脑卒中患者偏瘫痉挛的康复
作者：郭民霞 俞世勋
单位：陕西省人民医院老年神经科，710068
关键词：
中国康复医学杂志000510 脑血管病所致的肢体偏瘫及肌肉痉挛严重影响了肢体功能的恢复，是康复医疗的重点与难点。作者观察了48例有痉挛状态的脑卒中患者的康复情况。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性42例，女性6例；年龄60～69岁33例，70～79岁14例，80岁以上1例。全部病例经CT扫描确诊。其中脑梗塞38例，脑出血10例。按全国脑血管病会议制定的脑卒中神经功能缺损程度评分标准对每个患者进行评分，并对康复前后的积分值进行统计学处理。
, http://www.100md.com 1.2 病程与痉挛状态
发病后1个月内出现者16例(33.3%)，1～3个月出现者24例(50.0%)，半年内出现者8例(16.7%)。运动功能按Brunnstrom分级处于Ⅱ～Ⅳ期。痉挛程度按被动活动关节牵拉痉挛肌的阻力出现时间及强度而定，按改良的Ashworth量表(MAS)〔1〕将痉挛程度进行分级评定。治疗组经过正规康复训练，37例，对照组未进行康复训练，11例。
2 康复治疗
脑血管病一旦造成肢体瘫痪，同时也伴有肌张力的改变及痉挛状态的出现，此时治疗主要是通过静止性的反射抑制法和持续性控制等方法对抗异常运动模式，控制肌痉挛，促进分离运动的出现。根据疾病发展规律及患者的整体状况，采用综合的康复训练方法。
2.1 正常功能位
, 百拇医药 早期正确的肢体功能位对避免软瘫期的患者在将来出现异常的痉挛模式是十分重要的，可以减轻和对抗痉挛肌的张力。体位以俯卧位为主。此体位可抑制伸肌的痉挛，定时翻身，尽量避免仰卧位。上肢以对抗屈肌群为主的伸位为主，下肢以对抗伸肌群为主的屈肢动作为主。
2.2 肢体的被动与主动活动
缓慢而持续地牵伸痉挛肌，并且给予按摩，使其放松，反复进行，使肌痉挛暂时得以缓解〔2〕。引导患者进行正常运动模式的主动性活动训练，既抑制了异常的姿势反应，也使肢体的痉挛得以缓解。肘痉挛、指痉挛、膝痉挛是康复的重点。应用各种感觉刺激疗法诱发肌肉活动和本体感觉刺激法进行康复，调节各种反射对运动的影响，以打破痉挛模式，恢复自主的运动控制〔3〕。还可进行桥式运动、手膝四点站立(全跪位)、跪立位、坐位的训练，并根据患者的病情、年龄、适应情况进行重点和训练和调整，最大限度地促进肢体功能的恢复和减轻痉挛程度。
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2.3 物理疗法
①温热疗法：用温水浴、热敷、红外线等热效应来抑制痉挛。温热疗法通过抑制γ纤维活动增加软组织弹性、减轻疼痛而起作用。②电刺激：用程控低频脉冲电刺激法作用于痉挛肌及拮抗肌，对痉挛的抑制和自主运动的控制有较好的效果〔2〕。
2.4 药物治疗
①妙纳(盐酸乙哌立松)主要通过对脊髓反射和γ运动神经元产生作用，有效地抑制脊髓反射和肌梭的敏感性，同时可增加血液循环和抑制疼痛反射，达到明显减轻肌强直和痉挛而助于肌肉活动的作用。口服每次50mg，每日3次。②中药：主要用活血化瘀、疏通经络的药物，以改善肌痉挛。
3 结果
经过对瘫痪肢体痉挛状态的整体综合康复训练，1个月后评定，治疗组的肢体运动功能有明显改善，神经功能缺损积分及肌张力分级治疗前后有明显差异，而对照组则改善不明显(表1、2)。
, 百拇医药
表1 神经功能缺损积分值(
±s) 分组
治疗前
治疗后
P
对照组
25.3±5.9
23.4±4.1
>0.05
治疗组
26.2±6.1
16.5±3.2
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<0.01
表2 治疗前后肌张力分级(MAS)比较 分组
0
1
1+
2
3
4
对照组
治疗前
治疗后
0
0①
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0
