面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)的解剖学研究
作者：姜 平 钟世镇 徐达传
单位：姜平 博士研究生，现工作单位：第一军医大学南方医院整形外科；钟世镇、徐达传 510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室
关键词：SMAS；颈阔肌；颧大肌；SMAS下脂肪组织；腮腺咬肌筋膜；颞浅筋膜
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：深入探讨SMAS的形态学特点，为颜面部整形手术的开展提供翔实的形态学基础。方法：对6例新鲜和8例固定头颈部标本进行大体和显微解剖以及组织切片观察。结果：SMAS位于皮下脂肪深面，直接与颈阔肌延续，向前连于眼轮匝肌、颧大肌和蜗轴，向上与颞浅筋膜相连，向后与颈深筋膜浅层融合；SMAS分为肌性部和膜性部；SMAS与腮腺咬肌筋膜之间有脂肪组织存在，面神经在腮腺咬肌筋膜中行走。结论：SMAS是面部皮下脂肪和腮腺咬肌筋膜之间的独立组织结构层次；SMAS与颈阔肌、颧大肌、颞浅筋膜-枕额肌相连，构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织结构层次。
, 百拇医药
An anatomic study on the superficial musculoaponeurotic
system (SMAS) in the face
Jiang Ping,Zhong Shizhen,Xu Dachuan.
Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou,510515
Objective:To clarify the morphological characteristics of the superficial musculoaponeurotic system (SMAS).Methods:Six fresh and eight formalin fixed adult cadaver head-neck specimens were dissected and observed under an operation microscope.Full-thickness specimens from two fresh cadavers were processed for histoogy study.Resutls:The SMAS consisted of muscular portion and fascial portion,lay beneath the subcutaneous tissue and originated from the platysma directly.The SMAS extended forward to be continnous with the sphincter of eye,major zygomaticus and modiolus,upward to be in continuity with the superficial temporal fascia,and backward to fuse with the superficial layer of deep cervical fascia.There was a layer of fat tissue between the SMAS and parotidomasseteric fascia.Branches of the facial nerve ran within the parotidomasseteric fascia.Conclusions:The SMAS was an independent tissue layer between the subcutaneous tissue and the parotidomasseteric fascia in the face.Meanwhile,the complex of platysma-SMAS-superficial temporal fascia-frontalis-galea aponeurosis-occipitalis was another independent tissue layer between the superficial fascia and the deep fascia in the head-neck.
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Key words SMAS Platysma Major zygomaticus Parotidomasseteric fascia
Superficial temporal fascia
