肝硬化患者的神经心理功能障碍研究
作者：叶瑞繁 龚耀先
单位：湖南医科大学附二院医学心理学研究中心，湖南 长沙 410011
关键词：亚临床肝性脑病；肝硬化；神经心理障碍；神经心理；测验
中国临床心理学杂志000401 【摘要】 目的：探讨肝硬化患者的神经心理功能障碍及其特征， 为诊断亚临床肝性脑病提供科学依据和检测手段。方法：采用几种 神经心理测验对69例肝硬化患者、65例脑肿瘤患者及62名正常人进行测试。结果 ：三组被试各测验组间比较均有显著性差异(P<0.001)；组间两两比较显 示，绝大多数测验成绩正常组优于其它两组(P<0.05)；而肝病组和脑病组的成绩相比 ，只有少数几个变量(相似性测验、第四例外的全误、积木图测验)肝病组优于脑病组(P <0.05)，其余测验成绩两组比较无显著性差异(P>0.05)。结论：亚临床肝性脑病存在分析综合、抽象概括、概念化思维、心理灵活性、心理运动速度 、知觉-运动协调和视觉空间等神经心理功能障碍，其严重程度在许多方面和脑肿瘤患者无 明显差异。
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中图分类号：R395.2 文献标识码：A 文章编号：1005-3611(2000)0 4-0193-06
A Research on the Neuropsychological Dysfunction in Patients wit h Hepatic Cirrhosis
YE Rui-fan GONG Yao-xian
(Hunan Medical University,Changsha 410011,China)
【Abstract】 Objective: (a) To assess neuropsychological dysfunction in hepatic cirrhosis for purpose of providing empirical basis for th e diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy. Methods: 69 cirrhotic patients, 65 brain tumor patients, and 62 normal controls were a ssessed by a comprehensive neuropsychological test battery. Participants of the three groups were carefully matched on sex, age, education and occupation. Results:(1) Compared with the normal controls, significantly po orer results (P<0.05) were shown on all the tests in the cirrhotic group and the brain tumor group. The differences were significant (P<0.001) among the three groups on Similarities, Digit Symbol, Block Design subtest of WAIS-RC, th e Halstead-Reitan Trail making Test, the Gong's Sorting Test, and the Wisconsin Card Sorting Test (WCST). No significant differences (P>0.05) were found bet ween cirrhotic patients and brain tumor patients on most of the neuropsychologic al tests, except for Similarities and Block Design test. Conclusion: The neuropsychological dysfunction of hepatic cirrhosis was reflected in terms abstract ability, conceptual thinking, mental flexibility, psychomotor speed, perceptual-motor coordination and visual-spatial ability. The neuropsych ological deficits of cirrhotic patients were similar to those observed in brain tumor patients. In some aspects, degrees of neuropsychological impairments were comparable in severity among cirrhotic and brain tumor patients.
, 百拇医药
【Key words】 Subclinical hepatic encephalopathy; Hepatic cirrhosis; Neuropsychological dysfunction; Neuropsychological test
肝性脑病(hepatic encephalopathy)是由于急、慢性肝功能衰竭所并发的大脑功能障碍，临 床表现变化多端，其非特异性的表现包括精神状态改变(如意识水平、智能、人格等)和神经 肌肉的症状表现(如扑翼样振颤)。根据肝性脑病临床表现从行为异常至昏迷分为1～4期 [1]，除临床分级外，有人提出了亚临床肝性脑病(subclinical hepatic encephalopat hy)。这是指各种原因引起的肝硬化患者，临床常规神经精神检查正常，但神经心理定量检 查有障碍[2]。许多研究发现在没有肝性脑病临床症状的肝硬化患者中，甚至在肝 功能代偿良好、能正常工作、自我感觉良好的病人中，存在神经心理功能或诱发电位检查异 常，提示存在潜在的肝性脑病或亚临床期的肝性脑病[3-7]。根据选择的测验和测 试的人群不同，亚临床肝性脑病在肝硬化患者中的发生率为30%[8]～84%[9 ]。
