膝关节功能障碍的综合康复疗效分析
作者：黄晓春 李泽兵
单位：黄晓春(上海医科大学中山医院康复医学科，200032)；李泽兵(上海医科大学中山医院康复医学科，200032)
关键词：膝关节功能障碍；牵引；关节活动度
中国康复医学杂志000205 摘要 目的:研究保守治疗膝关节功能障碍的临床疗效。方法:对31例膝关节功能障碍患者进行关节功能牵引、肌力训练、关节内注射和理疗等综合治疗。结果:关节活动度治疗有效率90.3%,肌力训练有效率67.7%。结论:对于膝关节功能障碍采用保守治疗仍能取得一定的疗效。等速训练可能有助于扩大关节活动度。
The clinical effects of rehabilitation treatment for stiff knee
, 百拇医药
HUANG Xiaochun,LI Zebing
Abstract Objective:To determine the clinical effects of the rehabilitation treatment for stiff knee.Method:31 stiff knee patients were treated with articular functional traction, muscle training, intra-articular injection and physical therapy.Result:The effective rate of range of motion(ROM) was 90.3%, and the effective rate of muscle training was 67.7%.Conclusion:The rehabilitation treatment of stiff knee could achieve clinical effects. Isokinetic exercise may be helpful to improve the ROM of stiff knee patients.
, 百拇医药
Author′s address Dept. of Rehabil.Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai,200032
Key words Stiff knee;Traction;Range of motion
康复医学在发达国家起步较早,发展较为成熟并受重视,关节手术或外伤后的患者能得到早期的康复治疗,关节功能障碍发病率较低;在国内,许多患者在关节手术和外伤后不能得到早期康复治疗,因此膝关节功能障碍的发病率较高。我们在国内外同仁工作的基础上,自1994年始在临床开展了各种关节,包括膝、肩、肘、髋和踝等关节功能障碍的治疗,并取得了一定的疗效。
资料与方法
1.1 对象
, http://www.100md.com 膝关节功能障碍患者31例,男20例,女11例,年龄22岁～72岁,平均37.7岁,病程3周～6年,平均8.5个月,外固定时间平均1.5个月,其中股骨中段骨折3例、股骨下段骨折4例、髌骨骨折7例、胫骨平台骨折4例,胫骨髁间棘骨折3例,绒毛结节色素沉着性滑膜炎术后3例,慢性骨髓炎术后1例,前后交叉韧带或侧副韧带损伤4例,股四头肌断裂术后1例,外伤后关节内血肿1例。23例曾经历各种手术,全部病例均为膝关节屈曲受限,16例伴轻度膝关节活动受限，治疗前髌骨活动度差25例；明显疼痛15例，患膝肿胀2例，积液1例；其中25例为外院治疗无效的病例。
1.2 治疗方法
1.2.1 扩大ROM:以关节功能牵引〔1〕为主,辅以关节内药物注射、体疗和理疗等。关节功能牵引即将受累关节近端适当固定，在其远端按需要的方向(屈、伸、内收、外展、内旋、外旋)用适当的重量进行牵引，以扩大ROM的治疗方法。膝关节屈曲小于90°作斜坡牵引,膝关节屈曲大于90°则采用跪位牵引,以膝关节感到酸胀和轻微疼痛为度。对膝关节的伸直受限采用伸直位牵引。关节功能牵引的重量根据个体及治疗进程自0.5 kg ～10kg不等,以引起关节酸、胀及可以忍受的轻微疼痛为度,10min～20min/次,2～3次/日。关节内注射药物包括确炎舒松A(0.5 ml～1ml/次)、透明质酸钠和水分离等,1～2次/周,15例进行了关节内穿刺。
, 百拇医药