1976年法国医师Mitz和Peyronie提出了面部表浅肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)这一概念[1]，在此后20余年内国外许多学者进一步对SMAS进行了研究[2～4]，国内也有初步研究报道[5]，SMAS这一名词也因此被整形外科医师所广泛接受。但是，众多学者对SMAS的形态学认识始终存在分歧，包括对SMAS所处的层次、分布的范围以及与表情肌等组织层次的关系等。为此，我们在28侧尸体标本上对面部SMAS等软组织进行了解剖学和组织学观察研究，以深入探讨SMAS的形态学特点。
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1 材料和方法
①新鲜成人尸体头颈部标本6例(男5，女1)、经福尔马林保存尸体头颈部标本8例(男4，女4)；共28侧头面部标本，其中5例防腐标本予彩色乳胶血管灌注。从颅顶沿冠状面经耳后向颈部切开皮肤软组织，从后向前、由浅入深层解剖，结合4倍手术显微镜(XTS-2型，镇江产)对面部SMAS、表情肌、腮腺咬肌筋膜等软组织层次进行了观察。
②新鲜成人头部标本2例，颊部、颧弓部断层取材，经各级酒精脱水、二甲苯透明、浸蜡12h后包埋切片，常规HE染色法和Masson三色法染色[6]，显微镜下观察并照相。
2 结果
2.1 大体解剖和显微解剖观察
SMAS位于面部皮下脂肪深面，直接延续于颈阔肌。颈阔肌起于三角肌、胸大肌筋膜，肌纤维向上内方走行越过锁骨，经颈部到达下颌缘。面动脉以前的颈阔肌纤维直接止于下颌骨，其中近中线处部分纤维左右交织后止于颏部。面动脉以后的颈阔肌纤维无骨性止点，继续向前下方延伸，形成面部的SMAS(图1)。
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SMAS约以下颌角与眉外端连接为界分为两部分：前下部含有肌纤维，称之为肌性部；后上部是一层薄弱的筋膜，不含肌性成分称之为膜性部(图2)。肌性部是颈阔肌纤维的直接延续，其肌纤维表面有薄层筋膜覆盖，也延续于颈阔肌肌膜。肌性部覆盖腮腺下部及咬肌表面，肌纤维向前上方呈扇形展开，逐渐变稀疏，其中部分肌纤维逐渐消失，稀疏的肌纤维之间为筋膜相连。上部肌纤维向颧大肌方向走行，到达其外缘，以筋膜与该肌的肌膜及深面的腮腺咬肌筋膜相融合。下部肌纤维走向口角，其中最前下部分与降口角肌纤维融合并连于所谓的“蜗轴”。SMAS有85.7%(24侧)在口角外侧1.5～2.0 cm消失，与蜗轴亦无膜性连接，形成三角形的缺陷区，皮下脂肪组织以“蒂”经此处与深面的筋膜脂肪组织相连通(图1)。肌性部表面的包膜向后与胸锁乳突肌表面的颈深筋膜浅层相融合。笑肌附着在SMAS上呈水平向前连于蜗轴，但只出现于50%(14侧)的标本。SMAS的膜性部延续于其肌性部表面的包膜，范围局限，覆盖腮腺上部，非常薄弱，向上经颧弓直接延续为颞浅筋膜-耳前肌，并进而与帽状腱膜-额肌相连续；向前与颧大肌外缘和眼轮匝肌下外缘的包膜融合，向后移行至耳廓和外耳道软骨膜表面，与之融合。
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图1 SMAS(附腐标本) 图2 SMAS(新鲜标本)
在SMAS深面有脂肪组织存在，称之为SMAS下脂肪组织。此层脂肪组织分布不恒定，体瘦者常不明显；颊部较稀少，颧弓附近较丰富，并向上延续为颞浅筋膜深面的疏松组织。面神经颞支出腮腺后即走行在SMAS下脂肪组织-疏松组织中，并紧贴颞浅筋膜，最后在额肌外缘深面入肌。
剥离SMAS下脂肪组织后即为腮腺咬肌筋膜，此筋膜包裹腮腺，在腮腺前缘融合后向前覆盖咬肌。面神经颧支、颊支、下颌缘支及面横动脉、腮腺管均走行在筋膜中。
在颧大肌外缘和咬肌前缘以前，SMAS下脂肪组织和腮腺咬肌筋膜融合成筋膜脂肪组织，称之为面深筋膜。面深筋膜充填于眶下间隙和颊间隙内，并在颊脂体表面形成薄弱的包膜。面神经颊支在面深筋膜中广泛分支，并向浅、深面发支支配表情肌。腮腺管经面深筋膜穿入颊肌，面动、静脉亦在筋膜中穿行。
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2.2 组织学观察
继层组织切片见颊部皮下脂肪深面有一层肌组织，其肌纤维及横纹清晰可见，即大体所见SMAS。其浅面有一层疏松结缔组织紧贴，即大体所见的包膜。SMAS的深面为脂肪组织，其中有静脉血管，即SMAS下脂肪组织。腮腺咬肌筋膜为致密的结缔组织，胶原纤维密集，其中可见到神经纤维断面(图3、4)。在颧弓部，SMAS的肌性成分消失，肌性部浅面的疏松结缔组织向上与颞浅筋膜相延续。
图3 颊部断层组织切片(↑SMAS)×16.5
1.皮肤 2.皮下脂肪 3.SMAS
4.SMAS下脂肪 5.腮腺咬肌筋膜
图4 组织切片(↑SMAS)×82.5
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3 讨论
3.1 SMAS的概念
