胸骨下部Y形小切口心内直视手术的解剖学基础与临床应用
作者：邹小明 王武军 蔡开灿 吴华 吴春齐 刘亚湘 屈立新
单位：第一军医大学附属南方医院胸心外科 510515 广州市
关键词：胸骨小切口；心内直视手术；解剖
中国临床解剖学杂志000114摘 要：目的：探讨胸骨下部Y形小切口心内直视手术的解剖学基础及临床应用。方法：采用胸骨下半部正中劈开，至胸骨角下方2 cm处向左上、右上方剪开胸骨，使切口成Y形，行体外循环心内直视手术27例，观测皮肤切口、胸骨纵切口、显露主动脉、肺动脉、右心及左心范围。结果：患者全部恢复良好，无手术死亡及严重并发症。全 组皮肤切口，胸骨纵切口，显露主动脉，显露肺动脉平均长度分别为8.8±1.8 cm，8.1±2.2 cm、2.5±0.8 cm、1.5 ±0 .6 cm。全组平均体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间分别为85±45.4 min、39.4±3 0. 6 min、180.5±51.1 min。术后平均呼吸机辅助呼吸6.1±5.6h、术后第1天平均出血量150 ± 71ml，平均输血量150±143ml，术后住院时间9.7±1.5天，术后患者无胸骨畸形，切口疤痕小。结论：胸骨下部Y形小切口心内直视手术显露好，创伤小，出 血少，术后恢复快，具有安全性及较好的美容效果。
, 百拇医药
Anatomical study and clinical application of the Y shaped ministernotomy
approa ch in intracardiac operation under direct vision
Zou Xiaoming Wang Wujun Cai Kaican,et al
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Nanfang Hospital,The First Mil itary Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract：Objective:To investigate the feasibility of “Y” shaped mini-ster notomy approach at lower sternum was applied in intracardiac operation in the view of anatomy and clinic.Methods:A “Y” shaped mini-sternotomy at lo wer sternum was applied on 27 patients with intracardiac operation.The length of skin incision,sternum inci sion and exposure of aortic artery,pulmonary artery and heart were observed.Results:This new ministernotomy approach produced a very sa tisafctory result on all patients without operative mortality and severe operative complications.The leng ths of skin incision,strnum incision,of exposed aortic artery and pulmonary arte ry(f rom the )averaged out ot 8.8±1.8 cm，8.1±2.2 cm，2.5±0.8 cm and 1.5±0.6 cm respectiviely.The mean time of extracorporeal circulation,aortic cross-clamp and total ope ration was 85±45.4，39.4±30.6 and 180.5±51.5 minutes separately.The mean postoperative artificial ventilation time was 6.1±5.6 hours.The volume of bleeding in the first postoperative day was 150±71mL and the volume of blood transfusion was 150±143ml.There were no sternoschisis and less scared in the sternotomy after operation.Conclusion:This “Y” shaped mini-sternot omy approach in intracardia coperation possessed the advantages of good exposure,less invasion,safety and cosmetic effect.
