康复指导对脑卒中患者出院前后运动功能的影响
作者：钱红 朱守政 刘剑
单位：钱红(安徽省立医院康复医学科，合肥市，230001)；刘剑(安徽省立医院康复医学科，合肥市，230001)；朱守政(安徽省立医院神经内科)
关键词：
中国康复医学杂志000413 我院对1997年10月至1999年6月收治的30例脑卒中患者进行出院康复指导，并与30例未进行康复指导的脑卒中患者进行对比，报告如下：
1 临床资料
两组患者均经CT或MRI检查、临床确诊。指导组30例，男20例，女10例；年龄：50岁以下6例，51岁～60岁9例，60岁以上15例；其中脑出血10例，脑梗塞19例，混合型脑卒中1例。对照组30例，男18例，女12例；年龄50岁以下5例， 51岁～60岁10例，60岁以上15例；其中脑出血9例，脑梗塞21例。
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康复评定运动功能采用Brunnstrom分级评定法评定上、下肢和手的功能〔1〕 ；运用改良的Bathel指数量表〔2〕评定ADL，分为良(≥60分)、中(59分～41分)、差(≤40分)。全部患者进行3次评定。第1次入院时患者仅进行Brunnstrom分级评定，第2次在患者病情稳定时(出院前)，距发病15±6.5天，第3次评定为出院后3个月来门诊复查时。
两组患者均按常规药物治疗，入院时和出院前肢体运动功能及ADL能力相比较无差异(P>0.05)。对照组出院后未作康复指导；指导组除配合心理疏导、饮食指导、针灸治疗、单纯的物理因子疗法外，出院后加入理学治疗、作业治疗。两组患者观察时间、项目一致，并每个月来门诊复查1次，检查康复计划落实和身体健康状况，评价疗效，调整下期康复方案。
入选指导组条件：①能理解家人说话、能按家人指导行动的患者方允许进行康复锻炼。 ②安静状态下脉搏<100次/分。舒张期血压<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)；收缩期血压<180mmHg。 ③ 心肌梗塞发作1个月以上；做动作时不引起心绞痛患者。 ④安静状态下不存在心慌、气短、嘴唇发紫、下肢浮肿的患者。 ⑤失语症、认知功能障碍等患者分别对待。
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2 出院康复指导
心理疏导：与患者、家属交谈，摸清心理状态及可能存在的心理障碍，并排解、舒化、疏导，使患者保持情绪和思想开朗。
饮食指导：宜食清淡、低脂、低胆固醇、高维生素、高植物蛋白食物，少吃胆固醇高的食物，如蛋黄、猪肝、腰花、虾米，多吃水果、蔬菜、鱼等。同时注意饮食有节。
中医治疗：临床根据不同时期症状，辨证施治。
针灸：取患侧鱼际、合谷、外关、曲池、足三里、天宗、委中、三阴交、太冲等穴位，手法以泻为主，每日1次，每次留针30min。并可配电针疗法。
物理疗法：BrunnstromⅠ、Ⅱ期患者出院后可选择物理疗法，如中频、经络导平、功能性电刺激仪等以改善功能状态。超短波、磁振热疗用来消炎止痛促进患肢血液循环。
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卧位指导：①良肢位摆放；②床上主动、被动肢体训练指导；③床上左、右翻身训练指导；④“搭桥”训练指导；⑤ADL基础训练指导。
立位指导：①独自站立指导；②膝手跪立指导；③矫治异常运动模式指导；④ADL更加完善训练。
步行指导：①行走前髋、膝、踝的被动、主动训练指导；②站立平衡训练；③手杖使用指导；④步行训练指导；⑤上、下楼梯训练指导；⑥ADL强化训练。
3 结果
两组治疗前后Brunnstrom分级及ADL能力比较见附表。
经χ2 检验，指导组下肢运动功能治疗前后比较有显著差异P<0.01，对照组前后比较P>0.05，指导组与对照组3个月后比较P<0.01。上肢运动功能分级指导组自身前后相比P<0.01，对照组前后相比P>0.05，指导组与对照组3个月后相比P<0.05。ADL能力得分指导组前后相比 P<0.01，对照组前后相比P>0.05，指导组与对照组3个月后相比P<0.01。
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4 讨论