Mitz和Peyronie[1]提出的SMAS概念主要包括如下内容：①SMAS是处于面部皮下脂肪组织中、由肌纤维和腱膜构成的独立组织层，将皮下脂肪分隔为浅、深两层，并发出纤维束止于真皮；②SMAS在腮腺区较厚，贴于腮腺鞘表面，在颊区较薄且不连续，覆盖表情肌；③SMAS向下与颈阔肌相连，向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌相连，向前止于鼻唇沟，向后延伸至乳突区与浅面的真皮和深面的胸锁乳突肌包膜融合。Jost等[2]结合比较解剖学研究首先对SMAS的概念提出了异议，认为面部与颈阔肌相连的是腮腺筋膜，提示SMAS即腮腺筋膜。Thaller等[3]则认为SMAS位于皮下脂肪的深面。而Gosain等[4]主要采用组织学方法所进行的相应研究认为颞浅筋膜和SMAS分别在颧弓上、下各1 cm处终止，两者并不直接相连。综合上述和其他学者[5，7～10]的研究，对SMAS形态学认识的分歧主要集中在以下几方面：①SMAS是处于皮下脂肪组织中还是其深面；②SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；③SMAS是否和颞浅筋膜相延续；④SMAS是否止于鼻唇沟；⑤SMAS是否和口轮匝肌及眼轮匝肌相连。
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3.2 本研究对SMAS的认识
本研究结果表明在面部皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜之间存在一个独立的组织层次即SMAS，SMAS是颈阔肌在面部的直接延续，是与皮下脂肪、腮腺咬肌筋膜及其表面的脂肪组织相区别的解剖层次。颈阔肌纤维向前上方走行逐渐变稀疏，构成SMAS的肌性部并连于颧大肌、眼轮匝肌外缘，并经蜗轴与口轮匝肌相连，SMAS不分布到鼻唇沟；在颈阔肌和SMAS肌性部后缘，其包膜(肌膜)融合成SMAS的膜性部，并向上与颞浅筋膜直接相连续(表1)。
表1 对SMAS的形态学认识 SMAS
Mitz
Jost
Gosain
本研究
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在皮下脂肪
中
深面
深面
深面
与颈阔肌
相连
相连
相连
直接延续
与(在)颧大肌
浅面
深面
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浅面
相连
与腮腺筋膜
被脂肪分隔
等同
紧贴
被脂肪分隔
与颞浅筋膜
相连
不连
不连
相连
与眼轮匝肌
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相连
不连
相连
相连
与口轮匝肌
不连(止于NLF)
不连
相连(浅层)
相连(蜗轴)
3.3 对既往有关SMAS的观点的探讨
(1)SMAS(superficial musculoaponeurotic system,表浅肌肉腱膜系统)这一名词自Mitz和Peyronie[1]提出之后一直沿用至今。本研究表面SMAS由肌性部和膜性部构成，其膜性部延续于颈阔肌的肌膜，属于由疏松结缔组织构成的筋膜，而不是直接或间接连于肌肉、由致密结缔组织构成的腱膜，因而我们认为用SMFS(superficial musculofascial system,表浅肌肉筋膜系统)来命名应更符合其组织学结构特征。
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(2)Barton[7]和王志军等[5]分别认为SMAS向前连于颧大肌的外侧缘，本研究证实了这一观点，并进一步发现SMAS与颧大肌并无肌性连接，SMAS肌性部与颧大肌外缘只是以筋膜融合的方式相连，因而不同于SMAS与颈阔肌的延续关系。SMAS与颧大肌的关系也说明两者处于同一解剖“平面”，SMAS并不经表情肌表面延伸至鼻唇沟，更无跨越鼻唇沟分布至鼻唇部。
(3)Pensler[8]和Letourneau[9]根据Mitz对SMAS的描述“SMAS是处在皮下脂肪组织中，将皮下脂肪分为两层”，分别提出唇、鼻部亦存在SMAS，并进行了组织学观察。根据本研究对SMAS的认识，我们认为这两位学者所研究的SMAS可能是皮下脂肪中的致密结缔组织，并非真正意义上的SMAS。
(4)Morales曾提出“头面颈部SMAS”的概念[11]，但未进行相应的研究。本研究证实SMAS自下方延续于颈阔肌，向上延续为颞浅筋膜，向前连于颧大肌和眼轮匝肌，而颞浅筋膜与帽状腱膜、额肌、枕肌相连，因而可以认为SMAS是头面颈部的浅筋膜(皮下脂肪组织)和深筋膜(颈深筋膜、腮腺咬肌筋膜、颞深筋膜)之间的一个连续而独立的组织层次，它包括了上述肌肉和筋膜(表2)。与颧大肌同处一个“平面”的浅层表情肌如颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、降口角肌、降下唇肌等也应属于SMAS的范畴。SMAS还应包括额鼻部的皱眉肌、降眉间肌等。广义化的SMAS位于皮下脂肪组织深面，覆盖了整个头面颈部，与深筋膜之间存在脂肪组织/疏松组织，如颈阔肌和SMAS深面的脂肪组织，枕额肌-颞浅筋膜深面的疏松组织等，面神经始终在SMAS深面走行和分布。
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表2 SMAS的对应、延续关系 颈部
中面部
颞部
枕顶额部
SMAS