0①
1
3②
2
2①
5
4①
3
2①
治疗组
治疗前
, http://www.100md.com
治疗后
0
5②
0
13②
1
10②
8
6①
15
2②
13
, 百拇医药
1②
注：与治疗前比较①P>0.05，②P<0.01
4 讨论
脑卒中后瘫痪肢体肌张力增高、肌协调异常主要是高级中枢受损所致，还与早期病情重、肢体疼痛、高龄、有严重的并发症不能进行康复治疗或放弃治疗、不配合或错误的训练方法造成误用综合征等原因有关。脑卒中后由于中枢性运动抑制系统失调，使α运动神经元和γ运动神经元相互制约、相互作用失衡，造成γ运动神经元占优势，使中枢性运动抑制系统作用减弱，临床上出现以上肢屈肌群和下肢伸肌群为主的肌张力增高，形成所谓的Wernickce-Mann体位。所以脑卒中的运动功能训练不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技术打破痉挛模式，建立随意协调的、独立的正常运动模式为目的。我国康复技术尚不普及，脑卒中后偏瘫并发肌痉挛的发生率较高，这与不进行康复或不正确的康复训练有关，也是康复效果差的原因之一。举行康复知识讲座，训练基层康复技师，提高康复意识是当务之急。
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通过正确的康复训练，不同级别的肌痉挛都不同程度地缓解，以轻型的效果好，瘫痪肢体的肌力恢复亦快，肌张力下降明显，关节运动功能灵活。重型痉挛者经过康复，功能有一定程度的恢复，肌张力有下降，关节活动度有改善，但需要的时间长，效果也没有轻型好。本文治疗组康复后1个月评定，神经功能缺损积分值、MAS分级治疗前后有明显差别，统计学处理有显著差异(P<0.01)。而对照组由于种种原因未进行康复训练，1个月后神经功能缺损积分值、MAS分级与治疗前没有差异(P>0.05)，有的甚至加重。另外，发病时间愈长，瘫痪程度愈重，肌痉挛发生的机会愈多，程度愈重，对肢体功能恢复的影响大，康复的难度愈大，预后亦差。所以脑卒中后要早期进行正确的康复训练，反复长时间才能达到预期的目的。
脑血管病，特别是重型者，功能障碍重，易发生痉挛，由于痉挛常使患者感觉肢体疼痛，关节活动度减少，不利于患者的康复和功能锻炼，影响其日常生活能力和功能的康复〔4〕。脑卒中后既有肢体瘫痪及肌张力增高，又有肌痉挛，这种情况不利于正常运动模式的建立，是异常运动模式的持续，严重的可导致关节挛缩、畸形〔5〕。所以进行康复训练是脑血管病治疗的继续，也是恢复肢体功能和提高患者生活质量的主要措施之一。瘫痪肢体的良肢位、正确的被动与主动活动、理疗及药物治疗可以抑制痉挛模式的出现；有利于瘫痪肢体功能的恢复。良肢位可有效地克服异常痉挛肌，使其与拮抗肌处于平衡状态，防止痉挛加重或持续。一定范围的被动活动、痉挛肌与拮抗肌的适度运动，对痉挛肌有交替性抑制作用，按摩痉挛肌可促进微循环，缓解肌痉挛。正确的主动训练有利于正常运动模式的建立，是预防痉挛状态发生的根本措施。主动型运动疗法可促进大脑皮层支配功能的康复，有利于中枢神经系统高级中枢的控制能力的恢复。
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总之，脑血管病所致的功能障碍的康复是一个综合的、整体的治疗过程，只有医院和家庭、医生和患者及家属共同努力和重视，才能达到治疗的目的
参考文献
1，杨今姝，纪树荣，等.Ashworth量表法评定痉挛的信度探讨.中国康复理论与实践，1998，1：31.
2，李鹏虹.偏瘫的痉挛状态的评价与治疗.中国康复医学杂志，1993，2：91.
3，周士枋.运动疗法.中国康复医学杂志，1992，2：9.
4，宋凡，周士枋，等.脊髓损伤后痉挛状态的机理研究进展.中国康复医学杂志，1997，2：93.
5，李放.肌痉挛的处理对策.中国康复医学杂志，1997，5：238.
