亚急性联合变性的姿势平衡障碍定量评价及治疗前后的变化
作者：文诗广 刘明 陈伟群 许贤豪
单位：文诗广(卫生部北京医院神经科，100730，北京)；刘明(卫生部北京医院神经科，100730，北京)；陈伟群(卫生部北京医院神经科，100730，北京)；许贤豪(卫生部北京医院神经科，100730，北京)
关键词：亚急性联合变性；姿势图；定量评定
中国康复医学杂志000404 摘要 目的：客观、定量了解亚急性联合变性(subacute combined degeneration,SCD)患者的静立姿势平衡功能及治疗前后的变化。方法：采用重心摆动仪测试30名正常人及12例SCD患者治疗前后的姿势图及有关参数。结果：正常人重心摆动轨迹中心型多见，SCD患者重心摆动轨迹呈弥散型；SCD患者重心摆动的面积增大，速度增快，与正常人比较差异有显著性(P<0.05)；SCD患者闭眼时摆动面积明显增大，与睁眼比较有极显著差异(P<0.01)。SCD患者经VitB12治疗后，症状有明显改善(P<0.01)，静立姿势图治疗前后的变化与临床症状相符。结论：重心摆动检查能客观、定量评价SCD的直立姿势平衡功能，对评价平衡障碍的程度，疾病的经过、治疗的效果及平衡康复训练结果有一定的实用价值。
, 百拇医药
Evaluation of postural balance-disorder between before and after the treatment in subacute combined degeneration
WEN Shiguang,LIU Ming,CHEN Weiqun,et al.
(Chinese Journal of Rehabilitation Medicine)
Abstract Objective:To study objectively and quantitatively the static postural control between pre-and post- the treatment in subacute combined degeneration(SCD).Method:The locus of postural sway was measured with computer stabilometer during 1 minute period in 30 normal subjects and 12 patients suffering from SCD before and after the treatment,by analyzing and comparing the static posturography.Result:Centripetal pattern posturography was the most prominent figure pattern in normal subjects,diffuse pattern was the prominent figure pattern in patients suffering from SCD.The area and velocity of postural sway of the patients were significantly increased in comparison with normal subjects(P<0.05).The area of postural sway with eyes closed were significantly increased in comparison with eyes opening(P<0.01).Although after VitB12 therapy,all the patients improved(P<0.01).The changes of the static posturography and clinical symptoms correspond with each other.Conclusion:The computer stabilometer could be used to assess the static standing stability of SCD objectively and quantitatively.
, 百拇医药
Key words Subacute combined degeneration;Posturography;Quantitative assessment
亚急性联合变性(subacute combined degeneration,SCD)是由VitB12代谢障碍引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后侧索，周围神经、大脑半球也可受累。临床上以本体感觉障碍、步态异常，感觉性共济失调为主要表现。为了客观、定量了解SCD患者的静立姿势平衡功能，判断感觉性共济失调的严重程度及治疗前后的变化。作者使用重心摆动仪，对12例SCD患者治疗前后的静立姿势平衡功能的变化及与临床症状的关系进行客观的评价。
1 资料和方法
1.1 临床资料
