犬肋骨肌瓣的应用解剖与气管成型及气管再造的实验研究
作者：张旭 薛景凤 张朝满 李汝泓 林健 周士杰
单位：张旭 张朝满 李汝泓 林健 周士杰(承德医学院附属医院胸心外科 067000 承德市)；薛景凤(承德医学院解剖学教研室)
关键词：肋骨肌瓣；肋骨肌瓣环；外科瓣；气管外科；犬
中国临床解剖学杂志000130摘 要：目的：对犬肋骨肌瓣与肌瓣环进行解剖学观察，并以此组织瓣进行气管成型与气管再造动物实验。方法：将犬的第3肋间血管灌注后观察其分布情况 。将第3肋骨与上下肋间肌修整成带血管蒂的肋骨肌瓣、骨肌瓣环，分别行胸内气管成型与环形替代术。结 果：犬的肋骨肌瓣、瓣环血供均良好。第3肋间动脉、静脉有多个分支在胸膜与骨膜之间上行分布于上位肋间肌。实验获得满意效果，气管成型手术的犬与非手术犬一样正常活动。气管再造的18条犬中11条犬生存已超过3个月。结论：肋骨肌瓣、骨肌瓣环有可 能用于气管成型与再造手术。
, http://www.100md.com
Applied anatomy of rib-muscle flap and experimental study
of tracheoplasty and tracheal restoration in dog
Zhang Xu
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde 067000)
Abstract：Objective:To provide anatomical basis of rid-muscle flap for the re pair or restor ation of trachea in dog.Methods:The third intercostal ve ssels were perfusedand observed.Rid-muscle flap and ring pedicled with vessels were made of the 3rd rib and the attaching intercostal muscles,and the tracheoplasty and tracheal restor ation were performed.Results:The blood supply of the gra ft was rich.Many branches of the 3rd intercostal artery and tributaries of the vein ran upward between the pleura and periosteum to distribute to superior intercostal muscle.The treated canines (18) were as normal as the control group,11 of which had survived for 3 months.Conclusions:Rid-muscel flap and ring could be used in tracheoplasty and tracheal restoration.
, 百拇医药
Key words：Rid-muscle flap Rid-muscle ring Surgical flap Tracheal surgery Canine▲
对于气管狭窄，切除病变后气管的缺损需要行气管成型或气管再造术。该手术方法目前仍有 很多问题需要进一步解决。我们设计并进行了用肋骨肌瓣行气管成型，肋骨肌瓣环行气管环形替代术的实验研究，报道如下：
1 材料和方法
1.1 肋骨肋间肌瓣的解剖学观察
采用成年杂种犬10条，处死后立即取2～4肋骨及上下肋间肌。用10%塞璐璐加不同染料，于胸椎侧肋间动脉、静脉分别穿刺灌注，而后在手术显微镜下解剖并观察其血管分布。
1.2 肋骨肌瓣气管成型术
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实验1(平行式)：将犬的第3肋骨骨膜切开，分离至上下缘处。 近肋角处去除1.5 cm肋骨，剥除肋骨外侧面1/2皮质与松质，沿第2肋下缘第4肋上缘平行离断肋间肌，前方横断后形成一个带血管蒂的肋骨肋间肌瓣。瓣的长宽分别为8 cm与5 cm。将骨肌瓣上肋骨折曲成“┌┐”形状，以此修复气管管壁4 cm长，1/2周径的缺损。该组织瓣上修整后的肋骨与气管环成平行状态(图1)。