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自从1970年Zeegen[10]等人把神经心理测验运用于肝硬化患者以来，神经心理测验已被广泛用于评定肝性脑病和潜在的肝性脑病。成为检测亚临床肝性脑病客观而敏感的 方法[3-7，11]。根据近二十年来一些文献对肝硬化病人神经心理学的研究报告， 肝硬化患者的神经心理功能异常主要表现在心理运动速度、视觉空间能力及精细动作的准确 性、协调性方面，而言语能力、言语认知相对保持较好[2-7，12]。在这些研究中 使用较多、对检测亚临床肝性脑病较为敏感的测验有：连线测验、韦氏量表操作测验(其中 积木图和数字符号测验最有诊断价值)，钉板测验、反应时测验。其中连线测验、积木图、数字符号因灵敏性高、操作简便和省时，常被作为常规的临床检查手段[2- 7]。
对亚临床肝性脑病的研究使得肝性脑病的诊断范围得以扩大和分化，是诊断肝性脑病必要的、合理的补充；同时为早期发现和治疗肝性脑病、以及为肝硬化患者的社会功能康复提供非常有益的线索。目前国内对亚临床肝性脑病的有关研究很少，而且大多数临床医生包括消化科医生对亚临床肝性脑病的诊断还比较陌生，因此对亚临床肝性脑病的研究将对消化科专家及大多数内科医生的诊断思维产生影响，并将为更有效地治疗肝硬化、防止肝性脑病的发生、发展提供新的思路。本研究选择一些常用的、标准化的心理测验组合成一套相对简短的神经心理测验，对临床上无明显肝性脑病表现的肝硬化患者与正常对照组及不同部位的脑病患者进行对照研究。目的在于通过探讨肝硬化患者的神经心理功能障碍及其特征，为诊断亚临床肝性脑病提供科学依据和检测手段。
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1 研究对象和方法
1.1 研究对象
1.1.1 肝病组 共69例，男47，女22；全部为消化内科和传染料住院肝硬化病人。年龄为44.39±11.36岁；教育年限为8.88±3.48年；职业：农民18例，工人、个体商业者24例，教师5例，科技干部14例，行政干部7例，学生1例。肝硬化类 型(按病因划分)：肝炎后肝硬化51例，血吸虫性肝硬化3例、酒精性肝硬化6例，混合性肝硬化9例。病程最短2个月，最长47年，平均2年。除3例有肝活检报告确诊外，均符合临床诊断。入选标准：(1)无肝性脑病和其它神经精神病史，常规临床检查神经精神状况正常；(2)符合肝硬化临床诊断标准，诊断依据为：① 有病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史；② 肝脏质地坚硬：③ 有肝功能减退的临床表现；④有门脉高压的临床表现；⑤某些肝功能试验呈阳性改变。肝病的严重程度根据Child分级，10例为A级，50例为B级，9例为C级 。
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1.1.2 脑病组 共65例，男32，女33；全部为神经外科住院部脑肿瘤术前病人。年龄为41.80±13.73岁；教育年限为8.42±3.12年；职业：农民23例，工人、个体商业者14例，教师8例，科技干部5例，行政干部11例，学生2例，待业2例。每个病人都有CT或MRI的检查结果。肿瘤性质：脑胶质细胞瘤18例，脑膜瘤33例，颅咽管瘤3例，脑部囊肿2例及神经纤维瘤、垂体瘤、脑骨质细胞瘤、颅内血肿各1例，性质不明颅内占位性病变4例。病变部位：额叶12例，颞叶7例，顶叶10例，枕叶5例，颅底13例，额颞叶2例，额顶叶7例，颞顶叶4例，顶枕叶5例。病程最短16天，最长28年，平均2年。有明显失语、肢体瘫痪、视力障碍而无法全部完成测验者被剔除。
1.1.3 正常对照组 共62例，男40，女22；年龄为43.69±14.45岁；教育年限为9.47±3.51年；职业：农民21例，工人、个体商业者14例，教师6例，科技干部16例，行政干部5例。对照被试全部为无明显肝脏和神经精神疾病的健康者，无长期酗酒史。
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三组被试年龄、性别、受教育年限、职业等经方差分析或卡方检验，结果均无显著差异(P >0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 神经心理测验 所有被试一次完成下述测验，测试时间大约1.5～2小时，全部测验都是由同一主试实施。
(1)连线测验：取自我国修订的H.R.神经心理成套测验[14]。主要测量知觉运动速度、视扫描、视觉运动综合能力。
(2)数字符号：取自中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)[15]。主要测量精细运动速度、视觉-运动精细动作的准确性、集中注意、短时记忆等功能。
(3)积木图：为中国修订韦氏成人智力量表的分测验。测量视觉空间、视觉分析综合、运动 速度、运动协调、非言语概念形成等能力。
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(4)相似性：中国修订韦氏成人智力量表的分测验。测量逻辑抽象思维、言语推理、言语表 达、言语概念化等能力。
(5)第四例外(甲式)：由龚耀先编制[16]。测量分析综合和抽象概括能力。
(6)威斯康星卡片分类测验(WCST)[17]：分类卡片有4张刺激卡片和128张分类卡片 ，卡片上绘有1～4个数量不同由红、绿、蓝、黄不同颜色和方、园、五星、三角不同形状的 图案。测验要求被试依次把卡片摆放在刺激卡片下面，主试每次都告诉被试放对了还是放错 了，但指导语中不给任何有关分类原则的提示。分类顺序为颜色、形状、数量。当被试连续 10次分类正确转换下一个形式分类，依此类推。完成三种形式分类后，再重复一遍。共完成 6次正确分类，或不能正确完成6次分类者全部用完128张卡片为止，即结束测试。结果评分：①总正确数；②总错误数；③持续反应数；④非持续错误数；⑤持续错误数；⑥完成分类次数；⑦概括力水平(%)。测验要求被试根据接受到的反馈信息模式，推导出或转换分类原则，测量了抽象分类、概念性思维及转换心理定势的能力。