患者组：12例，均为1997年1月～1999年12月在北京医院神经科门诊及住院的SCD患者。其中男性7例，女性5例；年龄26～67岁，平均年龄47.4±13.0岁。12例均行脊髓MRI检查，异常者10例，单纯后索病变者7例，后索和侧索均有病变者3例。12例均采用VitB12治疗。8例患者于治疗后复查，6例病灶缩小，2例病灶消失。体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)12例均不正常，7例于治疗1月后复查，均有不同程度的改善，与临床症状基本相符。正常对照组共30例，与患者性别、年龄相匹配，无眩晕、平衡功能障碍疾病。
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1.2 检查方法
1.2.1 临床体征检查结果判断用神经功能评分法〔1〕。①步态：0分，正常； 1分，仅Romberg征阳性；2分，步态不稳，但能独立行走；3分，别人搀扶下行走；4分，卧床或轮椅。②感觉障碍(痛温觉、振动觉、关节位置觉)：0分，正常；1分，仅手指、足趾异常；2分，腕、踝关节以下异常；3分，膝关节以下异常；4分上、下肢异常。③锥体束受累：0分，无异常；1分，Babinski征阳性；2分，轻截瘫；3分，截瘫。分别于入院时及治疗1个月时评定。
1.2.2 直立姿势平衡功能检查采用重心摆动测定法〔2〕。使用日本Anima公司生产的G5500型重心摆动测定仪(stabilometer)。该机由压力传感器、计算机及软件组成。压力传感器能感受人体重心的移动情况，传感信号经计算机处理得到与平衡相关的参数。受检者脱鞋，并足站立于检测台上，双眼平视前方，两手自然垂于两腿侧，尽量保持稳定，先睁眼、后闭眼各测试60秒钟。测试项目包括重心摆动面积、轨迹长、摆动中心移位、Romberg率检查，其中Romberg率是直立重心摆动睁眼、闭眼差别的检查，可以检查视觉的代偿，计算方法为闭眼时重心摆动外周面积/睁眼时重心摆动外周面积〔3〕。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
数据以
±s表示，采用配对t检验，相关回归分析。
2 结果
2.1 重心摆动类型
观察X-Y记录图，从重心摆动方向、范围的广泛度、集中趋势可判断重心摆动类型。正常人可分为中心型、前后型、左右型、弥散型、多中心型5种类型，以中心型为主〔4〕。SCD患者重心摆动呈弥散型，睁、闭眼比较有明显差异(附图)。
2.2 SCD患者经应用VitB12治疗后其临床症状及体征均有明显改善(表1)。复查MRI病灶缩小或消失，SEP亦有不同程度的改善，与临床症状相符。
, 百拇医药
附图 正常人及SCD患者各一例直立姿势图
表1 SCD患者治疗前后神经功能评分变化 (±s)
步态
痛温觉
振动觉
关节位置觉
锥体束征
治疗前
2.16±0.57
2.58±1.72
3.83±0.38
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3.75±0.62
1.33±0.88
治疗后
0.58±0.51
1.66±1.49
1.66±0.65
1.75±0.96
0.5±0.52
注：治疗后与治疗前比较P<0.01
2.3 SCD患者重心摆动检查显示重心摆动面积(Area)明显增大，单位时间轨迹长(Length/Time)延长，单位面积轨迹长(Length/Area)缩短，Romberg率明显增大，与正常人比较有明显差异(P<0.05)，重心中心移位(Dey of Mx,Dey of My)无明显变化。SCD患者摆动面积及单位时间轨迹长，睁、闭眼之间有明显差异(表2)。表2 重心摆动各参数的变化(±s) 参 数
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患者组治疗前
患者组治疗后
正常对照组
睁眼
闭眼
睁眼
闭眼
睁眼
闭眼
重心摆面积(cm2)
6.85±2.76①
59.28±30.68②
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3.79±2.24
22.14±10.36
2.52±1.53
5.24±2.32
单位时间轨迹长(cm/s)
3.00±1.10①
9.18±3.40②
1.82±0.74
4.53±1.72
1.24±0.52
1.98±0.46
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单位面积轨迹长(1/cm)
26.60±1.36
10.46±3.06
30.20±2.21
15.57±3.46
34.62±18.64
25.8±9.7
水平重心位移(cm)
0.55±0.19
0.39±0.96
0.42±0.21
, 百拇医药
0.36±0.75
-0.2±0.4
-025±0.4
垂直重心位移(cm)
-0.01±0.87
0.35±0.89
-0.04±0.74
-0.24±0.96
-0.18±0.82
-0.32±0.96
Romberg率
8.58±3.93②
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3.98±2.45
1.83±0.73
①SCD患者睁眼与闭眼时比较P<0.01，②SCD患者与正常对照组比较P<0.05
2.4 重心摆动和临床症状相关性
反映直立姿势平衡障碍程度的指标，重心摆动面积和SCD患者临床症状相关(r=0.85,P<0.01)。
