肘关节副韧带复合体
作者：杨运平 徐达传
单位：第一军医大学临床解剖学研究所 510515 广州市
关键词：
中国临床解剖学杂志000137 肘关节副韧带复合体包括尺侧韧带复合体(MCLC)和桡侧韧带复合体(LCLC)，它们是维持肘关节稳定的重要结构，O’Driscoll[1]认为，维持肱尺关节的稳定须具备三个条件：完整的关节面，完整的MCLC前束和LCLC的尺副韧带。MCLC损伤将导致肘关节外翻不稳定，LCLC损伤则引起肘关节后外侧旋转不稳定。本文将从解剖、生物力学和临床等几个方面综述其研究进展。
1 肘关节副韧带复合体的解剖
MCLC是由前束、后束和斜束组成的。一般认为，尺侧副韧带的前束起始于肱骨内上髁之前，止于喙突内缘，后束起始于内上髁之下，止于鹰嘴内侧缘；Callaway[2]通过解剖28具新鲜尸体标本发现，前束是从肱骨内侧髁的下部起始，而不是前部；止于紧靠尺骨关节面的浅表结节。大体观察发现，当肘关节曲屈和伸直位时，尺侧副韧带的前束是由紧密交织的两个部分组成，两部分纤维随肘关节的曲屈而交互紧张；后束则是关节囊增厚形成，当肘关节曲屈位时，后束紧张并形成有锐利边缘的扇状；后束形成了尺管的底部，尺神经横过前束在尺骨的止点处。
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LCLC包括桡侧副韧带和环状韧带[3]，源自肱骨外上髁，和肱桡关节的旋转轴相一致；桡侧副韧带和环状韧带形成一宽的联合止点，止于尺骨的近端，相当于桡骨头近缘；Cohen[4]认为，桡侧副韧带和环状韧带的联合止点有两种类型，Ⅰ型是桡侧副韧带复合体分为两个头，纵向纤维束止于桡骨头，而斜向纤维束止于稍远的尺骨上，许多作者强调[5]，桡侧副韧带连于尺骨的部分为桡侧尺副韧带(LULC)；Ⅱ型是远近两部分纤维呈一完整平滑的止点。
2 肘关节副韧带复合体的生物力学评价
Morry[6]发现肘关节曲屈时前束会轻度拉长；Sojbjerg[7]序列切断尺侧副韧带各部分的研究表明，尺侧副韧带前束承受了肘关节抗外翻应力的1/3～1/2，当完全切除前束，肘关节曲屈70°时其外翻旋转度的增加最大达11.8°，An[8]和Morry[9]应用测量肘关节曲屈、外翻旋转和尺骨轴向旋转范围的设备检查尺侧副韧带的作用，发现随肘关节的曲屈增加其外翻旋转度降低；Callaway[2]通过生物力学实验评价尺侧副韧带的作用，发现在肘关节曲屈30°、 60°和90°时， 前束的前部是最重要的抵抗外翻应力的部分，曲屈120°时，前后部分的作用同等重要；前束的后部在肘关节曲屈30°和90°时起协同作用，除了在肘关节曲屈30°时协同抵抗外翻应力外，后束没有抗外翻应力的作用。
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但桡侧副韧带对肘关节稳定性的作用仍不明确。Nestor[10]和O’Driscoll[11]认为桡侧尺副韧带的损伤会导致肘关节后外侧旋转不稳定；Olsen[3]的实验表明，在应力内翻和外旋作用下，单独切断环状韧带其运动幅度增加2.2°和4.4°，单独切断桡侧副韧带其运动幅度增加15.8°和22.8°，而切断LCLC，肘关节的应力内翻和外旋的运动幅度分别增加24.5°和37°，因此他认为桡侧副韧带和环状韧带在功能上是一个整体，LCLC是肱尺关节和桡骨小头在应力内翻和外旋运动条件下的重要稳定结构；Cohen[4]的研究表明，桡侧尺副韧带，环状韧带，肌腱结构包括旋后肌腱，尺侧伸腕肌腱以及联合伸肌腱等，对维持肘关节的后外侧旋转稳定性均有一定的作用；Olsen[12]认为，单独的环状韧带或桡侧尺副韧带的损伤不会引起肘关节的不稳定，LCLC的损伤可引起肘关节旋转度增加4～23°，导致肘关节后外侧旋转不稳定。
Tyrdal[13]研究了在过伸负荷时肘关节运动的变化， 发现如果肘关节曲屈不超过50°，过伸负荷可引起肘关节节松驰，如果肘关节曲屈大于90°，则不会引起肘关节的不稳定；在过伸负荷时肘关节曲屈外翻和旋转运动的变化非常显著，而其曲屈内翻运动无明显改变；过伸负荷将导致肘关节四种类型的损伤:关节囊前部的撕裂；旋后-屈肘肌和MLCL前束L型撕裂；LCLC撕裂以及尺骨关节面后缘小骨片撕脱骨折。
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3 副韧带复合体损伤的临床研究
多数人接受的肘关节尺侧副韧带损伤的手法检查方法是肘关节曲屈30°位施以外翻应力，在这一位置可部分控制肩关节的活动[14，15]；Timmerman[16]认为应用关节镜检查MCLC损伤应在肘关节曲屈90度位；Callaway[2]认为，对肘关节尺侧副韧带前束完全撕裂的临床检查应在肘关节曲屈90°位进行，因为完整的和前束的前部被切断的肘关节的外翻旋转不同只在肘关节曲屈60°和90°才有显著差别，同时，前束完全被切断后亦只有在曲屈90°时才明显不同；物理检查方面，关节造影和MRI可明确MCLC撕裂。
