图1 上下肢运动功能初次和末次FMA积分
图2 Fugl-Meyer上下肢积分转化为最大程度
, 百拇医药
百分比的结果
按FAM程度分组后各组的例数见表1。治疗前上，下肢均以重度障碍为多，上肢37例，而下肢只有27例，治疗后均转变为以轻度障碍为多。
表1 58例患者康复治疗前后上、下肢运动功能分组
(例) 项目
A组
B组
C组
上肢
下肢
上肢
下肢
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上肢
下肢
治疗前
37
27
17
18
4
13
治疗后
8
6
23
10
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27
42
注：A组：重度障碍；B组：中度障碍；C组：轻度障碍
各组上、下肢治疗后的FMA最大程度百分比及其提高程度见表2。按运动障碍程度分层分析，病后4周A、B组的FMA百分度均值上肢较下肢低，C组则上肢高于下肢；运动功能(FMA)百分提高程度：A组上肢较下肢小，B组和C组上肢较下肢大。但是，不论是末次FMA百分度还是提高程度经t检验, A、B、C组上下肢之间除A组的末次FMA百分度比较处于临界水平外(P=0.049)，其它P值均>0.05，上下肢之间的这些差别无统计学意义。
表2 3组患者康复治疗后上、下肢运动功能
FMA最大程度百分比和提高程度
(%)
, 百拇医药
A组
B组
C组
治疗后
变化程度
治疗后
变化程度
治疗后
变化程度
上肢
27.10
21.05
56.31
, 百拇医药
46.61
83.71
41.67
下肢
39.87
28.98
62.75
36.32
76.92
30.32
P值
0.049
0.21
, 百拇医药
0.68
0.20
0.24
0.09
4 讨论
脑卒中后功能恢复的理论依据主要从大脑病损区病理学改变的消减、神经可塑性机制和行为代偿几方面考虑〔4、5〕。由于上肢的活动较为精细，不容易获得代偿，而下肢活动则相对简单，可以获得更大程度的代偿。如果从残疾水平去比较上下肢的恢复程度，从理论上讲下肢要比上肢恢复得更好，临床经验一般也认为上肢恢复不如下肢。但是，当我们从残损水平来研究上下肢的恢复，结果显示上下肢的恢复是没有差异的。参与本研究的58例大脑前、中动脉供血区脑卒中的患者从总体上来说发病后上肢损伤程度较下肢为重，FMA程度初次评测上肢为10.42%,下肢为23.28%，P>0.05。末次评测上下肢分别为40.38%和55.43%，P>0.05。但是，治疗前后的提高程度分别为30.0%和31.0%，P=0.20，提高程度没有显著差异。由于初次评测上下肢之间就有显著差异，为了进一步研究比较上下肢的恢复是否有差异，我们对发病初上下肢的严重程度进行控制，按运动功能评测结果将它们分成轻中重3组，严重障碍组上肢障碍者(37例)明显多于下肢(27例)。按损伤程度分层分析：除了严重障碍组治疗后FMA最大百分度上下肢比较处于临界水平(经t检验，P=0.049)，，其它两组治疗后FMA最大百分度，以及3组的治疗前后提高程度上下肢均没有显著差异(P>0.05)。Duncan对95例大脑前循环系统脑卒中患者上下肢功能恢复的研究显示上下肢的恢复没有差异〔6〕。结果提示，在制定早期康复治疗方案和具体治疗时都不应轻视甚至放弃对上肢的治疗，不要错过早期，这一最佳恢复时期，使上肢功能得到最大可能恢复。
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在分层时，严重障碍组我们没有按照FMA百分度，而是按照FMA积分值(0～4)分组，因为按FMA方法，0～4分对上下肢来说都是完全没有运动功能而只有反射存在，这样比用FMA百分度分组更能代表上下肢运动质量的一致性，即可比性更强。
本研究只对早期(4周)恢复进行了研究，其结果是上下肢恢程度复没有差异，进一步的恢复速度和程度怎样尚待研究。
5 参考文献
1，Roth EJ,Heinemann AW,Lovell LL,et al.Impairment and disability:their relation during stroke rehabilitation.Arch Phys Med Rehabil,1998,79(3):329.