3 讨论
SCD为体内VitB12缺乏所致的脊髓后索、侧索与周围神经的变性疾病，其发病机理目前认为与体内VitB12缺乏导致VitB12依赖酶的缺陷，从而影响神经系统的甲基化有关〔5〕。病变部位以脊髓的上胸段最易受累，下颈段次之。由于脊髓后索损害，患者常以深感觉障碍、感觉性共济失调为主要临床表现，走路不稳、踏地如踩棉花感、动作笨拙，这些症状于黑暗处或闭目时明显。对感觉性共济失调及姿势平衡障碍的诊断，既往一直采用Romberg试验、指鼻试验、跟膝胫试验等检查及肉眼观察人体姿势，用其判断平衡功能是很粗略的检查。近年来，国际上用压力平板姿势图(pressure platform posturography)来客观、定量地评价人体平衡功能，在临床上日益受到人们的重视〔6、7〕。姿势图(posturography,PTG)检查是体平衡机能检查方法之一，是利用生物力学原理将重心平台与计算机联结，记录人体重心在平面的连续变化图形及轨迹并进行分析，判断人体静态的稳定性，是使直立姿势平衡检查客观、定量化的一种方法；重心摆动各参数较之Romberg检查及量表测评有很大的进步，基本上能客观、定量地评价静立状态的稳定性〔2、8〕。
, 百拇医药
本研究显示SCD患者姿势图检查重心摆动呈弥散型，重心摆动面积明显增大，摆动速度增快，Romberg率明显增大，闭眼时摆动面积较睁眼时增加5～10倍；提示患者的静立稳定性明显下降。重心摆动面积的大小，可反映平衡障碍的程度，正常男性25～49岁年龄组，闭眼时重心摆动外周面积为4.1～5.5cm2，60岁以后其摆动外周面积逐渐增加，85～89岁时平均达8.0cm2，但个体差异大〔9〕。SCD患者经VB12治疗后，临床症状好转，其重心摆动面积亦随治疗后临床症状改善而减小，与临床症状明显相关；与治疗前后SEP及MRI的变化相符。闭眼时摆动面积较睁眼时明显增加(5倍以上)，Romberg率增大，与临床上在黑暗处或闭眼时症状加重相符，说明视觉代偿调节在SCD的姿势平衡中起重要作用，可作为临床鉴别感觉性共济失调与前庭小脑性共济失调的一个指征。从本文结果可看出，姿势图检查从重心摆动面积大小可反映SCD患者姿势平衡障碍的程度，对客观评价治疗前后病情变化有一定价值。重心摆动平衡检查在平衡障碍程度的把握，疾病经过的观察，治疗效果的评价〔10〕，平衡训练效果的评估以及在判断因平衡障碍导致日常生活障碍程度方面均起到重要作用，且有助于SCD的诊断及鉴别诊断。
, 百拇医药
参考文献
1，Hemmer B,Glocker FX,Schumacher M,et al.Subacute combined degeneration:clinical,electrophysiological and magnetic resonance imaging findings.Neural Neurosurg Psychiatry,1998,65:822-827.
2，时田 乔，大桥伸一.直立检查.见：时田乔，铃木淳一，曾田丰二编.神经耳科学Ⅱ.东京:金原出版，1985.12-24.
3，时田 乔.重心动摇检查. 东京:アニマ株式会社，1994.10-11.
4，Tokita T,Maseda M,Miyata H.The role of labyrinth in standing posture regulation.Acta Otolaryngol,1981,91:521-524.
, 百拇医药
5，Surtefs R.Biochemical pathogenesis of subacute combined degeneration of the spinal cord and brain.J Inher Metab Dis,1993,16:762-770.
6，Dettmann MA,Linder MT,Sepic SB.Relationships among walking performance,postural stability,and functional assessment of the hemiplegic patients.Am J Phys Med,1987,66:77-82.
7，D Fabic RP.Meta analysis of the sensitivity and specificity of platform posturography.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122(2):150-156.
, http://www.100md.com
8，戴克戎，顾嘉瑜.人体平衡功能的定量评定及意义.中华医学杂志，1990，70：450-452.
9，山本 博司.重心动摇.日本老年医学杂志，1998，37：821-828.
10，Trouilas P,Xie J,Adeleine P,et al.Buspirone,a 5 hydroxytryptamine IA agonist,is active in cerebellar ataxia.Results of a double bland drug placebo study in patients with cerebellar cortical atrophy.Arch Neural,1997,54(6):749-754.