脑卒中患者即使存活下来致残率高达70%～85%〔3〕 ，国外只有此数的 1/3〔4〕 。众多研究资料已表明：得到正规、系统康复治疗的脑卒中患者，其功能恢复程度要显著高于未经康复治疗的患者〔5〕 ，只因中、小医院没有康复科床位或康复人员少，不能一对一训练及患者经费等问题，使得患者不得不病后几周内在偏瘫失语、认知功能还没有恢复之际就出院。临床医生也很少能细致地指导家属或周围的人在患者生命体征稳定后，如何使患者肢体功能尽快恢复。本组资料显示：下肢Brunnstrom运动功能指导组与对照组治疗后相比差异明显(P<0.01)；上肢Brunnstrom运动功能与对照组比疗效满意(P<0.05)；ADL得分两组相比疗效显著(P<0.01)。通过观察证明康复指导是促进患者出院后功能恢复，改善和提高患者生活质量，减少患者痛苦，减轻家庭和社会负担的一项重要举措。
附表 两组治疗前后Brunnstrom分级及ADL积分比较 分 组
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例数
下肢Brunnstrom分级
上肢Brunnstrom分级
ADL能力得分*
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
, 百拇医药
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
差
中
良
指导组
30
第1次
8
8
6
4
4
, 百拇医药
0
12
7
4
4
3
0
第2次
8
7
6
5
4
0
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12
6
5
3
4
0
16
9
5
第3次
1
2
2
11
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8
6
0
6
8
6
6
4
0
14
16
对照组
30
第1次
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8
5
10
4
3
0
10
10
4
4
2
0
第2次
8
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3
10
5
4
0
10
9
5
4
2
0
17
9
4
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第3次
6
5
8
6
4
1
8
7
6
5
3
1
12
, 百拇医药
12
6
*差(≤40分)；中(59～40分)；良(≥60分)。
根据脑损伤后脑功能重组，特定的功能训练在此过程中至关重要的理论〔6〕 ，针对患者出院后遗留的残损，采用个体化综合治疗的运动功能康复指导，改善了患肢局部血运，通过感觉输入刺激了脑部血液循环，使得神经元功能恢复和代偿，运动障碍得到不同程度的减轻，最大限度实现功能重建。PT、OT康复的指导程序为：被动运动→辅助运动→主动运动。先在床上进行，根据恢复情况逐步练习坐、站、立、走等功能，运动按关节活动度由大关节至小关节的顺序做屈曲、伸展、内旋、外旋、内收、外展的练习。每日3～4次，每次30min。有效地防止了关节强直、肌肉萎缩及肩手综合征的发生。
对于语言、认知功能训练，出院后康复指导尤为重要。让陪护人员和家属通过谈话、教词、口形训练等，帮助患者唤起记忆，增强思维和表达能力，从而建立语言功能。此外，大量经验证明，脑卒中后心理障碍是影响康复程度的重要因素，康复指导使患者对疾病有了正确认识，使陪属懂得如何疏导、排除患者心理障碍，从而积极配合康复治疗，以达到事半功倍的效果。出院康复指导及生活指导也对防止高血压、动脉硬化病情加重及脑卒中再发具有十分重要作用。
, 百拇医药
致谢：本文承蒙中山医科大学第一附属医院黄东锋教授指导，特致谢!
参考文献
1，缪鸿石.中枢神经系统损伤功能恢复理论.中国康复理论与实践，1997， 1(1)：4.
2，于兑生.康复医学评价手册.第1版.北京：华夏出版社，1993.180.
3，曾海辉,等.脑卒中急性期和非急性期康复疗效及相交性研究.中国康复医学杂志，1999， 14(5)：210-212.
4，丁新华.脑卒中患者Brunnmstrom分期及其运动功能恢复.中国康复，1996，11(3)：110.
