再植断指的康复
作者：丁任 周礼荣 李峻 刘迎曦 蔡仁祥 王伟
单位：上海市宝山区吴淞中心医院手外科,200940
关键词：断指再植；康复；手功能康复评估治疗仪
中国康复医学杂志000504摘要 目的:探索再植断指的康复规律，提高断指再植功能优良率。方法:在术前、术中为术后康复打下基础，术后早期以物理疗法为主辅以运动疗法和心理治疗，中期以运动疗法为主辅以物理疗法，后期以大强度主、被动训练为重要手段，利用手功能康复评估治疗仪(BTE)分阶段进行功能综合评估。结果: 16例再植27指功能优良率达88.8%(中野玉井标准)。结论:早期应用综合的、系统的康复方案是保证再植指功能康复的有效手段。
Rehabilitation after finger replantation
, http://www.100md.com DING Ren , ZHOU Lirong,LI Jun,et al.
(Wusong Central Hospital,Baoshan,Shanghai,200940)
Abstract Objective:To explore the rehabilitation methods for the replanted fingers and raise the excellent rate after function training.Method:We should do our best before and during the operation to facilitate the post-operation rehabilitation.In the early stage after the operation, physical therapy plus exercise therapy and psychological therapy were adopted.In the middle stage,exercise therapy was dominant and helped with physical therapy .In the final stage,active and passive strength motion on the finger with Baltimore Therapeutic Equipment(BTE) were applied to evaluate functions periodically.Training procedure could be modified after BTE evaluation.Result:According to Tamai′ Standard，the excellent rate was 88.8% ,27 fingers in 16 cases.Conclusion:Early and systematic and combined rehabilitation were essential for replanted fingers′ function restoration.
, http://www.100md.com
Key words Finger replantation ;Rehabilitation ; Baltimore Therapeutic Equipment
我国断指再植的成活率目前已达95%左右，居世界领先地位，但再植指功能优良率各单位相差甚远，总的来讲，再植手指功能康复并不令人满意。如何最大限度地恢复手指的功能是目前手外科医生的研究课题之一。我科自1994年6月至1997年9 月,共再植115例、162指,断指坏死5指,总成活率为97.09%。我们对有康复要求的30例患者无选择地进行了康复训练，随访得到16例、27指资料。随访时间3～37个月(平均14个月)。按国际手外科联合会推荐的中野玉井的手掌与手指再植后功能评价标准，优良率达88.8%。
1 临床资料
本组16例，男15例，女1例，年龄:20～50岁，平均32岁。离断平面:16例27指中，食指近节6指，中节1指；中指近节6指，中节1指，末节1指；环指近节5指；小指中节1指；拇指近节3指末节3指。指骨固定:2指克氏针交叉固定，1指克氏针斜行固定，24指髓腔贯穿固定。肌腱缝合:改良Kessler法12例，津下法4例。指神经缝合:用9～0或11～0线外膜缝合，21指缝合2根，6指缝合1根。吻合动静脉比例(A∶V)分别是： 2∶2者18指，1∶2者5指，1∶1者4指。
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2 康复方法
2.1 术前
手指再植尽量缩短缺血时间，尤其是热缺血时间。多指再植时断指保存在0℃～4℃冰箱内，逐个取出手指进行再植;使用止血带时要注意捆扎部位及时间，最长不得超过1h，使用止血带时间越短越好;术前要设计好手术方案，掌握好再植的适应证。
2.2 术中