2，Dombovy ML.Rehabilitation and the course of recovery after stroke.In:Whisnant JP,ed.Stroke:Populations,Cohorts,and Clinical Trials.Oxford,England:Butterworth-Heinemann Ltd,1993.218-237.
, http://www.100md.com
3，Fugl-Meyer AR,Jaasko L,Leyman T,et al.The post-stroke hemiplegic patient:A method for evaluation of physical performance.Scand J Rehabil Med,1975,7:13.
4，Goldstein LB,Daivis JN.Restorative neurology:drug and recovery following stroke.Stroke,1990,21:1636.
5，Goldstein LB,Daivis JN.Restorativ Neurology.In：Wilkins RH,Renachary SS,eds.Neurosurgery.2ed.New York:McGraw-Holl Book Co.Inpress,6，Duncan PW,Goldsterin LB,Homer RD,et al.Similar motor recovery of upper and lower extremities after stroke.1994,25:1181.
收稿日期：1999-08-22, 百拇医药
单位：高霞(北京医院康复科，北京东单大华路1号，100730)；黄松波(北京医院康复科，北京东单大华路1号，100730)；王茂斌(北京医院康复科，北京东单大华路1号，100730)
关键词：脑卒中；运动功能；评价
中国康复医学杂志000108 摘要 目的：从残损水平观察脑卒中患者上下肢运动功能的恢复程度有无差别。方法：对58例急性完全性脑卒中偏瘫患者，采用Fugl-Meyer评测法(FMA)评测上下肢的运动功能，比较康复治疗前后(4周)的运动功能，并按运动障碍严重程度分层，比较上下肢运动功能恢复的程度。结果：康复治疗前58例患者FMA平均值上肢为最大程度的10.42%，下肢为23.28%，P<0.05；治疗后上下肢功能提高程度分别为30.0%和31.0%，P=0.20。分别对上、下肢首末次FMA结果进行t检验，P值均<0.001。按运动障碍程度分层分析，末次FMA上下肢比较,严重障碍组P=0.049处于临界水平,轻中度障碍组P值分别为0.21和0.68。3组上下肢FMA提高程度经t检验,P值均>0.05。结论：大脑前、中动脉供血区病损引起的偏瘫，其上下肢运动障碍第1个月恢复程度是相同的；治疗后上下肢运动功能均有显著改善。早期加强上肢康复训练是必要的。
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A comparison between motor function recovery of lower and upper extremities after stroke
GAO Xia,HUANG Songbo,WANG Maobin
Dept. of Rehabil. Beijing Hospital,100730
Abstract Objective:To observe whether motor function recovery of upper and lower extremities is different.Method:Fifty-eight cases of acute complete stroke with hemiplegia were observed. Upper and lower extremity motor functions were measured by the Fugl-Meyer assessment (FMA).Motor function between pre-treatment and post-treatment (4 weeks) was compared,and classified upon measured pre-treatment motor function.Degree of motor function improvement between upper and lower extremity were compared.Result:The mean of first measured motor function of total 58 cases: upper extremity means 10.42%(percentage of maximal motor scores), lower extremity 23.2%( P<0.05). There was improvement in motor function of both upper and lower extremity at 4 weeks after onset (P<0.001). However, the degree of motor recovery between upper and lower extremity is similar, 30.0% and 31.0%, respectively,P=0.20.Daviding the patients into 3 groups: there was no significant difference between measured post-treatment motor scores of the upper and lower extremity in the mild (P=0.21) and the moderate group (P=0.68) except the severe group (P=0.049). However, the degree of motor recovery between upper and lower extremity in each group wss similar (P>0.05).Conclusion:In hemiplegic patients with anterior and middle circulation stroke, degree of improvement in upper and lower extremity is similar and motor function of both upper and lower extremity are significantly improved in the first month after onset at the impairment level. Actions are needed to intensify upper extremity rehabilitation treatment in early stage.