1.2.2 肌力训练:根据训练方式将31例患者分成等张训练组(12例)和等速训练组(19例)。①等张训练:采用包括股四头肌练习器训练和踏步训练等治疗方法进行抗阻训练。②等速训练:以Cybex350作等速训练。训练方案为:先以30°/s、60°/s、90°/s和120°/s角速度测试后,根据测试结果给予30°/s、60°/s、120°/s或60°/s、90°/s、120°/s的角速度进行等速训练。每个角速度训练次数分别为4次、4次和15次,间隔休息10s,每个循环之间休息20s,依患者的承受能力训练3～10个循环,以患者在训练后有大腿肌肉轻度酸感而不影响次日的训练为度;有时辅以理疗。
1.2.3 疗效评定标准〔2〕：治疗前后测量患肢的膝关节活动角度(中立位零度法)和股四头肌肌围(以髌骨上缘上方10cm作为测量点)。显效：股四头肌肌围增加≥2cm，ROM增加≥30°；有效：股四头肌肌围增加≥1cm～1.5cm，ROM增加10°～25°；无效：股四头肌肌围增加≤0.5cm，ROM增加≤5°。髌骨活动度增加1cm为有改善。
, 百拇医药
1.2.4 统计方法:以每个病例经过治疗后所增加的ROM作为这个病例的统计数据,采用两样本均数比较的t检验进行统计分析。总有效率=(有效例数+显效例数)/总病例数。统计软件采用MS EXCEL97。
2 结果
经过平均43.8天的ROM训练，ROM增加34.9°±24.3°(均数±标准差),总有效率90.3%(附表),其中等速治疗组增加39.9°±27.9°，等张训练组增加26.8°±25.1°，两组进行t检验分析有显著意义(P<0.05)。治疗前16例患者伴有膝关节伸直障碍,经膝关节伸直位牵引,9例得到纠正。
髌骨活动度:治疗前髌骨活动度差25例,经髌骨按摩,股四头肌等长收缩训练14例得到改善。肌力训练总有效率67.7%(附表)，两组t检验有显著差异(P<0.05)。关节内穿刺:15例患者平均注射4.3次,治疗前关节腔容量平均39.1ml,治疗后平均55.1ml。
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疼痛：14例患者在治疗中出现明显的疼痛,经对症治疗可继续训练,训练中没有并发关节损伤。
附表 ROM治疗和肌力训练的临床疗效
无效例数
有效例数
显效例数
总有效率 (%)
ROM训练
等速组
1
9
9
94.7
, 百拇医药
等张组
2
4
6
83.3
合计
3
13
15
90.3
肌力训练
等速组
3
10
, 百拇医药
6
84.2
等张组
7
3
2
41.7
合计
10
13
8
67.7
3 讨论
膝关节功能障碍主要在于预防,在膝关节创伤或手术后及早进行康复干预,能有效地防止膝关节功能障碍的发生,且创伤后开始康复的时间与康复治疗的效果明显相关。有报道〔3〕在膝关节手术后1个月以内即开始康复治疗，ROM可达148.00°±4.08°，手术后5月～6月开始康复治疗，ROM可达100.00°±31.62°,而手术后6月～10月进行康复治疗，ROM只能达到47.50°±30.96°。本文的研究对象平均创伤后开始康复的时间为8.5个月，ROM增加34.9°±24.3°。
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3.1 ROM训练
扩大ROM的治疗手段大致可分为3类：①被动训练：包括关节功能牵引〔1〕，体疗师指导下的被动活动〔3〕等。②主动训练：如肌电生物反馈训练〔4〕。③手术治疗：可采用股四头肌成形术〔5〕。其中手术治疗主要应用于晚期关节严重粘连和挛缩的患者，ROM可从术前平均40°增加到术后110°〔5〕。主动训练主要应用于创伤或手术后作为主要康复措施预防膝关节功能障碍。而对大部分膝关节功能障碍患者提倡采用以膝关节功能牵引为主的综合康复治疗。特点：不易产生暴力，与其他被动活动相比较较为安全。但关节功能牵引必须注意牵引时间和牵引重量问题，时间10min～20min,少于10min即出现明显疼痛可能为牵引重量太重,大于20min无明显疼痛可能为牵引重量太轻;重量为0.25～6kg,以患者感到酸胀和轻微疼痛为度。如果疼痛严重需注意是否有继发关节或关节附属结构的损伤。若能在热疗下牵引效果更佳。被动运动易损伤关节与关节的附属结构，需在有经验的体疗师指导下进行。CPM主要应用于术后防止关节粘连，不宜应用于膝关节功能障碍的治疗。本研究中等速训练组与等张训练组的ROM进行t检验有显著差异(P<0.05),提示在膝关节功能障碍的综合治疗中等速训练可能具有扩大ROM的作用。
, 百拇医药
3.2 肌力训练