颞浅筋膜
枕额肌
颈阔肌
颧大肌
耳周肌
皱眉肌
降口角肌等
眼轮匝肌
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降眉间肌
本研究还发现SMAS在蜗轴外侧局部消失，皮下脂肪经此处与深面的筋膜脂肪组织(面深筋膜)相连。因此，面部SMAS是不完整的，这一点以往的研究没有认识到。
4 结论
SMAS是面部皮下脂肪和腮腺咬肌筋膜之间的独立组织层次，SMAS与颈阔肌、颧大肌、颞浅筋膜-枕额肌相连，构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织层次。
参考文献
1 Mitz V,Peyronie M.The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area.Plast Reconstr Surg,1976，58:80
, http://www.100md.com
2 Jost G,Levet Y.Parotid fascia and face lifting:A critical evaluation of the SMAS concept.Plast Reconstr Surg,1984，74:42
3 Thaller SR,Kim S,Patterson H,et al.The submuscular aponeurotic system (SMAS):A histologic and comparative anatomy evaluation.Plast Reconstr Surg,1990，86:690
4 Gosain AK,Yousif NJ,Madiedo G,et al.Surgical anatomy of the SMAS:A reinvestigation.Plast Reconstr Surg,1993，92:1254
, 百拇医药 5 王志军，高景恒，李 吉.面部表浅肌肉腱膜系统的解剖学研究.实用美容整形外科杂志，1992，3(2)：115
6 杜卓民主编.实用组织学技术.北京：人民卫生出版社.1982：84，102
7 Barton FE Jr.The SMAS and the nasolabial fold.Plast Reconstr Surg,1992，89:1054
8 Pensler JM,Wand JW,Parry SW.The superficial musculoaponeurotic system in the upper lip:An anatomic study in cadavers.Plast Reconstr Surg.1985，75:488
9 Letourneau A,Daniel RK.The superficial musculoaponeurotic system of the nose.Plast Reconstr Surg,1988，82:48
10 Wassef M.Superficial fascial and muscular layers in the face and neck.A histological study.Aesthet Plast Surg,1987，11:171
11 Morales P.Rhytidectomy:Suprazygomatic and infrazygomatic SMAS treatment.Aeshtet Plast Surg,1991，15:35
(收稿：1998-09-28), http://www.100md.com
单位：姜平 博士研究生，现工作单位：第一军医大学南方医院整形外科；钟世镇、徐达传 510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室
关键词：SMAS；颈阔肌；颧大肌；SMAS下脂肪组织；腮腺咬肌筋膜；颞浅筋膜
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：深入探讨SMAS的形态学特点，为颜面部整形手术的开展提供翔实的形态学基础。方法：对6例新鲜和8例固定头颈部标本进行大体和显微解剖以及组织切片观察。结果：SMAS位于皮下脂肪深面，直接与颈阔肌延续，向前连于眼轮匝肌、颧大肌和蜗轴，向上与颞浅筋膜相连，向后与颈深筋膜浅层融合；SMAS分为肌性部和膜性部；SMAS与腮腺咬肌筋膜之间有脂肪组织存在，面神经在腮腺咬肌筋膜中行走。结论：SMAS是面部皮下脂肪和腮腺咬肌筋膜之间的独立组织结构层次；SMAS与颈阔肌、颧大肌、颞浅筋膜-枕额肌相连，构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织结构层次。
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An anatomic study on the superficial musculoaponeurotic
system (SMAS) in the face
Jiang Ping,Zhong Shizhen,Xu Dachuan.
Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou,510515
Objective:To clarify the morphological characteristics of the superficial musculoaponeurotic system (SMAS).Methods:Six fresh and eight formalin fixed adult cadaver head-neck specimens were dissected and observed under an operation microscope.Full-thickness specimens from two fresh cadavers were processed for histoogy study.Resutls:The SMAS consisted of muscular portion and fascial portion,lay beneath the subcutaneous tissue and originated from the platysma directly.The SMAS extended forward to be continnous with the sphincter of eye,major zygomaticus and modiolus,upward to be in continuity with the superficial temporal fascia,and backward to fuse with the superficial layer of deep cervical fascia.There was a layer of fat tissue between the SMAS and parotidomasseteric fascia.Branches of the facial nerve ran within the parotidomasseteric fascia.Conclusions:The SMAS was an independent tissue layer between the subcutaneous tissue and the parotidomasseteric fascia in the face.Meanwhile,the complex of platysma-SMAS-superficial temporal fascia-frontalis-galea aponeurosis-occipitalis was another independent tissue layer between the superficial fascia and the deep fascia in the head-neck.
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Key words SMAS Platysma Major zygomaticus Parotidomasseteric fascia
Superficial temporal fascia
1976年法国医师Mitz和Peyronie提出了面部表浅肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)这一概念[1]，在此后20余年内国外许多学者进一步对SMAS进行了研究[2～4]，国内也有初步研究报道[5]，SMAS这一名词也因此被整形外科医师所广泛接受。但是，众多学者对SMAS的形态学认识始终存在分歧，包括对SMAS所处的层次、分布的范围以及与表情肌等组织层次的关系等。为此，我们在28侧尸体标本上对面部SMAS等软组织进行了解剖学和组织学观察研究，以深入探讨SMAS的形态学特点。
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1 材料和方法
①新鲜成人尸体头颈部标本6例(男5，女1)、经福尔马林保存尸体头颈部标本8例(男4，女4)；共28侧头面部标本，其中5例防腐标本予彩色乳胶血管灌注。从颅顶沿冠状面经耳后向颈部切开皮肤软组织，从后向前、由浅入深层解剖，结合4倍手术显微镜(XTS-2型，镇江产)对面部SMAS、表情肌、腮腺咬肌筋膜等软组织层次进行了观察。
②新鲜成人头部标本2例，颊部、颧弓部断层取材，经各级酒精脱水、二甲苯透明、浸蜡12h后包埋切片，常规HE染色法和Masson三色法染色[6]，显微镜下观察并照相。
2 结果
2.1 大体解剖和显微解剖观察
SMAS位于面部皮下脂肪深面，直接延续于颈阔肌。颈阔肌起于三角肌、胸大肌筋膜，肌纤维向上内方走行越过锁骨，经颈部到达下颌缘。面动脉以前的颈阔肌纤维直接止于下颌骨，其中近中线处部分纤维左右交织后止于颏部。面动脉以后的颈阔肌纤维无骨性止点，继续向前下方延伸，形成面部的SMAS(图1)。