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Key words Stroke;Motor function;Assessment
脑卒中造成偏瘫后，功能障碍大多数都有一定程度的恢复，随着其生理学上损害(残损)的恢复，功能障碍(残疾)程度也会得到改善，同时行为代偿使残疾进一步逆转〔1〕。临床上一般认为下肢的功能恢复优于上肢〔2〕，这多基于从能力障碍评测的角度考虑，而不是针对上下肢运动损害的测定。我们研究的目的是从残损的水平来观察脑卒中后上下肢的损害及其恢复程度。
1 研究对象
58例患者为1997年11月至1998年12月因急性脑卒中住院，男36例，女22例；年龄最大77岁，最小30岁，平均58.4±10.1岁。全部病例均为首次发病的完全性脑卒中患者，经CT确诊，均为大脑前动脉或大脑中动脉供血区病损。其中脑出血26例，脑梗塞32例。除临床常规治疗外，发病7天内病情稳定时进行了正规的康复训练。有严重心肺疾病、关节等疾病严重影响主动参与治疗者除外。
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2 研究方法
采用Fugl-Meyer运动功能评测方法(FMA)〔3〕评测上下肢运动功能，初次评测在发病后7d内尽早进行，末次评测在病后27～29d，评测由固定的两名治疗师进行。
康复治疗于初次评测的当日开始主动性训练，以Bobath方法为主，结合其他方法综合进行，每日1次。同时给予常规临床治疗。
因为FMA评测上肢满分为66分，下肢满分为34分。为了进行比较，我们将测得的上下肢FMA积分分别转化为运动最大程度百分比。
按照FMA结果分别将上下肢功能障碍分成3组：A组(重度障碍)，FMA积分≤4分；B组(中度障碍)，FMA百分度<35%，即上肢<24分，下肢<12分；C组(轻度障碍)，FMA百分度>35%。研究不同障碍程度时康复治疗的疗效,比较上下肢功能恢复的程度。数据分析用SAS统计软件处理，进行t检验。
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3 结果
治疗前后上下肢FMA积分值及最大程度百分比见图1、图2。分别对上、下肢首末次FMA结果比较，经t检验，P<0.001。可见康复治疗后上下肢运动功能均有显著改善。将上下肢FMA积分转化成最大程度的百分比后进行比较，脑卒中后上肢运动损伤较下肢严重，58例上肢FMA平均值为最大程度的10.42%，下肢为23.28%，P<0.05，治疗后仍有显著差异，P<0.05。治疗前后下肢运动程度均较上肢为高；但是，治疗后的提高程度上下肢没有差异，分别为30.0%和31.0%，P=0.20。
图1 上下肢运动功能初次和末次FMA积分
图2 Fugl-Meyer上下肢积分转化为最大程度
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百分比的结果
按FAM程度分组后各组的例数见表1。治疗前上，下肢均以重度障碍为多，上肢37例，而下肢只有27例，治疗后均转变为以轻度障碍为多。
表1 58例患者康复治疗前后上、下肢运动功能分组
(例) 项目
A组
B组
C组
上肢
下肢
上肢
下肢
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上肢
下肢
治疗前
37
27
17
18
4
13
治疗后
8
6
23
10
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42
注：A组：重度障碍；B组：中度障碍；C组：轻度障碍
各组上、下肢治疗后的FMA最大程度百分比及其提高程度见表2。按运动障碍程度分层分析，病后4周A、B组的FMA百分度均值上肢较下肢低，C组则上肢高于下肢；运动功能(FMA)百分提高程度：A组上肢较下肢小，B组和C组上肢较下肢大。但是，不论是末次FMA百分度还是提高程度经t检验, A、B、C组上下肢之间除A组的末次FMA百分度比较处于临界水平外(P=0.049)，其它P值均>0.05，上下肢之间的这些差别无统计学意义。
表2 3组患者康复治疗后上、下肢运动功能
FMA最大程度百分比和提高程度
(%)
, 百拇医药
A组
B组
C组
治疗后
变化程度
治疗后
变化程度
治疗后
变化程度
上肢
27.10
21.05
56.31
, 百拇医药