急性MCLC损伤，对于非专业运动员可使用保守治疗。对于专业运动员，更倾向于手术治疗。Conway[14]的一组临床数据表明，70例急性MCLC损伤的运动员中，87%为韧带中部撕裂，10%是从尺骨撕脱，7%是从桡骨撕脱，他认为除非是损伤后立即手术治疗，或术中探查撕裂的韧性无变性可直接修复外，使用游离肌腱修复撕裂的韧带是首选的方法。因MCLC损伤引起的肘关节慢性不稳的治疗，50%的病人通过保守治疗可恢复运动，50%的病人须手术治疗。掌长肌腱游离移植修复MCLC前束可获得80%优或良的效果[14]，应用人工合成肌腱修复MCLC尚处于研究阶段。
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肘关节后外侧旋转不稳定的临床检查非常困难。O’Driscoll[17]的经验表明，前臂处于旋后外翻位时轴向挤压可检查出桡骨小头从肱骨关节面脱位，他认为肘关节的后外侧旋转不稳定是因为LCLC的尺副韧带损伤所致，治疗以手术修复此韧带为主。Cohen[4]的实验研究证明，前臂旋后位可减少肘关节的后外侧旋转度，因此临床治疗急性肘关节外侧结构的撕裂和肱桡关节半脱位的病人时，可用铰链支架使前臂处于旋后位。如果选择手术治疗，术后前臂固定于旋后位可保护修复或重建的外侧结构。部分单纯脱位的病人亦可使用此法。■
参考文献：
[1]O'Driscoll SW.Elbow instability. Hand Clin ,1994,10:405
[2]Callaway GH, Field LD , Derg XH,et al. Biomechanical evaluation of the medial collateral ligament of the elbow. J Bone Jiont Surg AM,1997,79:1233
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[3]Olsen BS, Sojbjerg JO， Dalstra M, et al. Kinematics of the lateral ligamentous constraints of the elbow joint. J Shoulder Elbow Surg, 1995,5:333
[4]Cohen MS, Hastings H.Rotatory instability of the elbow:the anatomy and the lateral stabiliters. J Bone Joint Surg Am, 1997,79:225
[5]O'Driscoll SW, Horii E , Morrey BF, et al. Anatomy of the ulnar part of the lateral ligament of the elbow . Clin Anat ,1992, 5: 296
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[6]Morry BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of the elbow , Clin Orthop, 1985,201:84
[7]Sojbjerg JO, Ovesen J, Nielsen S. Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament. Clin Orthop, 1978,218:186
[8]An KN, Jacobsen MC, Berglund LJ, et al. Application of a magnetic tracking device to kinesiologic studies. J Biomech, 1988,21,613
[9]Morry BF, Tanaka S, An KN.Valgus stability of the elbow:A definition of primary and secondary constraints. Clin Orthop, 1991,265:187
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[10]Nestor BJ, O'Driscoll, SW, Morry BF. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 1992,74:1235