图1 肋骨肌瓣气管成型术(水平式)
实验2(垂直式)：肋骨角处肋骨去除4 cm，骨肌瓣的长与宽分别是9 cm与5 cm，修复气管管壁缺损的大小同实验1。肌瓣上肋骨与气管环成垂直相交状态(图2)。
图2 肋骨肌瓣气管成型术(垂直式)
, 百拇医药
1.3 肋骨肌瓣环气管再造术
肋骨肌瓣的制作方法同实验1。瓣的长宽分别是12 cm与5 cm，将瓣上肋骨折曲成多边型，然后将游离缘与根部卷曲缝合固定成环形，以此来替代胸段3.5 ～5 cm长的气管(图3)。
图3 肋骨肌瓣环气管替代术
2 结果
2.1 肋骨肌瓣的血管分布
犬的第三肋间动脉有肋角处从胸主动脉发出，其主干沿上一肋骨下缘，在肋间内外肌之间向 前行，与胸廓内动脉吻合。肋间动脉在走行中不但发分支营养本肋间肌，而且发分支从胸膜与肋骨骨膜之间向上行营养上位肋间肌，并与上位肋间动脉分支吻合。肋间静脉与动脉伴行 (图4)。
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图4 犬第3肋间动脉分布(大箭头所指的是第3肋骨，小箭头指
向第3肋间动脉向 上位肋间肌的分支)
2.2 肋骨肌瓣气管成形术的疗效观察
肋骨肌瓣成型术两组共12条犬均成活。术后活动自如，呼吸平稳。手术1个月时每组处死1条 犬观察，骨肌瓣血运良好，局部无狭窄发生。肋骨肌瓣环替代气管18条犬成活11条。死亡7条犬。其中失血性休克、心衰死亡3条，与肋骨肌瓣环自身因素有关的4条。其中瓣环狭窄2条，吻合口部分裂开2条。存活的犬分别在不同时期进行瓣环检查。存活3月以上的犬能够自由活动。瓣环显示轻度狭窄。
2.4 肋骨肌瓣形态学观察
肋骨肌瓣、瓣环术后1个月时胸内膜上皮部分脱落，肌层内炎性细胞浸润，修整的肋骨增生 ，局部肿胀。术后6个月时瓣环臃肿消退，肌层内纤维细胞增多，肋骨部分吸收，骨肌瓣环变薄。术后1年时肌层以纤维细胞为主，肋骨部分吸收，可见到板层骨。
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3 讨论
气管成型术的自体组织有肌皮瓣、肠管壁、胃壁、肋骨、肋软骨瓣等[1，2]，但是长段长 管壁修补术后替代物的软化，狭窄等并发症发生率较高，其方法有待进一步改进。胸段气管的环形替代术大致分为三类：人工气管的应用，异体气管移植和自体组织成型再造气管。然而，替代物的软化、移位、慢性溃疡、出血和狭窄等问题远没有得到解决[3]。针对气管修复手术存在的问题，我们设计了用带血管蒂的肋骨肌瓣行气管成型，用肋骨肌瓣环行气管环形替代，实验获得了满意的效果。
3.1 肋骨肋间肌瓣设计的解剖学基础
关于人类肋间血管的分布，第3肋间动脉发自胸主动脉，在肋骨下缘从后向前走行，与胸廓 内动脉分支在胸廓前部吻合，支配下方肋间肌。肋间动脉在近肋角处常分出一副支，沿下位肋骨的上缘向前行，支配上方部分肋间肌。郑和平等对人类的带血管肋骨肌瓣观察，证实走 行于肋骨下缘的肋间动脉，沿肋骨内面上行并与肋骨上缘肋间动脉分支吻合，然后发出肌支、骨膜支分布于肋骨及上位肋间肌[4]。我们对犬的第3肋间动脉灌注后发现类似情 况。带蒂的骨肌瓣上下肋间肌由于肋间动脉上下分支，及其多个吻合支的存在，使血供得到保证。术中也观察到横断肌瓣前方时，断面常有喷血、渗血现象，我们体会只要不伤及肋间血管，骨肌瓣环能保证成活。肋骨肌瓣的长宽比例是5∶9，肌瓣环比例是5∶12，与体表无血管蒂 的肌皮瓣长宽比例相仿，由于有主干血管供血，所以血供良好。
, 百拇医药
3.2 肋骨肋间肌瓣气管成型术
两种气管成型术的12条犬均生存3个月以上。术后犬活动自如，叫声有力。手术1个月时处死 2条犬检查骨肌瓣血运良好，管腔通畅无狭窄，肋骨起到支撑作用。该肋骨肌瓣气管成型术，具有修复范围大，取材方便的特点，其中实验2修复范围可更大些。由于肌瓣的根部去除了肋骨，瓣前部的肋骨肌肉部分可经椎体测、前方抵达气管处，此方法要优于带血管蒂的肋软骨修补气管缺损的术式[5]。
3.3 肋骨肌瓣环气管再造术
实验组18条犬生存11条。生存的犬瓣环检查平均直径比气管小1/3，能够维持正常活动。由 于骨肌瓣环比骨肌瓣长，血供应相对差，吻合口张力比较大，术后2条犬发生吻合口部分裂开。其中1条犬与术中伤及肋间主血管有关，另1条犬除瓣环血供差外，犬术后的颈部不能有效固定来预防过度伸展也是裂开的原因之一。