收稿日期：2000-03-06, 百拇医药
单位：文诗广(卫生部北京医院神经科，100730，北京)；刘明(卫生部北京医院神经科，100730，北京)；陈伟群(卫生部北京医院神经科，100730，北京)；许贤豪(卫生部北京医院神经科，100730，北京)
关键词：亚急性联合变性；姿势图；定量评定
中国康复医学杂志000404 摘要 目的：客观、定量了解亚急性联合变性(subacute combined degeneration,SCD)患者的静立姿势平衡功能及治疗前后的变化。方法：采用重心摆动仪测试30名正常人及12例SCD患者治疗前后的姿势图及有关参数。结果：正常人重心摆动轨迹中心型多见，SCD患者重心摆动轨迹呈弥散型；SCD患者重心摆动的面积增大，速度增快，与正常人比较差异有显著性(P<0.05)；SCD患者闭眼时摆动面积明显增大，与睁眼比较有极显著差异(P<0.01)。SCD患者经VitB12治疗后，症状有明显改善(P<0.01)，静立姿势图治疗前后的变化与临床症状相符。结论：重心摆动检查能客观、定量评价SCD的直立姿势平衡功能，对评价平衡障碍的程度，疾病的经过、治疗的效果及平衡康复训练结果有一定的实用价值。
, 百拇医药
Evaluation of postural balance-disorder between before and after the treatment in subacute combined degeneration
WEN Shiguang,LIU Ming,CHEN Weiqun,et al.
(Chinese Journal of Rehabilitation Medicine)
Abstract Objective:To study objectively and quantitatively the static postural control between pre-and post- the treatment in subacute combined degeneration(SCD).Method:The locus of postural sway was measured with computer stabilometer during 1 minute period in 30 normal subjects and 12 patients suffering from SCD before and after the treatment,by analyzing and comparing the static posturography.Result:Centripetal pattern posturography was the most prominent figure pattern in normal subjects,diffuse pattern was the prominent figure pattern in patients suffering from SCD.The area and velocity of postural sway of the patients were significantly increased in comparison with normal subjects(P<0.05).The area of postural sway with eyes closed were significantly increased in comparison with eyes opening(P<0.01).Although after VitB12 therapy,all the patients improved(P<0.01).The changes of the static posturography and clinical symptoms correspond with each other.Conclusion:The computer stabilometer could be used to assess the static standing stability of SCD objectively and quantitatively.
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Key words Subacute combined degeneration;Posturography;Quantitative assessment
亚急性联合变性(subacute combined degeneration,SCD)是由VitB12代谢障碍引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后侧索，周围神经、大脑半球也可受累。临床上以本体感觉障碍、步态异常，感觉性共济失调为主要表现。为了客观、定量了解SCD患者的静立姿势平衡功能，判断感觉性共济失调的严重程度及治疗前后的变化。作者使用重心摆动仪，对12例SCD患者治疗前后的静立姿势平衡功能的变化及与临床症状的关系进行客观的评价。
1 资料和方法
1.1 临床资料