彻底清创,严密止血,克氏针固定指骨尽量不要固定关节，关节附近离断者要尽量保留关节完整，用钢丝固定。关节融合时操作方法要规范，指征要严。掌指关节部离断可行关节成形; 要高质量多吻合血管，精确修复指神经并尽可能缝两根神经，长度不足时转移或移植;修复肌腱要用无损缝合针线，Kessler法外加间断显微缝合4～6针，屈指腱缝接处要光滑无结节，肌腱张力要调节好，最后关闭腱鞘。伸腱的侧腱束同样要修复;闭合创面要认真，皮缺损Ⅰ期用中厚植皮或皮瓣法修复，同时注意外形修复〔1〕。
, 百拇医药
2.3 术后
原则：运动疗法为主，辅以物理疗法、作业疗法和心理治疗。
2.3.1 早期(1～4周)原则：是以物理疗法为主辅以运动疗法和心理治疗,防治感染，加速消肿，促进组织愈合。①抬高患肢，60周普通灯泡距离手指30cm左右照射1～2周，利用光和热的作用保持手指温度在37℃左右，扩张手指血管，加快血流速度，改善手指循环，预防血栓形成。②三抗治疗：抗痉和抗血栓治疗1周，抗感染3～4周。③理疗：10天开始应用红外线、超短波和振动频率为500～2000kHz的超声波理疗，每次15min，每天1次，可交替进行。④术后即可小心主、被动活动未固定关节。⑤能量合剂、烟酸、地巴唑、B族维生素及维生素C的应用。
2.3.2 中期(5～12周)原则：以运动疗法为主辅以物理疗法,防止关节僵直，活动粘连的肌腱，改善关节活动度，预防肌肉萎缩。①拔除克氏针开始主被动伸屈活动。②指关节CPM训练 。手指CPM训练方法为：用我科自行设计制造的、可与美国产手功能康复评估治疗仪(Baltimore Therapeutic Equipment，BTE)手功能康复评估仪配套使用的“手指关节康复训练装置”进行持续被动活动训练，每天1次，每次30min，2周为1疗程。③作业疗法，如打字、书写及模拟应用工具等。④手指固定支架 ，手指屈曲运动器，橡胶皮条手指运动器，分指板，握力圈等。嘱患者逐渐加大主动活动和手指被动训练强度，力度从小到大，逐渐增加〔2〕。进行BTE和手功能综合评估。骨关节运动度，按AMA法。神经恢复测定 两点辨别觉(S2PD和M2PD)痛觉、 温觉和位置觉。BTE进行二指捏、三指捏、其它断指与拇指捏力和手握力评估。按国际手外科联合会推荐的中野玉井的手掌与手指再植后功能评价标准，根据以上评估结果制定出后期康复计划。
, http://www.100md.com
2.3.3 后期(13周以后)原则：以大强度的主、被动训练为重要手段。利用BTE分阶段进行功能综合评估，然后指导后期康复。虽然在中期康复的基础上，手指已获得了不同程度的主动运动，但关节僵硬和肌腱粘连仍然未能完全松解，此阶段的康复主要进行大强度的训练，如加大主、被动训练的强度，多从事日常生活活动，家务活动，进行手指精巧动作训练等，半年后可返回工作岗位一边工作一边训练 ，术后1年再进行BTE和手功能综合评估。
3 结果
随访的16例27指，按国际手外科联合会推荐的中野玉井的手掌与手指再植后功能评价标准，优(80～100分)13指，良(60～79分)11指，中(40～59分)3指，优良率达88.8%。
4 讨论
4.1 断指再植功能康复的基础
再植指解剖结构完整，组织变性程度低;手术中一期高质量修复骨、肌腱、血管、神经和皮肤;“三抗”治疗保证断指再植顺利成活;伤口I期愈合无感染、血肿、骨不连等并发症。
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4.2 早期适当的物理治疗〔3〕
4.2.1 直流电的正负极可引起组织细胞膜结构和通透性变化，电流对神经末梢的刺激可使小血管扩张，改善局部血循环效果明显，负极放指端，正极放腕部，有促进骨折愈合的作用。
4.2.2 红外线的温热效应可使局部组织温度升高、血管扩张、血流速度增加，有消肿、消炎、促进渗出物吸收和组织损伤的修复。
4.2.3 用超声波治疗时将探头放到断指再接平面，可以使组织细胞内发生质点振动，使坚硬的结缔组织软化，可以松解粘连、软化瘢痕。
4.2.4 超短波有显著改善血循环、促进肉芽组织生长和消肿、消炎的作用。
4.3 不同平面断指再植功能康复的特点
, http://www.100md.com 4.3.1 末节断指不涉及关节和肌腱，术后功能最好。远指间关节平面离断者，行关节融合术后功能好。此平面断指康复主要是要早期活动伤手各关节，预防或治疗正常关节的僵直。
4.3.2 中节断指平面离断再植，远指关节功能恢复活动度在10°～15°之间占80%，感觉恢复S3以上100%。康复主要矛盾是迅速恢复伤指近指关节和掌指关节的活动度。
4.3.3 近节指骨平面离断者，康复中最主要矛盾是指屈肌腱粘连和指间关节僵直 ，此平面是康复的重点和难点。
4.4 影响康复的因素
4.4.1 手术修复肌腱、神经的方法特别是骨折固定方法及时间。
4.4.2 患者的心理因素和伤指疼痛程度。
, 百拇医药 4.4.3 医疗经费。
4.5 康复各阶段的重点问题
4.5.1 术前、术中，以减缓组织变性和精细高质量修复神经、血管、肌腱、皮肤、牢固指骨固定为重点。