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1.2.2 统计学方法 全部资料统计分析在SPSS/PC+7.0软件包下完成，统计内容包括单因素方差分析、卡方检验、因子分析。
2 结果
2.1 三组被试神经心理测验结果比较
结果显示(表1)：相似性、数字符号、积木图、连线测验，第四例外中的全正(%)、全误(% )、总分，WCST的总正确数、总错误数、持续反应数、持续错误数、概括力水平(%)，组间 比较均有显著性差异(P<0.001)；第四例外解错率(%)、WCST非持续错误数三组 无显著性差异(P>0.05)，WCST分类次数经协方差分析后无显著性差异(P>0 .05)。组间两两比较显示，正常组绝大多数测验成绩优于其它两组(P<0.05)；而肝 病组和脑病组相比，一般来说，前者的成绩优于后者，但只有少数几个变量(相似性、第四例外的全误、积木图)差异显著(P<0.05)，其余测验成绩两组比较无显著性差(P>0.05)。
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表1 三组被试各神经心理测验结果比较(
±s)
(1)肝病组
(2)脑病组
(3)正常组
组间两两比较▲
(n=69)
(n=65)
( n=62)
F值
P值
(1)：(3)
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(2)：(3)
(1)：(2)
相似性
(正确分)
12.96±4.81
11.22±5.44
15.79±4.42
13.98
< 0.001
*
*
*
第四例外
, 百拇医药
全正(%)
43.82±20.40
36.71±19.80
56.13±19.89
14.42
<0 .001
*
*
NS
解错(%)
40.10±16.29
37.91±14.40
, 百拇医药
34.00±17.11
2.41
>0. 05
NS
NS
NS
全误(%)
15.11±14.11
23.72±15.00
8.20±9.80
20.58
<0.0 01
, http://www.100md.com
*
*
*
总分
59.36±16.17
53.23±16.72
70.06±14.14
17.68
<0.00 1
*
*
NS
数字符号
, 百拇医药
(正确分)
31.97±11.25
28.18±11.42
44.42±14.91
28.06
<0.001
*
*
NS
积木图
(正确分)
24.21±8.52
, 百拇医药 20.37±9.02
28.87±8.40
15.01
<0 .001
*
*
*
连线测验
(秒)
70.26±35.73
85.52±52.48
43.29±17.21
, 百拇医药 19.71
< 0.001
*
*
NS
WCST
总正确数
88.36±25.21
80.28±22.87
98.24±17.34
10.13
< 0.001
*
, http://www.100md.com
*
NS
总错误数
41.14±19.66
47.68±22.87
29.74±17.34
12.56
< 0.001
*
*
NS
持续反应数
26.78±18.37
, 百拇医药
33.37±28.64
15.82±13.48
10.89
<0.001
*
*
NS
非持续
错误数
17.42±8.28
19.62±9.13
16.02±7.73
, 百拇医药
2.85
> 0.05
NS
NS
NS
持续错误数
22.95±15.17
28.12±22.17
13.77±11.73
11.40
<0.001
*
*
, 百拇医药
NS
分类次数
4.28±1.78
4.07±2.23
4.95±1.40
3.92
<0.05
NS
*
NS
概括力水平
(%)
56.94±22.33
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49.81±24.10
69.10±19.03
12.14
<0.001
*
*
NS
注：▲ Modified LSD (Bonferoni) test * P<0.05
2.2 三组被试测验结果的因子分析
采用主成份分析法和方差极大旋转，按照特征根大于1的标准对三组被试神经心理测验结果 进行因子分析，在三组中都提取了3个因子，而且三组各因子负荷的条目完全相同。因子1由 威斯康星卡片分类测验各记分项目负荷，主要反映了神经心理过程的灵活性；因子2由第四 例外测验和相似性测验组成，主要反映了分析综合能力；因子3由积木图、数字符号、连 线测验组成，主要反映了知觉-运动协调和视觉空间能力。三组的因子方差贡献率分 别为肝病组82.6%，脑病组84.3%，正常组81.5%。见表2。
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表2 三组被试因子分析结果
肝硬化
脑肿瘤
正常组
因子1
因子2
因子3
因子1
因子2
因子3
因子1
因子2
因子3
, 百拇医药
积木图
(正确分)
0.3617
0.4204
0.6180
0.2501
0.3671
0 .6863
0.2113
0.3067
0.7595
数字符号
(正确分)
, 百拇医药
0.1578
0.1485
0.8644
0.0643
0.1995
0. 8849
0.3087
0.1546
0.7761
连线测验
(秒)
-0.0428
, http://www.100md.com -0.3297
-0.7877
-0.3036
-0.2859
-0. 7899
-0.3037
-0.1973
-0.7263
相似性
(正确分)
0.2067
0.7016
, 百拇医药 -0.3137
0.1721