, 百拇医药
Key words：Mini-sternotomy Intracardiac operation under direct vision Anatomy
心内直视手术传统胸骨正中切口创伤大，出血多，术后胸痛，胸骨畸形，切口感染，液化等 并发症较多，而且影响胸廓的稳定性及美观。以减少创伤，促进康复，增加美观为目的的小切口微创心脏手术，已成为心脏外科的新兴领域。近年来开展了腋下切口，右前外切口，左前外切口，胸骨旁切口等小切口心内手术，但均存在显露不充分，适应面较窄等缺点。寻找一种创伤小，显露较充分而不影响治疗效果，适应面广的小切口的重要性日益突出。自1998 年9月至1999年1月，应用胸骨下部Y形小切口体外循环心内直视手术27例，效果良好。本文对胸骨下部Y形小切口的可行性进行了解剖与临床观察。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
全组27例，男14例，女13例，年龄11.5岁(2～26)。体重 32.1kg(12～68)。全组病例均有心血管体征，经心电图、胸部X 线摄片及超声心动图检查确诊。其中继发房间隔缺损8例，室间隔 缺损7例，法乐式四联症7例，部分房室管畸形1例，二尖瓣狭窄和(或)关闭不全4例。全部采用胸骨下部Y形小切口在体外循环下行心内直视手术。
1.2 手术方法
气管插管全身麻醉，病人仰卧，测量胸骨长度及皮肤切口长度，皮肤切口上至第三胸肋关节 水平，下至剑突下缘。切除剑突后胸骨正中纵行劈开胸骨，止于胸骨角下方2 cm处，用小撑开器撑开后，向左上方、右上方斜行剪断胸骨，使切口呈Y形(见附图B、D)。纵行切开心包并悬吊，继续撑开胸骨。测量胸骨撑开横径，胸骨切口长度，了解显露上下腔静脉，右心及左心情况并测量自然状态下和向下牵拉升主动脉时显露主动脉长度及肺动脉长度(从主动脉 瓣环和肺动脉瓣环起至胸骨纵行切口顶部止)，游离上、下腔静脉后过阻断带，肝素化后主动脉插供血管及上下腔静脉插管，右上肺静脉插左心引流管，主动脉根部插心脏停跳液灌注 管，阻断上、下肺静脉，阻断或不阻断(4例房缺，2例室缺)升主动脉，中度低温下行体外循 环心内直视手术。右心房切口房间隔缺直接缝合6例，补片2例；右心室切口室间隔直接缝合 5例，补片2例；右室流出道切口、法乐式四联症矫治术7例，其中跨瓣补片2例；右房切口房 室管畸形矫治术1例；经右房房间隔切口二尖瓣置换3例，经房间沟切口二尖瓣成形、三尖瓣 后交界缝缩1例。术毕置心包纵隔引流管以记引流量。Y形胸骨小切口钢丝缝合。
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A 传统胸骨正中切口 B 胸骨下部Y形小切口
C 不锈钢丝环绕传统胸骨正中切口
D 不锈钢丝环绕Y形小切口
附图 传统胸骨正中切口与胸骨下部Y形小切口
2 结果
全部患者手术顺利，平均手术时间180.5±51.1 min，平均体外循环时间85±45.4 min，平均 主动脉阻断时间39.4±30.6 min，术后呼吸机辅助时间平均6.1 h。术后第1天、第2天平均心包纵隔引流量150 mL、71 mL。平均输血150 mL(9例未输血)，术后恢复快，2～4 d下床活动，术后住院时间9.7±1.5 d。无栓塞、心律失常及脑部症状。手术后，无残余漏及瓣因漏等并发症。切口可显露主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、右心房、右心室、左心房、左心室。不影响建立体外循环，不影响手术操作，但在法乐式四联症手术跨瓣补片拓开右室流出道时，要用力牵拉主动脉，使肺动脉充分显露，操作上略显不便。
, 百拇医药
Y形胸骨小切口及其显露情况见(附表)。全组切口均甲级愈合，无胸骨畸形，胸锁关节稳定 性好，切口隐蔽，瘢痕小。
附表 胸骨下部Y形小切口及其显露心血管情况(n=27) 项 目
±s(min～max)cm
皮肤切口
8.8±1.8(6.5～12.5)
胸骨撑开宽度
7.0±2.0(5.0～11.0)
胸骨长
13.4±3.5(10.0～20.5)
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胸骨纵切
8.1±2.2(6.0～13.5)
显露主动脉(自然)
2.5±0.8(1.5～3.5)
(牵拉)
3.9±1.0(2.5～5.0)
显露肺动脉(自然)
1.5±0.6(0.8～2.5)
(牵拉)
2.3±1.1(1.7～3.5)
胸骨纵切口长占胸骨长(%)
, 百拇医药
60.3±4.0(53.8～66.7)
