下颈椎侧方入路的应用解剖
作者：邵正仁 徐达传 钟世镇
单位：邵正仁 国内访问学者，现工作单位：233003 蚌埠医学院解剖学教研室；徐达传、钟世镇 510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室
关键词：下颈椎；侧方入路；应用解剖
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为下颈椎侧方入路提供应用解剖学基础。方法：在30具成人尸体标本上，沿胸锁乳突肌后缘，对应C5～7椎体作纵切口，由浅入深分别经臂丛前、后方逐层解剖观测至椎骨的解剖结构。结果：①臂丛前方有前斜角肌、膈神经和甲状颈干；椎体前方有颈长肌，颈交感干位于颈长肌的外侧缘，椎动脉贴颈长肌外缘上行入横突孔；②臂丛后方有中、后斜角肌及肩胛提肌，椎弓两侧有项部肌；颈深动、静脉走在半棘肌和多裂肌之间；③臂丛颈5～8四个根的长度分别是33±8.6、27.2±7.4、38.8±8.6和20.4±6.0 mm；根角度(神经根于椎间孔处与椎体垂线的夹角)分别是43°±9°、52°±10°、62°±10°和74°±7°，相邻神经根间隙距离为：C5～6：5.3±1.7 mm；C6～7：5.6±1.6 mm；C7～8：6.0±1.6 mm；④胸膜顶在第7颈椎末端下方平第1肋颈高度。结论：下颈椎侧方入路可一次切除半侧颈椎骨的病灶。在臂丛前方径路中要保护好膈神经、椎动脉、交感干；臂丛后方径路中保护好胸长神经和肩胛背神经；处理横突时要注意对臂丛根的保护。
, 百拇医药
Applied anatomy on the lateral approach to the lower cervical vertebra
Shao Zhengren,Xu Dachuan,Zhong Shizhen.
Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou 510515
Objective:To provide the anatomy basis for the best lateral approach to the lower cervical vertebra.Methods:Incision was made along the back margin of the cleidomastoid and corresponding to the C5-7 vertebral body to observe the relative structure from the skin to the vertebral body on 30 adult cadaver.Results:There existed anterior scalenus,phrenic nerve and thyroid axis in front of the brachiplex.The collilongus located in front of the vertebral body.The cervical sympathetic trunk was at the lateral edge of the collilongus.The vertebral artery went upwards closely to the collilongus and entered the cervical foramina.There were the middle and posterior scalenus muscle and the scapular elevator muscle behind the brachiplex.The deep cervical artery and vein went between the semispinalis muscle and multifidus.The root length of brachiplex from C5 to C8 was 33±8.6 mm，27.2±7.4 mm，38.8±8.6 mm and 20.4±6.0 mm respectively.The angle between the root and the corresponding vertebral body from 5th to 8th cervical nerve was 43°±9°，52°±10°，62°±10° and 74°±7° separately.The distance between the root of C5-6, C6-7, C7-8 was 5.3±1.7 mm,5.6±1.6 mm and 6.0±1.6 mm respectively.Conclusions:This lateral approach to the lower cervical vertebra could excise the whole focus of vertebral disease at one time.The phrenic nerve,vertebral artery,sympathetic trunk,lont thoracic nerve,dorsal scapular nerve and brachial radix should be protected during operation.