[11]O'Driscoll SW, Morry BF,Korinek S, et al. Elbow subluxation and dislocation: A spectrum of instability. Clin Orthop, 1992,280:186
[12]Olsen BS, Sojbjerg JO, Nielsen S. Posterolateral elbow instability: the basic kinematics. J Shoulder Elbow Surg, 1998,7:19
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[13]Tyrdal S, Olsen BS. Hyperextension of the elbow joint: pathoanatomy and kinematics of ligament injuries. J Shoulder Elbow Surg, 1998,7:272
[14]Conway JE, Jobe FW, Glousman RE, et al. Medial instability of the elbow in throwing athletes. Treatment by repair or reconstruction of the ulnar collateral ligamnent. J Bone Joint Surg Am, 1992,74:67
[15]Ring D, Jupiter JB. Fracture-dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 1980,80:566
[16]Timmerman LA, Andrews JR. Undersurface tear of the ulnar collateral ligament in baseball players. A newly recognized lesion. Am J Sports Med ,1994,22:23
[17]O'Driscoll SW, Bell DF, Morry BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 1991,73:440
收稿日期：1998-12-15, 百拇医药
单位：第一军医大学临床解剖学研究所 510515 广州市
关键词：
中国临床解剖学杂志000137 肘关节副韧带复合体包括尺侧韧带复合体(MCLC)和桡侧韧带复合体(LCLC)，它们是维持肘关节稳定的重要结构，O’Driscoll[1]认为，维持肱尺关节的稳定须具备三个条件：完整的关节面，完整的MCLC前束和LCLC的尺副韧带。MCLC损伤将导致肘关节外翻不稳定，LCLC损伤则引起肘关节后外侧旋转不稳定。本文将从解剖、生物力学和临床等几个方面综述其研究进展。
1 肘关节副韧带复合体的解剖
MCLC是由前束、后束和斜束组成的。一般认为，尺侧副韧带的前束起始于肱骨内上髁之前，止于喙突内缘，后束起始于内上髁之下，止于鹰嘴内侧缘；Callaway[2]通过解剖28具新鲜尸体标本发现，前束是从肱骨内侧髁的下部起始，而不是前部；止于紧靠尺骨关节面的浅表结节。大体观察发现，当肘关节曲屈和伸直位时，尺侧副韧带的前束是由紧密交织的两个部分组成，两部分纤维随肘关节的曲屈而交互紧张；后束则是关节囊增厚形成，当肘关节曲屈位时，后束紧张并形成有锐利边缘的扇状；后束形成了尺管的底部，尺神经横过前束在尺骨的止点处。
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LCLC包括桡侧副韧带和环状韧带[3]，源自肱骨外上髁，和肱桡关节的旋转轴相一致；桡侧副韧带和环状韧带形成一宽的联合止点，止于尺骨的近端，相当于桡骨头近缘；Cohen[4]认为，桡侧副韧带和环状韧带的联合止点有两种类型，Ⅰ型是桡侧副韧带复合体分为两个头，纵向纤维束止于桡骨头，而斜向纤维束止于稍远的尺骨上，许多作者强调[5]，桡侧副韧带连于尺骨的部分为桡侧尺副韧带(LULC)；Ⅱ型是远近两部分纤维呈一完整平滑的止点。
2 肘关节副韧带复合体的生物力学评价