3 讨论 随着心脏外科手术的广泛开展及其安全性的提高，减少手术创伤，促进患者康复，增加术后 切口美观的微创心脏手术日益受到重视。传统胸骨正中切口皮肤切口长(上至胸骨切迹，下达剑突与脐连线中点)，完全劈开胸骨，虽然显露好，创伤大，出血多，术后胸痛、胸骨畸形，切口感染、液化等并发症较多[1]，而且影响美观。近年来国内外开展了腋下切口[2]，右前外侧切口[3]，左前外侧切口[4，5]，胸骨旁切口 [6]，胸骨下部不对称切 口[7]的小切口微创心脏手术，取得了较好的效果，但是，腋下切口、右前外侧切 口显露 升主动脉及左心部分不充分。一旦患者合并主动脉(瓣)或其他心脏病变须手术治疗，势必 扩大或更换切口；另外，术中心内按压操作不便，不利于紧急情况下心内按压、心脏除颤等 心脏复苏。左前外侧切口过去较多用于二尖瓣闭式扩张手术，目前多用于左前降支冠状动脉旁路移植手术，但右心系统及主动脉根部显露不充分；胸骨旁切口及胸骨下部不对称也存在显露 不足的问题，胸骨旁切口有可能伤及胸廓内动脉，而胸骨下部不对称切口横断胸骨破坏胸廓的稳定性。
, 百拇医药
本组采用胸骨下部Y形小切口进行体外循环，心内直视手术27例，效果良好。该切口是在传 统胸骨正中切口基础上加以改进而成，保留了传统切口显露的优点。从测量结果看Y形切口可显露升主动脉、肺动脉、上、下腔静脉、右心房、右心室、左心房、右心室，不影响体外循环建立及心外、心内手术操作，适用于多种先天性、后天性心脏病的根治手术。胸骨下部Y形小切口的优点还有：①切口小，瘢痕小，符合美观要求。皮肤切口平均8.8 cm，不足传统胸骨正中切口的1/2，胸骨纵切口为胸骨长的60.3%；术后切口瘢痕小；切口隐蔽，不影响美观；②创面小，出血少，输血少，感染几率低，病人恢复快。本组9例患者未输血，平均150 mL，术后第1天平均心包、纵隔引流量150 mL；③避免完全劈开胸骨，维护了胸廓的完整性。但是Y形切口与传统胸骨正中切口及胸骨旁切口相比，显露主动脉及降主动脉、肺动脉主干远端及左、右分支不够。本组两侧法乐式四联症患儿行右室流出道跨瓣补片时，因切口较小，操作不便，在一定程度上影响拓宽范围。因此，对合并复杂畸形的心脏病或者操作涉及到升主动脉、肺动脉远端以及术前诊断不甚明确的患者，选择胸骨下部Y形切口应慎重。
, http://www.100md.com
总之，胸骨下部Y形小切口具有创伤小，输血少，术后出血少，手术时间短，关胸快，稳定 性好，术后无胸骨畸形，胸痛少，安全，美观等优点，适用于多种心脏手术。■
参考文献：
[1]Cross EA,Colliford AT,Krieger KH,et al.A survey of 77 major infectious compli cation of median sternotomy:a review of 7949 consecutive operative procedure.Ann Thorac Surg,1985,40:214
[2]王东进，吴清玉，杨秀滨.微创心脏瓣膜替换术27例.中国微循环杂志，1998 ，13(2)：91
[3]Peters WS,Smith JA,Preovolos A,et al.Mitral velve raplacement viar ight Mini -thoracotomy in the dog:use of carbon dioxide to reduce intracardiacair.Eur J Cardiothorac Surg,1997,11(6):1067
, http://www.100md.com
[4]Calatiore AM,Di Giammarco,Teodori G,et al.Midterm results afterm inimally invasive coronary surgery(Last operation).J Thorac Cardiac Surg,1998,11 5(4):763
[5]Mcalpine L.The left anterior small thoracotomy technique:anew appr oach for coronary artery bypass grafting.Crit Care Nurse.1997,17:40
[6]Mincde C,Reifschneider HJ,schmitz E,et al.Early results of minimally invasive aortic valve replacement.Experience with the first 34 cases.G Ital C ardiol.1997,27(5):458
[7]Loulmet DF,Carpentier A,Cho PW,et al.Less invasive techniques for mitral valve surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:772
收稿日期：1999-02-22, 百拇医药
单位：第一军医大学附属南方医院胸心外科 510515 广州市
关键词：胸骨小切口；心内直视手术；解剖