, 百拇医药
3.4 肋骨肌瓣气管成形术式的评价
显微镜下显示骨肌瓣、瓣环术后早期水肿，炎性细胞浸润，后期肋间肌、肋骨部分吸收。这 是瓣环、骨肌瓣废用萎缩的过程，也是再造气管为适应其功能而促使组织变薄。由于血供良好 ，骨肌瓣、瓣环上的上皮组织存活良好，这种胸膜的间皮上皮不象肠管或肌皮瓣替代气管的上皮那样，术后出现分泌物过多或皮肤脱屑现象[6，7]。由于胸膜上皮术后存活多 ，形成的瘢痕少，后期气管上皮的爬行替代也容易。骨肌瓣、瓣环上肋骨起到了支撑作用，由于血供良好，虽然部分肋骨吸收，但是与游离的肋软骨或软骨细胞培养再造气管相比，保存的肋骨较多[8，9]。
本文设计的肋骨肌瓣、骨肌瓣环在气管成型与气管再造术中取得了较好的效果。该骨肌瓣、 瓣环具有血供良好，取材方便，内层胸膜上皮光滑，肋间肌有一定伸缩能力，附着的肋骨起到支撑作用的特点。其中用于气管再造术，水平式肋骨肌瓣气管成型术2种方法在文献中尚未见报道。■
, 百拇医药
河北省卫生厅科研基金资助项目
参考文献：
[1]Cheng AT,Backer CT,Holiger LD,et al.Histophologic changes after pericardial patch tracheoplasty.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(10):1069)
[2]Yamamoto Y,Minakawa H,Fukuda S,et al.Reconstruction following total laryngoph aryngoesophagectomy and extensive resection of the superior mediastinum.Plast Re constr Surg,1997,99(2):506
, 百拇医药 [3]Hermes C.Tracheal replace.Ann Thorac Surg,1990,49:864
[4]郑和平，徐达传，钟世镇.带血管蒂肋骨瓣转位行胸、腰椎植骨融合术的应用 .中国临床解剖学杂志，1996，14(3)：165
[5]Willner A,Velez FJ.Rib-muscle pedicle flap for the repair of conge nital tracheal stenosis.Ann Otol Rhinol Laryngo,1994,103:601
[6]Letang E,Sanchez LJ,Gimferrer JM,et al.Experimental reconstruction of the can ine trachea with a free revascularized small bowel graft.Ann Thorac Surg,1990,49 :955
, http://www.100md.com
[7]Fleicher A,Khafif R.Reconstruction of the mediastinal trachea witha tubed pectoralis major myocutaneous flap.Plastic Reconstr Surg,1989,84:342
[8]Messineo A,Filler RM,Bahoric A,et al.Repair of long tracheal defects with cryopreserved cartilaginous allografts.J Pediatric Surg,1992,127:1131
[9]Vacanti CA,Paige KT,Kim WS,et al.Experimental tracheal replacement using tissue-engineered cartilage.J Pediatric Surg,1994,129:201
收稿日期：1999-03-16, 百拇医药
单位：张旭 张朝满 李汝泓 林健 周士杰(承德医学院附属医院胸心外科 067000 承德市)；薛景凤(承德医学院解剖学教研室)
关键词：肋骨肌瓣；肋骨肌瓣环；外科瓣；气管外科；犬