对关节周围的肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织，不能仅靠物理牵引而使其伸展以提高ROM,必须同样重视ROM和肌力这两个不可缺少的部分。在膝关节功能障碍的康复治疗中通常采用抗阻训练，其中渐进性抗阻训练是较好的方法。近年来出现的等速训练更是一个较为安全的肌力训练措施，但需有30°以上的主动活动度以及价格较贵是其缺点，但等速训练的优点是不容置疑的:①在膝关节屈伸活动时,阻力负荷能顺应膝关节的生理承受能力作出变化而不易致损伤。②等速训练的快速运动可减低关节压力,有益于滑膜使关节润滑并通过减低α-运动神经元的抑制,促进运动单位同步,在关节可活动的范围内的每一点产生最大收缩,增加活动能力,从而达到最有效的训练〔2〕。等速训练组与等张训练组的股四头肌肌围比较有显著差异(P<0.05),更说明等速训练是一种更为有效的肌力训练措施。膝关节的活动度受限时，肌力训练也受到限制，从研究结果中可以看出肌力训练的疗效不如ROM训练。
3.3 关节内药物注射的作用
, http://www.100md.com
可了解关节腔的容量,以判断关节内粘连的程度;还可于关节内注射药物,药物包括两类,一为关节营养药物(如透明质酸钠),可增加关节润滑,营养关节软骨,透明质酸钠在关节内的半衰期与其分子量有关;其次为确炎舒松A,可用于关节内镇痛治疗,但多次应用可能引起局部的骨质疏松。用高压注射器向关节腔内注入生理盐水,还可有助于松解关节内的轻度粘连。
3.4 疼痛的处理
在关节功能障碍的康复治疗中，轻度的疼痛是允许的,但明显的疼痛需进行临床处理。膝关节具有髌股关节、胫股关节和上胫腓关节、半月板、侧副韧带和前后交叉韧带等附属结构，故疼痛的处理，首先要除外训练不当导致的关节结构损伤，然后进行对症处理。本研究中所有患者均未并发关节损伤,说明在康复医师和PT的指导下进行康复训练是安全的。
参考文献
1 南登昆，等.康复医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.256
, 百拇医药
2 蔡海鸥.膝关节损伤的康复治疗.中国康复，1997，12(1):16.
3 郑光新，等.系统康复治疗对下肢制动后膝关节活动范围的影响. 中国康复医学杂志，1995，10(4)：161-164.
4 马利华，等.下肢骨折后膝关节功能障碍的肌电生物反馈训练方法及疗效.中国康复医学杂志，1992，7(6)：241-244.
5 付清涛，等.膝关节粘连性功能障碍的手术和康复治疗.中国康复，1994，9(4)：175-177.
收稿日期：1999-08-23
, http://www.100md.com
单位：黄晓春(上海医科大学中山医院康复医学科，200032)；李泽兵(上海医科大学中山医院康复医学科，200032)
关键词：膝关节功能障碍；牵引；关节活动度
中国康复医学杂志000205 摘要 目的:研究保守治疗膝关节功能障碍的临床疗效。方法:对31例膝关节功能障碍患者进行关节功能牵引、肌力训练、关节内注射和理疗等综合治疗。结果:关节活动度治疗有效率90.3%,肌力训练有效率67.7%。结论:对于膝关节功能障碍采用保守治疗仍能取得一定的疗效。等速训练可能有助于扩大关节活动度。
The clinical effects of rehabilitation treatment for stiff knee
, 百拇医药
HUANG Xiaochun,LI Zebing
Abstract Objective:To determine the clinical effects of the rehabilitation treatment for stiff knee.Method:31 stiff knee patients were treated with articular functional traction, muscle training, intra-articular injection and physical therapy.Result:The effective rate of range of motion(ROM) was 90.3%, and the effective rate of muscle training was 67.7%.Conclusion:The rehabilitation treatment of stiff knee could achieve clinical effects. Isokinetic exercise may be helpful to improve the ROM of stiff knee patients.