0.8105
0.112 3
0.3402
0.6678
-0.0475
第四例外
全正(%)
0.1117
0.9089
0.1468
0.3447
, http://www.100md.com
0.8155
0.2940
0.2193
0.8579
0.2309
全误(%)
-0.1666
-0.8044
-0.2098
-0.2663
-0.7229
-0.3 471
, 百拇医药
0.0206
-0.7636
-0.3167
总分
0.1560
0.9426
0.1915
0.2897
0.8323
0.3957
0. 2113
0.8849
, http://www.100md.com 0.3050
WCST
总正确数
0.8560
0.2168
0.1594
0.9217
0.2536
0.2269
0.9406
0.1896
0.2421
总错误数
, 百拇医药
-0.9619
-0.1684
-0.0893
-0.9223
-0.2519
-0. 2558
-0.9405
-0.1894
-0.2419
持续反应数
-0.9052
-0.2169
, 百拇医药
-0.1981
-0.8976
-0.1638
- 0.2887
-0.9050
-0.1656
-0.2161
持续错误数
-0.9194
-0.2126
-0.1876
-0.9104
, 百拇医药
-0.1826
- 0.2813
-0.9165
-0.1686
-0.2332
分类次数
0.8904
-0.0102
0.0850
0.7226
0.3106
-0.1178
, 百拇医药
0.8179
0.2046
0.2255
概括力水平
(%)
0.9674
0.1594
0.0493
0.9161
0.2769
0.1 955
0.9393
, http://www.100md.com 0.1529
0.2302
3 讨论
研究结果显示，肝硬化患者几乎所有测验的成绩都比正常对照组差；与脑肿瘤患者相比，肝 硬化患者除了在相似性、积木图成绩比脑肿瘤组好外，其余测验结果均无显著性差异。提示 亚临床肝性脑病存在多种神经心理功能障碍，其严重程度在很多方面与脑肿瘤患者无明显差 异。
肝硬化组连线、数字符号、积木图成绩比正常对照组差，这与一些文献的结果一致[5 ，7，18]。因素分析结果显示这三个测验负荷了同一因子，主要反映了肝硬化患者在心 理运动速度、知觉-运动协调及视觉空间等方面的神经心理功能障碍，这也是脑损害最常见 的表现。 近年来的研究发现亚临床肝性脑病患者MRI检查苍白球和尾核T1信号增强[19-20]；PET和SPECT检查报告亚临床肝性脑病患者基底神经节血流增加[21]；并且发现基底神经节的上述改变与神经心理测验 结果密切相关[19-20]。但目前所有这些研究并未阐明基底神经节功能障碍的病理 生理机制。
, 百拇医药
因素分析因子2由相似性和第四例外组成。这两个测验主要测量了分析综合和抽象概括能力 ，还与言语思维、言语表达有较大关系。本研究结果显示，肝硬化组和脑肿瘤组相似性比正 常对照组差，并在测验中发现前两组患者更多采用具体概括和功能概括。第四例外测验与相 似性测验有许多相似之处。但第四例外不仅要求选择正确，而且要求概念清晰[16] 。同时测验题中有很多是图画的，因此测验除言语文 字认知外，还包含了对图形的知觉。本研究发现，肝硬化组、脑肿瘤组除测试成绩较正常组差外，花费的时间也更长，并且同样发现前两组受试更多采用具体概括和功能性概括。综合相似性和第四例外的结果来看，说明肝硬化患者和脑肿瘤患者存在分析综合、抽象概括能力的减退。
威斯康星卡片分类测验 测量了概念性思维和心理灵活性。其测试成绩差被认为与前额叶损害有关[22]；也有报告威斯康星卡片分类测验成绩不好反映了全面认知功能减退[ 23]；Heaton认为除非有其它的证据，否则威斯康星卡片分类测验成绩差无法分辨是额叶功能损害还是弥漫性大脑功能损害的结果[17]。最近还有研究认为威斯康星卡片分类测验成绩不好可能与额叶和基底神经节的连接通路损害有关[24]。目前除发现 肝硬化患者存在基底神经节功能改变外，通过CT和MRI检查还发现存在脑萎缩和脑水肿[4-6]，并且发现这些形态学改变和神经心理测验结果及肝病严重程度密切相 关[4-5]。本研究结果显示，肝硬化组和脑肿瘤组威斯康星卡片分类测验成绩比正常 对照组差，而肝硬化组和脑肿瘤组之间无明显差异，因此本研究认为亚临床肝性脑病患者和脑肿瘤患者一样存在明显的神经心理功能障碍，两者在许多方面其严重程度无明显差异。
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综合本研究所有神经心理测验的结果来看，一方面证实亚临床肝性脑病存在心理运动速度、知觉-运动协调及视觉空间等方面的神经心理功能障碍；另一方面反映了亚临床肝性脑病存在抽象功能或抽象态度(abstract attitude)的功能损害及心理功能的不灵活性或僵化。鉴于神经心理测验的本身局限性，无法对脑损害进行直接诊断。本研究的目的不在于脑损害的定位诊断，而是探讨脑病损伤后神经心理功能的改变及其特征。根据Luria的功能系统理论， 系统内任一部位受损，则导致此系统所具有的机能发生改变，而改变的性质又取决于受损的特定部分及发生障碍的联系通路，因为每一部分对整体来说都各有其特点。这种系统性的概念正是利用心理学测验来评定或诊断神经系统疾病的理论依据之一。本研究涉及到基底神经节和大脑皮层(尤其是额时)的功能问题。基底神经节除有控制运动和姿势的作用外，还认为与更为复杂的认知行为有关[25]。基底神经节诸结构连接构成一条主要的重 返大脑皮层的皮层下通路：基底神经节—丘脑—皮质通路[25-26]。因此现在的观点 认为基底神经节参与了许多与大脑皮层相同的功能，不能把它视为仅有单一功能的结构，而应把它看成是包括大脑、丘脑在内的一个较为广泛分布的系统中的组成成份，执行着多种功能[25]。本研究的结果可能说明肝硬化患者这一系统功能的障碍，也许可以认为亚临床肝性脑病是这一系统功能中任一结构损害的结果。
, 百拇医药
