以骨间后血管及其返支为蒂串连皮瓣设计的解剖学基础
作者：彭毓斌 卢书文 唐茂林 全宏华 周晓斌 李蓉孙
单位：彭毓斌 417000 娄底市 湖南省娄底地区卫生学校；卢书文 中国人民解放军空军458医院；唐茂林、全宏华、周晓斌、李蓉孙 湖南省衡阳市卫生学校
关键词：骨间后动脉；骨间返动脉；串连皮瓣；逆行岛状皮瓣
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为以骨间后血管及其返支为蒂串连皮瓣设计提供解剖学基础。方法：在40侧上肢标本上观测了骨间后动脉及其返支的来源、走行、分支、分布及吻合情况。结果：前臂背侧下2/3区的皮瓣由骨间后动脉供血，而上1/3区由骨间后动脉返支(或骨间返动脉)供血。骨间后动脉起点外径1.5 mm，管蒂长可达15 cm，骨间后动脉返支起点外径1.1 mm，血管蒂长5 cm。结论：以骨间后动脉及其返支为蒂截取的串连皮瓣，向下可修复手部大面积组织缺损；向上可修复肘关节周围及臂下部大面积组织缺损。
, 百拇医药
Applied anatomy of the serial flap pedicled with the posterior interosseous artery and its recurrent branch
Peng Yubin,Lu Shuwen,Tang Maolin,et al.
Department of Anatomy,Loudi Medical School,Hunan,Loudi,417000
Objective:To provide anatomy basis for the serial flap pedicled with the posterior interosseous artery and its recurrent branch.Methods:The origin,course,branch,distribution and anastomosis of the posterior interosseous artery and its recurrent branch were dissected and observed on 40 sides of cadaver upper limbs.Results:The distal two-third postcubital flap was supplied by the posterior interosseous artery.The artery was 1.5 mm in external diameter at its origin and could be separated freely up to 15 cm.The proximal one-third postcubital flap was supplied by recurrent artery,whose extemal diameter was 1.1 mm and could be separated up to 5 cm.Conclusions:The posterior forearm serial flap pedicled with the posterior interosseous artery and its recurrent branch provide a new operation design for repairing the defect of soft tissue in hand,around elbow joint and the distal upper arm.
, http://www.100md.com
Key words Posterior interosseous artery Interosseous recurrent artery Serial skin flap Retrograde island flap
1986年Penteado等[1]、国内1988年路来金等[2，8]报道了以骨间后动脉为蒂(筋膜)皮瓣的应用解剖和临床应用，1991年唐茂林[3]报道了以骨间返血管为蒂尺骨上端骨(膜)瓣的应用解剖。此后，以此二血管束为蒂的岛状组织瓣均已成功地应用于临床[4～7]。然而，当手部远侧、肘关节周围或臂下部出现大面积软组织缺损时，这些皮瓣或筋膜瓣不论是瓣的面积，亦或是血管蒂的长度均不够用。本文通过对40例上肢标本(5侧动脉血管铸型，10侧乳胶灌注)解剖观测后设计：以骨间后血管及其返支为蒂制成串连皮瓣，足可转移到手远侧或臂下部，现报道如下。
1 结果
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1.1 骨间后动脉
骨间后动脉的出现率为100%(40侧)，其中源于骨间总动脉者占88%(35侧)，直接来源于尺动脉占12%(5侧)。骨间后动脉发出后，于前臂骨间膜上缘经旋后肌下缘至前臂后间隙，经深、浅两层肌之间，伴骨间后神经下行，其体表投影恰位于肱骨外上髁与尺骨头之连线上，动脉的末端与骨间前动脉腕背支吻合并加入腕背网。其伴行静脉的支数依部位而不同，远段多为1支，稍粗；近段(伸肌浅、深群之间)多为2支。全程为1支者仅2例(占5%)。
1.2 骨间返动脉