中国临床解剖学杂志000130摘 要：目的：对犬肋骨肌瓣与肌瓣环进行解剖学观察，并以此组织瓣进行气管成型与气管再造动物实验。方法：将犬的第3肋间血管灌注后观察其分布情况 。将第3肋骨与上下肋间肌修整成带血管蒂的肋骨肌瓣、骨肌瓣环，分别行胸内气管成型与环形替代术。结 果：犬的肋骨肌瓣、瓣环血供均良好。第3肋间动脉、静脉有多个分支在胸膜与骨膜之间上行分布于上位肋间肌。实验获得满意效果，气管成型手术的犬与非手术犬一样正常活动。气管再造的18条犬中11条犬生存已超过3个月。结论：肋骨肌瓣、骨肌瓣环有可 能用于气管成型与再造手术。
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Applied anatomy of rib-muscle flap and experimental study
of tracheoplasty and tracheal restoration in dog
Zhang Xu
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde 067000)
Abstract：Objective:To provide anatomical basis of rid-muscle flap for the re pair or restor ation of trachea in dog.Methods:The third intercostal ve ssels were perfusedand observed.Rid-muscle flap and ring pedicled with vessels were made of the 3rd rib and the attaching intercostal muscles,and the tracheoplasty and tracheal restor ation were performed.Results:The blood supply of the gra ft was rich.Many branches of the 3rd intercostal artery and tributaries of the vein ran upward between the pleura and periosteum to distribute to superior intercostal muscle.The treated canines (18) were as normal as the control group,11 of which had survived for 3 months.Conclusions:Rid-muscel flap and ring could be used in tracheoplasty and tracheal restoration.
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Key words：Rid-muscle flap Rid-muscle ring Surgical flap Tracheal surgery Canine▲
对于气管狭窄，切除病变后气管的缺损需要行气管成型或气管再造术。该手术方法目前仍有 很多问题需要进一步解决。我们设计并进行了用肋骨肌瓣行气管成型，肋骨肌瓣环行气管环形替代术的实验研究，报道如下：
1 材料和方法
1.1 肋骨肋间肌瓣的解剖学观察
采用成年杂种犬10条，处死后立即取2～4肋骨及上下肋间肌。用10%塞璐璐加不同染料，于胸椎侧肋间动脉、静脉分别穿刺灌注，而后在手术显微镜下解剖并观察其血管分布。
1.2 肋骨肌瓣气管成型术
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实验1(平行式)：将犬的第3肋骨骨膜切开，分离至上下缘处。 近肋角处去除1.5 cm肋骨，剥除肋骨外侧面1/2皮质与松质，沿第2肋下缘第4肋上缘平行离断肋间肌，前方横断后形成一个带血管蒂的肋骨肋间肌瓣。瓣的长宽分别为8 cm与5 cm。将骨肌瓣上肋骨折曲成“┌┐”形状，以此修复气管管壁4 cm长，1/2周径的缺损。该组织瓣上修整后的肋骨与气管环成平行状态(图1)。
图1 肋骨肌瓣气管成型术(水平式)