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(收稿日期：2000-05-12), http://www.100md.com
单位：湖南医科大学附二院医学心理学研究中心，湖南 长沙 410011
关键词：亚临床肝性脑病；肝硬化；神经心理障碍；神经心理；测验
中国临床心理学杂志000401 【摘要】 目的：探讨肝硬化患者的神经心理功能障碍及其特征， 为诊断亚临床肝性脑病提供科学依据和检测手段。方法：采用几种 神经心理测验对69例肝硬化患者、65例脑肿瘤患者及62名正常人进行测试。结果 ：三组被试各测验组间比较均有显著性差异(P<0.001)；组间两两比较显 示，绝大多数测验成绩正常组优于其它两组(P<0.05)；而肝病组和脑病组的成绩相比 ，只有少数几个变量(相似性测验、第四例外的全误、积木图测验)肝病组优于脑病组(P <0.05)，其余测验成绩两组比较无显著性差异(P>0.05)。结论：亚临床肝性脑病存在分析综合、抽象概括、概念化思维、心理灵活性、心理运动速度 、知觉-运动协调和视觉空间等神经心理功能障碍，其严重程度在许多方面和脑肿瘤患者无 明显差异。
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中图分类号：R395.2 文献标识码：A 文章编号：1005-3611(2000)0 4-0193-06
A Research on the Neuropsychological Dysfunction in Patients wit h Hepatic Cirrhosis
YE Rui-fan GONG Yao-xian
(Hunan Medical University,Changsha 410011,China)
【Abstract】 Objective: (a) To assess neuropsychological dysfunction in hepatic cirrhosis for purpose of providing empirical basis for th e diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy. Methods: 69 cirrhotic patients, 65 brain tumor patients, and 62 normal controls were a ssessed by a comprehensive neuropsychological test battery. Participants of the three groups were carefully matched on sex, age, education and occupation. Results:(1) Compared with the normal controls, significantly po orer results (P<0.05) were shown on all the tests in the cirrhotic group and the brain tumor group. The differences were significant (P<0.001) among the three groups on Similarities, Digit Symbol, Block Design subtest of WAIS-RC, th e Halstead-Reitan Trail making Test, the Gong's Sorting Test, and the Wisconsin Card Sorting Test (WCST). No significant differences (P>0.05) were found bet ween cirrhotic patients and brain tumor patients on most of the neuropsychologic al tests, except for Similarities and Block Design test. Conclusion: The neuropsychological dysfunction of hepatic cirrhosis was reflected in terms abstract ability, conceptual thinking, mental flexibility, psychomotor speed, perceptual-motor coordination and visual-spatial ability. The neuropsych ological deficits of cirrhotic patients were similar to those observed in brain tumor patients. In some aspects, degrees of neuropsychological impairments were comparable in severity among cirrhotic and brain tumor patients.
, 百拇医药
【Key words】 Subclinical hepatic encephalopathy; Hepatic cirrhosis; Neuropsychological dysfunction; Neuropsychological test
肝性脑病(hepatic encephalopathy)是由于急、慢性肝功能衰竭所并发的大脑功能障碍，临 床表现变化多端，其非特异性的表现包括精神状态改变(如意识水平、智能、人格等)和神经 肌肉的症状表现(如扑翼样振颤)。根据肝性脑病临床表现从行为异常至昏迷分为1～4期 [1]，除临床分级外，有人提出了亚临床肝性脑病(subclinical hepatic encephalopat hy)。这是指各种原因引起的肝硬化患者，临床常规神经精神检查正常，但神经心理定量检 查有障碍[2]。许多研究发现在没有肝性脑病临床症状的肝硬化患者中，甚至在肝 功能代偿良好、能正常工作、自我感觉良好的病人中，存在神经心理功能或诱发电位检查异 常，提示存在潜在的肝性脑病或亚临床期的肝性脑病[3-7]。根据选择的测验和测 试的人群不同，亚临床肝性脑病在肝硬化患者中的发生率为30%[8]～84%[9 ]。