4.5.2 术后早期康复重点是通过各种物理治疗消肿、消炎、软化瘢痕、松解粘连为重点，辅以医师指导下的保护性被动运动和轻微的主动屈伸指训练。
4.5.3 术后中期康复重点是解除固定，防止关节僵硬。通过作业疗法、使用 CMP，在医师指导下加大主动训练力度，使肌腱粘连得到初步松解。
4.5.4 术后晚期康复重点是通过大强度的训练和手指技巧、灵巧动作训练，提高手功能综合指标。
4.6 BTE在断指再植功能康复中的作用和评估价值
, http://www.100md.com
①BTE可以对断指康复各时期的手功能强度进行评估，根据评定出的强度值来制定后续康复训练的强度指标，进行等张训练，指导康复计划的实施。②BTE可弥补既往康复评价指标之不足，结合关节活动度、感觉恢复标准、肌力标准，来对康复效果作出综合评价。美国产 BTE手功能康复评估仪对断指再植术后早期康复无实际应用价值(无手指间关节活动训练功能)，我们现在已设计出与BTE配套的“手指关节康复训练装置”，临床应用29例，效果良好。
4.7 尚待解决的问题
①Ⅱ区肌腱的粘连问题仍然是近节断指功能康复的一大难题。术后3周内开始主(被)动活动因强度和频率无法精确控制，此时为断指成活期，不恰当的活动可以造成再植指坏死，但待断指再植成活后肌腱已与周围形成粘连，故只有在中后期(4周～12个月)的逐渐主、被动训连中获得不同程度的活动度。②BTE没有适合于手指间关节活动训练的配件，需要进一步改进我们自行研制的适合于手指功能训练的“手指关节康复训练装置”。③断指后期康复计划执行有较大的困难，主要是因患者经济条件差，居住地较远等特殊情况，随访困难。
参考文献
1，李锦永，丁任，胡洪良等.418例断指(肢)再植的经验教训.中华显微外科杂志,1994.17:24.
2，王伟，蔡仁祥，丁任等.手掌严重创伤患者一期修复后的早期康复.中华手外科杂志,1998. 14:127.
3，丁自海.裴国献主编.手外科解剖与临床.第1版.济南：山东科学技术出版社,1993.378-382.
收稿日期:1999-08-19, 百拇医药
单位：上海市宝山区吴淞中心医院手外科,200940
关键词：断指再植；康复；手功能康复评估治疗仪
中国康复医学杂志000504摘要 目的:探索再植断指的康复规律，提高断指再植功能优良率。方法:在术前、术中为术后康复打下基础，术后早期以物理疗法为主辅以运动疗法和心理治疗，中期以运动疗法为主辅以物理疗法，后期以大强度主、被动训练为重要手段，利用手功能康复评估治疗仪(BTE)分阶段进行功能综合评估。结果: 16例再植27指功能优良率达88.8%(中野玉井标准)。结论:早期应用综合的、系统的康复方案是保证再植指功能康复的有效手段。
Rehabilitation after finger replantation
, http://www.100md.com DING Ren , ZHOU Lirong,LI Jun,et al.
(Wusong Central Hospital,Baoshan,Shanghai,200940)
Abstract Objective:To explore the rehabilitation methods for the replanted fingers and raise the excellent rate after function training.Method:We should do our best before and during the operation to facilitate the post-operation rehabilitation.In the early stage after the operation, physical therapy plus exercise therapy and psychological therapy were adopted.In the middle stage,exercise therapy was dominant and helped with physical therapy .In the final stage,active and passive strength motion on the finger with Baltimore Therapeutic Equipment(BTE) were applied to evaluate functions periodically.Training procedure could be modified after BTE evaluation.Result:According to Tamai′ Standard，the excellent rate was 88.8% ,27 fingers in 16 cases.Conclusion:Early and systematic and combined rehabilitation were essential for replanted fingers′ function restoration.
