早期活动五级法在急性心肌梗塞患者心脏康复中的应用价值
作者：巩维如 李天德 杨庭树 刘国树 盖鲁粤 王广义 王禹 陈练 朱秀勤
单位：巩维如(解放军总医院心内科，北京，100853)；李天德(解放军总医院心内科，北京，100853)；杨庭树(解放军总医院心内科，北京，100853)；刘国树(解放军总医院心内科，北京，100853)；盖鲁粤(解放军总医院心内科，北京，100853)；王广义(解放军总医院心内科，北京，100853)；王禹(解放军总医院心内科，北京，100853)；陈练(解放军总医院心内科，北京，100853)；朱秀勤(解放军总医院心内科，北京，100853)
关键词：心肌梗塞；早期活动；死亡率
中国康复医学杂志000208 摘要 目的：评价早期活动五级法对急性心肌梗塞患者的临床应用价值，探讨其可行性。方法：搜集本院CCU 1987～1992年收z治的496例AMI患者为对照组(未实行早期活动五级法)；以1993～1997年收治的534例急性心肌梗塞患者为实验组(实行严格合理的早期活动五级法)。采取回顾性方法进行对比。结果：实验组患者的死亡率、血栓或栓塞率均明显下降，死亡率从17.1%下降至13.5%(P<0.05)，血栓或栓塞率从1.6%下降至0.55%(P<0.001)。结论：早期活动五级法应用于急性心肌梗塞患者是可行的、安全的，降低了死亡率、血栓形成或栓塞率。
, http://www.100md.com
An early application of five grades cardiac rehabilitation soon after acute myocardial infarction
GONG Weiru,LI Tiande,YANG Tingshu
Abstract Objective:To evaluate the effects of early five grades mobilization in patients soon after acute myocardial infarction(AMI) and to probe it′s feasibility.Method:496 AMI patients in CCU in five years (1987～1992) were collected as control group without early mobilization.534 AMI patients in CCU in another five years (1993～1997) were experimental group,whom were treated strictly and rationally mobilization with five grads.A comparative study was taken retrospectively between the two groups.Result:The mortality, rate of thrombosis or rate of embolus decreased.The mortality decreased from 17.1% to 13.5%(P<0.05).The rate of thrombosis or rate of embolus decreased from 1.6% to 0.55%(P<0.001).Conclusion:The early five grades mobilization in patients of cardiac rehabilitation soon after AMI was feasible and safe.The mortality and rate of thrombosis or embolus decrease.
, 百拇医药
Author′s address Dept. of Cardiology,Chinese PLA General Hospital,Beijing,100853
Key words Acute myocardial infarction;Early mobilization;Mortality
急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)的早期活动已成为治疗中一个不可分割的部分。长期卧床可引起“失调现象”，包括体力活动能力的降低、劳动引起不适当的心率反应、体位性低血压、循环血容量的降低及肌肉收缩力降低等。此外，长时间卧床还容易引起血栓、栓塞和情绪异常(如焦虑、忧郁)。早期活动有助于减轻或克服这些“失调现象”〔1〕。我们的研究表明，无并发症的AMI患者早期活动是安全可行的，有并发症的患者应适当延缓早期活动五级法的进程。对AMI患者缩短卧床时间及早期活动必须建立在对具体患者合并症的了解及预后的估计等基础上;同时还需要一套严格的、规范的、合理的管理方法。
, http://www.100md.com
1 材料与方法
搜集本院CCU 1987～1992年AMI患者共496例，均未实施早期活动制度。1993～1997年收治534例AMI患者，实施了严格的早期活动五级法管理办法。分别统计前后5年来两组AMI患者例数、死亡率、血栓或栓塞率和平均住院天数，在两组的药物治疗及其他医疗措施相同的情况下，采取回顾性方法进行对比，并对早期活动组分别统计每年AMI例数、死亡率、血栓或栓塞率和平均住院天数，进行对比。