骨间返动脉的出现率为97.5%(39侧)，其中起源于骨间后动脉者占92%(36侧)，直接来自尺动脉的占2.5%(1侧)，于骨间前、后动脉发出部之上方分出者有2侧(占5.5%)。凡是起源于骨间后动脉者则称其为骨间后动脉返支(图1)。骨间后动脉返支于旋后肌下缘分出后上行，此处距桡骨粗隆远侧2.5 cm。然后，该支经旋后肌表面，肘肌深面，贴尺骨上端桡侧上行，其末端并入肘关节网。该动脉的伴行静脉多为1支占92%(33侧)外径稍大于动脉，2支者占8%(3侧)，较细。
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1.骨间后动脉 2.返支
3.骨间后神经 4.旋后肌
5.肘肌
图1 骨间后动脉及其返支示意图
1.3 皮瓣动脉的有关测量数据见(附表)
附表 骨间后动脉及其返支的有关数据 动脉名称
起点外径
(mm)
血管蒂长
(cm)
皮支数
, http://www.100md.com 最大皮支外径
(mm)
骨间后动脉
1.5±0.2
15
10
1.3±0.1
返 支
1.1±0.1
5
2
0.7±0.2
1.4 血管与周围结构的关系
, 百拇医药
骨间后动脉与其返支的分杈点位于桡骨粗隆远侧2.5 cm处，在分杈处的外上方有桡神经深支(骨间后神经)经过并伴骨间后动脉外侧下行。
据Penteado等[1]报道，骨间返动脉经肌内走行，手术解剖较难。而本组标本观测结果显示39侧骨间返动脉，仅2侧经肘肌内上行(占5.1%)。其余均经旋后肌的浅面、肘肌深面上行，手术解剖并不难。
2 讨论
2.1 串连皮瓣的血供基础
前臂后面下2/3区皮瓣的血供来自骨间后动脉，而上1/3区皮瓣的血供来自骨间后动脉的返支(图2b)。于此二动脉分杈处的近心端截断血管后制成的两种皮瓣均可依赖各动脉末端的吻合支逆流供血：①以骨间后血管束为蒂时可在上2/3区切取皮瓣，该瓣主要依赖骨间前动脉背侧支及腕背网等经骨间后动脉及其返支逆流供血(图2a)；②以骨间后血管返支为蒂时，可在下2/3区切取皮瓣，该瓣主要依赖尺侧返动脉、桡侧返动脉及桡侧副动脉等经骨间后动脉返支及骨间后动脉逆流供血(图2c)。
, 百拇医药
皮瓣的静脉回流，皮瓣的远血管蒂侧的静脉血顺血流方向回流至骨间后动脉与返支分杈处时，由于分杈的近心端被截断而迫使其沿近血管蒂侧的2条伴行静脉间的交通支呈迷宫式逆流，以及通过发育不良的深静脉瓣直接逆行2种形式反向逆流，从而保证皮瓣的成活[8]。
图2a～c 串连皮瓣及其血供示意图
2.2 皮瓣的设计与应用范围
据Cheng等[9]多普勒探测仪检测及Penteado等[1]美兰灌注显示，自外上髁至尺骨头沿线 5 cm宽的范围内的皮肤主要由骨间后动脉及骨间返动脉供血；路来金等用同位素铟113m淋洗液扫描观察，证明骨间后动脉的供血范围，可达血管轴心线两侧8 cm[7]。因此，以骨间后血管及其返支为蒂截取串连皮瓣或筋膜皮瓣时可在此范围内任意取瓣：①以骨间后血管为蒂向下移位时，可在上2/3区取瓣，瓣的位置越高则血管蒂越长，应用部位就远，甚至可达手指指蹼间，适用于手部大面积软组织缺损覆盖，供区在宽4 cm以内可直接闭合[7]；若用于手指软组织损伤的修复，由于所需瓣的面积较小，可在中1/3区取瓣。其旋转点的位置最低可达尺骨头，此处动脉的外径仍有0.7 mm[1]；②以骨间后血管的返支为蒂时，可在外上髁至尺骨头连线的下2/3区取瓣，旋转点以设在肘肌下缘为佳，此处动脉外径为0.8 mm。此瓣适用于肘关节周围或臂下部软组织缺损的修复。如软组织缺损范围较大且位置较高时，亦可向上延伸旋转点，最高可达桡骨颈水平。
, 百拇医药
2.3 应用解剖学要点
可采用Boyd切口[10]并向下延伸，此途经不但易于显示深部结构，且不损伤桡神经深支。制作串连皮瓣最关键的一步是解剖出骨间后血管及其返支的分杈处，术前应用多普勒血管探测仪探明骨间后动脉及其返支的发出部位。
骨间后神经经旋后肌穿出后，主干沿小指伸肌下行，但其近段发出的尺侧腕伸肌支则跨过骨间后血管，走向该肌，在手术解剖血管蒂时应注意。
2.4 皮瓣的优缺点
该串连皮瓣的优点是：面积大，且转移距离远。即可带蒂转位，亦可截取游离皮瓣，用于头颈部等重要部位缺损的覆盖。其缺点是：骨间后血管与其返支分杈处的变异较多。虽然在本组标本中有36侧(92%)骨间返动脉直接发自骨间后动脉，但其中有5侧主干(骨间总动脉)仅1 cm长，另有3侧的分杈点与骨间前动脉紧邻，若要截取血管蒂则必然会伤及骨间前动脉。故从本组40侧标本观察，实际可利用该串连皮瓣的28侧(70%)。
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湖南省卫生厅、衡阳市卫生局科研基金资助项目
参考文献
1 Penteado CV,Masquelet AC,Chevrel JP.The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery.Surg Radiol Anat,1986,8:209
2 路来金，王首夫，付忠国，等.前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外科的应用.中华显微外科杂志，1988，11(2)：74
3 唐茂林.以骨间返血管为蒂尺骨上端骨膜骨瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1991，9(2)：77