5，蒲蜀湘.脑卒中患者运动功能及日常生活能力分析.中国康复理论与实践，1999，5(3)：121.
6，倪朝民等.脑血管病的临床康复.合肥：安徽大学出版社,1998：146.46.
收稿日期：1999-12-21, 百拇医药
单位：钱红(安徽省立医院康复医学科，合肥市，230001)；刘剑(安徽省立医院康复医学科，合肥市，230001)；朱守政(安徽省立医院神经内科)
关键词：
中国康复医学杂志000413 我院对1997年10月至1999年6月收治的30例脑卒中患者进行出院康复指导，并与30例未进行康复指导的脑卒中患者进行对比，报告如下：
1 临床资料
两组患者均经CT或MRI检查、临床确诊。指导组30例，男20例，女10例；年龄：50岁以下6例，51岁～60岁9例，60岁以上15例；其中脑出血10例，脑梗塞19例，混合型脑卒中1例。对照组30例，男18例，女12例；年龄50岁以下5例， 51岁～60岁10例，60岁以上15例；其中脑出血9例，脑梗塞21例。
, 百拇医药
康复评定运动功能采用Brunnstrom分级评定法评定上、下肢和手的功能〔1〕 ；运用改良的Bathel指数量表〔2〕评定ADL，分为良(≥60分)、中(59分～41分)、差(≤40分)。全部患者进行3次评定。第1次入院时患者仅进行Brunnstrom分级评定，第2次在患者病情稳定时(出院前)，距发病15±6.5天，第3次评定为出院后3个月来门诊复查时。
两组患者均按常规药物治疗，入院时和出院前肢体运动功能及ADL能力相比较无差异(P>0.05)。对照组出院后未作康复指导；指导组除配合心理疏导、饮食指导、针灸治疗、单纯的物理因子疗法外，出院后加入理学治疗、作业治疗。两组患者观察时间、项目一致，并每个月来门诊复查1次，检查康复计划落实和身体健康状况，评价疗效，调整下期康复方案。
入选指导组条件：①能理解家人说话、能按家人指导行动的患者方允许进行康复锻炼。 ②安静状态下脉搏<100次/分。舒张期血压<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)；收缩期血压<180mmHg。 ③ 心肌梗塞发作1个月以上；做动作时不引起心绞痛患者。 ④安静状态下不存在心慌、气短、嘴唇发紫、下肢浮肿的患者。 ⑤失语症、认知功能障碍等患者分别对待。
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2 出院康复指导
心理疏导：与患者、家属交谈，摸清心理状态及可能存在的心理障碍，并排解、舒化、疏导，使患者保持情绪和思想开朗。
饮食指导：宜食清淡、低脂、低胆固醇、高维生素、高植物蛋白食物，少吃胆固醇高的食物，如蛋黄、猪肝、腰花、虾米，多吃水果、蔬菜、鱼等。同时注意饮食有节。
中医治疗：临床根据不同时期症状，辨证施治。
针灸：取患侧鱼际、合谷、外关、曲池、足三里、天宗、委中、三阴交、太冲等穴位，手法以泻为主，每日1次，每次留针30min。并可配电针疗法。
物理疗法：BrunnstromⅠ、Ⅱ期患者出院后可选择物理疗法，如中频、经络导平、功能性电刺激仪等以改善功能状态。超短波、磁振热疗用来消炎止痛促进患肢血液循环。
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卧位指导：①良肢位摆放；②床上主动、被动肢体训练指导；③床上左、右翻身训练指导；④“搭桥”训练指导；⑤ADL基础训练指导。
立位指导：①独自站立指导；②膝手跪立指导；③矫治异常运动模式指导；④ADL更加完善训练。
步行指导：①行走前髋、膝、踝的被动、主动训练指导；②站立平衡训练；③手杖使用指导；④步行训练指导；⑤上、下楼梯训练指导；⑥ADL强化训练。
3 结果
两组治疗前后Brunnstrom分级及ADL能力比较见附表。
经χ2 检验，指导组下肢运动功能治疗前后比较有显著差异P<0.01，对照组前后比较P>0.05，指导组与对照组3个月后比较P<0.01。上肢运动功能分级指导组自身前后相比P<0.01，对照组前后相比P>0.05，指导组与对照组3个月后相比P<0.05。ADL能力得分指导组前后相比 P<0.01，对照组前后相比P>0.05，指导组与对照组3个月后相比P<0.01。