实验2(垂直式)：肋骨角处肋骨去除4 cm，骨肌瓣的长与宽分别是9 cm与5 cm，修复气管管壁缺损的大小同实验1。肌瓣上肋骨与气管环成垂直相交状态(图2)。
图2 肋骨肌瓣气管成型术(垂直式)
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1.3 肋骨肌瓣环气管再造术
肋骨肌瓣的制作方法同实验1。瓣的长宽分别是12 cm与5 cm，将瓣上肋骨折曲成多边型，然后将游离缘与根部卷曲缝合固定成环形，以此来替代胸段3.5 ～5 cm长的气管(图3)。
图3 肋骨肌瓣环气管替代术
2 结果
2.1 肋骨肌瓣的血管分布
犬的第三肋间动脉有肋角处从胸主动脉发出，其主干沿上一肋骨下缘，在肋间内外肌之间向 前行，与胸廓内动脉吻合。肋间动脉在走行中不但发分支营养本肋间肌，而且发分支从胸膜与肋骨骨膜之间向上行营养上位肋间肌，并与上位肋间动脉分支吻合。肋间静脉与动脉伴行 (图4)。
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图4 犬第3肋间动脉分布(大箭头所指的是第3肋骨，小箭头指
向第3肋间动脉向 上位肋间肌的分支)
2.2 肋骨肌瓣气管成形术的疗效观察
肋骨肌瓣成型术两组共12条犬均成活。术后活动自如，呼吸平稳。手术1个月时每组处死1条 犬观察，骨肌瓣血运良好，局部无狭窄发生。肋骨肌瓣环替代气管18条犬成活11条。死亡7条犬。其中失血性休克、心衰死亡3条，与肋骨肌瓣环自身因素有关的4条。其中瓣环狭窄2条，吻合口部分裂开2条。存活的犬分别在不同时期进行瓣环检查。存活3月以上的犬能够自由活动。瓣环显示轻度狭窄。
2.4 肋骨肌瓣形态学观察
肋骨肌瓣、瓣环术后1个月时胸内膜上皮部分脱落，肌层内炎性细胞浸润，修整的肋骨增生 ，局部肿胀。术后6个月时瓣环臃肿消退，肌层内纤维细胞增多，肋骨部分吸收，骨肌瓣环变薄。术后1年时肌层以纤维细胞为主，肋骨部分吸收，可见到板层骨。
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3 讨论
气管成型术的自体组织有肌皮瓣、肠管壁、胃壁、肋骨、肋软骨瓣等[1，2]，但是长段长 管壁修补术后替代物的软化，狭窄等并发症发生率较高，其方法有待进一步改进。胸段气管的环形替代术大致分为三类：人工气管的应用，异体气管移植和自体组织成型再造气管。然而，替代物的软化、移位、慢性溃疡、出血和狭窄等问题远没有得到解决[3]。针对气管修复手术存在的问题，我们设计了用带血管蒂的肋骨肌瓣行气管成型，用肋骨肌瓣环行气管环形替代，实验获得了满意的效果。
3.1 肋骨肋间肌瓣设计的解剖学基础
关于人类肋间血管的分布，第3肋间动脉发自胸主动脉，在肋骨下缘从后向前走行，与胸廓 内动脉分支在胸廓前部吻合，支配下方肋间肌。肋间动脉在近肋角处常分出一副支，沿下位肋骨的上缘向前行，支配上方部分肋间肌。郑和平等对人类的带血管肋骨肌瓣观察，证实走 行于肋骨下缘的肋间动脉，沿肋骨内面上行并与肋骨上缘肋间动脉分支吻合，然后发出肌支、骨膜支分布于肋骨及上位肋间肌[4]。我们对犬的第3肋间动脉灌注后发现类似情 况。带蒂的骨肌瓣上下肋间肌由于肋间动脉上下分支，及其多个吻合支的存在，使血供得到保证。术中也观察到横断肌瓣前方时，断面常有喷血、渗血现象，我们体会只要不伤及肋间血管，骨肌瓣环能保证成活。肋骨肌瓣的长宽比例是5∶9，肌瓣环比例是5∶12，与体表无血管蒂 的肌皮瓣长宽比例相仿，由于有主干血管供血，所以血供良好。
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3.2 肋骨肋间肌瓣气管成型术
两种气管成型术的12条犬均生存3个月以上。术后犬活动自如，叫声有力。手术1个月时处死 2条犬检查骨肌瓣血运良好，管腔通畅无狭窄，肋骨起到支撑作用。该肋骨肌瓣气管成型术，具有修复范围大，取材方便的特点，其中实验2修复范围可更大些。由于肌瓣的根部去除了肋骨，瓣前部的肋骨肌肉部分可经椎体测、前方抵达气管处，此方法要优于带血管蒂的肋软骨修补气管缺损的术式[5]。
3.3 肋骨肌瓣环气管再造术
实验组18条犬生存11条。生存的犬瓣环检查平均直径比气管小1/3，能够维持正常活动。由 于骨肌瓣环比骨肌瓣长，血供应相对差，吻合口张力比较大，术后2条犬发生吻合口部分裂开。其中1条犬与术中伤及肋间主血管有关，另1条犬除瓣环血供差外，犬术后的颈部不能有效固定来预防过度伸展也是裂开的原因之一。