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SMAS约以下颌角与眉外端连接为界分为两部分：前下部含有肌纤维，称之为肌性部；后上部是一层薄弱的筋膜，不含肌性成分称之为膜性部(图2)。肌性部是颈阔肌纤维的直接延续，其肌纤维表面有薄层筋膜覆盖，也延续于颈阔肌肌膜。肌性部覆盖腮腺下部及咬肌表面，肌纤维向前上方呈扇形展开，逐渐变稀疏，其中部分肌纤维逐渐消失，稀疏的肌纤维之间为筋膜相连。上部肌纤维向颧大肌方向走行，到达其外缘，以筋膜与该肌的肌膜及深面的腮腺咬肌筋膜相融合。下部肌纤维走向口角，其中最前下部分与降口角肌纤维融合并连于所谓的“蜗轴”。SMAS有85.7%(24侧)在口角外侧1.5～2.0 cm消失，与蜗轴亦无膜性连接，形成三角形的缺陷区，皮下脂肪组织以“蒂”经此处与深面的筋膜脂肪组织相连通(图1)。肌性部表面的包膜向后与胸锁乳突肌表面的颈深筋膜浅层相融合。笑肌附着在SMAS上呈水平向前连于蜗轴，但只出现于50%(14侧)的标本。SMAS的膜性部延续于其肌性部表面的包膜，范围局限，覆盖腮腺上部，非常薄弱，向上经颧弓直接延续为颞浅筋膜-耳前肌，并进而与帽状腱膜-额肌相连续；向前与颧大肌外缘和眼轮匝肌下外缘的包膜融合，向后移行至耳廓和外耳道软骨膜表面，与之融合。
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图1 SMAS(附腐标本) 图2 SMAS(新鲜标本)
在SMAS深面有脂肪组织存在，称之为SMAS下脂肪组织。此层脂肪组织分布不恒定，体瘦者常不明显；颊部较稀少，颧弓附近较丰富，并向上延续为颞浅筋膜深面的疏松组织。面神经颞支出腮腺后即走行在SMAS下脂肪组织-疏松组织中，并紧贴颞浅筋膜，最后在额肌外缘深面入肌。
剥离SMAS下脂肪组织后即为腮腺咬肌筋膜，此筋膜包裹腮腺，在腮腺前缘融合后向前覆盖咬肌。面神经颧支、颊支、下颌缘支及面横动脉、腮腺管均走行在筋膜中。
在颧大肌外缘和咬肌前缘以前，SMAS下脂肪组织和腮腺咬肌筋膜融合成筋膜脂肪组织，称之为面深筋膜。面深筋膜充填于眶下间隙和颊间隙内，并在颊脂体表面形成薄弱的包膜。面神经颊支在面深筋膜中广泛分支，并向浅、深面发支支配表情肌。腮腺管经面深筋膜穿入颊肌，面动、静脉亦在筋膜中穿行。
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2.2 组织学观察
继层组织切片见颊部皮下脂肪深面有一层肌组织，其肌纤维及横纹清晰可见，即大体所见SMAS。其浅面有一层疏松结缔组织紧贴，即大体所见的包膜。SMAS的深面为脂肪组织，其中有静脉血管，即SMAS下脂肪组织。腮腺咬肌筋膜为致密的结缔组织，胶原纤维密集，其中可见到神经纤维断面(图3、4)。在颧弓部，SMAS的肌性成分消失，肌性部浅面的疏松结缔组织向上与颞浅筋膜相延续。
图3 颊部断层组织切片(↑SMAS)×16.5
1.皮肤 2.皮下脂肪 3.SMAS
4.SMAS下脂肪 5.腮腺咬肌筋膜
图4 组织切片(↑SMAS)×82.5
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3 讨论
3.1 SMAS的概念
Mitz和Peyronie[1]提出的SMAS概念主要包括如下内容：①SMAS是处于面部皮下脂肪组织中、由肌纤维和腱膜构成的独立组织层，将皮下脂肪分隔为浅、深两层，并发出纤维束止于真皮；②SMAS在腮腺区较厚，贴于腮腺鞘表面，在颊区较薄且不连续，覆盖表情肌；③SMAS向下与颈阔肌相连，向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌相连，向前止于鼻唇沟，向后延伸至乳突区与浅面的真皮和深面的胸锁乳突肌包膜融合。Jost等[2]结合比较解剖学研究首先对SMAS的概念提出了异议，认为面部与颈阔肌相连的是腮腺筋膜，提示SMAS即腮腺筋膜。Thaller等[3]则认为SMAS位于皮下脂肪的深面。而Gosain等[4]主要采用组织学方法所进行的相应研究认为颞浅筋膜和SMAS分别在颧弓上、下各1 cm处终止，两者并不直接相连。综合上述和其他学者[5，7～10]的研究，对SMAS形态学认识的分歧主要集中在以下几方面：①SMAS是处于皮下脂肪组织中还是其深面；②SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；③SMAS是否和颞浅筋膜相延续；④SMAS是否止于鼻唇沟；⑤SMAS是否和口轮匝肌及眼轮匝肌相连。
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3.2 本研究对SMAS的认识