4 Landi A,Luchetti R,Soragni D,et al.The distally based posterior interosseous island flap for the coverage of skin loss of the hand.Ann Plast Surg,1991,27(6):527
, http://www.100md.com
5 Mazzer N,Barbieri CH，Cortez M.The posterior interosseous forearm island flap for skin defects on the hand and elbow A prospective study of 51 cases J hand Surg[Br]，1996，21(2)：237
6 陈振光，余国荣，喻爱喜，等.骨间返动脉为蒂尺骨上段骨膜瓣移位的临床应用.中华显微外科杂志，1997，20(1)：11
7 徐达传主编. 手功能修复重建外科解剖学.北京：人民卫生出版社，1996.228～232
8 路来金，王首夫，尹维田，等.以骨间背侧动脉为蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1989，7(4)：208
9 Cheng MH,Chen HC,Sngtamaria E,et al.Preoperative uterasound Doppler study and clinical correlation of free posterior interosseous flap.Chang Keng I Hsueh,1997,20(4):258
10 王桂生主编.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.104
(收稿：1998-12-23), 百拇医药
单位：彭毓斌 417000 娄底市 湖南省娄底地区卫生学校；卢书文 中国人民解放军空军458医院；唐茂林、全宏华、周晓斌、李蓉孙 湖南省衡阳市卫生学校
关键词：骨间后动脉；骨间返动脉；串连皮瓣；逆行岛状皮瓣
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为以骨间后血管及其返支为蒂串连皮瓣设计提供解剖学基础。方法：在40侧上肢标本上观测了骨间后动脉及其返支的来源、走行、分支、分布及吻合情况。结果：前臂背侧下2/3区的皮瓣由骨间后动脉供血，而上1/3区由骨间后动脉返支(或骨间返动脉)供血。骨间后动脉起点外径1.5 mm，管蒂长可达15 cm，骨间后动脉返支起点外径1.1 mm，血管蒂长5 cm。结论：以骨间后动脉及其返支为蒂截取的串连皮瓣，向下可修复手部大面积组织缺损；向上可修复肘关节周围及臂下部大面积组织缺损。
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Applied anatomy of the serial flap pedicled with the posterior interosseous artery and its recurrent branch
Peng Yubin,Lu Shuwen,Tang Maolin,et al.
Department of Anatomy,Loudi Medical School,Hunan,Loudi,417000
Objective:To provide anatomy basis for the serial flap pedicled with the posterior interosseous artery and its recurrent branch.Methods:The origin,course,branch,distribution and anastomosis of the posterior interosseous artery and its recurrent branch were dissected and observed on 40 sides of cadaver upper limbs.Results:The distal two-third postcubital flap was supplied by the posterior interosseous artery.The artery was 1.5 mm in external diameter at its origin and could be separated freely up to 15 cm.The proximal one-third postcubital flap was supplied by recurrent artery,whose extemal diameter was 1.1 mm and could be separated up to 5 cm.Conclusions:The posterior forearm serial flap pedicled with the posterior interosseous artery and its recurrent branch provide a new operation design for repairing the defect of soft tissue in hand,around elbow joint and the distal upper arm.
