冠状动脉旁路术中动脉供体的研究进展
作者：王文林 钟世镇
单位：510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所
关键词：
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 临床冠状动脉旁路术(coronary artery bypass,CAB)始于1962年，当时使用的血管供体为大隐静脉(saphenous vein,SV)[1]。到1968年，胸廓内动脉(internal thoracic artery,ITA)开始用于CAB，并很快得到推广[2，3]。在随访过程中，不少作者发现，术后ITA的通畅率明显高于SV，并认为其根本原因在于：ITA具有与冠状动脉相似的结构和生理特性，而SV却不具备这些动脉特性，这为动脉供体的应用提供了依据[3，4]。此后，不少自体动脉被用于CAB，使CAB有了更多的动脉供体来源。对于SV曲张的病人、多发性冠状动脉阻塞病人、以及二次手术有许多血管供体已被应用的病人，这些可选择的血管供体具有重要意义。现将这些动脉供体的研究和应用情况综述如下。
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1 CAB中选择自体动脉供体的原则
自体动脉供体的选择应该从供区、受区(即心脏)和手术方式三方面进行考虑，具体原则如下[4～7]：①供区脏器或组织除有所选用的动脉外，尚有其它血供来源，当该动脉切除后，脏器和组织尚有充足的血供；②所选动脉要有足够的长度，以使病变远端的冠状脉能够顺利与主动脉或其分支连接；③动脉供体的口径要与冠状动脉匹配，不宜过小，也不宜过大。口径过小，则血流量小，不能满足心脏耗氧的需要；口径过大，则增中了冠状动脉吻合的难度；④动脉供体位置恒定，易于切除，周围组织损伤小。现有的动脉供体基本均符合以上原则，在这些原则的指导下，通过对机体动脉结构及生理特性的研究，有利于发现更多的可用于CAB的动脉供体。
2 CAB中动脉体的种类与特性
2.1 胸廓内动脉(ITA)
ITA多起自两侧锁骨下动脉的第一段，于胸骨的两侧下行，在肋缘下延续为腹壁上动脉。左、右ITA到第5肋间的长度分别为：17.4±1.1 cm,17.5±1.6 cm，到肋弓下缘的长度分别为22.1±1.1 cm,22.2±0.6 cm[5]。其上段口径为2.1±0.2 mm，第4肋间以下，口径逐渐变小[3，8]。
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ITA是最早用于CAB的动脉供体，也是到目前为止最理想的动脉，这与其结构和生理特性有关。Van son等[9]对ITA的管壁结构进行了研究，认为ITA是一个弹性动脉，其中层平滑肌细胞较少，弹性成份相对较多，内弹力膜完整，这种独特的结构，一方面可以防止血管内有害成份进入血管壁，另一方面可以防止平滑肌内移，这使术后ITA粥样硬化的可能性减小，可保持血管长时间的通畅[8，9]。有人对ITA的生化特性进行了研究，认为ITA可以产生较SV更多的前列腺素，这有利于ITA的松驰，阻止血小板的聚集，从而使术后动脉粥样硬化发生的可能性减小[10]。此外，ITA与冠状动脉的口径大小相似，这使吻合部位湍流减少，可能也有利于防止动脉粥样硬化的发生[3]。
ITA与冠状动脉的吻合方式有多种，包括带蒂ITA远端直接吻合术、游离ITA主动脉-冠状动脉旁路术、复合旁路术等。带蒂ITA远端直接吻合术，是将ITA连同伴行的静脉及其它组织一并游离，尽量使血管少受损伤，切断远端，将动脉修整后，与冠状动脉相应部位吻合[3]。这种手术仅需行远端吻合，因此手术较简单，但因为近端固定，故其长度有一定限度，距离较远的冠状动脉吻合效果差。游离ITA主动脉-冠状动脉旁路术，是将ITA完全游离后于远、近两端切断，然后将近端吻合于主动脉壁，远端吻合于病变冠状动脉远端[11]。这种手术可使ITA的长度足以满足任何一支冠状动脉吻合的需要，但尚存在如下问题[11，12]：①ITA完全游离后，其自身正常的血供和神经支配受到影响；②ITA与主动脉管壁厚度相差较大，吻合较困难，并可能影响血液流动；③ITA是主动脉分出的第2、3级血管，血流动力学特性不同于主动脉，若二者直接吻合，突然增加的压力可使管壁的内膜撕裂，导致纤维增生，影响ITA的远期效果。为消除以上不足，有人提出使用复合旁路术，即以其它种类的血管移植物连接ITA与冠状动脉，这不仅符合生理要求，而且因为ITA的远端距心脏较近，从而对连接ITA远端与冠脉的其它动脉供体长度要求降低，这便更丰富了CAB的血管供体来源[12]。这种手术方法对近年来兴起的小切口手术有重要意义。Cohn等[13]采用左前胸部小切口(6～7 cm)，在不游离ITA及冠状动脉前降支的情况下，将一段腹壁下动脉(inferior epigastric artery,IEA)吻合于二者之间。这不仅因为手术切口小而减少了损伤，也因为无需游离ITA而使手术更为简便，同时，由于ITA远端距病变冠状动脉相当近，故一小段IEA即可满足手术的需要。
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ITA的应用尚存在如下问题：①当双侧ITA均被切除时，可影响胸骨血供，影响切口愈合[7]；②二次手术的病人，若ITA已被应用，那么ITA与胸骨粘连将非常严重，这为二次手术时的正中切口带来很大危险[13]；③游离的血管容易发生痉挛，这需要用钙拮抗剂和罂粟碱等来消除，但是，有时很难达到满意效果。
2.2 桡动脉(radial artery,RA)
