社区内脊髓灰质炎后遗症康复初探
作者：陈旗 周士枋
单位：陈旗(南京医科大学第一附属医院康复医学科,210029)；周士枋(南京医科大学第一附属医院康复医学科,210029)
关键词：
中国康复医学杂志000222 为了使脊髓灰质炎后遗症患者得到手术矫治、手术前后的功能训练、矫形支具配戴等一系列康复服务，提高治疗效果，我们在中国爱德基金会资助下，由康复资源中心派出有关手术、康复、支具设计安装人员以小组工作的方式，深入到社区内，开展了康复服务，取得了比较满意的效果。
1 对象与方法
1.1 对象
患者由江苏省沭阳县残联组织集中，由资源中心人员及当地医生、基层康复员组成治疗小组，共同检查患者。经过筛选，初查66例中，排除2例脑性瘫痪患者，64例为脊髓灰质炎后遗症患者。其中20例症状较轻，只需要当地康复员指导其进行肢体功能训练，定期复查即可恢复正常行走、上厕所等自理能力；7例患者下肢瘫痪及畸形严重，需选择合适的轮椅作为其主要活动工具；其余37例均需要通过手术、功能训练、矫形支具配戴等综合手段方可改进其功能状态。我们将这37例需综合治疗的患者作为康复对象。
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37例脊髓灰质炎后遗症患者，男26人，女11人。平均年龄15.65±5.88岁，治疗小组采用方案统一，各负其责的方式，为每一位患者制定了方案。
1.2 方法
骨科医生负责进行手术矫治，进行一次性下肢手术29人(肌肉肌腱转移术8人，髋、膝、踝挛缩松解术11人，股骨髁上截骨、胫骨延长术6人，三关节融合固定术2人，多部位一次性手术2人)，进行二次性手术8人(分前后二次进行骨畸形矫正、肌腱转移及挛缩松解术)，手术间隔时间为3个月。
康复医生及基层康复员负责进行手术前后的康复功能训练方案制定及具体训练方法指导。手术前康复训练主要包括：患者利用坐位下双手支撑躯干抬臂的动作及卧位下的收腹坐起等加强上肢及躯干肌的力量；需手术的挛缩较重的关节放在稳定、肌肉放松的位置，教患者家人帮助每日牵伸多次；对要行转移手术的肌肉大重量、少重复的抗阻训练；向患者及家属解释手术的作用和术后配合注意事项，消除心理上的恐惧。手术后康复主要分两阶段进行：在早期石膏固定时，对固定部位的肌肉在不影响组织愈合前提下做静力性的等长收缩；对未固定肢体主动积极的全范围活动及力量练习。一旦石膏去除，重点加强手术肢体的康复训练，包括利用肢体肌肉放松状态下的重力牵引及适度的下垂摆动，加大关节的活动度；肌力较弱时的沿床面不抗阻力的肢体活动及静力性的肌肉绷紧、放松；肌力增强后的主动抗重力抬起和利用沙袋负在肢体上的抗阻力活动，根据患者能力逐渐过渡到平行杠内站立、重心转移及行走练习等。
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1.3 评价标准
康复前后重点对患者站立平衡、转移能力(上厕、行走等)进行功能评定。其分级如下：
站立平衡：优：能站稳，重心落于两腿之间，双手可自由活动；良：能站稳，重心偏于健侧，双手可自由活动；中：站不稳，有明显外观畸形，活动时须一手支撑固定；差：不能站立。
转移能力：优：独立行走稳，身体力线正常；良：独立行走不稳，身体力线欠佳，行走30m感疲劳；中：借助辅助器(拐杖)行走，速度慢，以室内活动为主；差：不能行走。
手术前37例患者的站立平衡总优良率为10.81%，转移能力总优良率8.11%，90%以上患者站立不稳或无法站立。患者有明显外观上的畸形，不借助辅助器不能独立行走。手术后仍有27例患者不能实现站立平衡、独立行走，站立平衡总优良率62.91%，转移能力总优良率仅14.81%。
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矫形支具师对27例手术矫正或正规康复功能训练后仍行走不稳或行走后会再次引发肢体畸形加重者进行支具配备。对每例患者进行肢体数据的测量，选配适当的支具(HKAFO 9例，KAFO 13例，AFO 4例，HKAFO+AFO 1例)，制作好支具后(一般2周左右)由当地基层康复员进行穿戴支具下的康复训练，主要包括穿戴支具后从坐位到站立及相反方向的转移练习，学会准备站立时的支具锁定及双手支撑桌、凳的转身站起；平行杠内的双手支撑下的站立；平行杠内双手或单手扶持下的躯干重心向前后左右方向的移动；平行杠内双手支撑下的向前、后跳跃等；待平行杠内站稳后过渡到平地拐杖支持下的三、四点步态移步练习；同时融入日常功能性训练，如上厕、上下楼、跌倒后爬起等。
2 结果
2.1 手术治疗对脊髓灰质炎后遗症的治疗效果