, 百拇医药
Key words Lower cervical vertebra Lateral approach Appliced anatomy
颈椎病变的手术治疗，最早是由Ribsson、Smith等创用的前入路术式[1]，以后相继出现了前外侧入路和后方入路[2～4]，各种入路术式均有其针对性的手术适应症。而对于一次要切除半侧颈椎骨的病症，不管是采用传统的前路还是后路术式均不能完成。包聚良等[5]从侧方入路，一次手术即可完成，且预后较好，鉴于该路有关的专题解剖尚少[5]，作者进行了较详细的解剖研究，以期为临床术式的开展提供解剖学基础。
1 材料和方法
选用经福尔马林固定的成人尸体标本30具(男21，女9)，从下颈部侧方，由浅入深逐层解剖观测至颈椎骨解剖结构，用游标卡尺和量角器等工具对臂丛及其前后方的有关结构的位置、行径和毗邻进行了详细地观测，所得结果经统计学处理。
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2 观测结果
2.1 浅层结构
①皮肤和浅筋膜 颈部皮肤较薄，皮下是厚薄不一的颈浅筋膜，颈阔肌位于颈浅筋膜深面。
②锁骨上神经和颈外静脉 锁骨上神经自胸锁乳突肌后缘中点处浅出，在颈下部于颈阔肌深侧行走，分别跨越锁骨的上方至胸前壁。锁骨上神经内侧支、中间支和外侧支跨越锁骨点分别位于锁骨的中、内1/3交点、中点和中、外1/3交点处。各相应两点连线即为各支的体表投影线。颈外静脉在颈阔肌深面下行至胸锁乳突肌后缘的中、下1/3交点处穿颈深筋膜注入锁骨下静脉。
2.2 臂丛前方的结构
①前斜角肌 紧邻臂丛前方的前斜角肌起自第3～6颈椎横突前结节，起点紧贴在颈神经根的前下方，肌纤维向外下方汇集止于第1肋的锁骨下动脉沟前缘结节。
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②膈神经 膈神经主要由C4前支发出，另有C3和C5前支的少部分纤维参加，副膈神经出现率为40%，其中外侧副膈神经为多(占75%)，主要发自第6、7颈神经。经前斜角肌上外侧缘至其表面下行至肌的内侧缘进入胸腔，颈段膈神经的上部位于第5颈椎横突结节外侧9.7±1.5 mm，第6颈椎横突结节外侧12.5±2.1 mm。下部经前斜角肌表面行至其内侧缘入胸腔。
③甲状颈干 甲状颈干邻前斜角肌内侧缘上行至前斜角肌的前面，在前斜角肌表面发出肩胛上动脉、颈横动脉和颈升动脉，至颈动脉结节稍下方续为其终末支—甲状腺下动脉。
④椎动、静脉 椎动脉在颈长肌外侧缘上行至第6颈椎横突孔，椎静脉在椎动脉前外侧伴行，注入头臂静脉。
⑤颈交感干 颈交感干87%位于第5、6颈椎横突前结节的内侧，邻颈长肌外侧缘，13%贴于横突结节的外侧。颈中神经节85%位于颈动脉结节稍下方，15%位于颈动脉结节前方，颈下(星状)神经节位于第7颈椎横突根部和第1肋颈前方，椎动脉的内后方。甲状腺下动脉在第6颈椎高度与交感干交叉，60%走在交感干前方，40%经其后方。
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⑥颈长肌、头长肌 在第6颈椎横突平面以下，仅有颈长肌紧贴椎体前外方，覆盖椎体的外2/3，第6颈椎横突以上出现头长肌，起自横突结节，向内上行走在颈长肌的表面至颅底。
2.3 臂丛后方的结构
①肌层 中、后斜角肌紧邻臂丛后方，再后有肩胛提肌。最长肌、夹肌、半棘肌、多裂肌和回旋肌等围绕在椎弓两侧。各肌层较薄，易于分离。
②神经 a.肩胛背神经起自第5颈神经前支，起点距椎间孔处为9.9±4.7 mm。93%穿中斜角肌至中、后斜角肌之间下行，7%在中斜角肌及肩胛提肌前方下行至背部。b.胸长神经自第5～7颈神经根前支发出，起点距椎间孔处12.6±6.2 mm。有30%穿中斜角肌下行，70%在中斜角前方下行至胸壁。c.颈神经后支自椎间孔处发出贴上关节突表面向后行至半棘肌与多裂肌之间浅出于后正中线两侧。
③颈深动、静脉 颈深动脉自肋颈干发出后经第7颈椎横突下方行至项深部，贴关节突关节后方，走在半棘肌与多裂肌之间。沿途发支分布附近肌群，其末端在枕部浅出。颈深静脉伴行于其外侧，注入头臂静脉或椎静脉。
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2.4 臂丛根的观测
臂丛根、干部穿斜角肌间隙走向外下，经锁骨后方入腋腔，与下颈椎手术密切相关的C5至C8 4个根的长度、根角度(神经根于椎间孔处与椎体垂线的夹角)观测结果(见附表)。相邻神经根间隙分别是：C5～6：5.3±1.7 mm；C6～7：5.6±1.6 mm；C7～8：6.0±1.6 mm。