中国临床解剖学杂志000114摘 要：目的：探讨胸骨下部Y形小切口心内直视手术的解剖学基础及临床应用。方法：采用胸骨下半部正中劈开，至胸骨角下方2 cm处向左上、右上方剪开胸骨，使切口成Y形，行体外循环心内直视手术27例，观测皮肤切口、胸骨纵切口、显露主动脉、肺动脉、右心及左心范围。结果：患者全部恢复良好，无手术死亡及严重并发症。全 组皮肤切口，胸骨纵切口，显露主动脉，显露肺动脉平均长度分别为8.8±1.8 cm，8.1±2.2 cm、2.5±0.8 cm、1.5 ±0 .6 cm。全组平均体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间分别为85±45.4 min、39.4±3 0. 6 min、180.5±51.1 min。术后平均呼吸机辅助呼吸6.1±5.6h、术后第1天平均出血量150 ± 71ml，平均输血量150±143ml，术后住院时间9.7±1.5天，术后患者无胸骨畸形，切口疤痕小。结论：胸骨下部Y形小切口心内直视手术显露好，创伤小，出 血少，术后恢复快，具有安全性及较好的美容效果。
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Anatomical study and clinical application of the Y shaped ministernotomy
approa ch in intracardiac operation under direct vision
Zou Xiaoming Wang Wujun Cai Kaican,et al
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Nanfang Hospital,The First Mil itary Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract：Objective:To investigate the feasibility of “Y” shaped mini-ster notomy approach at lower sternum was applied in intracardiac operation in the view of anatomy and clinic.Methods:A “Y” shaped mini-sternotomy at lo wer sternum was applied on 27 patients with intracardiac operation.The length of skin incision,sternum inci sion and exposure of aortic artery,pulmonary artery and heart were observed.Results:This new ministernotomy approach produced a very sa tisafctory result on all patients without operative mortality and severe operative complications.The leng ths of skin incision,strnum incision,of exposed aortic artery and pulmonary arte ry(f rom the )averaged out ot 8.8±1.8 cm，8.1±2.2 cm，2.5±0.8 cm and 1.5±0.6 cm respectiviely.The mean time of extracorporeal circulation,aortic cross-clamp and total ope ration was 85±45.4，39.4±30.6 and 180.5±51.5 minutes separately.The mean postoperative artificial ventilation time was 6.1±5.6 hours.The volume of bleeding in the first postoperative day was 150±71mL and the volume of blood transfusion was 150±143ml.There were no sternoschisis and less scared in the sternotomy after operation.Conclusion:This “Y” shaped mini-sternot omy approach in intracardia coperation possessed the advantages of good exposure,less invasion,safety and cosmetic effect.