由表1可见，经过手术治疗，10例(占27.03%)功能明显改善，手术后站立平衡总优良率为72.98%，转移能力的总优良率为37.84%，经χ2检查，均较术前明显改善。这部分患者已不需要其他治疗，经过功能训练后可以应付日常生活，生活质量好。手术是治疗脊髓灰质炎后遗症的基础治疗之一，部分患者经合适康复训练后可改善日常生活能力(如站立平衡和转移能力)，手术改善了部分患者身体列线，为配备支具创造了条件。
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2.2 术后支具配备对脊髓灰质炎后遗症的功能改善效果
手术后仍不能实现站立平衡、独立行走的27例患者借助支具能达到稳定站立和行走，使其自理能力得到显著改善，站立平衡总优良率达96.30%，转移能力总优良率达92.59%(表2)，经χ2检验，均较使用支具前显著改善(P<0.01)。表明支具作为术后的辅助治疗手段，具有使患者恢复站立和行走功能的作用。
表1 37例脊髓灰质炎患者手术前后平衡和转移能力比较(%)
手术前
手术后
例数
构成比
例数
, 百拇医药
构成比
平衡能力
优
0
0
6
16.22
良
4
10.81
21
56.76
中
22
, http://www.100md.com
59.46
6
16.21
差
11
29.73
4
10.81
转移能力
优
0
0
7
, http://www.100md.com 18.92
良
3
8.11
7
18.92
中
24
64.86
16
43.24
差
10
27.03
, http://www.100md.com
7
18.92
表2 支具治疗前后患者平衡和转移能力的比较(%)
使用支具前
使用支具后
例数
构成比
例数
构成比
平衡能力
优
0
0
, http://www.100md.com
18
66.07
良
17
62.96
8
29.63
中
6
22.23
1
3.70
差
, http://www.100md.com 4
14.81
0
0
转移能力
优
0
0
9
33.33
良
4
14.81
16
, 百拇医药
59.26
中
16
59.26
2
7.41
差
7
25.93
0
0
3 讨论
人类下肢的作用主要是站立和行走，站立功能的先决条件是有足够的肌力及关节活动度〔1〕。
, 百拇医药
当病情较重的脊髓灰质炎患者病程延长进入后遗症期后，坏死脊髓前角细胞功能丧失，其支配的下肢肌肉软弱无力。较长时间利用无力关节负重、坐站、行走后均可造成关节、筋膜挛缩，肢体畸形，严重影响患者的功能活动及日常生活能力。由于每个患者的畸形程度、性质不同，选择治疗方案不同，各专业人员往往从自身的专业特点出发，难免在治疗方法选择上存在片面性、局限性。如有些病情较重的患者可通过矫形手术，肢体局部外观上的畸形一时改善，但受患者自身能力限制，功能恢复不理想，手术远期效果不佳。我们建议对较轻病症的患者积极进行康复训练；对严重畸形、全身情况较差的患者不要消极进行手术，应积极训练其使用轮椅的功能；对手术或配合支具可改善其功能者应积极手术矫正。
我们在社区内根据患者整体条件，利用综合治疗小组的方式进行工作，提出最合理的综合康复治疗建议。为患者主动配合治疗打下良好基础。从患者角度看，既减轻了患者往返于城市医院手术、康复造成的精力消耗，又使其在初诊时就接受综合治疗的新概念，不单纯依靠手术来解决所有的功能障碍，积极配合术前术后的康复训练及支具的选配，尤其是利用了矫形支具对瘫痪无力肌肉的稳定、支持和辅助站立行走作用〔2〕。从治疗角度看，小组工作以功能恢复为最终目标，既不是单纯纠正外观上的畸形，也不是每个人必须选戴支具，而是在客观评定实际能力基础上，适当考虑患者主动配合程度，选择最佳方案。
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社区康复强调了社区内残疾人及所有人力、物力支持与参与的原则，更强调高一级康复机构的支持和指导〔3〕。脊髓灰质炎后遗症的社区综合治疗，要求更多的手术医生、康复医生、矫形支具师、志愿者热心到社区内为患者服务，这种良好的小组工作方式值得推广。
参考文献
1 Perry J.Gait Characteristics.In:Jackson OL.Theraputic Considerations for the elderly Clinical in Physical Therapy.Vol 14.New York:Churchiu Livingstone Inc,1987.113.
2 袁鸿宾，宁志杰.热塑支具在矫形外科的应用.中国矫形外科杂志，1994，3(3)：186.