RA由Carpentier于1973年用于CAB，由于手术后狭窄发生率高(35%)，不久便被放弃了[14]。15年后，一个Carpentier早年曾被认为RA已阻塞的病人，经血管造影后发现，RA通畅良好，这又重新增加了人们使用RA的兴趣[15]。
RA在前臂近侧穿行于肱二头肌腱及肱二头肌腱膜之间，向下行走于肱桡肌内侧背面，肱肌、旋后肌、旋前圆肌的前面。在前臂中部，RA行于肱桡肌内侧，前臂浅曲肌群外侧，其背侧为旋前圆肌、指浅屈肌、拇长屈肌。前臂远侧RA的位置表浅，仅由皮肤、浅筋膜及结缔组织覆盖，外侧为肱桡肌腱，内侧为桡侧屈腕肌，背侧为拇长屈肌。在肱桡肌腱膜下缘远侧1 cm处，RA分桡侧返动脉，下行过程中，分出数支行向背侧的穿动脉。在腕关节发出掌浅支，参与掌浅弓的形成，终支参与形成掌深弓。桡侧返动脉和掌浅支是切除RA的两个重要标志[16]。由于前臂及手除了RA供血外，尚有尺动脉供血，且多数病人不因RA的切除而影响臂及手的血供，这为RA的切取提供了可能。
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RA一般取自非优势前臂，术前要对RA的通畅情况及前臂和手的血供情况进行测试[17，18]。通过合适的方法，可获得长15～20 cm的RA，其平均管径为2.5～3.5 mm[18]。RA在CAB中的吻合方法主要有两种：ITA-冠状动脉旁路术和主动脉-冠状动脉旁路术。有作者主张ITA-冠状动脉旁路术，原因已如前述[12，17]。另一些作者主张主动脉-冠状动脉吻合术，也得到了良好的效果，这可能和RA与ITA结构的不同有关[9]。此外，对于ITA已被使用的病人，Calafiore等[19]尚使用了锁骨下动脉-冠状动脉旁路术，效果也相当满意。
RA使用中有如下问题[17，18]：①游离的RA易痉挛，这可能与其去神经支配有关，另外，其中层存在的大量肌纤维，也是易痉挛的原因之一；②术后可发生内膜增生，这与术中内膜损伤、术后血管滋养管损伤所致的中层坏死、以及内弹力膜穿孔引起的平滑肌入内膜有关。
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2.3 胃网膜右动脉(right gastroepiploic artery,RGEA)
RGEA由Edwards于1974年首先用于CAB，但直到80年代，这种方法才得到推广[20]。RGEA起自胃十二指肠动脉，左行于胃大弯侧，沿途发出分支营养胃和大网膜，远端与胃网膜左动脉吻合。起始处内径为3.5～5 mm，远侧为1.5～3.25 mm。由于RGEA位于上腹部，因此胸部正中切口稍加延长，即可用于RGEA的切取[20]。
RGEA可以两种方式吻合于冠状动脉：一种为游离RGEA旁路术，另一种为带蒂RGEA旁路术[20，21]。游离RGEA旁路术类似游离RA相应的手术，术中可获得的游离RGEA的长度为8～24 cm[20]。RGEA邻近心脏，因此允许使用带蒂RGEA与冠状动脉吻合。带蒂RGEA的长度可达18～30 cm，足以达到心脏的任何一支冠状动脉，但一般多用于右侧冠状动脉及其分支的吻合[21]。带蒂RGEA可置于胃前，但更多的是置于胃后。游离端经膈肌切口拉入心包内，然后与相应冠状动脉吻合[20]。
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RGEA的使用有如下优点[7，20～22]：①可能避免使用两条ITA，这样有利于胸骨血供，尤其是对糖尿病患者，可减少胸骨感染的发生率；②当升主动脉有疾患时，使用带蒂RGEA可直接与冠状动脉吻合；③RGEA的可使用率高(95%)，故有作者认为术前可不用进行造影检查。
与RGEA相关的问题有[20，21]：①因手术需进入腹腔，故可能带来大量腹部并发症，如胃穿孔、腹腔出血、胃的心包内疝等；②CAB后若再进行腹部手术，尤其是上腹部手术，有可能损伤带蒂的RGEA；③RGEA血管蒂中的血肿难以控制，止血可能损伤血管本身。
2.4 腹壁下动脉(IEA)
IEA多起自髂外动脉末端的前壁，于腹股沟管腹环的内侧向内上方走行，先行于腹膜壁层与腹膜外脂肪组织间，然后穿腹横筋膜，经弓状线的腹侧进入腹直肌，沿腹直肌的后上方行至脐部，脐部以上常有“Y”形分支。IEA与腹壁上动脉和下位肋间动脉有吻合[8，24]。
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经下腹部旁正中切口或正中切口可以方便地截取IEA[8，25]。可获得的IEA长度为11.9±2.6 cm，管径为2.0±0.3 mm[8]。IEA只能以游离的方式用于CAB，因此，其吻合方式类似于RA。IEA的应用存在如下问题[8，12]：①除起始段5～6 cm的IEA管径较恒定外，在其上行过程中，管径逐渐减小，不利于吻合和血供；②可能造成周围结构的损伤，包括输精管、髂外动脉、髂外静脉等结构。
IEA于1990年首先被用于临床[8]，此后尽管不少作者使用了这种方法，但长期效果有待于进一步证明。国内吕衡发等[25，26]对IEA的解剖学及组织学进行过研究，结果类似国外报道，而至今国内尚无IEA用于临床的报道。
2.5 其它动脉
在早年寻找自体动脉供体的过程中，Edwards等[4]曾对胃左动脉和胃十二指肠动脉进行过观察，但因二者太短而被放弃。他们所用的是脾动脉(splenic artery,SA)，方法为：将SA游离后，切断远端，将游离端通过膈肌切口拉至心包腔内，然后与相应的冠状动脉吻合。由于胃短动脉供血往往不能满足脾脏的需要，因此，很多情况下不得不同时行脾脏切除。此外，脾动脉邻近胰腺，游离时可能造成胰腺的损伤。由于以上原因，SA未被广泛使用。