附表 C5～8颈神经根有关测量
±s 根序
根长(mm)
根夹角(°)
C5
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33.0±8.6
43°±9°
C6
27.2±7.4
52°±10°
C7
38.8±8.6
62°±10°
C8
20.4±6.0
74°±7°
2.5 胸膜顶
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膜膜顶在第7颈椎横突末端下方平第1肋颈高度。其后上方与颈8神经根相邻；前方与锁骨下动脉毗邻，胸膜顶高出锁骨下动脉者占66%；胸膜顶较锁骨下动脉低者占24%；二者水平的占10%。
2.6 胸导管颈段
胸导管走在颈动脉鞘后方，椎动、静脉及膈神经前方，弓形注入静脉角，胸导管末端的弓高在5～12 mm。
2.7 颈5～6横突孔长度及相邻间隙的观测
第五颈椎横突孔长度为7.9±1.2 mm，第6颈椎横突孔长度为7.8±1.4 mm；相邻横突孔间隙分别是：C4～5：9.1±1.0 mm；C5～6：8.8±1.2 mm。
3 讨论
3.1 下颈椎侧方入路的解剖基础
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侧方入路是在颈下部侧方做切口，经臂丛根前、后方到达椎骨的前、后部，适用于因肿瘤浸润累及了半侧椎骨的体、弓和横突三处的病灶切除。传统的从前方入路或后方入路一次只能切除椎骨的前部或后部的病灶，若要一次切除半侧椎骨的前、后部分的病灶，会受到脊髓和臂丛的阻挡而限制手术顺利进行，以致于不能一次顺利完成手术；若同时采用前、后方结合入路，对病人一次损伤又太大，且会受到手术体位的限制，若分期手术，将会延误治疗的时机。因此，从侧方入路与从前方或从后方入路术式比较，具有不受脊髓及神经根的中间屏障制约且能兼顾前后，从而一次切除病灶优势。从解剖学角度观察侧入路是安全、简便、可行的。
3.2 侧方入路的途径
在颈下部侧方胸锁乳突肌后缘处，对应病灶椎骨作纵切口，其长度可上下延长。切口操作中要注意保护浅筋膜内贴于颈阔肌深面的皮神经(可在皮神经体表投影线上仔细分离避开)，并结扎颈外静脉，在切开封套筋膜及切断肩胛舌骨肌后，深层操作分臂丛前、后二路进行。臂丛前方径路：将胸锁乳突肌以及颈动脉鞘一起向前内侧牵拉，暴露前斜角肌和颈长肌并将其切断分离后，即可在直视下处理椎体部分的病变；臂丛后方径路：暴露并切断分离中、后斜角肌及肩胛提肌，剥离与椎骨后部分相连的项部的肌肉，即可在直视下处理椎骨后部的病灶；横突部分的病灶可在臂丛根之间隙内凿除(见附图)。
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1.切口 2.入路中要保护的神经和血管 3.平C6椎体横断面
附图 下颈椎侧方入路示意图
3.3 侧方入路的应用解剖要点
①肌的处理 前、中、后斜角肌起自颈椎横突前、后结节，呈半环形包绕在臂丛根近端的前下部和后下部，与神经根紧紧毗邻。切除肌起点时要将其先与神经根分离，膈神经在前斜角肌前方下行，处理前斜角肌时要注意保护膈神经和可能出现的副膈神经[6，7]。可根据切断前斜角肌的上、下部位而定，分别把膈神经拨向外侧或内侧即可避免对膈神经的误伤。肩胛背神经和胸长神经与中斜角肌关系密切，要先于神经根部的发出点找到并分离出该神经后再切断中、后斜角肌。
②交感干的保护 交感干位于椎前筋膜内，贴颈长肌外侧缘处[8]，切除颈长肌时要注意保护位于其外侧缘的颈交感干，要从颈长肌前面中部切开椎前筋膜，将贴于颈交感干的椎前筋膜连同交感干一起向外侧轻轻牵拉，以免损伤颈交感干及其分支。另外，在处理第7颈椎病灶时，要注意保护贴近该椎体外侧下缘的颈下(星状)神经节。
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③椎动脉的保护 椎动脉硬化起始段走在椎动脉三角内，贴颈长肌外侧缘上行，在处理第7颈椎体的病灶时，可将其连同椎静脉拉向后外方。处理颈5、6横突[9]时要注意位于横突孔内的椎动脉，要从横突孔前臂凿开分离出椎动脉并将其提起加以保护。
④臂丛根的保护 臂丛根周围的结构主要是与斜角肌关系密切，把斜角肌从臂丛根周围处理好即可保护好臂丛根。在臂丛根间隙处凿除病灶时要注意根据其角度和间隙大小操作，以防损伤神经根。