3 李希乐，邵炳辉.关于农村社区康复工作的几个问题.中国康复医学杂志，1994，9(5)：217.
收稿日期：1999-07-01
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单位：陈旗(南京医科大学第一附属医院康复医学科,210029)；周士枋(南京医科大学第一附属医院康复医学科,210029)
关键词：
中国康复医学杂志000222 为了使脊髓灰质炎后遗症患者得到手术矫治、手术前后的功能训练、矫形支具配戴等一系列康复服务，提高治疗效果，我们在中国爱德基金会资助下，由康复资源中心派出有关手术、康复、支具设计安装人员以小组工作的方式，深入到社区内，开展了康复服务，取得了比较满意的效果。
1 对象与方法
1.1 对象
患者由江苏省沭阳县残联组织集中，由资源中心人员及当地医生、基层康复员组成治疗小组，共同检查患者。经过筛选，初查66例中，排除2例脑性瘫痪患者，64例为脊髓灰质炎后遗症患者。其中20例症状较轻，只需要当地康复员指导其进行肢体功能训练，定期复查即可恢复正常行走、上厕所等自理能力；7例患者下肢瘫痪及畸形严重，需选择合适的轮椅作为其主要活动工具；其余37例均需要通过手术、功能训练、矫形支具配戴等综合手段方可改进其功能状态。我们将这37例需综合治疗的患者作为康复对象。
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37例脊髓灰质炎后遗症患者，男26人，女11人。平均年龄15.65±5.88岁，治疗小组采用方案统一，各负其责的方式，为每一位患者制定了方案。
1.2 方法
骨科医生负责进行手术矫治，进行一次性下肢手术29人(肌肉肌腱转移术8人，髋、膝、踝挛缩松解术11人，股骨髁上截骨、胫骨延长术6人，三关节融合固定术2人，多部位一次性手术2人)，进行二次性手术8人(分前后二次进行骨畸形矫正、肌腱转移及挛缩松解术)，手术间隔时间为3个月。
康复医生及基层康复员负责进行手术前后的康复功能训练方案制定及具体训练方法指导。手术前康复训练主要包括：患者利用坐位下双手支撑躯干抬臂的动作及卧位下的收腹坐起等加强上肢及躯干肌的力量；需手术的挛缩较重的关节放在稳定、肌肉放松的位置，教患者家人帮助每日牵伸多次；对要行转移手术的肌肉大重量、少重复的抗阻训练；向患者及家属解释手术的作用和术后配合注意事项，消除心理上的恐惧。手术后康复主要分两阶段进行：在早期石膏固定时，对固定部位的肌肉在不影响组织愈合前提下做静力性的等长收缩；对未固定肢体主动积极的全范围活动及力量练习。一旦石膏去除，重点加强手术肢体的康复训练，包括利用肢体肌肉放松状态下的重力牵引及适度的下垂摆动，加大关节的活动度；肌力较弱时的沿床面不抗阻力的肢体活动及静力性的肌肉绷紧、放松；肌力增强后的主动抗重力抬起和利用沙袋负在肢体上的抗阻力活动，根据患者能力逐渐过渡到平行杠内站立、重心转移及行走练习等。
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1.3 评价标准
康复前后重点对患者站立平衡、转移能力(上厕、行走等)进行功能评定。其分级如下：
站立平衡：优：能站稳，重心落于两腿之间，双手可自由活动；良：能站稳，重心偏于健侧，双手可自由活动；中：站不稳，有明显外观畸形，活动时须一手支撑固定；差：不能站立。
转移能力：优：独立行走稳，身体力线正常；良：独立行走不稳，身体力线欠佳，行走30m感疲劳；中：借助辅助器(拐杖)行走，速度慢，以室内活动为主；差：不能行走。
手术前37例患者的站立平衡总优良率为10.81%，转移能力总优良率8.11%，90%以上患者站立不稳或无法站立。患者有明显外观上的畸形，不借助辅助器不能独立行走。手术后仍有27例患者不能实现站立平衡、独立行走，站立平衡总优良率62.91%，转移能力总优良率仅14.81%。
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矫形支具师对27例手术矫正或正规康复功能训练后仍行走不稳或行走后会再次引发肢体畸形加重者进行支具配备。对每例患者进行肢体数据的测量，选配适当的支具(HKAFO 9例，KAFO 13例，AFO 4例，HKAFO+AFO 1例)，制作好支具后(一般2周左右)由当地基层康复员进行穿戴支具下的康复训练，主要包括穿戴支具后从坐位到站立及相反方向的转移练习，学会准备站立时的支具锁定及双手支撑桌、凳的转身站起；平行杠内的双手支撑下的站立；平行杠内双手或单手扶持下的躯干重心向前后左右方向的移动；平行杠内双手支撑下的向前、后跳跃等；待平行杠内站稳后过渡到平地拐杖支持下的三、四点步态移步练习；同时融入日常功能性训练，如上厕、上下楼、跌倒后爬起等。
2 结果
2.1 手术治疗对脊髓灰质炎后遗症的治疗效果
由表1可见，经过手术治疗，10例(占27.03%)功能明显改善，手术后站立平衡总优良率为72.98%，转移能力的总优良率为37.84%，经χ2检查，均较术前明显改善。这部分患者已不需要其他治疗，经过功能训练后可以应付日常生活，生活质量好。手术是治疗脊髓灰质炎后遗症的基础治疗之一，部分患者经合适康复训练后可改善日常生活能力(如站立平衡和转移能力)，手术改善了部分患者身体列线，为配备支具创造了条件。