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李长良[27]曾对使用肋间动脉行CAB的解剖学基础进行过研究，认为第7、8肋间动脉可用于CAB，其依据为：①这两条肋间动脉有足够的长度和管径；②可通过游离和带蒂两种手术方式用于CAB。由于肋间动脉可经心脏手术切口切取，游离方便，且左、右第7、8肋间动脉可提供4条动脉供体，因此，从理论上讲，第7、8肋间动脉是良好的动脉供体。但由于目前尚缺乏肋间动脉的应用经验，故临床效果有待于进一步证实。
最近，Shatapathy等[28]报告了将肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)用于CAB的经验。他们认为IMA有如下优点：①IMA是主动脉的直接分支，类似于冠状动脉，能适应主动脉巨大的压力变化。②除起始部1 cm以外，很少有动脉粥样硬化。③管径大，在第一弓前无分支。④IMA加上痔上动脉，其长度足以满足任何一支病变的冠状动脉的需要。使用IMA的主要问题是降结肠和乙状结肠的血供，而这部分肠段的边缘动脉可以满足二者的血供需求，术前通过选择性血管造影可排除边缘动脉可能存在的病变。Shatapathy的两例使用IMA的病人，均获得了良好效果。
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3 小结
自体动脉是理想的CAB动脉供体。在某些情况下，CAB需要数支血管进行吻合，而现在已知的动脉体数目有时不能满足CAB的需要，因此，寻找其它合适的动脉很有必要。对已知动脉供体的生理特性、周围组织的解剖结构进一步进行研究，有助于更好地选择动脉供体，减少切取时所致的血管和周围组织的损伤。
参考文献
1 Wheatley DJ.Surgery of coronary artery disease.London:Chapman and Hall Ltd,1986.1～24
2 Green GE,Stertzer SH,Reppert EH.Coronary arterial bypass grafts.Ann Thorac Surg,1968,5:443
, 百拇医药
3 Geha AS,Krone RJ,McCormick JR,et al.Selection of coronary bypass:anatomic,physiological,and angiographic considerations of vein and mammary artery grafts.J Thorac Cardiavasc Surg,1975,70:414
4 Edwards WS,Blakeley WR,Lewis CE,et al.Technique of coronary bypass with autogenous arteries.J Thorac Cardiavasc Surg,1973,65:272
5 Salm TJV,Chowdhary S,Okike ON,et al.Internal mammary artery grafts:the shortest route to the coronary arteries.Ann Thorac Surg,1987,47:421
, 百拇医药
6 Puig LB,Liogolli W,Cividanes GVL,et al.Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization.J Thorac Cardiavasc Surg,1990,99:251
7 Verkala K,Antero J,Keto P,et al.Right gastroepiploic artery as a coronary bypass graft.Ann Thorac Surg,1989,47:716
8 Barner HB,Maunheim KS,Fiore AC,et al.Use of the inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization.Ann Thorac Surg,1991,52:429
, http://www.100md.com
9 Van son JAM,Senedts F,Vincent JG,et al.Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization.J Thorac Cardiavasc Surg,1990,99:703
10 Chaikhouni A,Crawford FA,Kochel PJ,et al.Human internal mammary artery produces more prostacyclin then saphenous vein.J Thorac Cardiavasc Surg,1986,92:88
11 Cheanvechai C,Irarrazaval MJ,Loop FD,et al.Aorta-coronary bypass grafting with the internal mammary:clinical experience in 70 patients.J Thorac Cardiavasc Surg,1975,70:278
, 百拇医药