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3.4 肋骨肌瓣气管成形术式的评价
显微镜下显示骨肌瓣、瓣环术后早期水肿，炎性细胞浸润，后期肋间肌、肋骨部分吸收。这 是瓣环、骨肌瓣废用萎缩的过程，也是再造气管为适应其功能而促使组织变薄。由于血供良好 ，骨肌瓣、瓣环上的上皮组织存活良好，这种胸膜的间皮上皮不象肠管或肌皮瓣替代气管的上皮那样，术后出现分泌物过多或皮肤脱屑现象[6，7]。由于胸膜上皮术后存活多 ，形成的瘢痕少，后期气管上皮的爬行替代也容易。骨肌瓣、瓣环上肋骨起到了支撑作用，由于血供良好，虽然部分肋骨吸收，但是与游离的肋软骨或软骨细胞培养再造气管相比，保存的肋骨较多[8，9]。
本文设计的肋骨肌瓣、骨肌瓣环在气管成型与气管再造术中取得了较好的效果。该骨肌瓣、 瓣环具有血供良好，取材方便，内层胸膜上皮光滑，肋间肌有一定伸缩能力，附着的肋骨起到支撑作用的特点。其中用于气管再造术，水平式肋骨肌瓣气管成型术2种方法在文献中尚未见报道。■
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河北省卫生厅科研基金资助项目
参考文献：
[1]Cheng AT,Backer CT,Holiger LD,et al.Histophologic changes after pericardial patch tracheoplasty.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(10):1069)
[2]Yamamoto Y,Minakawa H,Fukuda S,et al.Reconstruction following total laryngoph aryngoesophagectomy and extensive resection of the superior mediastinum.Plast Re constr Surg,1997,99(2):506
, 百拇医药 [3]Hermes C.Tracheal replace.Ann Thorac Surg,1990,49:864
[4]郑和平，徐达传，钟世镇.带血管蒂肋骨瓣转位行胸、腰椎植骨融合术的应用 .中国临床解剖学杂志，1996，14(3)：165
[5]Willner A,Velez FJ.Rib-muscle pedicle flap for the repair of conge nital tracheal stenosis.Ann Otol Rhinol Laryngo,1994,103:601
[6]Letang E,Sanchez LJ,Gimferrer JM,et al.Experimental reconstruction of the can ine trachea with a free revascularized small bowel graft.Ann Thorac Surg,1990,49 :955
, http://www.100md.com
[7]Fleicher A,Khafif R.Reconstruction of the mediastinal trachea witha tubed pectoralis major myocutaneous flap.Plastic Reconstr Surg,1989,84:342
[8]Messineo A,Filler RM,Bahoric A,et al.Repair of long tracheal defects with cryopreserved cartilaginous allografts.J Pediatric Surg,1992,127:1131
[9]Vacanti CA,Paige KT,Kim WS,et al.Experimental tracheal replacement using tissue-engineered cartilage.J Pediatric Surg,1994,129:201
收稿日期：1999-03-16, 百拇医药