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Key words Finger replantation ;Rehabilitation ; Baltimore Therapeutic Equipment
我国断指再植的成活率目前已达95%左右，居世界领先地位，但再植指功能优良率各单位相差甚远，总的来讲，再植手指功能康复并不令人满意。如何最大限度地恢复手指的功能是目前手外科医生的研究课题之一。我科自1994年6月至1997年9 月,共再植115例、162指,断指坏死5指,总成活率为97.09%。我们对有康复要求的30例患者无选择地进行了康复训练，随访得到16例、27指资料。随访时间3～37个月(平均14个月)。按国际手外科联合会推荐的中野玉井的手掌与手指再植后功能评价标准，优良率达88.8%。
1 临床资料
本组16例，男15例，女1例，年龄:20～50岁，平均32岁。离断平面:16例27指中，食指近节6指，中节1指；中指近节6指，中节1指，末节1指；环指近节5指；小指中节1指；拇指近节3指末节3指。指骨固定:2指克氏针交叉固定，1指克氏针斜行固定，24指髓腔贯穿固定。肌腱缝合:改良Kessler法12例，津下法4例。指神经缝合:用9～0或11～0线外膜缝合，21指缝合2根，6指缝合1根。吻合动静脉比例(A∶V)分别是： 2∶2者18指，1∶2者5指，1∶1者4指。
, http://www.100md.com
2 康复方法
2.1 术前
手指再植尽量缩短缺血时间，尤其是热缺血时间。多指再植时断指保存在0℃～4℃冰箱内，逐个取出手指进行再植;使用止血带时要注意捆扎部位及时间，最长不得超过1h，使用止血带时间越短越好;术前要设计好手术方案，掌握好再植的适应证。
2.2 术中
彻底清创,严密止血,克氏针固定指骨尽量不要固定关节，关节附近离断者要尽量保留关节完整，用钢丝固定。关节融合时操作方法要规范，指征要严。掌指关节部离断可行关节成形; 要高质量多吻合血管，精确修复指神经并尽可能缝两根神经，长度不足时转移或移植;修复肌腱要用无损缝合针线，Kessler法外加间断显微缝合4～6针，屈指腱缝接处要光滑无结节，肌腱张力要调节好，最后关闭腱鞘。伸腱的侧腱束同样要修复;闭合创面要认真，皮缺损Ⅰ期用中厚植皮或皮瓣法修复，同时注意外形修复〔1〕。
, 百拇医药
2.3 术后
原则：运动疗法为主，辅以物理疗法、作业疗法和心理治疗。
2.3.1 早期(1～4周)原则：是以物理疗法为主辅以运动疗法和心理治疗,防治感染，加速消肿，促进组织愈合。①抬高患肢，60周普通灯泡距离手指30cm左右照射1～2周，利用光和热的作用保持手指温度在37℃左右，扩张手指血管，加快血流速度，改善手指循环，预防血栓形成。②三抗治疗：抗痉和抗血栓治疗1周，抗感染3～4周。③理疗：10天开始应用红外线、超短波和振动频率为500～2000kHz的超声波理疗，每次15min，每天1次，可交替进行。④术后即可小心主、被动活动未固定关节。⑤能量合剂、烟酸、地巴唑、B族维生素及维生素C的应用。
2.3.2 中期(5～12周)原则：以运动疗法为主辅以物理疗法,防止关节僵直，活动粘连的肌腱，改善关节活动度，预防肌肉萎缩。①拔除克氏针开始主被动伸屈活动。②指关节CPM训练 。手指CPM训练方法为：用我科自行设计制造的、可与美国产手功能康复评估治疗仪(Baltimore Therapeutic Equipment，BTE)手功能康复评估仪配套使用的“手指关节康复训练装置”进行持续被动活动训练，每天1次，每次30min，2周为1疗程。③作业疗法，如打字、书写及模拟应用工具等。④手指固定支架 ，手指屈曲运动器，橡胶皮条手指运动器，分指板，握力圈等。嘱患者逐渐加大主动活动和手指被动训练强度，力度从小到大，逐渐增加〔2〕。进行BTE和手功能综合评估。骨关节运动度，按AMA法。神经恢复测定 两点辨别觉(S2PD和M2PD)痛觉、 温觉和位置觉。BTE进行二指捏、三指捏、其它断指与拇指捏力和手握力评估。按国际手外科联合会推荐的中野玉井的手掌与手指再植后功能评价标准，根据以上评估结果制定出后期康复计划。
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2.3.3 后期(13周以后)原则：以大强度的主、被动训练为重要手段。利用BTE分阶段进行功能综合评估，然后指导后期康复。虽然在中期康复的基础上，手指已获得了不同程度的主动运动，但关节僵硬和肌腱粘连仍然未能完全松解，此阶段的康复主要进行大强度的训练，如加大主、被动训练的强度，多从事日常生活活动，家务活动，进行手指精巧动作训练等，半年后可返回工作岗位一边工作一边训练 ，术后1年再进行BTE和手功能综合评估。