12 Calafiore AM,Giammarco GD,Luciani N,et al.Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization.Ann Thorac Surg,1994,58:185
13 Cohn WE,Suen HC,Weintraub RM,et al.The “H” graft:an alternative approach for performing minimally invasive direct coronary artery bypass.J Thorac Cardiavasc Surg,1998,115:148
14 Carpentier A.Discussion of Geha AS,Krone RJ,McCormick JR,et al.Selection of coronary bypass:anatomic,physiological,and angiographic consideration of vein and mammary artery grafts.J Thorac Cardiavasc Surg,1975,70:414
, 百拇医药
15 Acar C,Jebara VA,Portoghese M,et al.Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,1992,54:652
16 Reyes AT,Frdame R,Brodman RF.Techinique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft.Ann Thorac Surg,1995,59:118
17 Weinschelbaum EE,Gabe ED,Macchia A, et al.Total myocardial revascularization with arterial conduits:radial artery combined with interial thoracic arteries.J Thorac Cardiavasc Surg,1997,114:911
, 百拇医药
18 Costa FDAD,Costa LAD,Poffo R,et al.Myocardial revascularization with the radial artery:a clinincal and angiographyic study.Ann Thorac Surg,1996,62:475
19 Calafiore AM,Suma H.Radial artery from left subclavian artery in redo coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,1996,62:901
20 Mills NL,Everson CF.Right gastroepiploic artery:a third arterial conduit for coronary artery bypass.Ann Thorac Surg,1989,47:706
, 百拇医药
21 Voutilainen S,Verkkala K,Jarvinen A,et al.Angiogrhic 5-year follow-up study of right gastroepiploic artery grafts.Ann Thorac Surg,1996,62:501
22 Suma H,Takeuchi A,Hirota Y.Myocardial revascularization with combined arterial grafts utilizing the internal mammary and the gastroepiploic arteries.Ann Thorac Surg,1989,47:712
23 Manetta F,Moores DWO,Bennett EV,et al.Intrapericardial herniation of the stomach after use of the right gastroepiploic artery for coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:479
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24 张年甲，钟世镇.腹盆部血管解剖学.北京：科学出版社，1987，69～93
25 吕衡发，李幼琼，吴德昌，等.腹壁下动脉用于冠状动脉旁路术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11：47
26 吕衡发，李幼琼.腹壁下动脉组织学观察及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1993，11：287
27 李长良.肋间动脉与冠状动脉搭桥的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1990，8：26
28 Shatapathy P,Aggarwal BK,Punnen J. Inferior mesenteric artery as a free arterial conduit for myocardial revascularization.J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113:210