自1993～1997年收治的AMI患者入院后72h内将患者分为并发症组和无并发症组。根据以下情况分组：患者的年龄、梗塞的面积、CK-MB的值、心功能Killips分级、是否有梗塞后伴室内阻滞、心绞痛、心脏有无扩大及有无持续性房颤等。年龄75岁以上、广泛前壁或多个壁的心梗、低血压、Killips分级Ⅱ级以上、CK-MB>5倍正常值、虽梗塞面积不大但伴室内阻滞、持续性房颤、心脏扩大的患者为并发症组。无上述情况者为无并发症组。
, 百拇医药
对无并发症的患者早期活动分为A、B、C、D、E 5级。A级：绝对卧床，梗塞后1～2天。B级：床头摇高30°～45°，梗塞后第3～4天。C级：床头摇高60°，梗塞后第5～6天，可自己进餐。D级：可下床，梗塞后第7～8天，可在床边大便。E级：床旁活动，梗塞后9～10天。对有并发症的患者早期活动五级法的进程适当延缓，当病情稳定后也应实行早期活动，根据病情调整活动量的大小，达到E级活动一般需要12～14天。必须设计一个AMI患者活动表(如：1、5、10、12床活动为A级，2床为B级，3、11床为C级，9床为D级，4、6、7、8床为E级)，每日早交班时对每个患者进行病情分析评价及早期活动分级，随时调整活动级别，形成一套严格的管理制度。
2 结果
见表1、2。
表1 两组AMI患者死亡率、血栓或栓塞率及平均住院天数比较 分组
, http://www.100md.com 例数
死亡例数
血栓或栓塞
例数
平均住院天数
(
±s)
1987～1992组
496
84
8
31.00±18.94
1993～1997组
, http://www.100md.com
534
71
4
27.00±17.12
P值
<0.05
< 0.001
>0.05
表2 1993年～1997年534例AMI每年的住院死亡率和血栓或栓塞率 年份(年)
例数
死亡率(%)
血栓或栓塞率(%)
, 百拇医药
平均住院天数
(±s)
1993
81
16.0
2.50
28.00±17.93
1994
111
15.3
0.09
29.00±18.62
, 百拇医药
1995
95
12.6
0.11
26.00±16.84
1996
121
14.0
0
27.00±15.75
1997
126
9.5
, 百拇医药
0
25.00±14.96
合计
534
13.5
0.54
27.00±17.12
3 讨论
临床实践证明，对AMI患者不论病情如何，一律卧床4周的做法是不合适的，也是不必要的〔2、3〕。从收集本院前后5年两组AMI患者情况看，两组患者的死亡率、血栓或栓塞率及平均住院天数均明显不同，实施了严格的5级早期活动的AMI患者死亡率从17.1%下降至13.5%(P<0.05)，血栓或栓塞率从1.6%下降至0.55%(P<0.001)。从1993～1997年收治的AMI患者每年进行比较(表2)，每年的AMI病死率、血栓或栓塞率及平均住院天数逐渐下降。病死率从16.0%下降至9.5%，血栓或栓塞率从2.5%下降至0(P<0.01)。
, 百拇医药
心电不稳定性、心肌缺血坏死范围及心功能受损的程度是决定AMI患者合并症及是否发生意外的病理基础。因此，应严密观察患者活动前后的症状，利用心电监护、常规心电图、血清酶学及超声心动图监测，及时将患者分成并发症组和无并发症组，作为对患者早期活动所必须的监护和指导手段。我们认为在作早期活动时发现下述情况应将运动量适当减低和减慢活动进程，即：①活动时出现心绞痛或呼吸困难；②心率增加超过120次/分；③心电图出现ST段明显变化；④出现有意义的心律失常。
上述结果表明，对无并发症的AMI患者早期活动是安全可行的。心肌梗塞后第3～4天可坐起在床上进餐(C级)〔4〕，第5～6天可在床边大便(D级)，达到E级床旁活动一般需要9～10天，14天左右出院。对有并发症的患者，根据病情和个体的特殊情况随时调整活动量的大小和延缓五级法活动的进程。临床实践证明，绝对卧床时间过长使那些不习惯床上大小便的患者加重精神负担和心脏负担，增加心脏破裂和室颤的危险。对有并发症的患者只要病情允许，应尽早实行床旁大小便，达到E级床旁活动一般需要12～14天，4周左右可出院。未见住院期间及随访期病死率增加,亦未见各种并发症〔5〕。相反，降低了血栓和栓塞发生率，减少了焦虑和精神负担，缩短了住院天数，减少了费用，并能防止体力衰竭，使患者早日恢复工作。我们认为此方案可行，比较适合我国目前情况。
, 百拇医药
参考文献
1 陈国伟，郑宗锷，等.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.977-978.
2 曲宝戈，王学文.急性心肌梗塞后心脏康复的几个问题.国外医学物理医学与康复学分册,1996,1：5.
3 张月兰，胡健,等.急性心肌梗塞三周康复疗效分析.现代康复,1998,2：344.
4 Rowe MB,Jelinek MV,et al.Effect of rapid mobilization on ejection fractions and ventricular volumes after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1989,63(15):1037.