3 结果
随访的16例27指，按国际手外科联合会推荐的中野玉井的手掌与手指再植后功能评价标准，优(80～100分)13指，良(60～79分)11指，中(40～59分)3指，优良率达88.8%。
4 讨论
4.1 断指再植功能康复的基础
再植指解剖结构完整，组织变性程度低;手术中一期高质量修复骨、肌腱、血管、神经和皮肤;“三抗”治疗保证断指再植顺利成活;伤口I期愈合无感染、血肿、骨不连等并发症。
, http://www.100md.com
4.2 早期适当的物理治疗〔3〕
4.2.1 直流电的正负极可引起组织细胞膜结构和通透性变化，电流对神经末梢的刺激可使小血管扩张，改善局部血循环效果明显，负极放指端，正极放腕部，有促进骨折愈合的作用。
4.2.2 红外线的温热效应可使局部组织温度升高、血管扩张、血流速度增加，有消肿、消炎、促进渗出物吸收和组织损伤的修复。
4.2.3 用超声波治疗时将探头放到断指再接平面，可以使组织细胞内发生质点振动，使坚硬的结缔组织软化，可以松解粘连、软化瘢痕。
4.2.4 超短波有显著改善血循环、促进肉芽组织生长和消肿、消炎的作用。
4.3 不同平面断指再植功能康复的特点
, http://www.100md.com 4.3.1 末节断指不涉及关节和肌腱，术后功能最好。远指间关节平面离断者，行关节融合术后功能好。此平面断指康复主要是要早期活动伤手各关节，预防或治疗正常关节的僵直。
4.3.2 中节断指平面离断再植，远指关节功能恢复活动度在10°～15°之间占80%，感觉恢复S3以上100%。康复主要矛盾是迅速恢复伤指近指关节和掌指关节的活动度。
4.3.3 近节指骨平面离断者，康复中最主要矛盾是指屈肌腱粘连和指间关节僵直 ，此平面是康复的重点和难点。
4.4 影响康复的因素
4.4.1 手术修复肌腱、神经的方法特别是骨折固定方法及时间。
4.4.2 患者的心理因素和伤指疼痛程度。
, 百拇医药 4.4.3 医疗经费。
4.5 康复各阶段的重点问题
4.5.1 术前、术中，以减缓组织变性和精细高质量修复神经、血管、肌腱、皮肤、牢固指骨固定为重点。
4.5.2 术后早期康复重点是通过各种物理治疗消肿、消炎、软化瘢痕、松解粘连为重点，辅以医师指导下的保护性被动运动和轻微的主动屈伸指训练。
4.5.3 术后中期康复重点是解除固定，防止关节僵硬。通过作业疗法、使用 CMP，在医师指导下加大主动训练力度，使肌腱粘连得到初步松解。
4.5.4 术后晚期康复重点是通过大强度的训练和手指技巧、灵巧动作训练，提高手功能综合指标。
4.6 BTE在断指再植功能康复中的作用和评估价值
, http://www.100md.com
①BTE可以对断指康复各时期的手功能强度进行评估，根据评定出的强度值来制定后续康复训练的强度指标，进行等张训练，指导康复计划的实施。②BTE可弥补既往康复评价指标之不足，结合关节活动度、感觉恢复标准、肌力标准，来对康复效果作出综合评价。美国产 BTE手功能康复评估仪对断指再植术后早期康复无实际应用价值(无手指间关节活动训练功能)，我们现在已设计出与BTE配套的“手指关节康复训练装置”，临床应用29例，效果良好。
4.7 尚待解决的问题
①Ⅱ区肌腱的粘连问题仍然是近节断指功能康复的一大难题。术后3周内开始主(被)动活动因强度和频率无法精确控制，此时为断指成活期，不恰当的活动可以造成再植指坏死，但待断指再植成活后肌腱已与周围形成粘连，故只有在中后期(4周～12个月)的逐渐主、被动训连中获得不同程度的活动度。②BTE没有适合于手指间关节活动训练的配件，需要进一步改进我们自行研制的适合于手指功能训练的“手指关节康复训练装置”。③断指后期康复计划执行有较大的困难，主要是因患者经济条件差，居住地较远等特殊情况，随访困难。
参考文献
1，李锦永，丁任，胡洪良等.418例断指(肢)再植的经验教训.中华显微外科杂志,1994.17:24.
2，王伟，蔡仁祥，丁任等.手掌严重创伤患者一期修复后的早期康复.中华手外科杂志,1998. 14:127.
3，丁自海.裴国献主编.手外科解剖与临床.第1版.济南：山东科学技术出版社,1993.378-382.
收稿日期:1999-08-19, 百拇医药