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Key words：Mini-sternotomy Intracardiac operation under direct vision Anatomy
心内直视手术传统胸骨正中切口创伤大，出血多，术后胸痛，胸骨畸形，切口感染，液化等 并发症较多，而且影响胸廓的稳定性及美观。以减少创伤，促进康复，增加美观为目的的小切口微创心脏手术，已成为心脏外科的新兴领域。近年来开展了腋下切口，右前外切口，左前外切口，胸骨旁切口等小切口心内手术，但均存在显露不充分，适应面较窄等缺点。寻找一种创伤小，显露较充分而不影响治疗效果，适应面广的小切口的重要性日益突出。自1998 年9月至1999年1月，应用胸骨下部Y形小切口体外循环心内直视手术27例，效果良好。本文对胸骨下部Y形小切口的可行性进行了解剖与临床观察。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
全组27例，男14例，女13例，年龄11.5岁(2～26)。体重 32.1kg(12～68)。全组病例均有心血管体征，经心电图、胸部X 线摄片及超声心动图检查确诊。其中继发房间隔缺损8例，室间隔 缺损7例，法乐式四联症7例，部分房室管畸形1例，二尖瓣狭窄和(或)关闭不全4例。全部采用胸骨下部Y形小切口在体外循环下行心内直视手术。
1.2 手术方法
气管插管全身麻醉，病人仰卧，测量胸骨长度及皮肤切口长度，皮肤切口上至第三胸肋关节 水平，下至剑突下缘。切除剑突后胸骨正中纵行劈开胸骨，止于胸骨角下方2 cm处，用小撑开器撑开后，向左上方、右上方斜行剪断胸骨，使切口呈Y形(见附图B、D)。纵行切开心包并悬吊，继续撑开胸骨。测量胸骨撑开横径，胸骨切口长度，了解显露上下腔静脉，右心及左心情况并测量自然状态下和向下牵拉升主动脉时显露主动脉长度及肺动脉长度(从主动脉 瓣环和肺动脉瓣环起至胸骨纵行切口顶部止)，游离上、下腔静脉后过阻断带，肝素化后主动脉插供血管及上下腔静脉插管，右上肺静脉插左心引流管，主动脉根部插心脏停跳液灌注 管，阻断上、下肺静脉，阻断或不阻断(4例房缺，2例室缺)升主动脉，中度低温下行体外循 环心内直视手术。右心房切口房间隔缺直接缝合6例，补片2例；右心室切口室间隔直接缝合 5例，补片2例；右室流出道切口、法乐式四联症矫治术7例，其中跨瓣补片2例；右房切口房 室管畸形矫治术1例；经右房房间隔切口二尖瓣置换3例，经房间沟切口二尖瓣成形、三尖瓣 后交界缝缩1例。术毕置心包纵隔引流管以记引流量。Y形胸骨小切口钢丝缝合。
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A 传统胸骨正中切口 B 胸骨下部Y形小切口
C 不锈钢丝环绕传统胸骨正中切口
D 不锈钢丝环绕Y形小切口
附图 传统胸骨正中切口与胸骨下部Y形小切口
2 结果
全部患者手术顺利，平均手术时间180.5±51.1 min，平均体外循环时间85±45.4 min，平均 主动脉阻断时间39.4±30.6 min，术后呼吸机辅助时间平均6.1 h。术后第1天、第2天平均心包纵隔引流量150 mL、71 mL。平均输血150 mL(9例未输血)，术后恢复快，2～4 d下床活动，术后住院时间9.7±1.5 d。无栓塞、心律失常及脑部症状。手术后，无残余漏及瓣因漏等并发症。切口可显露主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、右心房、右心室、左心房、左心室。不影响建立体外循环，不影响手术操作，但在法乐式四联症手术跨瓣补片拓开右室流出道时，要用力牵拉主动脉，使肺动脉充分显露，操作上略显不便。
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Y形胸骨小切口及其显露情况见(附表)。全组切口均甲级愈合，无胸骨畸形，胸锁关节稳定 性好，切口隐蔽，瘢痕小。
附表 胸骨下部Y形小切口及其显露心血管情况(n=27) 项 目
±s(min～max)cm皮肤切口
8.8±1.8(6.5～12.5)
胸骨撑开宽度
7.0±2.0(5.0～11.0)
胸骨长
13.4±3.5(10.0～20.5)
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胸骨纵切
8.1±2.2(6.0～13.5)
显露主动脉(自然)
2.5±0.8(1.5～3.5)
(牵拉)
3.9±1.0(2.5～5.0)
显露肺动脉(自然)
1.5±0.6(0.8～2.5)
(牵拉)
2.3±1.1(1.7～3.5)
胸骨纵切口长占胸骨长(%)
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60.3±4.0(53.8～66.7)