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自从1970年Zeegen[10]等人把神经心理测验运用于肝硬化患者以来，神经心理测验已被广泛用于评定肝性脑病和潜在的肝性脑病。成为检测亚临床肝性脑病客观而敏感的 方法[3-7，11]。根据近二十年来一些文献对肝硬化病人神经心理学的研究报告， 肝硬化患者的神经心理功能异常主要表现在心理运动速度、视觉空间能力及精细动作的准确 性、协调性方面，而言语能力、言语认知相对保持较好[2-7，12]。在这些研究中 使用较多、对检测亚临床肝性脑病较为敏感的测验有：连线测验、韦氏量表操作测验(其中 积木图和数字符号测验最有诊断价值)，钉板测验、反应时测验。其中连线测验、积木图、数字符号因灵敏性高、操作简便和省时，常被作为常规的临床检查手段[2- 7]。
对亚临床肝性脑病的研究使得肝性脑病的诊断范围得以扩大和分化，是诊断肝性脑病必要的、合理的补充；同时为早期发现和治疗肝性脑病、以及为肝硬化患者的社会功能康复提供非常有益的线索。目前国内对亚临床肝性脑病的有关研究很少，而且大多数临床医生包括消化科医生对亚临床肝性脑病的诊断还比较陌生，因此对亚临床肝性脑病的研究将对消化科专家及大多数内科医生的诊断思维产生影响，并将为更有效地治疗肝硬化、防止肝性脑病的发生、发展提供新的思路。本研究选择一些常用的、标准化的心理测验组合成一套相对简短的神经心理测验，对临床上无明显肝性脑病表现的肝硬化患者与正常对照组及不同部位的脑病患者进行对照研究。目的在于通过探讨肝硬化患者的神经心理功能障碍及其特征，为诊断亚临床肝性脑病提供科学依据和检测手段。
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1 研究对象和方法
1.1 研究对象
1.1.1 肝病组 共69例，男47，女22；全部为消化内科和传染料住院肝硬化病人。年龄为44.39±11.36岁；教育年限为8.88±3.48年；职业：农民18例，工人、个体商业者24例，教师5例，科技干部14例，行政干部7例，学生1例。肝硬化类 型(按病因划分)：肝炎后肝硬化51例，血吸虫性肝硬化3例、酒精性肝硬化6例，混合性肝硬化9例。病程最短2个月，最长47年，平均2年。除3例有肝活检报告确诊外，均符合临床诊断。入选标准：(1)无肝性脑病和其它神经精神病史，常规临床检查神经精神状况正常；(2)符合肝硬化临床诊断标准，诊断依据为：① 有病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史；② 肝脏质地坚硬：③ 有肝功能减退的临床表现；④有门脉高压的临床表现；⑤某些肝功能试验呈阳性改变。肝病的严重程度根据Child分级，10例为A级，50例为B级，9例为C级 。
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1.1.2 脑病组 共65例，男32，女33；全部为神经外科住院部脑肿瘤术前病人。年龄为41.80±13.73岁；教育年限为8.42±3.12年；职业：农民23例，工人、个体商业者14例，教师8例，科技干部5例，行政干部11例，学生2例，待业2例。每个病人都有CT或MRI的检查结果。肿瘤性质：脑胶质细胞瘤18例，脑膜瘤33例，颅咽管瘤3例，脑部囊肿2例及神经纤维瘤、垂体瘤、脑骨质细胞瘤、颅内血肿各1例，性质不明颅内占位性病变4例。病变部位：额叶12例，颞叶7例，顶叶10例，枕叶5例，颅底13例，额颞叶2例，额顶叶7例，颞顶叶4例，顶枕叶5例。病程最短16天，最长28年，平均2年。有明显失语、肢体瘫痪、视力障碍而无法全部完成测验者被剔除。
1.1.3 正常对照组 共62例，男40，女22；年龄为43.69±14.45岁；教育年限为9.47±3.51年；职业：农民21例，工人、个体商业者14例，教师6例，科技干部16例，行政干部5例。对照被试全部为无明显肝脏和神经精神疾病的健康者，无长期酗酒史。
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三组被试年龄、性别、受教育年限、职业等经方差分析或卡方检验，结果均无显著差异(P >0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 神经心理测验 所有被试一次完成下述测验，测试时间大约1.5～2小时，全部测验都是由同一主试实施。
(1)连线测验：取自我国修订的H.R.神经心理成套测验[14]。主要测量知觉运动速度、视扫描、视觉运动综合能力。
(2)数字符号：取自中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)[15]。主要测量精细运动速度、视觉-运动精细动作的准确性、集中注意、短时记忆等功能。
(3)积木图：为中国修订韦氏成人智力量表的分测验。测量视觉空间、视觉分析综合、运动 速度、运动协调、非言语概念形成等能力。
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(4)相似性：中国修订韦氏成人智力量表的分测验。测量逻辑抽象思维、言语推理、言语表 达、言语概念化等能力。
(5)第四例外(甲式)：由龚耀先编制[16]。测量分析综合和抽象概括能力。
(6)威斯康星卡片分类测验(WCST)[17]：分类卡片有4张刺激卡片和128张分类卡片 ，卡片上绘有1～4个数量不同由红、绿、蓝、黄不同颜色和方、园、五星、三角不同形状的 图案。测验要求被试依次把卡片摆放在刺激卡片下面，主试每次都告诉被试放对了还是放错 了，但指导语中不给任何有关分类原则的提示。分类顺序为颜色、形状、数量。当被试连续 10次分类正确转换下一个形式分类，依此类推。完成三种形式分类后，再重复一遍。共完成 6次正确分类，或不能正确完成6次分类者全部用完128张卡片为止，即结束测试。结果评分：①总正确数；②总错误数；③持续反应数；④非持续错误数；⑤持续错误数；⑥完成分类次数；⑦概括力水平(%)。测验要求被试根据接受到的反馈信息模式，推导出或转换分类原则，测量了抽象分类、概念性思维及转换心理定势的能力。