(收稿：1998-08-25), 百拇医药
单位：510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所
关键词：
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 临床冠状动脉旁路术(coronary artery bypass,CAB)始于1962年，当时使用的血管供体为大隐静脉(saphenous vein,SV)[1]。到1968年，胸廓内动脉(internal thoracic artery,ITA)开始用于CAB，并很快得到推广[2，3]。在随访过程中，不少作者发现，术后ITA的通畅率明显高于SV，并认为其根本原因在于：ITA具有与冠状动脉相似的结构和生理特性，而SV却不具备这些动脉特性，这为动脉供体的应用提供了依据[3，4]。此后，不少自体动脉被用于CAB，使CAB有了更多的动脉供体来源。对于SV曲张的病人、多发性冠状动脉阻塞病人、以及二次手术有许多血管供体已被应用的病人，这些可选择的血管供体具有重要意义。现将这些动脉供体的研究和应用情况综述如下。
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1 CAB中选择自体动脉供体的原则
自体动脉供体的选择应该从供区、受区(即心脏)和手术方式三方面进行考虑，具体原则如下[4～7]：①供区脏器或组织除有所选用的动脉外，尚有其它血供来源，当该动脉切除后，脏器和组织尚有充足的血供；②所选动脉要有足够的长度，以使病变远端的冠状脉能够顺利与主动脉或其分支连接；③动脉供体的口径要与冠状动脉匹配，不宜过小，也不宜过大。口径过小，则血流量小，不能满足心脏耗氧的需要；口径过大，则增中了冠状动脉吻合的难度；④动脉供体位置恒定，易于切除，周围组织损伤小。现有的动脉供体基本均符合以上原则，在这些原则的指导下，通过对机体动脉结构及生理特性的研究，有利于发现更多的可用于CAB的动脉供体。
2 CAB中动脉体的种类与特性
2.1 胸廓内动脉(ITA)
ITA多起自两侧锁骨下动脉的第一段，于胸骨的两侧下行，在肋缘下延续为腹壁上动脉。左、右ITA到第5肋间的长度分别为：17.4±1.1 cm,17.5±1.6 cm，到肋弓下缘的长度分别为22.1±1.1 cm,22.2±0.6 cm[5]。其上段口径为2.1±0.2 mm，第4肋间以下，口径逐渐变小[3，8]。
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ITA是最早用于CAB的动脉供体，也是到目前为止最理想的动脉，这与其结构和生理特性有关。Van son等[9]对ITA的管壁结构进行了研究，认为ITA是一个弹性动脉，其中层平滑肌细胞较少，弹性成份相对较多，内弹力膜完整，这种独特的结构，一方面可以防止血管内有害成份进入血管壁，另一方面可以防止平滑肌内移，这使术后ITA粥样硬化的可能性减小，可保持血管长时间的通畅[8，9]。有人对ITA的生化特性进行了研究，认为ITA可以产生较SV更多的前列腺素，这有利于ITA的松驰，阻止血小板的聚集，从而使术后动脉粥样硬化发生的可能性减小[10]。此外，ITA与冠状动脉的口径大小相似，这使吻合部位湍流减少，可能也有利于防止动脉粥样硬化的发生[3]。
ITA与冠状动脉的吻合方式有多种，包括带蒂ITA远端直接吻合术、游离ITA主动脉-冠状动脉旁路术、复合旁路术等。带蒂ITA远端直接吻合术，是将ITA连同伴行的静脉及其它组织一并游离，尽量使血管少受损伤，切断远端，将动脉修整后，与冠状动脉相应部位吻合[3]。这种手术仅需行远端吻合，因此手术较简单，但因为近端固定，故其长度有一定限度，距离较远的冠状动脉吻合效果差。游离ITA主动脉-冠状动脉旁路术，是将ITA完全游离后于远、近两端切断，然后将近端吻合于主动脉壁，远端吻合于病变冠状动脉远端[11]。这种手术可使ITA的长度足以满足任何一支冠状动脉吻合的需要，但尚存在如下问题[11，12]：①ITA完全游离后，其自身正常的血供和神经支配受到影响；②ITA与主动脉管壁厚度相差较大，吻合较困难，并可能影响血液流动；③ITA是主动脉分出的第2、3级血管，血流动力学特性不同于主动脉，若二者直接吻合，突然增加的压力可使管壁的内膜撕裂，导致纤维增生，影响ITA的远期效果。为消除以上不足，有人提出使用复合旁路术，即以其它种类的血管移植物连接ITA与冠状动脉，这不仅符合生理要求，而且因为ITA的远端距心脏较近，从而对连接ITA远端与冠脉的其它动脉供体长度要求降低，这便更丰富了CAB的血管供体来源[12]。这种手术方法对近年来兴起的小切口手术有重要意义。Cohn等[13]采用左前胸部小切口(6～7 cm)，在不游离ITA及冠状动脉前降支的情况下，将一段腹壁下动脉(inferior epigastric artery,IEA)吻合于二者之间。这不仅因为手术切口小而减少了损伤，也因为无需游离ITA而使手术更为简便，同时，由于ITA远端距病变冠状动脉相当近，故一小段IEA即可满足手术的需要。
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ITA的应用尚存在如下问题：①当双侧ITA均被切除时，可影响胸骨血供，影响切口愈合[7]；②二次手术的病人，若ITA已被应用，那么ITA与胸骨粘连将非常严重，这为二次手术时的正中切口带来很大危险[13]；③游离的血管容易发生痉挛，这需要用钙拮抗剂和罂粟碱等来消除，但是，有时很难达到满意效果。
2.2 桡动脉(radial artery,RA)