5 马虹,等.早期康复治疗对无合并症急性心肌梗塞患者住院期病情的影响.中华医学会第五次全国心血管病会议论文集.1998.83.
收稿日期：1999-12-06
, 百拇医药
单位：巩维如(解放军总医院心内科，北京，100853)；李天德(解放军总医院心内科，北京，100853)；杨庭树(解放军总医院心内科，北京，100853)；刘国树(解放军总医院心内科，北京，100853)；盖鲁粤(解放军总医院心内科，北京，100853)；王广义(解放军总医院心内科，北京，100853)；王禹(解放军总医院心内科，北京，100853)；陈练(解放军总医院心内科，北京，100853)；朱秀勤(解放军总医院心内科，北京，100853)
关键词：心肌梗塞；早期活动；死亡率
中国康复医学杂志000208 摘要 目的：评价早期活动五级法对急性心肌梗塞患者的临床应用价值，探讨其可行性。方法：搜集本院CCU 1987～1992年收z治的496例AMI患者为对照组(未实行早期活动五级法)；以1993～1997年收治的534例急性心肌梗塞患者为实验组(实行严格合理的早期活动五级法)。采取回顾性方法进行对比。结果：实验组患者的死亡率、血栓或栓塞率均明显下降，死亡率从17.1%下降至13.5%(P<0.05)，血栓或栓塞率从1.6%下降至0.55%(P<0.001)。结论：早期活动五级法应用于急性心肌梗塞患者是可行的、安全的，降低了死亡率、血栓形成或栓塞率。
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An early application of five grades cardiac rehabilitation soon after acute myocardial infarction
GONG Weiru,LI Tiande,YANG Tingshu
Abstract Objective:To evaluate the effects of early five grades mobilization in patients soon after acute myocardial infarction(AMI) and to probe it′s feasibility.Method:496 AMI patients in CCU in five years (1987～1992) were collected as control group without early mobilization.534 AMI patients in CCU in another five years (1993～1997) were experimental group,whom were treated strictly and rationally mobilization with five grads.A comparative study was taken retrospectively between the two groups.Result:The mortality, rate of thrombosis or rate of embolus decreased.The mortality decreased from 17.1% to 13.5%(P<0.05).The rate of thrombosis or rate of embolus decreased from 1.6% to 0.55%(P<0.001).Conclusion:The early five grades mobilization in patients of cardiac rehabilitation soon after AMI was feasible and safe.The mortality and rate of thrombosis or embolus decrease.
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Author′s address Dept. of Cardiology,Chinese PLA General Hospital,Beijing,100853
Key words Acute myocardial infarction;Early mobilization;Mortality
急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)的早期活动已成为治疗中一个不可分割的部分。长期卧床可引起“失调现象”，包括体力活动能力的降低、劳动引起不适当的心率反应、体位性低血压、循环血容量的降低及肌肉收缩力降低等。此外，长时间卧床还容易引起血栓、栓塞和情绪异常(如焦虑、忧郁)。早期活动有助于减轻或克服这些“失调现象”〔1〕。我们的研究表明，无并发症的AMI患者早期活动是安全可行的，有并发症的患者应适当延缓早期活动五级法的进程。对AMI患者缩短卧床时间及早期活动必须建立在对具体患者合并症的了解及预后的估计等基础上;同时还需要一套严格的、规范的、合理的管理方法。
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1 材料与方法
搜集本院CCU 1987～1992年AMI患者共496例，均未实施早期活动制度。1993～1997年收治534例AMI患者，实施了严格的早期活动五级法管理办法。分别统计前后5年来两组AMI患者例数、死亡率、血栓或栓塞率和平均住院天数，在两组的药物治疗及其他医疗措施相同的情况下，采取回顾性方法进行对比，并对早期活动组分别统计每年AMI例数、死亡率、血栓或栓塞率和平均住院天数，进行对比。
