带血供半腱肌肌腱转位重建膝交叉韧带的应用解剖
作者：许本柯 杨运平 彭田红 高建明 张心宽 徐达传 钟世镇 舒先涛
单位：许本柯 杨运平 高建明 余达传 钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；许本柯(国内访问学者，现工作单位：434000 湖北省卫生职工医学院解剖学教；彭田红(衡阳医学院解剖学教研室)；张心宽(衡阳医学院解剖学教研室)；舒先涛(湖北省卫生职工医学院解剖学教研室)
关键词：肌腱；半腱肌；交叉韧带；腱转移术；膝关节
中国临床解剖学杂志000113摘 要：目的：为带血供半腱肌肌腱转位重建膝交叉韧带术提供解剖学基础。方法：在40侧 成人下肢标本上观测半腱肌肌腱形态，血供来源，分支及分布特点；2侧新鲜下肢标本进行模拟术式。结果：半腱肌肌腱长15.1 cm、宽0.5 cm、厚0.4 cm ，其血供主要来源于动脉的半腱肌支，膝下内侧动脉的腱支，腱外周组织血管网动脉和胫前返动脉。结论：半腱肌肌腱与交叉韧带形态相似，有足够的游离长度。血供丰富，为多源性。以半腱肌肌腱转移重建交叉韧带易成活和恢复功能。故采用带血供的半腱肌肌腱转移重建膝交叉韧带具有可行性。
, http://www.100md.com
Applied anatomy for reconstruction of cruciate ligaments transferred
from tendon with blood supply of semitendinosus muscle
Xu Benke Yang Yunping Peng Tianhong,et al
(Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract：Objective:To provide anatomic basis for transposing tendon with vess els of semit endinosus muscle to reconstruct the cruciate ligaments.Methods:The form and blood supplies of semitendinosus muscle were observed on 40 lower limbs of adultcad avers.Results:The tendon of semitendinosus muscle was 15 .1 cm width and 0.4 cm in diameter.Its blood supply originated from popliteal artery,medial inferior geni cular artery and anterior tibial recurrent artery.Conclusions:The form of tendon of semitendinosus was similar to that of the cruciate ligament.Transposition of tendon with vessels of semitendinosus muscle could be used to reconstruct cruciate ligaments of knee joint.
, 百拇医药
Key words：Tendon Semitendinosus muscle Cruciate lig ament Tendon transposition Knee joint▲
膝关节交叉韧带损伤较为常见，由于交叉韧带血供差，严重的损伤难以自身修复，从而导致 膝关节不稳定。自Hey Groves(1917)首先应用半腱肌肌腱重建后交叉韧带以来，采用半腱肌肌腱转移重建交叉韧带，已有多种术式的报道[1，2]。鉴于目前尚缺乏有关应用解剖学资料，本文对半腱肌肌腱的形态、血供来源、分支、分布特点进行了解剖观察。以期为临床利用带血供半腱肌肌腱转位重建膝交叉韧带提供应用解剖学基础。
1 材料和方法
研究材料为：①在40侧从动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上观察半腱肌肌腱形态、血供来 源、分支、分布特点及其间的吻合。②解剖膝关节，观察前、后交叉韧带的形态。③在10侧 (4个保留骨骼)下肢动脉铸型标本上对比观察膝关节附近血管的分布与吻合情况。④在2侧成人新鲜下肢标本上作模拟手术。
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2 结果
2.1 半腱肌的形态
半腱肌为一块长而薄的浅层肌，起于坐骨结节，以细长肌腱绕过股骨内侧髁后面，止于胫骨 上端的内侧，并参与构成鹅足。半腱肌腹长29.4±0.4(
±s，下同) cm，腱长1 5.1±0.3 cm(其中腱与肌纤维交接段长6.4±0.7 cm)，宽0.5±0.1 cm，厚0.4±0.1 cm。
2.2 半腱肌肌腱的血供
半腱肌肌腱的血供主要来自于动脉的半腱肌支、膝下内侧动脉和胫前返动脉的分支。此外 ，腓肠肌支、膝上内侧动脉等也有细小分支至腱外周组织内参与形成腱周血管网。本文重点 观察了肌腱交接段和止点的血供。
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2.2.1 动脉的半腱肌支动脉的半腱肌支通常有1～3支，都与半膜肌支共干[3] 。干长2.1±0.4 cm；入肌外径为1.1±0.2 mm；肌门位置位于半腱肌外后缘，距股骨内上髁上方3. 6±0.8cm；半腱肌支经肌-腱结合处沿其表面纵行向下参与腱外周血管网的组成。主要分布肌腱与肌纤维交接段和肌腱的中上部。
2.2.2 膝下内侧动脉 膝下内侧动脉是动脉较为恒定的分支。干长5.8±0.6 cm；外径1. 5 ±0.3 mm；经胫侧副韧带的深面沿内侧髁行向前下内侧面，沿途向上下分别发出数个关节支和肌腱支。肌腱支细小，参与腱外周血管网的组成，分布于肌腱的中部。关节支和终末支则与 膝上内侧动脉，胫前返动脉的分支吻合，参与组成膝周动脉网。膝网动脉网在髌下部内侧发出3～4支筋膜支，分布于肌腱的中下部和鹅足区。
2.2.3 胫前返动脉 胫前返动脉起始于胫前动脉穿过骨间膜处。起始处外径1.2±0.1 mm；干长3.6±0.3 cm；平对胫骨粗隆，在膑韧带内侧缘分为升降支。升支与膝下内侧动脉的终支吻合。降支发出2～3支筋膜支分布于腱的止点和鹅足区。
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2.3 前后交叉韧带的形态