收稿日期：1999-03-14, 百拇医药
单位：陕西省人民医院老年神经科，710068
关键词：
中国康复医学杂志000510 脑血管病所致的肢体偏瘫及肌肉痉挛严重影响了肢体功能的恢复，是康复医疗的重点与难点。作者观察了48例有痉挛状态的脑卒中患者的康复情况。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性42例，女性6例；年龄60～69岁33例，70～79岁14例，80岁以上1例。全部病例经CT扫描确诊。其中脑梗塞38例，脑出血10例。按全国脑血管病会议制定的脑卒中神经功能缺损程度评分标准对每个患者进行评分，并对康复前后的积分值进行统计学处理。
, http://www.100md.com 1.2 病程与痉挛状态
发病后1个月内出现者16例(33.3%)，1～3个月出现者24例(50.0%)，半年内出现者8例(16.7%)。运动功能按Brunnstrom分级处于Ⅱ～Ⅳ期。痉挛程度按被动活动关节牵拉痉挛肌的阻力出现时间及强度而定，按改良的Ashworth量表(MAS)〔1〕将痉挛程度进行分级评定。治疗组经过正规康复训练，37例，对照组未进行康复训练，11例。
2 康复治疗
脑血管病一旦造成肢体瘫痪，同时也伴有肌张力的改变及痉挛状态的出现，此时治疗主要是通过静止性的反射抑制法和持续性控制等方法对抗异常运动模式，控制肌痉挛，促进分离运动的出现。根据疾病发展规律及患者的整体状况，采用综合的康复训练方法。
2.1 正常功能位
, 百拇医药 早期正确的肢体功能位对避免软瘫期的患者在将来出现异常的痉挛模式是十分重要的，可以减轻和对抗痉挛肌的张力。体位以俯卧位为主。此体位可抑制伸肌的痉挛，定时翻身，尽量避免仰卧位。上肢以对抗屈肌群为主的伸位为主，下肢以对抗伸肌群为主的屈肢动作为主。
2.2 肢体的被动与主动活动
缓慢而持续地牵伸痉挛肌，并且给予按摩，使其放松，反复进行，使肌痉挛暂时得以缓解〔2〕。引导患者进行正常运动模式的主动性活动训练，既抑制了异常的姿势反应，也使肢体的痉挛得以缓解。肘痉挛、指痉挛、膝痉挛是康复的重点。应用各种感觉刺激疗法诱发肌肉活动和本体感觉刺激法进行康复，调节各种反射对运动的影响，以打破痉挛模式，恢复自主的运动控制〔3〕。还可进行桥式运动、手膝四点站立(全跪位)、跪立位、坐位的训练，并根据患者的病情、年龄、适应情况进行重点和训练和调整，最大限度地促进肢体功能的恢复和减轻痉挛程度。
, http://www.100md.com
2.3 物理疗法
①温热疗法：用温水浴、热敷、红外线等热效应来抑制痉挛。温热疗法通过抑制γ纤维活动增加软组织弹性、减轻疼痛而起作用。②电刺激：用程控低频脉冲电刺激法作用于痉挛肌及拮抗肌，对痉挛的抑制和自主运动的控制有较好的效果〔2〕。
2.4 药物治疗
①妙纳(盐酸乙哌立松)主要通过对脊髓反射和γ运动神经元产生作用，有效地抑制脊髓反射和肌梭的敏感性，同时可增加血液循环和抑制疼痛反射，达到明显减轻肌强直和痉挛而助于肌肉活动的作用。口服每次50mg，每日3次。②中药：主要用活血化瘀、疏通经络的药物，以改善肌痉挛。
3 结果
经过对瘫痪肢体痉挛状态的整体综合康复训练，1个月后评定，治疗组的肢体运动功能有明显改善，神经功能缺损积分及肌张力分级治疗前后有明显差异，而对照组则改善不明显(表1、2)。
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表1 神经功能缺损积分值(
±s) 分组治疗前
治疗后
P
对照组
25.3±5.9
23.4±4.1
>0.05
治疗组
26.2±6.1
16.5±3.2
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<0.01
表2 治疗前后肌张力分级(MAS)比较 分组
0
1
1+
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对照组
治疗前
治疗后
0
0①