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1.2.2 统计学方法 全部资料统计分析在SPSS/PC+7.0软件包下完成，统计内容包括单因素方差分析、卡方检验、因子分析。
2 结果
2.1 三组被试神经心理测验结果比较
结果显示(表1)：相似性、数字符号、积木图、连线测验，第四例外中的全正(%)、全误(% )、总分，WCST的总正确数、总错误数、持续反应数、持续错误数、概括力水平(%)，组间 比较均有显著性差异(P<0.001)；第四例外解错率(%)、WCST非持续错误数三组 无显著性差异(P>0.05)，WCST分类次数经协方差分析后无显著性差异(P>0 .05)。组间两两比较显示，正常组绝大多数测验成绩优于其它两组(P<0.05)；而肝 病组和脑病组相比，一般来说，前者的成绩优于后者，但只有少数几个变量(相似性、第四例外的全误、积木图)差异显著(P<0.05)，其余测验成绩两组比较无显著性差(P>0.05)。
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表1 三组被试各神经心理测验结果比较(
±s)(1)肝病组
(2)脑病组
(3)正常组
组间两两比较▲
(n=69)
(n=65)
( n=62)
F值
P值
(1)：(3)
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(2)：(3)
(1)：(2)
相似性
(正确分)
12.96±4.81
11.22±5.44
15.79±4.42
13.98
< 0.001
*
*
*
第四例外
, 百拇医药
全正(%)
43.82±20.40
36.71±19.80
56.13±19.89
14.42
<0 .001
*
*
NS
解错(%)
40.10±16.29
37.91±14.40
, 百拇医药
34.00±17.11
2.41
>0. 05
NS
NS
NS
全误(%)
15.11±14.11
23.72±15.00
8.20±9.80
20.58
<0.0 01
, http://www.100md.com
*
*
*
总分
59.36±16.17
53.23±16.72
70.06±14.14
17.68
<0.00 1
*
*
NS
数字符号
, 百拇医药
(正确分)
31.97±11.25
28.18±11.42
44.42±14.91
28.06
<0.001
*
*
NS
积木图
(正确分)
24.21±8.52
, 百拇医药 20.37±9.02
28.87±8.40
15.01
<0 .001
*
*
*
连线测验
(秒)
70.26±35.73
85.52±52.48
43.29±17.21
, 百拇医药 19.71
< 0.001
*
*
NS
WCST
总正确数
88.36±25.21
80.28±22.87
98.24±17.34
10.13
< 0.001
*
, http://www.100md.com
*
NS
总错误数
41.14±19.66
47.68±22.87
29.74±17.34
12.56
< 0.001
*
*
NS
持续反应数
26.78±18.37
, 百拇医药
33.37±28.64
15.82±13.48
10.89
<0.001
*
*
NS
非持续
错误数
17.42±8.28
19.62±9.13
16.02±7.73
, 百拇医药
2.85
> 0.05
NS
NS
NS
持续错误数
22.95±15.17
28.12±22.17
13.77±11.73
11.40
<0.001
*
*
, 百拇医药
NS
分类次数
4.28±1.78
4.07±2.23
4.95±1.40
3.92
<0.05
NS
*
NS
概括力水平
(%)
56.94±22.33
, http://www.100md.com
49.81±24.10
69.10±19.03
12.14
<0.001
*
*
NS
注：▲ Modified LSD (Bonferoni) test * P<0.05
2.2 三组被试测验结果的因子分析
采用主成份分析法和方差极大旋转，按照特征根大于1的标准对三组被试神经心理测验结果 进行因子分析，在三组中都提取了3个因子，而且三组各因子负荷的条目完全相同。因子1由 威斯康星卡片分类测验各记分项目负荷，主要反映了神经心理过程的灵活性；因子2由第四 例外测验和相似性测验组成，主要反映了分析综合能力；因子3由积木图、数字符号、连 线测验组成，主要反映了知觉-运动协调和视觉空间能力。三组的因子方差贡献率分 别为肝病组82.6%，脑病组84.3%，正常组81.5%。见表2。
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表2 三组被试因子分析结果
肝硬化
脑肿瘤
正常组
因子1
因子2
因子3
因子1
因子2
因子3
因子1
因子2
因子3
, 百拇医药
积木图
(正确分)
0.3617
0.4204
0.6180
0.2501
0.3671
0 .6863
0.2113
0.3067
0.7595
数字符号
(正确分)
, 百拇医药
0.1578
0.1485
0.8644
0.0643
0.1995
0. 8849
0.3087
0.1546
0.7761
连线测验
(秒)
-0.0428
, http://www.100md.com -0.3297
-0.7877
-0.3036
-0.2859
-0. 7899
-0.3037
-0.1973
-0.7263
相似性
(正确分)
0.2067
0.7016
, 百拇医药 -0.3137
0.1721