患者组：12例，均为1997年1月～1999年12月在北京医院神经科门诊及住院的SCD患者。其中男性7例，女性5例；年龄26～67岁，平均年龄47.4±13.0岁。12例均行脊髓MRI检查，异常者10例，单纯后索病变者7例，后索和侧索均有病变者3例。12例均采用VitB12治疗。8例患者于治疗后复查，6例病灶缩小，2例病灶消失。体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)12例均不正常，7例于治疗1月后复查，均有不同程度的改善，与临床症状基本相符。正常对照组共30例，与患者性别、年龄相匹配，无眩晕、平衡功能障碍疾病。
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1.2 检查方法
1.2.1 临床体征检查结果判断用神经功能评分法〔1〕。①步态：0分，正常； 1分，仅Romberg征阳性；2分，步态不稳，但能独立行走；3分，别人搀扶下行走；4分，卧床或轮椅。②感觉障碍(痛温觉、振动觉、关节位置觉)：0分，正常；1分，仅手指、足趾异常；2分，腕、踝关节以下异常；3分，膝关节以下异常；4分上、下肢异常。③锥体束受累：0分，无异常；1分，Babinski征阳性；2分，轻截瘫；3分，截瘫。分别于入院时及治疗1个月时评定。
1.2.2 直立姿势平衡功能检查采用重心摆动测定法〔2〕。使用日本Anima公司生产的G5500型重心摆动测定仪(stabilometer)。该机由压力传感器、计算机及软件组成。压力传感器能感受人体重心的移动情况，传感信号经计算机处理得到与平衡相关的参数。受检者脱鞋，并足站立于检测台上，双眼平视前方，两手自然垂于两腿侧，尽量保持稳定，先睁眼、后闭眼各测试60秒钟。测试项目包括重心摆动面积、轨迹长、摆动中心移位、Romberg率检查，其中Romberg率是直立重心摆动睁眼、闭眼差别的检查，可以检查视觉的代偿，计算方法为闭眼时重心摆动外周面积/睁眼时重心摆动外周面积〔3〕。
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1.3 统计学处理
数据以
±s表示，采用配对t检验，相关回归分析。2 结果
2.1 重心摆动类型
观察X-Y记录图，从重心摆动方向、范围的广泛度、集中趋势可判断重心摆动类型。正常人可分为中心型、前后型、左右型、弥散型、多中心型5种类型，以中心型为主〔4〕。SCD患者重心摆动呈弥散型，睁、闭眼比较有明显差异(附图)。
2.2 SCD患者经应用VitB12治疗后其临床症状及体征均有明显改善(表1)。复查MRI病灶缩小或消失，SEP亦有不同程度的改善，与临床症状相符。
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附图 正常人及SCD患者各一例直立姿势图
表1 SCD患者治疗前后神经功能评分变化 (
±s)步态
痛温觉
振动觉
关节位置觉
锥体束征
治疗前
2.16±0.57
2.58±1.72
3.83±0.38
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3.75±0.62
1.33±0.88
治疗后
0.58±0.51
1.66±1.49
1.66±0.65
1.75±0.96
0.5±0.52
注：治疗后与治疗前比较P<0.01
2.3 SCD患者重心摆动检查显示重心摆动面积(Area)明显增大，单位时间轨迹长(Length/Time)延长，单位面积轨迹长(Length/Area)缩短，Romberg率明显增大，与正常人比较有明显差异(P<0.05)，重心中心移位(Dey of Mx,Dey of My)无明显变化。SCD患者摆动面积及单位时间轨迹长，睁、闭眼之间有明显差异(表2)。表2 重心摆动各参数的变化(
±s) 参 数, http://www.100md.com
患者组治疗前
患者组治疗后
正常对照组
睁眼
闭眼
睁眼
闭眼
睁眼
闭眼
重心摆面积(cm2)
6.85±2.76①
59.28±30.68②
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3.79±2.24
22.14±10.36
2.52±1.53
5.24±2.32
单位时间轨迹长(cm/s)
3.00±1.10①
9.18±3.40②
1.82±0.74
4.53±1.72
1.24±0.52
1.98±0.46
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单位面积轨迹长(1/cm)
26.60±1.36
10.46±3.06
30.20±2.21
15.57±3.46
34.62±18.64
25.8±9.7
水平重心位移(cm)
0.55±0.19
0.39±0.96
0.42±0.21
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0.36±0.75
-0.2±0.4
-025±0.4
垂直重心位移(cm)
-0.01±0.87
0.35±0.89
-0.04±0.74
-0.24±0.96
-0.18±0.82
-0.32±0.96
Romberg率
8.58±3.93②
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3.98±2.45
1.83±0.73
①SCD患者睁眼与闭眼时比较P<0.01，②SCD患者与正常对照组比较P<0.05
2.4 重心摆动和临床症状相关性
反映直立姿势平衡障碍程度的指标，重心摆动面积和SCD患者临床症状相关(r=0.85,P<0.01)。
3 讨论