前交叉韧带前端宽，后端窄，股骨附着区呈圆形，胫骨附着区呈三角形，长3.6±0.2 cm，宽 0.8±0.1 cm，厚0.6±0.1 cm；后交叉韧带前端窄，后端宽，股骨附着区呈椭圆形，胫骨附着区呈三角形，长3.4±0.2 cm，宽1.0±0.1 cm，厚0.6±0.1 cm。
3 讨论
3.1 半腱肌肌腱转移重建膝交叉韧带的可行性
膝关节交叉韧带损伤的修复方法很多。据目前文献报导，用自身保留血供的肌腱重建韧带能 提高重建韧带组织存活率，减少组织坏死和促进血管再生，是较为理想的材料。半腱肌肌腱有足够的游离长度，其形态与交叉韧带的形态相似，不必整修就可以作为韧带的重建材料。腱周组织血供丰富，无论在肌腱止端或腱-肌附着处断腱，都存在血液供应，游离转位后腱组易成活。供区部位隐蔽。肌腱切取后，将其残端与半膜肌腱缝合，不致出现功能障碍，患者易接受。由此可见，半腱肌肌腱转位修复重建膝交叉韧带是可行的。
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3.2 应用解剖要点
3.2.1 手术方法 ①膝关节内侧切口，显露膝关节，股骨及胫骨内侧髁和半腱肌的腱性部分。循其解剖方向潜行分离半腱肌肌腱至胫骨止点处，显露窝部血管神经束和胫前返动脉予以保护；②如修复前交叉韧带，在肌-腱交界处(股骨内侧髁上方约3.6 cm处)切断肌腱，其近端与半膜肌腱缝合，远端带腱周组织游离至胫骨止点处；在胫骨半腱肌附着点附近至髁间隆起钻骨孔，从股骨髁间凹前交叉韧带附着处至股骨外髁外上方钻骨孔，将肌腱游离端经胫骨骨孔至股骨骨孔穿出，固定在股骨外髁处(图1)；③如修复后交叉韧带，则将肌腱从止点处从胫骨上凿下，游离腱带1小片骨瓣，将带腱周组织的半腱肌肌腱骨瓣向近端游离至肌- 腱交界处，将带有骨瓣的肌腱经股骨骨道至髁间隆突后窝骨孔处用骨镙钉固定，近侧端则固定于邻近骨膜上(图2)。
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图1 半腱肌肌腱转位重建前交叉韧带示意图
图2 半腱肌肌腱转位重建后交叉韧带示意图
3.2.2 手术要点 ①切取半腱肌的腱性部分必须要有足够长度，掌握“等长”重建的原则[4]；②依修复韧带的 不同要求，选择不同部位钻孔时，骨道的位置尽量不偏离正常交叉韧带附着中心区，骨道与关节面的夹角尽量要大；③游离肌腱尽可能不破坏腱周组织，保持其完整性，肌腱转位时，避免损伤附着端的血管，使其带有部分血供；④在腱止点断腱转移重建后交叉韧带时带上1小片胫骨骨瓣；⑤肌腱的转移通道要宽敞，不能扭转，在张力下缝合，固定要牢固；⑥注意保护动、静脉和胫神经。■
[1]Stahelin AC,Weler A.All-Inside anterior crucial ligament reconstru ction using semitendinosus tendon soft threaded biodegradeble interference screw fixation .Arthroscopy,1997,13(6):773
[2]魏长月，范启申，郭德亮.半腱肌及腓肠肌内侧头联合转移重建后交叉韧带.中国矫形外科杂志，1998，5(5)：420
[3]林亦卿，张宝庆.半腱肌的应用解剖观察.四川解剖学杂志，1983，3(3)：46
[4]孙文喜.髂胫束条重建陈旧性前十字韧带损伤4例报告.美国中华骨科杂志，1998，4(1)：95
收稿日期：1999-03-22, http://www.100md.com
单位：许本柯 杨运平 高建明 余达传 钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；许本柯(国内访问学者，现工作单位：434000 湖北省卫生职工医学院解剖学教；彭田红(衡阳医学院解剖学教研室)；张心宽(衡阳医学院解剖学教研室)；舒先涛(湖北省卫生职工医学院解剖学教研室)
关键词：肌腱；半腱肌；交叉韧带；腱转移术；膝关节
中国临床解剖学杂志000113摘 要：目的：为带血供半腱肌肌腱转位重建膝交叉韧带术提供解剖学基础。方法：在40侧 成人下肢标本上观测半腱肌肌腱形态，血供来源，分支及分布特点；2侧新鲜下肢标本进行模拟术式。结果：半腱肌肌腱长15.1 cm、宽0.5 cm、厚0.4 cm ，其血供主要来源于动脉的半腱肌支，膝下内侧动脉的腱支，腱外周组织血管网动脉和胫前返动脉。结论：半腱肌肌腱与交叉韧带形态相似，有足够的游离长度。血供丰富，为多源性。以半腱肌肌腱转移重建交叉韧带易成活和恢复功能。故采用带血供的半腱肌肌腱转移重建膝交叉韧带具有可行性。
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Applied anatomy for reconstruction of cruciate ligaments transferred
from tendon with blood supply of semitendinosus muscle
Xu Benke Yang Yunping Peng Tianhong,et al
(Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract：Objective:To provide anatomic basis for transposing tendon with vess els of semit endinosus muscle to reconstruct the cruciate ligaments.Methods:The form and blood supplies of semitendinosus muscle were observed on 40 lower limbs of adultcad avers.Results:The tendon of semitendinosus muscle was 15 .1 cm width and 0.4 cm in diameter.Its blood supply originated from popliteal artery,medial inferior geni cular artery and anterior tibial recurrent artery.Conclusions:The form of tendon of semitendinosus was similar to that of the cruciate ligament.Transposition of tendon with vessels of semitendinosus muscle could be used to reconstruct cruciate ligaments of knee joint.