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2.2 术后支具配备对脊髓灰质炎后遗症的功能改善效果
手术后仍不能实现站立平衡、独立行走的27例患者借助支具能达到稳定站立和行走，使其自理能力得到显著改善，站立平衡总优良率达96.30%，转移能力总优良率达92.59%(表2)，经χ2检验，均较使用支具前显著改善(P<0.01)。表明支具作为术后的辅助治疗手段，具有使患者恢复站立和行走功能的作用。
表1 37例脊髓灰质炎患者手术前后平衡和转移能力比较(%)
手术前
手术后
例数
构成比
例数
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构成比
平衡能力
优
0
0
6
16.22
良
4
10.81
21
56.76
中
22
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59.46
6
16.21
差
11
29.73
4
10.81
转移能力
优
0
0
7
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良
3
8.11
7
18.92
中
24
64.86
16
43.24
差
10
27.03
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表2 支具治疗前后患者平衡和转移能力的比较(%)
使用支具前
使用支具后
例数
构成比
例数
构成比
平衡能力
优
0
0
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66.07
良
17
62.96
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中
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1
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差
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14.81
0
0
转移能力
优
0
0
9
33.33
良
4
14.81
16
, 百拇医药
59.26
中
16
59.26
2
7.41
差
7
25.93
0
0
3 讨论
人类下肢的作用主要是站立和行走，站立功能的先决条件是有足够的肌力及关节活动度〔1〕。
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当病情较重的脊髓灰质炎患者病程延长进入后遗症期后，坏死脊髓前角细胞功能丧失，其支配的下肢肌肉软弱无力。较长时间利用无力关节负重、坐站、行走后均可造成关节、筋膜挛缩，肢体畸形，严重影响患者的功能活动及日常生活能力。由于每个患者的畸形程度、性质不同，选择治疗方案不同，各专业人员往往从自身的专业特点出发，难免在治疗方法选择上存在片面性、局限性。如有些病情较重的患者可通过矫形手术，肢体局部外观上的畸形一时改善，但受患者自身能力限制，功能恢复不理想，手术远期效果不佳。我们建议对较轻病症的患者积极进行康复训练；对严重畸形、全身情况较差的患者不要消极进行手术，应积极训练其使用轮椅的功能；对手术或配合支具可改善其功能者应积极手术矫正。
我们在社区内根据患者整体条件，利用综合治疗小组的方式进行工作，提出最合理的综合康复治疗建议。为患者主动配合治疗打下良好基础。从患者角度看，既减轻了患者往返于城市医院手术、康复造成的精力消耗，又使其在初诊时就接受综合治疗的新概念，不单纯依靠手术来解决所有的功能障碍，积极配合术前术后的康复训练及支具的选配，尤其是利用了矫形支具对瘫痪无力肌肉的稳定、支持和辅助站立行走作用〔2〕。从治疗角度看，小组工作以功能恢复为最终目标，既不是单纯纠正外观上的畸形，也不是每个人必须选戴支具，而是在客观评定实际能力基础上，适当考虑患者主动配合程度，选择最佳方案。
, http://www.100md.com
社区康复强调了社区内残疾人及所有人力、物力支持与参与的原则，更强调高一级康复机构的支持和指导〔3〕。脊髓灰质炎后遗症的社区综合治疗，要求更多的手术医生、康复医生、矫形支具师、志愿者热心到社区内为患者服务，这种良好的小组工作方式值得推广。
参考文献
1 Perry J.Gait Characteristics.In:Jackson OL.Theraputic Considerations for the elderly Clinical in Physical Therapy.Vol 14.New York:Churchiu Livingstone Inc,1987.113.
2 袁鸿宾，宁志杰.热塑支具在矫形外科的应用.中国矫形外科杂志，1994，3(3)：186.
3 李希乐，邵炳辉.关于农村社区康复工作的几个问题.中国康复医学杂志，1994，9(5)：217.
收稿日期：1999-07-01
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