本研究结果表明在面部皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜之间存在一个独立的组织层次即SMAS，SMAS是颈阔肌在面部的直接延续，是与皮下脂肪、腮腺咬肌筋膜及其表面的脂肪组织相区别的解剖层次。颈阔肌纤维向前上方走行逐渐变稀疏，构成SMAS的肌性部并连于颧大肌、眼轮匝肌外缘，并经蜗轴与口轮匝肌相连，SMAS不分布到鼻唇沟；在颈阔肌和SMAS肌性部后缘，其包膜(肌膜)融合成SMAS的膜性部，并向上与颞浅筋膜直接相连续(表1)。
表1 对SMAS的形态学认识 SMAS
Mitz
Jost
Gosain
本研究
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在皮下脂肪
中
深面
深面
深面
与颈阔肌
相连
相连
相连
直接延续
与(在)颧大肌
浅面
深面
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浅面
相连
与腮腺筋膜
被脂肪分隔
等同
紧贴
被脂肪分隔
与颞浅筋膜
相连
不连
不连
相连
与眼轮匝肌
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相连
不连
相连
相连
与口轮匝肌
不连(止于NLF)
不连
相连(浅层)
相连(蜗轴)
3.3 对既往有关SMAS的观点的探讨
(1)SMAS(superficial musculoaponeurotic system,表浅肌肉腱膜系统)这一名词自Mitz和Peyronie[1]提出之后一直沿用至今。本研究表面SMAS由肌性部和膜性部构成，其膜性部延续于颈阔肌的肌膜，属于由疏松结缔组织构成的筋膜，而不是直接或间接连于肌肉、由致密结缔组织构成的腱膜，因而我们认为用SMFS(superficial musculofascial system,表浅肌肉筋膜系统)来命名应更符合其组织学结构特征。
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(2)Barton[7]和王志军等[5]分别认为SMAS向前连于颧大肌的外侧缘，本研究证实了这一观点，并进一步发现SMAS与颧大肌并无肌性连接，SMAS肌性部与颧大肌外缘只是以筋膜融合的方式相连，因而不同于SMAS与颈阔肌的延续关系。SMAS与颧大肌的关系也说明两者处于同一解剖“平面”，SMAS并不经表情肌表面延伸至鼻唇沟，更无跨越鼻唇沟分布至鼻唇部。
(3)Pensler[8]和Letourneau[9]根据Mitz对SMAS的描述“SMAS是处在皮下脂肪组织中，将皮下脂肪分为两层”，分别提出唇、鼻部亦存在SMAS，并进行了组织学观察。根据本研究对SMAS的认识，我们认为这两位学者所研究的SMAS可能是皮下脂肪中的致密结缔组织，并非真正意义上的SMAS。
(4)Morales曾提出“头面颈部SMAS”的概念[11]，但未进行相应的研究。本研究证实SMAS自下方延续于颈阔肌，向上延续为颞浅筋膜，向前连于颧大肌和眼轮匝肌，而颞浅筋膜与帽状腱膜、额肌、枕肌相连，因而可以认为SMAS是头面颈部的浅筋膜(皮下脂肪组织)和深筋膜(颈深筋膜、腮腺咬肌筋膜、颞深筋膜)之间的一个连续而独立的组织层次，它包括了上述肌肉和筋膜(表2)。与颧大肌同处一个“平面”的浅层表情肌如颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、降口角肌、降下唇肌等也应属于SMAS的范畴。SMAS还应包括额鼻部的皱眉肌、降眉间肌等。广义化的SMAS位于皮下脂肪组织深面，覆盖了整个头面颈部，与深筋膜之间存在脂肪组织/疏松组织，如颈阔肌和SMAS深面的脂肪组织，枕额肌-颞浅筋膜深面的疏松组织等，面神经始终在SMAS深面走行和分布。
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表2 SMAS的对应、延续关系 颈部
中面部
颞部
枕顶额部
SMAS
颞浅筋膜
枕额肌
颈阔肌
颧大肌
耳周肌
皱眉肌
降口角肌等
眼轮匝肌
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降眉间肌
本研究还发现SMAS在蜗轴外侧局部消失，皮下脂肪经此处与深面的筋膜脂肪组织(面深筋膜)相连。因此，面部SMAS是不完整的，这一点以往的研究没有认识到。
4 结论
SMAS是面部皮下脂肪和腮腺咬肌筋膜之间的独立组织层次，SMAS与颈阔肌、颧大肌、颞浅筋膜-枕额肌相连，构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织层次。
参考文献
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(收稿：1998-09-28), http://www.100md.com