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Key words Posterior interosseous artery Interosseous recurrent artery Serial skin flap Retrograde island flap
1986年Penteado等[1]、国内1988年路来金等[2，8]报道了以骨间后动脉为蒂(筋膜)皮瓣的应用解剖和临床应用，1991年唐茂林[3]报道了以骨间返血管为蒂尺骨上端骨(膜)瓣的应用解剖。此后，以此二血管束为蒂的岛状组织瓣均已成功地应用于临床[4～7]。然而，当手部远侧、肘关节周围或臂下部出现大面积软组织缺损时，这些皮瓣或筋膜瓣不论是瓣的面积，亦或是血管蒂的长度均不够用。本文通过对40例上肢标本(5侧动脉血管铸型，10侧乳胶灌注)解剖观测后设计：以骨间后血管及其返支为蒂制成串连皮瓣，足可转移到手远侧或臂下部，现报道如下。
1 结果
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1.1 骨间后动脉
骨间后动脉的出现率为100%(40侧)，其中源于骨间总动脉者占88%(35侧)，直接来源于尺动脉占12%(5侧)。骨间后动脉发出后，于前臂骨间膜上缘经旋后肌下缘至前臂后间隙，经深、浅两层肌之间，伴骨间后神经下行，其体表投影恰位于肱骨外上髁与尺骨头之连线上，动脉的末端与骨间前动脉腕背支吻合并加入腕背网。其伴行静脉的支数依部位而不同，远段多为1支，稍粗；近段(伸肌浅、深群之间)多为2支。全程为1支者仅2例(占5%)。
1.2 骨间返动脉
骨间返动脉的出现率为97.5%(39侧)，其中起源于骨间后动脉者占92%(36侧)，直接来自尺动脉的占2.5%(1侧)，于骨间前、后动脉发出部之上方分出者有2侧(占5.5%)。凡是起源于骨间后动脉者则称其为骨间后动脉返支(图1)。骨间后动脉返支于旋后肌下缘分出后上行，此处距桡骨粗隆远侧2.5 cm。然后，该支经旋后肌表面，肘肌深面，贴尺骨上端桡侧上行，其末端并入肘关节网。该动脉的伴行静脉多为1支占92%(33侧)外径稍大于动脉，2支者占8%(3侧)，较细。
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1.骨间后动脉 2.返支
3.骨间后神经 4.旋后肌
5.肘肌
图1 骨间后动脉及其返支示意图
1.3 皮瓣动脉的有关测量数据见(附表)
附表 骨间后动脉及其返支的有关数据 动脉名称
起点外径
(mm)
血管蒂长
(cm)
皮支数
, http://www.100md.com 最大皮支外径
(mm)
骨间后动脉
1.5±0.2
15
10
1.3±0.1
返 支
1.1±0.1
5
2
0.7±0.2
1.4 血管与周围结构的关系
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骨间后动脉与其返支的分杈点位于桡骨粗隆远侧2.5 cm处，在分杈处的外上方有桡神经深支(骨间后神经)经过并伴骨间后动脉外侧下行。
据Penteado等[1]报道，骨间返动脉经肌内走行，手术解剖较难。而本组标本观测结果显示39侧骨间返动脉，仅2侧经肘肌内上行(占5.1%)。其余均经旋后肌的浅面、肘肌深面上行，手术解剖并不难。
2 讨论
2.1 串连皮瓣的血供基础
前臂后面下2/3区皮瓣的血供来自骨间后动脉，而上1/3区皮瓣的血供来自骨间后动脉的返支(图2b)。于此二动脉分杈处的近心端截断血管后制成的两种皮瓣均可依赖各动脉末端的吻合支逆流供血：①以骨间后血管束为蒂时可在上2/3区切取皮瓣，该瓣主要依赖骨间前动脉背侧支及腕背网等经骨间后动脉及其返支逆流供血(图2a)；②以骨间后血管返支为蒂时，可在下2/3区切取皮瓣，该瓣主要依赖尺侧返动脉、桡侧返动脉及桡侧副动脉等经骨间后动脉返支及骨间后动脉逆流供血(图2c)。
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皮瓣的静脉回流，皮瓣的远血管蒂侧的静脉血顺血流方向回流至骨间后动脉与返支分杈处时，由于分杈的近心端被截断而迫使其沿近血管蒂侧的2条伴行静脉间的交通支呈迷宫式逆流，以及通过发育不良的深静脉瓣直接逆行2种形式反向逆流，从而保证皮瓣的成活[8]。
图2a～c 串连皮瓣及其血供示意图
2.2 皮瓣的设计与应用范围