⑤胸膜顶、胸导管及喉返神经 在行低位颈椎病灶处理时，要注意可能损伤胸膜顶，第8颈神经根上缘与胸膜顶相邻近，以第8颈神经根为标志操作分离，能够有效地避免损伤胸膜顶。左侧胸导管很易受损，要先在静脉角处寻找到胸导管，此处位置浅表易于寻找，在找到后循踪深入，可避免在深部的操作中误伤胸导管。左侧喉返神经靠近中线，位于气管食管间沟不易损伤，但右侧喉返神经[10，11]起点高，且在颈动脉鞘后方斜向内上方，在牵拉暴露手术野时，可能因牵拉用力太大和时间太长而损伤右侧喉返神经。应注意牵拉部位不能太低，牵拉时间不宜持续太长。
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⑥其它血管的处理 入路中还会遇到的血管有位于前斜角肌前方的颈横动脉及其分支，可以根据需要予以结扎。但在结扎甲状腺下动脉时要注意其与颈交感干的关系，不要误伤颈交感干；另一血管是经第七颈椎横突下后方的颈深动、静脉，在处理第7颈椎横突病灶时，要注意紧邻其后下而行的此血管，以防损伤出血。
参考文献
1 Smith GW,Robinson RA.The treatment of certainer spinal disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion.J Bone Joint Surg(AM),1958,40:607
2 赵定麟，张文明，李国栋编著.颈椎病.上海：上海科学技术出版社，1988.219～220
, 百拇医药 3 苗 华，周建生主编.骨科手术入路解剖学.合肥：安徽科学技术出版社，1995.229～252
4 赵炬才，张铁良，罗建平主编.骨科手术图谱.郑州：河南科学技术出版社，1995.19～25
5 包聚良，朱海波.下颈椎的侧方外科入路解剖及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1998，16(4)：339
6 马显杰，鲁开化，艾玉峰.颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖.中国临床解剖学杂志，1994，15(2)：81
7 张为龙，钟世镇主编.临床解剖学丛书-头颈部分册.北京：人民卫生出版社，1988.383～384
8 谢应桂，王炎这，李启贤.经颈动脉三角上颈椎手术入路的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1997，15(1)：24
9 中国解剖学体质调查委员会编.中国人体质调查续集.上海：上海科学技术出版社，1990.88～92
10 张佐论，张进禄，肖子范，等.颈椎病手术效果不佳原因分析.骨与关节损伤杂志，1994，9(1)：7
11 王 维.颈椎前路手术并发症及其预防.骨与关节损伤杂志.1994，9(1)：51
(收稿：1998-04-21), 百拇医药
单位：邵正仁 国内访问学者，现工作单位：233003 蚌埠医学院解剖学教研室；徐达传、钟世镇 510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室
关键词：下颈椎；侧方入路；应用解剖
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为下颈椎侧方入路提供应用解剖学基础。方法：在30具成人尸体标本上，沿胸锁乳突肌后缘，对应C5～7椎体作纵切口，由浅入深分别经臂丛前、后方逐层解剖观测至椎骨的解剖结构。结果：①臂丛前方有前斜角肌、膈神经和甲状颈干；椎体前方有颈长肌，颈交感干位于颈长肌的外侧缘，椎动脉贴颈长肌外缘上行入横突孔；②臂丛后方有中、后斜角肌及肩胛提肌，椎弓两侧有项部肌；颈深动、静脉走在半棘肌和多裂肌之间；③臂丛颈5～8四个根的长度分别是33±8.6、27.2±7.4、38.8±8.6和20.4±6.0 mm；根角度(神经根于椎间孔处与椎体垂线的夹角)分别是43°±9°、52°±10°、62°±10°和74°±7°，相邻神经根间隙距离为：C5～6：5.3±1.7 mm；C6～7：5.6±1.6 mm；C7～8：6.0±1.6 mm；④胸膜顶在第7颈椎末端下方平第1肋颈高度。结论：下颈椎侧方入路可一次切除半侧颈椎骨的病灶。在臂丛前方径路中要保护好膈神经、椎动脉、交感干；臂丛后方径路中保护好胸长神经和肩胛背神经；处理横突时要注意对臂丛根的保护。
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Applied anatomy on the lateral approach to the lower cervical vertebra
Shao Zhengren,Xu Dachuan,Zhong Shizhen.
Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou 510515
Objective:To provide the anatomy basis for the best lateral approach to the lower cervical vertebra.Methods:Incision was made along the back margin of the cleidomastoid and corresponding to the C5-7 vertebral body to observe the relative structure from the skin to the vertebral body on 30 adult cadaver.Results:There existed anterior scalenus,phrenic nerve and thyroid axis in front of the brachiplex.The collilongus located in front of the vertebral body.The cervical sympathetic trunk was at the lateral edge of the collilongus.The vertebral artery went upwards closely to the collilongus and entered the cervical foramina.There were the middle and posterior scalenus muscle and the scapular elevator muscle behind the brachiplex.The deep cervical artery and vein went between the semispinalis muscle and multifidus.The root length of brachiplex from C5 to C8 was 33±8.6 mm，27.2±7.4 mm，38.8±8.6 mm and 20.4±6.0 mm respectively.The angle between the root and the corresponding vertebral body from 5th to 8th cervical nerve was 43°±9°，52°±10°，62°±10° and 74°±7° separately.The distance between the root of C5-6, C6-7, C7-8 was 5.3±1.7 mm,5.6±1.6 mm and 6.0±1.6 mm respectively.Conclusions:This lateral approach to the lower cervical vertebra could excise the whole focus of vertebral disease at one time.The phrenic nerve,vertebral artery,sympathetic trunk,lont thoracic nerve,dorsal scapular nerve and brachial radix should be protected during operation.
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颈椎病变的手术治疗，最早是由Ribsson、Smith等创用的前入路术式[1]，以后相继出现了前外侧入路和后方入路[2～4]，各种入路术式均有其针对性的手术适应症。而对于一次要切除半侧颈椎骨的病症，不管是采用传统的前路还是后路术式均不能完成。包聚良等[5]从侧方入路，一次手术即可完成，且预后较好，鉴于该路有关的专题解剖尚少[5]，作者进行了较详细的解剖研究，以期为临床术式的开展提供解剖学基础。
1 材料和方法
选用经福尔马林固定的成人尸体标本30具(男21，女9)，从下颈部侧方，由浅入深逐层解剖观测至颈椎骨解剖结构，用游标卡尺和量角器等工具对臂丛及其前后方的有关结构的位置、行径和毗邻进行了详细地观测，所得结果经统计学处理。
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2 观测结果
2.1 浅层结构
①皮肤和浅筋膜 颈部皮肤较薄，皮下是厚薄不一的颈浅筋膜，颈阔肌位于颈浅筋膜深面。