RA由Carpentier于1973年用于CAB，由于手术后狭窄发生率高(35%)，不久便被放弃了[14]。15年后，一个Carpentier早年曾被认为RA已阻塞的病人，经血管造影后发现，RA通畅良好，这又重新增加了人们使用RA的兴趣[15]。
RA在前臂近侧穿行于肱二头肌腱及肱二头肌腱膜之间，向下行走于肱桡肌内侧背面，肱肌、旋后肌、旋前圆肌的前面。在前臂中部，RA行于肱桡肌内侧，前臂浅曲肌群外侧，其背侧为旋前圆肌、指浅屈肌、拇长屈肌。前臂远侧RA的位置表浅，仅由皮肤、浅筋膜及结缔组织覆盖，外侧为肱桡肌腱，内侧为桡侧屈腕肌，背侧为拇长屈肌。在肱桡肌腱膜下缘远侧1 cm处，RA分桡侧返动脉，下行过程中，分出数支行向背侧的穿动脉。在腕关节发出掌浅支，参与掌浅弓的形成，终支参与形成掌深弓。桡侧返动脉和掌浅支是切除RA的两个重要标志[16]。由于前臂及手除了RA供血外，尚有尺动脉供血，且多数病人不因RA的切除而影响臂及手的血供，这为RA的切取提供了可能。
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RA一般取自非优势前臂，术前要对RA的通畅情况及前臂和手的血供情况进行测试[17，18]。通过合适的方法，可获得长15～20 cm的RA，其平均管径为2.5～3.5 mm[18]。RA在CAB中的吻合方法主要有两种：ITA-冠状动脉旁路术和主动脉-冠状动脉旁路术。有作者主张ITA-冠状动脉旁路术，原因已如前述[12，17]。另一些作者主张主动脉-冠状动脉吻合术，也得到了良好的效果，这可能和RA与ITA结构的不同有关[9]。此外，对于ITA已被使用的病人，Calafiore等[19]尚使用了锁骨下动脉-冠状动脉旁路术，效果也相当满意。
RA使用中有如下问题[17，18]：①游离的RA易痉挛，这可能与其去神经支配有关，另外，其中层存在的大量肌纤维，也是易痉挛的原因之一；②术后可发生内膜增生，这与术中内膜损伤、术后血管滋养管损伤所致的中层坏死、以及内弹力膜穿孔引起的平滑肌入内膜有关。
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2.3 胃网膜右动脉(right gastroepiploic artery,RGEA)
RGEA由Edwards于1974年首先用于CAB，但直到80年代，这种方法才得到推广[20]。RGEA起自胃十二指肠动脉，左行于胃大弯侧，沿途发出分支营养胃和大网膜，远端与胃网膜左动脉吻合。起始处内径为3.5～5 mm，远侧为1.5～3.25 mm。由于RGEA位于上腹部，因此胸部正中切口稍加延长，即可用于RGEA的切取[20]。
RGEA可以两种方式吻合于冠状动脉：一种为游离RGEA旁路术，另一种为带蒂RGEA旁路术[20，21]。游离RGEA旁路术类似游离RA相应的手术，术中可获得的游离RGEA的长度为8～24 cm[20]。RGEA邻近心脏，因此允许使用带蒂RGEA与冠状动脉吻合。带蒂RGEA的长度可达18～30 cm，足以达到心脏的任何一支冠状动脉，但一般多用于右侧冠状动脉及其分支的吻合[21]。带蒂RGEA可置于胃前，但更多的是置于胃后。游离端经膈肌切口拉入心包内，然后与相应冠状动脉吻合[20]。
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RGEA的使用有如下优点[7，20～22]：①可能避免使用两条ITA，这样有利于胸骨血供，尤其是对糖尿病患者，可减少胸骨感染的发生率；②当升主动脉有疾患时，使用带蒂RGEA可直接与冠状动脉吻合；③RGEA的可使用率高(95%)，故有作者认为术前可不用进行造影检查。
与RGEA相关的问题有[20，21]：①因手术需进入腹腔，故可能带来大量腹部并发症，如胃穿孔、腹腔出血、胃的心包内疝等；②CAB后若再进行腹部手术，尤其是上腹部手术，有可能损伤带蒂的RGEA；③RGEA血管蒂中的血肿难以控制，止血可能损伤血管本身。
2.4 腹壁下动脉(IEA)
IEA多起自髂外动脉末端的前壁，于腹股沟管腹环的内侧向内上方走行，先行于腹膜壁层与腹膜外脂肪组织间，然后穿腹横筋膜，经弓状线的腹侧进入腹直肌，沿腹直肌的后上方行至脐部，脐部以上常有“Y”形分支。IEA与腹壁上动脉和下位肋间动脉有吻合[8，24]。
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经下腹部旁正中切口或正中切口可以方便地截取IEA[8，25]。可获得的IEA长度为11.9±2.6 cm，管径为2.0±0.3 mm[8]。IEA只能以游离的方式用于CAB，因此，其吻合方式类似于RA。IEA的应用存在如下问题[8，12]：①除起始段5～6 cm的IEA管径较恒定外，在其上行过程中，管径逐渐减小，不利于吻合和血供；②可能造成周围结构的损伤，包括输精管、髂外动脉、髂外静脉等结构。
IEA于1990年首先被用于临床[8]，此后尽管不少作者使用了这种方法，但长期效果有待于进一步证明。国内吕衡发等[25，26]对IEA的解剖学及组织学进行过研究，结果类似国外报道，而至今国内尚无IEA用于临床的报道。
2.5 其它动脉
在早年寻找自体动脉供体的过程中，Edwards等[4]曾对胃左动脉和胃十二指肠动脉进行过观察，但因二者太短而被放弃。他们所用的是脾动脉(splenic artery,SA)，方法为：将SA游离后，切断远端，将游离端通过膈肌切口拉至心包腔内，然后与相应的冠状动脉吻合。由于胃短动脉供血往往不能满足脾脏的需要，因此，很多情况下不得不同时行脾脏切除。此外，脾动脉邻近胰腺，游离时可能造成胰腺的损伤。由于以上原因，SA未被广泛使用。