3 讨论 随着心脏外科手术的广泛开展及其安全性的提高，减少手术创伤，促进患者康复，增加术后 切口美观的微创心脏手术日益受到重视。传统胸骨正中切口皮肤切口长(上至胸骨切迹，下达剑突与脐连线中点)，完全劈开胸骨，虽然显露好，创伤大，出血多，术后胸痛、胸骨畸形，切口感染、液化等并发症较多[1]，而且影响美观。近年来国内外开展了腋下切口[2]，右前外侧切口[3]，左前外侧切口[4，5]，胸骨旁切口 [6]，胸骨下部不对称切 口[7]的小切口微创心脏手术，取得了较好的效果，但是，腋下切口、右前外侧切 口显露 升主动脉及左心部分不充分。一旦患者合并主动脉(瓣)或其他心脏病变须手术治疗，势必 扩大或更换切口；另外，术中心内按压操作不便，不利于紧急情况下心内按压、心脏除颤等 心脏复苏。左前外侧切口过去较多用于二尖瓣闭式扩张手术，目前多用于左前降支冠状动脉旁路移植手术，但右心系统及主动脉根部显露不充分；胸骨旁切口及胸骨下部不对称也存在显露 不足的问题，胸骨旁切口有可能伤及胸廓内动脉，而胸骨下部不对称切口横断胸骨破坏胸廓的稳定性。
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本组采用胸骨下部Y形小切口进行体外循环，心内直视手术27例，效果良好。该切口是在传 统胸骨正中切口基础上加以改进而成，保留了传统切口显露的优点。从测量结果看Y形切口可显露升主动脉、肺动脉、上、下腔静脉、右心房、右心室、左心房、右心室，不影响体外循环建立及心外、心内手术操作，适用于多种先天性、后天性心脏病的根治手术。胸骨下部Y形小切口的优点还有：①切口小，瘢痕小，符合美观要求。皮肤切口平均8.8 cm，不足传统胸骨正中切口的1/2，胸骨纵切口为胸骨长的60.3%；术后切口瘢痕小；切口隐蔽，不影响美观；②创面小，出血少，输血少，感染几率低，病人恢复快。本组9例患者未输血，平均150 mL，术后第1天平均心包、纵隔引流量150 mL；③避免完全劈开胸骨，维护了胸廓的完整性。但是Y形切口与传统胸骨正中切口及胸骨旁切口相比，显露主动脉及降主动脉、肺动脉主干远端及左、右分支不够。本组两侧法乐式四联症患儿行右室流出道跨瓣补片时，因切口较小，操作不便，在一定程度上影响拓宽范围。因此，对合并复杂畸形的心脏病或者操作涉及到升主动脉、肺动脉远端以及术前诊断不甚明确的患者，选择胸骨下部Y形切口应慎重。
, http://www.100md.com
总之，胸骨下部Y形小切口具有创伤小，输血少，术后出血少，手术时间短，关胸快，稳定 性好，术后无胸骨畸形，胸痛少，安全，美观等优点，适用于多种心脏手术。■
参考文献：
[1]Cross EA,Colliford AT,Krieger KH,et al.A survey of 77 major infectious compli cation of median sternotomy:a review of 7949 consecutive operative procedure.Ann Thorac Surg,1985,40:214
[2]王东进，吴清玉，杨秀滨.微创心脏瓣膜替换术27例.中国微循环杂志，1998 ，13(2)：91
[3]Peters WS,Smith JA,Preovolos A,et al.Mitral velve raplacement viar ight Mini -thoracotomy in the dog:use of carbon dioxide to reduce intracardiacair.Eur J Cardiothorac Surg,1997,11(6):1067
, http://www.100md.com
[4]Calatiore AM,Di Giammarco,Teodori G,et al.Midterm results afterm inimally invasive coronary surgery(Last operation).J Thorac Cardiac Surg,1998,11 5(4):763
[5]Mcalpine L.The left anterior small thoracotomy technique:anew appr oach for coronary artery bypass grafting.Crit Care Nurse.1997,17:40
[6]Mincde C,Reifschneider HJ,schmitz E,et al.Early results of minimally invasive aortic valve replacement.Experience with the first 34 cases.G Ital C ardiol.1997,27(5):458
[7]Loulmet DF,Carpentier A,Cho PW,et al.Less invasive techniques for mitral valve surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:772
收稿日期：1999-02-22, 百拇医药