0.8105
0.112 3
0.3402
0.6678
-0.0475
第四例外
全正(%)
0.1117
0.9089
0.1468
0.3447
, http://www.100md.com
0.8155
0.2940
0.2193
0.8579
0.2309
全误(%)
-0.1666
-0.8044
-0.2098
-0.2663
-0.7229
-0.3 471
, 百拇医药
0.0206
-0.7636
-0.3167
总分
0.1560
0.9426
0.1915
0.2897
0.8323
0.3957
0. 2113
0.8849
, http://www.100md.com 0.3050
WCST
总正确数
0.8560
0.2168
0.1594
0.9217
0.2536
0.2269
0.9406
0.1896
0.2421
总错误数
, 百拇医药
-0.9619
-0.1684
-0.0893
-0.9223
-0.2519
-0. 2558
-0.9405
-0.1894
-0.2419
持续反应数
-0.9052
-0.2169
, 百拇医药
-0.1981
-0.8976
-0.1638
- 0.2887
-0.9050
-0.1656
-0.2161
持续错误数
-0.9194
-0.2126
-0.1876
-0.9104
, 百拇医药
-0.1826
- 0.2813
-0.9165
-0.1686
-0.2332
分类次数
0.8904
-0.0102
0.0850
0.7226
0.3106
-0.1178
, 百拇医药
0.8179
0.2046
0.2255
概括力水平
(%)
0.9674
0.1594
0.0493
0.9161
0.2769
0.1 955
0.9393
, http://www.100md.com 0.1529
0.2302
3 讨论
研究结果显示，肝硬化患者几乎所有测验的成绩都比正常对照组差；与脑肿瘤患者相比，肝 硬化患者除了在相似性、积木图成绩比脑肿瘤组好外，其余测验结果均无显著性差异。提示 亚临床肝性脑病存在多种神经心理功能障碍，其严重程度在很多方面与脑肿瘤患者无明显差 异。
肝硬化组连线、数字符号、积木图成绩比正常对照组差，这与一些文献的结果一致[5 ，7，18]。因素分析结果显示这三个测验负荷了同一因子，主要反映了肝硬化患者在心 理运动速度、知觉-运动协调及视觉空间等方面的神经心理功能障碍，这也是脑损害最常见 的表现。 近年来的研究发现亚临床肝性脑病患者MRI检查苍白球和尾核T1信号增强[19-20]；PET和SPECT检查报告亚临床肝性脑病患者基底神经节血流增加[21]；并且发现基底神经节的上述改变与神经心理测验 结果密切相关[19-20]。但目前所有这些研究并未阐明基底神经节功能障碍的病理 生理机制。
, 百拇医药
因素分析因子2由相似性和第四例外组成。这两个测验主要测量了分析综合和抽象概括能力 ，还与言语思维、言语表达有较大关系。本研究结果显示，肝硬化组和脑肿瘤组相似性比正 常对照组差，并在测验中发现前两组患者更多采用具体概括和功能概括。第四例外测验与相 似性测验有许多相似之处。但第四例外不仅要求选择正确，而且要求概念清晰[16] 。同时测验题中有很多是图画的，因此测验除言语文 字认知外，还包含了对图形的知觉。本研究发现，肝硬化组、脑肿瘤组除测试成绩较正常组差外，花费的时间也更长，并且同样发现前两组受试更多采用具体概括和功能性概括。综合相似性和第四例外的结果来看，说明肝硬化患者和脑肿瘤患者存在分析综合、抽象概括能力的减退。
威斯康星卡片分类测验 测量了概念性思维和心理灵活性。其测试成绩差被认为与前额叶损害有关[22]；也有报告威斯康星卡片分类测验成绩不好反映了全面认知功能减退[ 23]；Heaton认为除非有其它的证据，否则威斯康星卡片分类测验成绩差无法分辨是额叶功能损害还是弥漫性大脑功能损害的结果[17]。最近还有研究认为威斯康星卡片分类测验成绩不好可能与额叶和基底神经节的连接通路损害有关[24]。目前除发现 肝硬化患者存在基底神经节功能改变外，通过CT和MRI检查还发现存在脑萎缩和脑水肿[4-6]，并且发现这些形态学改变和神经心理测验结果及肝病严重程度密切相 关[4-5]。本研究结果显示，肝硬化组和脑肿瘤组威斯康星卡片分类测验成绩比正常 对照组差，而肝硬化组和脑肿瘤组之间无明显差异，因此本研究认为亚临床肝性脑病患者和脑肿瘤患者一样存在明显的神经心理功能障碍，两者在许多方面其严重程度无明显差异。
, 百拇医药
综合本研究所有神经心理测验的结果来看，一方面证实亚临床肝性脑病存在心理运动速度、知觉-运动协调及视觉空间等方面的神经心理功能障碍；另一方面反映了亚临床肝性脑病存在抽象功能或抽象态度(abstract attitude)的功能损害及心理功能的不灵活性或僵化。鉴于神经心理测验的本身局限性，无法对脑损害进行直接诊断。本研究的目的不在于脑损害的定位诊断，而是探讨脑病损伤后神经心理功能的改变及其特征。根据Luria的功能系统理论， 系统内任一部位受损，则导致此系统所具有的机能发生改变，而改变的性质又取决于受损的特定部分及发生障碍的联系通路，因为每一部分对整体来说都各有其特点。这种系统性的概念正是利用心理学测验来评定或诊断神经系统疾病的理论依据之一。本研究涉及到基底神经节和大脑皮层(尤其是额时)的功能问题。基底神经节除有控制运动和姿势的作用外，还认为与更为复杂的认知行为有关[25]。基底神经节诸结构连接构成一条主要的重 返大脑皮层的皮层下通路：基底神经节—丘脑—皮质通路[25-26]。因此现在的观点 认为基底神经节参与了许多与大脑皮层相同的功能，不能把它视为仅有单一功能的结构，而应把它看成是包括大脑、丘脑在内的一个较为广泛分布的系统中的组成成份，执行着多种功能[25]。本研究的结果可能说明肝硬化患者这一系统功能的障碍，也许可以认为亚临床肝性脑病是这一系统功能中任一结构损害的结果。
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(收稿日期：2000-05-12), http://www.100md.com