Morry[6]发现肘关节曲屈时前束会轻度拉长；Sojbjerg[7]序列切断尺侧副韧带各部分的研究表明，尺侧副韧带前束承受了肘关节抗外翻应力的1/3～1/2，当完全切除前束，肘关节曲屈70°时其外翻旋转度的增加最大达11.8°，An[8]和Morry[9]应用测量肘关节曲屈、外翻旋转和尺骨轴向旋转范围的设备检查尺侧副韧带的作用，发现随肘关节的曲屈增加其外翻旋转度降低；Callaway[2]通过生物力学实验评价尺侧副韧带的作用，发现在肘关节曲屈30°、 60°和90°时， 前束的前部是最重要的抵抗外翻应力的部分，曲屈120°时，前后部分的作用同等重要；前束的后部在肘关节曲屈30°和90°时起协同作用，除了在肘关节曲屈30°时协同抵抗外翻应力外，后束没有抗外翻应力的作用。
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但桡侧副韧带对肘关节稳定性的作用仍不明确。Nestor[10]和O’Driscoll[11]认为桡侧尺副韧带的损伤会导致肘关节后外侧旋转不稳定；Olsen[3]的实验表明，在应力内翻和外旋作用下，单独切断环状韧带其运动幅度增加2.2°和4.4°，单独切断桡侧副韧带其运动幅度增加15.8°和22.8°，而切断LCLC，肘关节的应力内翻和外旋的运动幅度分别增加24.5°和37°，因此他认为桡侧副韧带和环状韧带在功能上是一个整体，LCLC是肱尺关节和桡骨小头在应力内翻和外旋运动条件下的重要稳定结构；Cohen[4]的研究表明，桡侧尺副韧带，环状韧带，肌腱结构包括旋后肌腱，尺侧伸腕肌腱以及联合伸肌腱等，对维持肘关节的后外侧旋转稳定性均有一定的作用；Olsen[12]认为，单独的环状韧带或桡侧尺副韧带的损伤不会引起肘关节的不稳定，LCLC的损伤可引起肘关节旋转度增加4～23°，导致肘关节后外侧旋转不稳定。
Tyrdal[13]研究了在过伸负荷时肘关节运动的变化， 发现如果肘关节曲屈不超过50°，过伸负荷可引起肘关节节松驰，如果肘关节曲屈大于90°，则不会引起肘关节的不稳定；在过伸负荷时肘关节曲屈外翻和旋转运动的变化非常显著，而其曲屈内翻运动无明显改变；过伸负荷将导致肘关节四种类型的损伤:关节囊前部的撕裂；旋后-屈肘肌和MLCL前束L型撕裂；LCLC撕裂以及尺骨关节面后缘小骨片撕脱骨折。
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3 副韧带复合体损伤的临床研究
多数人接受的肘关节尺侧副韧带损伤的手法检查方法是肘关节曲屈30°位施以外翻应力，在这一位置可部分控制肩关节的活动[14，15]；Timmerman[16]认为应用关节镜检查MCLC损伤应在肘关节曲屈90度位；Callaway[2]认为，对肘关节尺侧副韧带前束完全撕裂的临床检查应在肘关节曲屈90°位进行，因为完整的和前束的前部被切断的肘关节的外翻旋转不同只在肘关节曲屈60°和90°才有显著差别，同时，前束完全被切断后亦只有在曲屈90°时才明显不同；物理检查方面，关节造影和MRI可明确MCLC撕裂。
急性MCLC损伤，对于非专业运动员可使用保守治疗。对于专业运动员，更倾向于手术治疗。Conway[14]的一组临床数据表明，70例急性MCLC损伤的运动员中，87%为韧带中部撕裂，10%是从尺骨撕脱，7%是从桡骨撕脱，他认为除非是损伤后立即手术治疗，或术中探查撕裂的韧性无变性可直接修复外，使用游离肌腱修复撕裂的韧带是首选的方法。因MCLC损伤引起的肘关节慢性不稳的治疗，50%的病人通过保守治疗可恢复运动，50%的病人须手术治疗。掌长肌腱游离移植修复MCLC前束可获得80%优或良的效果[14]，应用人工合成肌腱修复MCLC尚处于研究阶段。
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肘关节后外侧旋转不稳定的临床检查非常困难。O’Driscoll[17]的经验表明，前臂处于旋后外翻位时轴向挤压可检查出桡骨小头从肱骨关节面脱位，他认为肘关节的后外侧旋转不稳定是因为LCLC的尺副韧带损伤所致，治疗以手术修复此韧带为主。Cohen[4]的实验研究证明，前臂旋后位可减少肘关节的后外侧旋转度，因此临床治疗急性肘关节外侧结构的撕裂和肱桡关节半脱位的病人时，可用铰链支架使前臂处于旋后位。如果选择手术治疗，术后前臂固定于旋后位可保护修复或重建的外侧结构。部分单纯脱位的病人亦可使用此法。■
参考文献：
[1]O'Driscoll SW.Elbow instability. Hand Clin ,1994,10:405
[2]Callaway GH, Field LD , Derg XH,et al. Biomechanical evaluation of the medial collateral ligament of the elbow. J Bone Jiont Surg AM,1997,79:1233
, http://www.100md.com