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0
0①
1
3②
2
2①
5
4①
3
2①
治疗组
治疗前
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治疗后
0
5②
0
13②
1
10②
8
6①
15
2②
13
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1②
注：与治疗前比较①P>0.05，②P<0.01
4 讨论
脑卒中后瘫痪肢体肌张力增高、肌协调异常主要是高级中枢受损所致，还与早期病情重、肢体疼痛、高龄、有严重的并发症不能进行康复治疗或放弃治疗、不配合或错误的训练方法造成误用综合征等原因有关。脑卒中后由于中枢性运动抑制系统失调，使α运动神经元和γ运动神经元相互制约、相互作用失衡，造成γ运动神经元占优势，使中枢性运动抑制系统作用减弱，临床上出现以上肢屈肌群和下肢伸肌群为主的肌张力增高，形成所谓的Wernickce-Mann体位。所以脑卒中的运动功能训练不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技术打破痉挛模式，建立随意协调的、独立的正常运动模式为目的。我国康复技术尚不普及，脑卒中后偏瘫并发肌痉挛的发生率较高，这与不进行康复或不正确的康复训练有关，也是康复效果差的原因之一。举行康复知识讲座，训练基层康复技师，提高康复意识是当务之急。
, http://www.100md.com
通过正确的康复训练，不同级别的肌痉挛都不同程度地缓解，以轻型的效果好，瘫痪肢体的肌力恢复亦快，肌张力下降明显，关节运动功能灵活。重型痉挛者经过康复，功能有一定程度的恢复，肌张力有下降，关节活动度有改善，但需要的时间长，效果也没有轻型好。本文治疗组康复后1个月评定，神经功能缺损积分值、MAS分级治疗前后有明显差别，统计学处理有显著差异(P<0.01)。而对照组由于种种原因未进行康复训练，1个月后神经功能缺损积分值、MAS分级与治疗前没有差异(P>0.05)，有的甚至加重。另外，发病时间愈长，瘫痪程度愈重，肌痉挛发生的机会愈多，程度愈重，对肢体功能恢复的影响大，康复的难度愈大，预后亦差。所以脑卒中后要早期进行正确的康复训练，反复长时间才能达到预期的目的。
脑血管病，特别是重型者，功能障碍重，易发生痉挛，由于痉挛常使患者感觉肢体疼痛，关节活动度减少，不利于患者的康复和功能锻炼，影响其日常生活能力和功能的康复〔4〕。脑卒中后既有肢体瘫痪及肌张力增高，又有肌痉挛，这种情况不利于正常运动模式的建立，是异常运动模式的持续，严重的可导致关节挛缩、畸形〔5〕。所以进行康复训练是脑血管病治疗的继续，也是恢复肢体功能和提高患者生活质量的主要措施之一。瘫痪肢体的良肢位、正确的被动与主动活动、理疗及药物治疗可以抑制痉挛模式的出现；有利于瘫痪肢体功能的恢复。良肢位可有效地克服异常痉挛肌，使其与拮抗肌处于平衡状态，防止痉挛加重或持续。一定范围的被动活动、痉挛肌与拮抗肌的适度运动，对痉挛肌有交替性抑制作用，按摩痉挛肌可促进微循环，缓解肌痉挛。正确的主动训练有利于正常运动模式的建立，是预防痉挛状态发生的根本措施。主动型运动疗法可促进大脑皮层支配功能的康复，有利于中枢神经系统高级中枢的控制能力的恢复。
, http://www.100md.com
总之，脑血管病所致的功能障碍的康复是一个综合的、整体的治疗过程，只有医院和家庭、医生和患者及家属共同努力和重视，才能达到治疗的目的
参考文献
1，杨今姝，纪树荣，等.Ashworth量表法评定痉挛的信度探讨.中国康复理论与实践，1998，1：31.
2，李鹏虹.偏瘫的痉挛状态的评价与治疗.中国康复医学杂志，1993，2：91.
3，周士枋.运动疗法.中国康复医学杂志，1992，2：9.
4，宋凡，周士枋，等.脊髓损伤后痉挛状态的机理研究进展.中国康复医学杂志，1997，2：93.
5，李放.肌痉挛的处理对策.中国康复医学杂志，1997，5：238.
收稿日期：1999-03-14, 百拇医药