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李长良[27]曾对使用肋间动脉行CAB的解剖学基础进行过研究，认为第7、8肋间动脉可用于CAB，其依据为：①这两条肋间动脉有足够的长度和管径；②可通过游离和带蒂两种手术方式用于CAB。由于肋间动脉可经心脏手术切口切取，游离方便，且左、右第7、8肋间动脉可提供4条动脉供体，因此，从理论上讲，第7、8肋间动脉是良好的动脉供体。但由于目前尚缺乏肋间动脉的应用经验，故临床效果有待于进一步证实。
最近，Shatapathy等[28]报告了将肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)用于CAB的经验。他们认为IMA有如下优点：①IMA是主动脉的直接分支，类似于冠状动脉，能适应主动脉巨大的压力变化。②除起始部1 cm以外，很少有动脉粥样硬化。③管径大，在第一弓前无分支。④IMA加上痔上动脉，其长度足以满足任何一支病变的冠状动脉的需要。使用IMA的主要问题是降结肠和乙状结肠的血供，而这部分肠段的边缘动脉可以满足二者的血供需求，术前通过选择性血管造影可排除边缘动脉可能存在的病变。Shatapathy的两例使用IMA的病人，均获得了良好效果。
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3 小结
自体动脉是理想的CAB动脉供体。在某些情况下，CAB需要数支血管进行吻合，而现在已知的动脉体数目有时不能满足CAB的需要，因此，寻找其它合适的动脉很有必要。对已知动脉供体的生理特性、周围组织的解剖结构进一步进行研究，有助于更好地选择动脉供体，减少切取时所致的血管和周围组织的损伤。
参考文献
1 Wheatley DJ.Surgery of coronary artery disease.London:Chapman and Hall Ltd,1986.1～24
2 Green GE,Stertzer SH,Reppert EH.Coronary arterial bypass grafts.Ann Thorac Surg,1968,5:443
, 百拇医药
3 Geha AS,Krone RJ,McCormick JR,et al.Selection of coronary bypass:anatomic,physiological,and angiographic considerations of vein and mammary artery grafts.J Thorac Cardiavasc Surg,1975,70:414
4 Edwards WS,Blakeley WR,Lewis CE,et al.Technique of coronary bypass with autogenous arteries.J Thorac Cardiavasc Surg,1973,65:272
5 Salm TJV,Chowdhary S,Okike ON,et al.Internal mammary artery grafts:the shortest route to the coronary arteries.Ann Thorac Surg,1987,47:421
, 百拇医药
6 Puig LB,Liogolli W,Cividanes GVL,et al.Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization.J Thorac Cardiavasc Surg,1990,99:251
7 Verkala K,Antero J,Keto P,et al.Right gastroepiploic artery as a coronary bypass graft.Ann Thorac Surg,1989,47:716
8 Barner HB,Maunheim KS,Fiore AC,et al.Use of the inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization.Ann Thorac Surg,1991,52:429
, http://www.100md.com
9 Van son JAM,Senedts F,Vincent JG,et al.Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization.J Thorac Cardiavasc Surg,1990,99:703
10 Chaikhouni A,Crawford FA,Kochel PJ,et al.Human internal mammary artery produces more prostacyclin then saphenous vein.J Thorac Cardiavasc Surg,1986,92:88
11 Cheanvechai C,Irarrazaval MJ,Loop FD,et al.Aorta-coronary bypass grafting with the internal mammary:clinical experience in 70 patients.J Thorac Cardiavasc Surg,1975,70:278
, 百拇医药