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4 讨论
脑卒中患者即使存活下来致残率高达70%～85%〔3〕 ，国外只有此数的 1/3〔4〕 。众多研究资料已表明：得到正规、系统康复治疗的脑卒中患者，其功能恢复程度要显著高于未经康复治疗的患者〔5〕 ，只因中、小医院没有康复科床位或康复人员少，不能一对一训练及患者经费等问题，使得患者不得不病后几周内在偏瘫失语、认知功能还没有恢复之际就出院。临床医生也很少能细致地指导家属或周围的人在患者生命体征稳定后，如何使患者肢体功能尽快恢复。本组资料显示：下肢Brunnstrom运动功能指导组与对照组治疗后相比差异明显(P<0.01)；上肢Brunnstrom运动功能与对照组比疗效满意(P<0.05)；ADL得分两组相比疗效显著(P<0.01)。通过观察证明康复指导是促进患者出院后功能恢复，改善和提高患者生活质量，减少患者痛苦，减轻家庭和社会负担的一项重要举措。
附表 两组治疗前后Brunnstrom分级及ADL积分比较 分 组
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例数
下肢Brunnstrom分级
上肢Brunnstrom分级
ADL能力得分*
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
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Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
差
中
良
指导组
30
第1次
8
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*差(≤40分)；中(59～40分)；良(≥60分)。
根据脑损伤后脑功能重组，特定的功能训练在此过程中至关重要的理论〔6〕 ，针对患者出院后遗留的残损，采用个体化综合治疗的运动功能康复指导，改善了患肢局部血运，通过感觉输入刺激了脑部血液循环，使得神经元功能恢复和代偿，运动障碍得到不同程度的减轻，最大限度实现功能重建。PT、OT康复的指导程序为：被动运动→辅助运动→主动运动。先在床上进行，根据恢复情况逐步练习坐、站、立、走等功能，运动按关节活动度由大关节至小关节的顺序做屈曲、伸展、内旋、外旋、内收、外展的练习。每日3～4次，每次30min。有效地防止了关节强直、肌肉萎缩及肩手综合征的发生。
对于语言、认知功能训练，出院后康复指导尤为重要。让陪护人员和家属通过谈话、教词、口形训练等，帮助患者唤起记忆，增强思维和表达能力，从而建立语言功能。此外，大量经验证明，脑卒中后心理障碍是影响康复程度的重要因素，康复指导使患者对疾病有了正确认识，使陪属懂得如何疏导、排除患者心理障碍，从而积极配合康复治疗，以达到事半功倍的效果。出院康复指导及生活指导也对防止高血压、动脉硬化病情加重及脑卒中再发具有十分重要作用。
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致谢：本文承蒙中山医科大学第一附属医院黄东锋教授指导，特致谢!
参考文献
1，缪鸿石.中枢神经系统损伤功能恢复理论.中国康复理论与实践，1997， 1(1)：4.
2，于兑生.康复医学评价手册.第1版.北京：华夏出版社，1993.180.
3，曾海辉,等.脑卒中急性期和非急性期康复疗效及相交性研究.中国康复医学杂志，1999， 14(5)：210-212.
4，丁新华.脑卒中患者Brunnmstrom分期及其运动功能恢复.中国康复，1996，11(3)：110.
5，蒲蜀湘.脑卒中患者运动功能及日常生活能力分析.中国康复理论与实践，1999，5(3)：121.
6，倪朝民等.脑血管病的临床康复.合肥：安徽大学出版社,1998：146.46.
收稿日期：1999-12-21, 百拇医药