[3]Olsen BS, Sojbjerg JO， Dalstra M, et al. Kinematics of the lateral ligamentous constraints of the elbow joint. J Shoulder Elbow Surg, 1995,5:333
[4]Cohen MS, Hastings H.Rotatory instability of the elbow:the anatomy and the lateral stabiliters. J Bone Joint Surg Am, 1997,79:225
[5]O'Driscoll SW, Horii E , Morrey BF, et al. Anatomy of the ulnar part of the lateral ligament of the elbow . Clin Anat ,1992, 5: 296
, 百拇医药
[6]Morry BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of the elbow , Clin Orthop, 1985,201:84
[7]Sojbjerg JO, Ovesen J, Nielsen S. Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament. Clin Orthop, 1978,218:186
[8]An KN, Jacobsen MC, Berglund LJ, et al. Application of a magnetic tracking device to kinesiologic studies. J Biomech, 1988,21,613
[9]Morry BF, Tanaka S, An KN.Valgus stability of the elbow:A definition of primary and secondary constraints. Clin Orthop, 1991,265:187
, http://www.100md.com
[10]Nestor BJ, O'Driscoll, SW, Morry BF. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 1992,74:1235
[11]O'Driscoll SW, Morry BF,Korinek S, et al. Elbow subluxation and dislocation: A spectrum of instability. Clin Orthop, 1992,280:186
[12]Olsen BS, Sojbjerg JO, Nielsen S. Posterolateral elbow instability: the basic kinematics. J Shoulder Elbow Surg, 1998,7:19
, http://www.100md.com
[13]Tyrdal S, Olsen BS. Hyperextension of the elbow joint: pathoanatomy and kinematics of ligament injuries. J Shoulder Elbow Surg, 1998,7:272
[14]Conway JE, Jobe FW, Glousman RE, et al. Medial instability of the elbow in throwing athletes. Treatment by repair or reconstruction of the ulnar collateral ligamnent. J Bone Joint Surg Am, 1992,74:67
[15]Ring D, Jupiter JB. Fracture-dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 1980,80:566
[16]Timmerman LA, Andrews JR. Undersurface tear of the ulnar collateral ligament in baseball players. A newly recognized lesion. Am J Sports Med ,1994,22:23
[17]O'Driscoll SW, Bell DF, Morry BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 1991,73:440
收稿日期：1998-12-15, 百拇医药