46.61
83.71
41.67
下肢
39.87
28.98
62.75
36.32
76.92
30.32
P值
0.049
0.21
, 百拇医药
0.68
0.20
0.24
0.09
4 讨论
脑卒中后功能恢复的理论依据主要从大脑病损区病理学改变的消减、神经可塑性机制和行为代偿几方面考虑〔4、5〕。由于上肢的活动较为精细，不容易获得代偿，而下肢活动则相对简单，可以获得更大程度的代偿。如果从残疾水平去比较上下肢的恢复程度，从理论上讲下肢要比上肢恢复得更好，临床经验一般也认为上肢恢复不如下肢。但是，当我们从残损水平来研究上下肢的恢复，结果显示上下肢的恢复是没有差异的。参与本研究的58例大脑前、中动脉供血区脑卒中的患者从总体上来说发病后上肢损伤程度较下肢为重，FMA程度初次评测上肢为10.42%,下肢为23.28%，P>0.05。末次评测上下肢分别为40.38%和55.43%，P>0.05。但是，治疗前后的提高程度分别为30.0%和31.0%，P=0.20，提高程度没有显著差异。由于初次评测上下肢之间就有显著差异，为了进一步研究比较上下肢的恢复是否有差异，我们对发病初上下肢的严重程度进行控制，按运动功能评测结果将它们分成轻中重3组，严重障碍组上肢障碍者(37例)明显多于下肢(27例)。按损伤程度分层分析：除了严重障碍组治疗后FMA最大百分度上下肢比较处于临界水平(经t检验，P=0.049)，，其它两组治疗后FMA最大百分度，以及3组的治疗前后提高程度上下肢均没有显著差异(P>0.05)。Duncan对95例大脑前循环系统脑卒中患者上下肢功能恢复的研究显示上下肢的恢复没有差异〔6〕。结果提示，在制定早期康复治疗方案和具体治疗时都不应轻视甚至放弃对上肢的治疗，不要错过早期，这一最佳恢复时期，使上肢功能得到最大可能恢复。
, http://www.100md.com
在分层时，严重障碍组我们没有按照FMA百分度，而是按照FMA积分值(0～4)分组，因为按FMA方法，0～4分对上下肢来说都是完全没有运动功能而只有反射存在，这样比用FMA百分度分组更能代表上下肢运动质量的一致性，即可比性更强。
本研究只对早期(4周)恢复进行了研究，其结果是上下肢恢程度复没有差异，进一步的恢复速度和程度怎样尚待研究。
5 参考文献
1，Roth EJ,Heinemann AW,Lovell LL,et al.Impairment and disability:their relation during stroke rehabilitation.Arch Phys Med Rehabil,1998,79(3):329.
2，Dombovy ML.Rehabilitation and the course of recovery after stroke.In:Whisnant JP,ed.Stroke:Populations,Cohorts,and Clinical Trials.Oxford,England:Butterworth-Heinemann Ltd,1993.218-237.
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3，Fugl-Meyer AR,Jaasko L,Leyman T,et al.The post-stroke hemiplegic patient:A method for evaluation of physical performance.Scand J Rehabil Med,1975,7:13.
4，Goldstein LB,Daivis JN.Restorative neurology:drug and recovery following stroke.Stroke,1990,21:1636.
5，Goldstein LB,Daivis JN.Restorativ Neurology.In：Wilkins RH,Renachary SS,eds.Neurosurgery.2ed.New York:McGraw-Holl Book Co.Inpress,6，Duncan PW,Goldsterin LB,Homer RD,et al.Similar motor recovery of upper and lower extremities after stroke.1994,25:1181.
收稿日期：1999-08-22, 百拇医药