, 百拇医药
Author′s address Dept. of Rehabil.Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai,200032
Key words Stiff knee;Traction;Range of motion
康复医学在发达国家起步较早,发展较为成熟并受重视,关节手术或外伤后的患者能得到早期的康复治疗,关节功能障碍发病率较低;在国内,许多患者在关节手术和外伤后不能得到早期康复治疗,因此膝关节功能障碍的发病率较高。我们在国内外同仁工作的基础上,自1994年始在临床开展了各种关节,包括膝、肩、肘、髋和踝等关节功能障碍的治疗,并取得了一定的疗效。
资料与方法
1.1 对象
, http://www.100md.com 膝关节功能障碍患者31例,男20例,女11例,年龄22岁～72岁,平均37.7岁,病程3周～6年,平均8.5个月,外固定时间平均1.5个月,其中股骨中段骨折3例、股骨下段骨折4例、髌骨骨折7例、胫骨平台骨折4例,胫骨髁间棘骨折3例,绒毛结节色素沉着性滑膜炎术后3例,慢性骨髓炎术后1例,前后交叉韧带或侧副韧带损伤4例,股四头肌断裂术后1例,外伤后关节内血肿1例。23例曾经历各种手术,全部病例均为膝关节屈曲受限,16例伴轻度膝关节活动受限，治疗前髌骨活动度差25例；明显疼痛15例，患膝肿胀2例，积液1例；其中25例为外院治疗无效的病例。
1.2 治疗方法
1.2.1 扩大ROM:以关节功能牵引〔1〕为主,辅以关节内药物注射、体疗和理疗等。关节功能牵引即将受累关节近端适当固定，在其远端按需要的方向(屈、伸、内收、外展、内旋、外旋)用适当的重量进行牵引，以扩大ROM的治疗方法。膝关节屈曲小于90°作斜坡牵引,膝关节屈曲大于90°则采用跪位牵引,以膝关节感到酸胀和轻微疼痛为度。对膝关节的伸直受限采用伸直位牵引。关节功能牵引的重量根据个体及治疗进程自0.5 kg ～10kg不等,以引起关节酸、胀及可以忍受的轻微疼痛为度,10min～20min/次,2～3次/日。关节内注射药物包括确炎舒松A(0.5 ml～1ml/次)、透明质酸钠和水分离等,1～2次/周,15例进行了关节内穿刺。
, 百拇医药
1.2.2 肌力训练:根据训练方式将31例患者分成等张训练组(12例)和等速训练组(19例)。①等张训练:采用包括股四头肌练习器训练和踏步训练等治疗方法进行抗阻训练。②等速训练:以Cybex350作等速训练。训练方案为:先以30°/s、60°/s、90°/s和120°/s角速度测试后,根据测试结果给予30°/s、60°/s、120°/s或60°/s、90°/s、120°/s的角速度进行等速训练。每个角速度训练次数分别为4次、4次和15次,间隔休息10s,每个循环之间休息20s,依患者的承受能力训练3～10个循环,以患者在训练后有大腿肌肉轻度酸感而不影响次日的训练为度;有时辅以理疗。
1.2.3 疗效评定标准〔2〕：治疗前后测量患肢的膝关节活动角度(中立位零度法)和股四头肌肌围(以髌骨上缘上方10cm作为测量点)。显效：股四头肌肌围增加≥2cm，ROM增加≥30°；有效：股四头肌肌围增加≥1cm～1.5cm，ROM增加10°～25°；无效：股四头肌肌围增加≤0.5cm，ROM增加≤5°。髌骨活动度增加1cm为有改善。
, 百拇医药
1.2.4 统计方法:以每个病例经过治疗后所增加的ROM作为这个病例的统计数据,采用两样本均数比较的t检验进行统计分析。总有效率=(有效例数+显效例数)/总病例数。统计软件采用MS EXCEL97。
2 结果
经过平均43.8天的ROM训练，ROM增加34.9°±24.3°(均数±标准差),总有效率90.3%(附表),其中等速治疗组增加39.9°±27.9°，等张训练组增加26.8°±25.1°，两组进行t检验分析有显著意义(P<0.05)。治疗前16例患者伴有膝关节伸直障碍,经膝关节伸直位牵引,9例得到纠正。
髌骨活动度:治疗前髌骨活动度差25例,经髌骨按摩,股四头肌等长收缩训练14例得到改善。肌力训练总有效率67.7%(附表)，两组t检验有显著差异(P<0.05)。关节内穿刺:15例患者平均注射4.3次,治疗前关节腔容量平均39.1ml,治疗后平均55.1ml。
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疼痛：14例患者在治疗中出现明显的疼痛,经对症治疗可继续训练,训练中没有并发关节损伤。
附表 ROM治疗和肌力训练的临床疗效
无效例数
有效例数
显效例数
总有效率 (%)
ROM训练
等速组
1
9
9
94.7
, 百拇医药
等张组
2
4
6
83.3
合计
3
13
15
90.3
肌力训练
等速组
3
10
, 百拇医药
6
84.2
等张组
7
3
2
41.7
合计
10
13
8
67.7
3 讨论