②锁骨上神经和颈外静脉 锁骨上神经自胸锁乳突肌后缘中点处浅出，在颈下部于颈阔肌深侧行走，分别跨越锁骨的上方至胸前壁。锁骨上神经内侧支、中间支和外侧支跨越锁骨点分别位于锁骨的中、内1/3交点、中点和中、外1/3交点处。各相应两点连线即为各支的体表投影线。颈外静脉在颈阔肌深面下行至胸锁乳突肌后缘的中、下1/3交点处穿颈深筋膜注入锁骨下静脉。
2.2 臂丛前方的结构
①前斜角肌 紧邻臂丛前方的前斜角肌起自第3～6颈椎横突前结节，起点紧贴在颈神经根的前下方，肌纤维向外下方汇集止于第1肋的锁骨下动脉沟前缘结节。
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②膈神经 膈神经主要由C4前支发出，另有C3和C5前支的少部分纤维参加，副膈神经出现率为40%，其中外侧副膈神经为多(占75%)，主要发自第6、7颈神经。经前斜角肌上外侧缘至其表面下行至肌的内侧缘进入胸腔，颈段膈神经的上部位于第5颈椎横突结节外侧9.7±1.5 mm，第6颈椎横突结节外侧12.5±2.1 mm。下部经前斜角肌表面行至其内侧缘入胸腔。
③甲状颈干 甲状颈干邻前斜角肌内侧缘上行至前斜角肌的前面，在前斜角肌表面发出肩胛上动脉、颈横动脉和颈升动脉，至颈动脉结节稍下方续为其终末支—甲状腺下动脉。
④椎动、静脉 椎动脉在颈长肌外侧缘上行至第6颈椎横突孔，椎静脉在椎动脉前外侧伴行，注入头臂静脉。
⑤颈交感干 颈交感干87%位于第5、6颈椎横突前结节的内侧，邻颈长肌外侧缘，13%贴于横突结节的外侧。颈中神经节85%位于颈动脉结节稍下方，15%位于颈动脉结节前方，颈下(星状)神经节位于第7颈椎横突根部和第1肋颈前方，椎动脉的内后方。甲状腺下动脉在第6颈椎高度与交感干交叉，60%走在交感干前方，40%经其后方。
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⑥颈长肌、头长肌 在第6颈椎横突平面以下，仅有颈长肌紧贴椎体前外方，覆盖椎体的外2/3，第6颈椎横突以上出现头长肌，起自横突结节，向内上行走在颈长肌的表面至颅底。
2.3 臂丛后方的结构
①肌层 中、后斜角肌紧邻臂丛后方，再后有肩胛提肌。最长肌、夹肌、半棘肌、多裂肌和回旋肌等围绕在椎弓两侧。各肌层较薄，易于分离。
②神经 a.肩胛背神经起自第5颈神经前支，起点距椎间孔处为9.9±4.7 mm。93%穿中斜角肌至中、后斜角肌之间下行，7%在中斜角肌及肩胛提肌前方下行至背部。b.胸长神经自第5～7颈神经根前支发出，起点距椎间孔处12.6±6.2 mm。有30%穿中斜角肌下行，70%在中斜角前方下行至胸壁。c.颈神经后支自椎间孔处发出贴上关节突表面向后行至半棘肌与多裂肌之间浅出于后正中线两侧。
③颈深动、静脉 颈深动脉自肋颈干发出后经第7颈椎横突下方行至项深部，贴关节突关节后方，走在半棘肌与多裂肌之间。沿途发支分布附近肌群，其末端在枕部浅出。颈深静脉伴行于其外侧，注入头臂静脉或椎静脉。
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2.4 臂丛根的观测
臂丛根、干部穿斜角肌间隙走向外下，经锁骨后方入腋腔，与下颈椎手术密切相关的C5至C8 4个根的长度、根角度(神经根于椎间孔处与椎体垂线的夹角)观测结果(见附表)。相邻神经根间隙分别是：C5～6：5.3±1.7 mm；C6～7：5.6±1.6 mm；C7～8：6.0±1.6 mm。
附表 C5～8颈神经根有关测量
±s 根序根长(mm)
根夹角(°)
C5
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33.0±8.6
43°±9°
C6
27.2±7.4
52°±10°
C7
38.8±8.6
62°±10°
C8
20.4±6.0
74°±7°
2.5 胸膜顶
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膜膜顶在第7颈椎横突末端下方平第1肋颈高度。其后上方与颈8神经根相邻；前方与锁骨下动脉毗邻，胸膜顶高出锁骨下动脉者占66%；胸膜顶较锁骨下动脉低者占24%；二者水平的占10%。
2.6 胸导管颈段
胸导管走在颈动脉鞘后方，椎动、静脉及膈神经前方，弓形注入静脉角，胸导管末端的弓高在5～12 mm。
2.7 颈5～6横突孔长度及相邻间隙的观测
第五颈椎横突孔长度为7.9±1.2 mm，第6颈椎横突孔长度为7.8±1.4 mm；相邻横突孔间隙分别是：C4～5：9.1±1.0 mm；C5～6：8.8±1.2 mm。
3 讨论