SCD为体内VitB12缺乏所致的脊髓后索、侧索与周围神经的变性疾病，其发病机理目前认为与体内VitB12缺乏导致VitB12依赖酶的缺陷，从而影响神经系统的甲基化有关〔5〕。病变部位以脊髓的上胸段最易受累，下颈段次之。由于脊髓后索损害，患者常以深感觉障碍、感觉性共济失调为主要临床表现，走路不稳、踏地如踩棉花感、动作笨拙，这些症状于黑暗处或闭目时明显。对感觉性共济失调及姿势平衡障碍的诊断，既往一直采用Romberg试验、指鼻试验、跟膝胫试验等检查及肉眼观察人体姿势，用其判断平衡功能是很粗略的检查。近年来，国际上用压力平板姿势图(pressure platform posturography)来客观、定量地评价人体平衡功能，在临床上日益受到人们的重视〔6、7〕。姿势图(posturography,PTG)检查是体平衡机能检查方法之一，是利用生物力学原理将重心平台与计算机联结，记录人体重心在平面的连续变化图形及轨迹并进行分析，判断人体静态的稳定性，是使直立姿势平衡检查客观、定量化的一种方法；重心摆动各参数较之Romberg检查及量表测评有很大的进步，基本上能客观、定量地评价静立状态的稳定性〔2、8〕。
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本研究显示SCD患者姿势图检查重心摆动呈弥散型，重心摆动面积明显增大，摆动速度增快，Romberg率明显增大，闭眼时摆动面积较睁眼时增加5～10倍；提示患者的静立稳定性明显下降。重心摆动面积的大小，可反映平衡障碍的程度，正常男性25～49岁年龄组，闭眼时重心摆动外周面积为4.1～5.5cm2，60岁以后其摆动外周面积逐渐增加，85～89岁时平均达8.0cm2，但个体差异大〔9〕。SCD患者经VB12治疗后，临床症状好转，其重心摆动面积亦随治疗后临床症状改善而减小，与临床症状明显相关；与治疗前后SEP及MRI的变化相符。闭眼时摆动面积较睁眼时明显增加(5倍以上)，Romberg率增大，与临床上在黑暗处或闭眼时症状加重相符，说明视觉代偿调节在SCD的姿势平衡中起重要作用，可作为临床鉴别感觉性共济失调与前庭小脑性共济失调的一个指征。从本文结果可看出，姿势图检查从重心摆动面积大小可反映SCD患者姿势平衡障碍的程度，对客观评价治疗前后病情变化有一定价值。重心摆动平衡检查在平衡障碍程度的把握，疾病经过的观察，治疗效果的评价〔10〕，平衡训练效果的评估以及在判断因平衡障碍导致日常生活障碍程度方面均起到重要作用，且有助于SCD的诊断及鉴别诊断。
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参考文献
1，Hemmer B,Glocker FX,Schumacher M,et al.Subacute combined degeneration:clinical,electrophysiological and magnetic resonance imaging findings.Neural Neurosurg Psychiatry,1998,65:822-827.
2，时田 乔，大桥伸一.直立检查.见：时田乔，铃木淳一，曾田丰二编.神经耳科学Ⅱ.东京:金原出版，1985.12-24.
3，时田 乔.重心动摇检查. 东京:アニマ株式会社，1994.10-11.
4，Tokita T,Maseda M,Miyata H.The role of labyrinth in standing posture regulation.Acta Otolaryngol,1981,91:521-524.
, 百拇医药
5，Surtefs R.Biochemical pathogenesis of subacute combined degeneration of the spinal cord and brain.J Inher Metab Dis,1993,16:762-770.
6，Dettmann MA,Linder MT,Sepic SB.Relationships among walking performance,postural stability,and functional assessment of the hemiplegic patients.Am J Phys Med,1987,66:77-82.
7，D Fabic RP.Meta analysis of the sensitivity and specificity of platform posturography.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122(2):150-156.
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8，戴克戎，顾嘉瑜.人体平衡功能的定量评定及意义.中华医学杂志，1990，70：450-452.
9，山本 博司.重心动摇.日本老年医学杂志，1998，37：821-828.
10，Trouilas P,Xie J,Adeleine P,et al.Buspirone,a 5 hydroxytryptamine IA agonist,is active in cerebellar ataxia.Results of a double bland drug placebo study in patients with cerebellar cortical atrophy.Arch Neural,1997,54(6):749-754.
收稿日期：2000-03-06, 百拇医药