膝关节功能障碍主要在于预防,在膝关节创伤或手术后及早进行康复干预,能有效地防止膝关节功能障碍的发生,且创伤后开始康复的时间与康复治疗的效果明显相关。有报道〔3〕在膝关节手术后1个月以内即开始康复治疗，ROM可达148.00°±4.08°，手术后5月～6月开始康复治疗，ROM可达100.00°±31.62°,而手术后6月～10月进行康复治疗，ROM只能达到47.50°±30.96°。本文的研究对象平均创伤后开始康复的时间为8.5个月，ROM增加34.9°±24.3°。
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3.1 ROM训练
扩大ROM的治疗手段大致可分为3类：①被动训练：包括关节功能牵引〔1〕，体疗师指导下的被动活动〔3〕等。②主动训练：如肌电生物反馈训练〔4〕。③手术治疗：可采用股四头肌成形术〔5〕。其中手术治疗主要应用于晚期关节严重粘连和挛缩的患者，ROM可从术前平均40°增加到术后110°〔5〕。主动训练主要应用于创伤或手术后作为主要康复措施预防膝关节功能障碍。而对大部分膝关节功能障碍患者提倡采用以膝关节功能牵引为主的综合康复治疗。特点：不易产生暴力，与其他被动活动相比较较为安全。但关节功能牵引必须注意牵引时间和牵引重量问题，时间10min～20min,少于10min即出现明显疼痛可能为牵引重量太重,大于20min无明显疼痛可能为牵引重量太轻;重量为0.25～6kg,以患者感到酸胀和轻微疼痛为度。如果疼痛严重需注意是否有继发关节或关节附属结构的损伤。若能在热疗下牵引效果更佳。被动运动易损伤关节与关节的附属结构，需在有经验的体疗师指导下进行。CPM主要应用于术后防止关节粘连，不宜应用于膝关节功能障碍的治疗。本研究中等速训练组与等张训练组的ROM进行t检验有显著差异(P<0.05),提示在膝关节功能障碍的综合治疗中等速训练可能具有扩大ROM的作用。
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3.2 肌力训练
对关节周围的肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织，不能仅靠物理牵引而使其伸展以提高ROM,必须同样重视ROM和肌力这两个不可缺少的部分。在膝关节功能障碍的康复治疗中通常采用抗阻训练，其中渐进性抗阻训练是较好的方法。近年来出现的等速训练更是一个较为安全的肌力训练措施，但需有30°以上的主动活动度以及价格较贵是其缺点，但等速训练的优点是不容置疑的:①在膝关节屈伸活动时,阻力负荷能顺应膝关节的生理承受能力作出变化而不易致损伤。②等速训练的快速运动可减低关节压力,有益于滑膜使关节润滑并通过减低α-运动神经元的抑制,促进运动单位同步,在关节可活动的范围内的每一点产生最大收缩,增加活动能力,从而达到最有效的训练〔2〕。等速训练组与等张训练组的股四头肌肌围比较有显著差异(P<0.05),更说明等速训练是一种更为有效的肌力训练措施。膝关节的活动度受限时，肌力训练也受到限制，从研究结果中可以看出肌力训练的疗效不如ROM训练。
3.3 关节内药物注射的作用
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可了解关节腔的容量,以判断关节内粘连的程度;还可于关节内注射药物,药物包括两类,一为关节营养药物(如透明质酸钠),可增加关节润滑,营养关节软骨,透明质酸钠在关节内的半衰期与其分子量有关;其次为确炎舒松A,可用于关节内镇痛治疗,但多次应用可能引起局部的骨质疏松。用高压注射器向关节腔内注入生理盐水,还可有助于松解关节内的轻度粘连。
3.4 疼痛的处理
在关节功能障碍的康复治疗中，轻度的疼痛是允许的,但明显的疼痛需进行临床处理。膝关节具有髌股关节、胫股关节和上胫腓关节、半月板、侧副韧带和前后交叉韧带等附属结构，故疼痛的处理，首先要除外训练不当导致的关节结构损伤，然后进行对症处理。本研究中所有患者均未并发关节损伤,说明在康复医师和PT的指导下进行康复训练是安全的。
参考文献
1 南登昆，等.康复医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.256
, 百拇医药
2 蔡海鸥.膝关节损伤的康复治疗.中国康复，1997，12(1):16.
3 郑光新，等.系统康复治疗对下肢制动后膝关节活动范围的影响. 中国康复医学杂志，1995，10(4)：161-164.
4 马利华，等.下肢骨折后膝关节功能障碍的肌电生物反馈训练方法及疗效.中国康复医学杂志，1992，7(6)：241-244.
5 付清涛，等.膝关节粘连性功能障碍的手术和康复治疗.中国康复，1994，9(4)：175-177.
收稿日期：1999-08-23
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