12 Calafiore AM,Giammarco GD,Luciani N,et al.Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization.Ann Thorac Surg,1994,58:185
13 Cohn WE,Suen HC,Weintraub RM,et al.The “H” graft:an alternative approach for performing minimally invasive direct coronary artery bypass.J Thorac Cardiavasc Surg,1998,115:148
14 Carpentier A.Discussion of Geha AS,Krone RJ,McCormick JR,et al.Selection of coronary bypass:anatomic,physiological,and angiographic consideration of vein and mammary artery grafts.J Thorac Cardiavasc Surg,1975,70:414
, 百拇医药
15 Acar C,Jebara VA,Portoghese M,et al.Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,1992,54:652
16 Reyes AT,Frdame R,Brodman RF.Techinique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft.Ann Thorac Surg,1995,59:118
17 Weinschelbaum EE,Gabe ED,Macchia A, et al.Total myocardial revascularization with arterial conduits:radial artery combined with interial thoracic arteries.J Thorac Cardiavasc Surg,1997,114:911
, 百拇医药
18 Costa FDAD,Costa LAD,Poffo R,et al.Myocardial revascularization with the radial artery:a clinincal and angiographyic study.Ann Thorac Surg,1996,62:475
19 Calafiore AM,Suma H.Radial artery from left subclavian artery in redo coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,1996,62:901
20 Mills NL,Everson CF.Right gastroepiploic artery:a third arterial conduit for coronary artery bypass.Ann Thorac Surg,1989,47:706
, 百拇医药
21 Voutilainen S,Verkkala K,Jarvinen A,et al.Angiogrhic 5-year follow-up study of right gastroepiploic artery grafts.Ann Thorac Surg,1996,62:501
22 Suma H,Takeuchi A,Hirota Y.Myocardial revascularization with combined arterial grafts utilizing the internal mammary and the gastroepiploic arteries.Ann Thorac Surg,1989,47:712
23 Manetta F,Moores DWO,Bennett EV,et al.Intrapericardial herniation of the stomach after use of the right gastroepiploic artery for coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:479
, 百拇医药
24 张年甲，钟世镇.腹盆部血管解剖学.北京：科学出版社，1987，69～93
25 吕衡发，李幼琼，吴德昌，等.腹壁下动脉用于冠状动脉旁路术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11：47
26 吕衡发，李幼琼.腹壁下动脉组织学观察及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1993，11：287
27 李长良.肋间动脉与冠状动脉搭桥的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1990，8：26
28 Shatapathy P,Aggarwal BK,Punnen J. Inferior mesenteric artery as a free arterial conduit for myocardial revascularization.J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113:210
(收稿：1998-08-25), 百拇医药