3.1 下颈椎侧方入路的解剖基础
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侧方入路是在颈下部侧方做切口，经臂丛根前、后方到达椎骨的前、后部，适用于因肿瘤浸润累及了半侧椎骨的体、弓和横突三处的病灶切除。传统的从前方入路或后方入路一次只能切除椎骨的前部或后部的病灶，若要一次切除半侧椎骨的前、后部分的病灶，会受到脊髓和臂丛的阻挡而限制手术顺利进行，以致于不能一次顺利完成手术；若同时采用前、后方结合入路，对病人一次损伤又太大，且会受到手术体位的限制，若分期手术，将会延误治疗的时机。因此，从侧方入路与从前方或从后方入路术式比较，具有不受脊髓及神经根的中间屏障制约且能兼顾前后，从而一次切除病灶优势。从解剖学角度观察侧入路是安全、简便、可行的。
3.2 侧方入路的途径
在颈下部侧方胸锁乳突肌后缘处，对应病灶椎骨作纵切口，其长度可上下延长。切口操作中要注意保护浅筋膜内贴于颈阔肌深面的皮神经(可在皮神经体表投影线上仔细分离避开)，并结扎颈外静脉，在切开封套筋膜及切断肩胛舌骨肌后，深层操作分臂丛前、后二路进行。臂丛前方径路：将胸锁乳突肌以及颈动脉鞘一起向前内侧牵拉，暴露前斜角肌和颈长肌并将其切断分离后，即可在直视下处理椎体部分的病变；臂丛后方径路：暴露并切断分离中、后斜角肌及肩胛提肌，剥离与椎骨后部分相连的项部的肌肉，即可在直视下处理椎骨后部的病灶；横突部分的病灶可在臂丛根之间隙内凿除(见附图)。
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1.切口 2.入路中要保护的神经和血管 3.平C6椎体横断面
附图 下颈椎侧方入路示意图
3.3 侧方入路的应用解剖要点
①肌的处理 前、中、后斜角肌起自颈椎横突前、后结节，呈半环形包绕在臂丛根近端的前下部和后下部，与神经根紧紧毗邻。切除肌起点时要将其先与神经根分离，膈神经在前斜角肌前方下行，处理前斜角肌时要注意保护膈神经和可能出现的副膈神经[6，7]。可根据切断前斜角肌的上、下部位而定，分别把膈神经拨向外侧或内侧即可避免对膈神经的误伤。肩胛背神经和胸长神经与中斜角肌关系密切，要先于神经根部的发出点找到并分离出该神经后再切断中、后斜角肌。
②交感干的保护 交感干位于椎前筋膜内，贴颈长肌外侧缘处[8]，切除颈长肌时要注意保护位于其外侧缘的颈交感干，要从颈长肌前面中部切开椎前筋膜，将贴于颈交感干的椎前筋膜连同交感干一起向外侧轻轻牵拉，以免损伤颈交感干及其分支。另外，在处理第7颈椎病灶时，要注意保护贴近该椎体外侧下缘的颈下(星状)神经节。
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③椎动脉的保护 椎动脉硬化起始段走在椎动脉三角内，贴颈长肌外侧缘上行，在处理第7颈椎体的病灶时，可将其连同椎静脉拉向后外方。处理颈5、6横突[9]时要注意位于横突孔内的椎动脉，要从横突孔前臂凿开分离出椎动脉并将其提起加以保护。
④臂丛根的保护 臂丛根周围的结构主要是与斜角肌关系密切，把斜角肌从臂丛根周围处理好即可保护好臂丛根。在臂丛根间隙处凿除病灶时要注意根据其角度和间隙大小操作，以防损伤神经根。
⑤胸膜顶、胸导管及喉返神经 在行低位颈椎病灶处理时，要注意可能损伤胸膜顶，第8颈神经根上缘与胸膜顶相邻近，以第8颈神经根为标志操作分离，能够有效地避免损伤胸膜顶。左侧胸导管很易受损，要先在静脉角处寻找到胸导管，此处位置浅表易于寻找，在找到后循踪深入，可避免在深部的操作中误伤胸导管。左侧喉返神经靠近中线，位于气管食管间沟不易损伤，但右侧喉返神经[10，11]起点高，且在颈动脉鞘后方斜向内上方，在牵拉暴露手术野时，可能因牵拉用力太大和时间太长而损伤右侧喉返神经。应注意牵拉部位不能太低，牵拉时间不宜持续太长。
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⑥其它血管的处理 入路中还会遇到的血管有位于前斜角肌前方的颈横动脉及其分支，可以根据需要予以结扎。但在结扎甲状腺下动脉时要注意其与颈交感干的关系，不要误伤颈交感干；另一血管是经第七颈椎横突下后方的颈深动、静脉，在处理第7颈椎横突病灶时，要注意紧邻其后下而行的此血管，以防损伤出血。
参考文献
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10 张佐论，张进禄，肖子范，等.颈椎病手术效果不佳原因分析.骨与关节损伤杂志，1994，9(1)：7
11 王 维.颈椎前路手术并发症及其预防.骨与关节损伤杂志.1994，9(1)：51
(收稿：1998-04-21), 百拇医药