据Cheng等[9]多普勒探测仪检测及Penteado等[1]美兰灌注显示，自外上髁至尺骨头沿线 5 cm宽的范围内的皮肤主要由骨间后动脉及骨间返动脉供血；路来金等用同位素铟113m淋洗液扫描观察，证明骨间后动脉的供血范围，可达血管轴心线两侧8 cm[7]。因此，以骨间后血管及其返支为蒂截取串连皮瓣或筋膜皮瓣时可在此范围内任意取瓣：①以骨间后血管为蒂向下移位时，可在上2/3区取瓣，瓣的位置越高则血管蒂越长，应用部位就远，甚至可达手指指蹼间，适用于手部大面积软组织缺损覆盖，供区在宽4 cm以内可直接闭合[7]；若用于手指软组织损伤的修复，由于所需瓣的面积较小，可在中1/3区取瓣。其旋转点的位置最低可达尺骨头，此处动脉的外径仍有0.7 mm[1]；②以骨间后血管的返支为蒂时，可在外上髁至尺骨头连线的下2/3区取瓣，旋转点以设在肘肌下缘为佳，此处动脉外径为0.8 mm。此瓣适用于肘关节周围或臂下部软组织缺损的修复。如软组织缺损范围较大且位置较高时，亦可向上延伸旋转点，最高可达桡骨颈水平。
, 百拇医药
2.3 应用解剖学要点
可采用Boyd切口[10]并向下延伸，此途经不但易于显示深部结构，且不损伤桡神经深支。制作串连皮瓣最关键的一步是解剖出骨间后血管及其返支的分杈处，术前应用多普勒血管探测仪探明骨间后动脉及其返支的发出部位。
骨间后神经经旋后肌穿出后，主干沿小指伸肌下行，但其近段发出的尺侧腕伸肌支则跨过骨间后血管，走向该肌，在手术解剖血管蒂时应注意。
2.4 皮瓣的优缺点
该串连皮瓣的优点是：面积大，且转移距离远。即可带蒂转位，亦可截取游离皮瓣，用于头颈部等重要部位缺损的覆盖。其缺点是：骨间后血管与其返支分杈处的变异较多。虽然在本组标本中有36侧(92%)骨间返动脉直接发自骨间后动脉，但其中有5侧主干(骨间总动脉)仅1 cm长，另有3侧的分杈点与骨间前动脉紧邻，若要截取血管蒂则必然会伤及骨间前动脉。故从本组40侧标本观察，实际可利用该串连皮瓣的28侧(70%)。
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湖南省卫生厅、衡阳市卫生局科研基金资助项目
参考文献
1 Penteado CV,Masquelet AC,Chevrel JP.The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery.Surg Radiol Anat,1986,8:209
2 路来金，王首夫，付忠国，等.前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外科的应用.中华显微外科杂志，1988，11(2)：74
3 唐茂林.以骨间返血管为蒂尺骨上端骨膜骨瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1991，9(2)：77
4 Landi A,Luchetti R,Soragni D,et al.The distally based posterior interosseous island flap for the coverage of skin loss of the hand.Ann Plast Surg,1991,27(6):527
, http://www.100md.com
5 Mazzer N,Barbieri CH，Cortez M.The posterior interosseous forearm island flap for skin defects on the hand and elbow A prospective study of 51 cases J hand Surg[Br]，1996，21(2)：237
6 陈振光，余国荣，喻爱喜，等.骨间返动脉为蒂尺骨上段骨膜瓣移位的临床应用.中华显微外科杂志，1997，20(1)：11
7 徐达传主编. 手功能修复重建外科解剖学.北京：人民卫生出版社，1996.228～232
8 路来金，王首夫，尹维田，等.以骨间背侧动脉为蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1989，7(4)：208
9 Cheng MH,Chen HC,Sngtamaria E,et al.Preoperative uterasound Doppler study and clinical correlation of free posterior interosseous flap.Chang Keng I Hsueh,1997,20(4):258
10 王桂生主编.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.104
(收稿：1998-12-23), 百拇医药