自1993～1997年收治的AMI患者入院后72h内将患者分为并发症组和无并发症组。根据以下情况分组：患者的年龄、梗塞的面积、CK-MB的值、心功能Killips分级、是否有梗塞后伴室内阻滞、心绞痛、心脏有无扩大及有无持续性房颤等。年龄75岁以上、广泛前壁或多个壁的心梗、低血压、Killips分级Ⅱ级以上、CK-MB>5倍正常值、虽梗塞面积不大但伴室内阻滞、持续性房颤、心脏扩大的患者为并发症组。无上述情况者为无并发症组。
, 百拇医药
对无并发症的患者早期活动分为A、B、C、D、E 5级。A级：绝对卧床，梗塞后1～2天。B级：床头摇高30°～45°，梗塞后第3～4天。C级：床头摇高60°，梗塞后第5～6天，可自己进餐。D级：可下床，梗塞后第7～8天，可在床边大便。E级：床旁活动，梗塞后9～10天。对有并发症的患者早期活动五级法的进程适当延缓，当病情稳定后也应实行早期活动，根据病情调整活动量的大小，达到E级活动一般需要12～14天。必须设计一个AMI患者活动表(如：1、5、10、12床活动为A级，2床为B级，3、11床为C级，9床为D级，4、6、7、8床为E级)，每日早交班时对每个患者进行病情分析评价及早期活动分级，随时调整活动级别，形成一套严格的管理制度。
2 结果
见表1、2。
表1 两组AMI患者死亡率、血栓或栓塞率及平均住院天数比较 分组
, http://www.100md.com 例数
死亡例数
血栓或栓塞
例数
平均住院天数
(
±s)1987～1992组
496
84
8
31.00±18.94
1993～1997组
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534
71
4
27.00±17.12
P值
<0.05
< 0.001
>0.05
表2 1993年～1997年534例AMI每年的住院死亡率和血栓或栓塞率 年份(年)
例数
死亡率(%)
血栓或栓塞率(%)
, 百拇医药
平均住院天数
(
±s)1993
81
16.0
2.50
28.00±17.93
1994
111
15.3
0.09
29.00±18.62
, 百拇医药
1995
95
12.6
0.11
26.00±16.84
1996
121
14.0
0
27.00±15.75
1997
126
9.5
, 百拇医药
0
25.00±14.96
合计
534
13.5
0.54
27.00±17.12
3 讨论
临床实践证明，对AMI患者不论病情如何，一律卧床4周的做法是不合适的，也是不必要的〔2、3〕。从收集本院前后5年两组AMI患者情况看，两组患者的死亡率、血栓或栓塞率及平均住院天数均明显不同，实施了严格的5级早期活动的AMI患者死亡率从17.1%下降至13.5%(P<0.05)，血栓或栓塞率从1.6%下降至0.55%(P<0.001)。从1993～1997年收治的AMI患者每年进行比较(表2)，每年的AMI病死率、血栓或栓塞率及平均住院天数逐渐下降。病死率从16.0%下降至9.5%，血栓或栓塞率从2.5%下降至0(P<0.01)。
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心电不稳定性、心肌缺血坏死范围及心功能受损的程度是决定AMI患者合并症及是否发生意外的病理基础。因此，应严密观察患者活动前后的症状，利用心电监护、常规心电图、血清酶学及超声心动图监测，及时将患者分成并发症组和无并发症组，作为对患者早期活动所必须的监护和指导手段。我们认为在作早期活动时发现下述情况应将运动量适当减低和减慢活动进程，即：①活动时出现心绞痛或呼吸困难；②心率增加超过120次/分；③心电图出现ST段明显变化；④出现有意义的心律失常。
上述结果表明，对无并发症的AMI患者早期活动是安全可行的。心肌梗塞后第3～4天可坐起在床上进餐(C级)〔4〕，第5～6天可在床边大便(D级)，达到E级床旁活动一般需要9～10天，14天左右出院。对有并发症的患者，根据病情和个体的特殊情况随时调整活动量的大小和延缓五级法活动的进程。临床实践证明，绝对卧床时间过长使那些不习惯床上大小便的患者加重精神负担和心脏负担，增加心脏破裂和室颤的危险。对有并发症的患者只要病情允许，应尽早实行床旁大小便，达到E级床旁活动一般需要12～14天，4周左右可出院。未见住院期间及随访期病死率增加,亦未见各种并发症〔5〕。相反，降低了血栓和栓塞发生率，减少了焦虑和精神负担，缩短了住院天数，减少了费用，并能防止体力衰竭，使患者早日恢复工作。我们认为此方案可行，比较适合我国目前情况。
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参考文献
1 陈国伟，郑宗锷，等.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.977-978.
2 曲宝戈，王学文.急性心肌梗塞后心脏康复的几个问题.国外医学物理医学与康复学分册,1996,1：5.
3 张月兰，胡健,等.急性心肌梗塞三周康复疗效分析.现代康复,1998,2：344.
4 Rowe MB,Jelinek MV,et al.Effect of rapid mobilization on ejection fractions and ventricular volumes after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1989,63(15):1037.
5 马虹,等.早期康复治疗对无合并症急性心肌梗塞患者住院期病情的影响.中华医学会第五次全国心血管病会议论文集.1998.83.
收稿日期：1999-12-06
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