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Key words：Tendon Semitendinosus muscle Cruciate lig ament Tendon transposition Knee joint▲
膝关节交叉韧带损伤较为常见，由于交叉韧带血供差，严重的损伤难以自身修复，从而导致 膝关节不稳定。自Hey Groves(1917)首先应用半腱肌肌腱重建后交叉韧带以来，采用半腱肌肌腱转移重建交叉韧带，已有多种术式的报道[1，2]。鉴于目前尚缺乏有关应用解剖学资料，本文对半腱肌肌腱的形态、血供来源、分支、分布特点进行了解剖观察。以期为临床利用带血供半腱肌肌腱转位重建膝交叉韧带提供应用解剖学基础。
1 材料和方法
研究材料为：①在40侧从动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上观察半腱肌肌腱形态、血供来 源、分支、分布特点及其间的吻合。②解剖膝关节，观察前、后交叉韧带的形态。③在10侧 (4个保留骨骼)下肢动脉铸型标本上对比观察膝关节附近血管的分布与吻合情况。④在2侧成人新鲜下肢标本上作模拟手术。
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2 结果
2.1 半腱肌的形态
半腱肌为一块长而薄的浅层肌，起于坐骨结节，以细长肌腱绕过股骨内侧髁后面，止于胫骨 上端的内侧，并参与构成鹅足。半腱肌腹长29.4±0.4(
±s，下同) cm，腱长1 5.1±0.3 cm(其中腱与肌纤维交接段长6.4±0.7 cm)，宽0.5±0.1 cm，厚0.4±0.1 cm。2.2 半腱肌肌腱的血供
半腱肌肌腱的血供主要来自于动脉的半腱肌支、膝下内侧动脉和胫前返动脉的分支。此外 ，腓肠肌支、膝上内侧动脉等也有细小分支至腱外周组织内参与形成腱周血管网。本文重点 观察了肌腱交接段和止点的血供。
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2.2.1 动脉的半腱肌支动脉的半腱肌支通常有1～3支，都与半膜肌支共干[3] 。干长2.1±0.4 cm；入肌外径为1.1±0.2 mm；肌门位置位于半腱肌外后缘，距股骨内上髁上方3. 6±0.8cm；半腱肌支经肌-腱结合处沿其表面纵行向下参与腱外周血管网的组成。主要分布肌腱与肌纤维交接段和肌腱的中上部。
2.2.2 膝下内侧动脉 膝下内侧动脉是动脉较为恒定的分支。干长5.8±0.6 cm；外径1. 5 ±0.3 mm；经胫侧副韧带的深面沿内侧髁行向前下内侧面，沿途向上下分别发出数个关节支和肌腱支。肌腱支细小，参与腱外周血管网的组成，分布于肌腱的中部。关节支和终末支则与 膝上内侧动脉，胫前返动脉的分支吻合，参与组成膝周动脉网。膝网动脉网在髌下部内侧发出3～4支筋膜支，分布于肌腱的中下部和鹅足区。
2.2.3 胫前返动脉 胫前返动脉起始于胫前动脉穿过骨间膜处。起始处外径1.2±0.1 mm；干长3.6±0.3 cm；平对胫骨粗隆，在膑韧带内侧缘分为升降支。升支与膝下内侧动脉的终支吻合。降支发出2～3支筋膜支分布于腱的止点和鹅足区。
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2.3 前后交叉韧带的形态
前交叉韧带前端宽，后端窄，股骨附着区呈圆形，胫骨附着区呈三角形，长3.6±0.2 cm，宽 0.8±0.1 cm，厚0.6±0.1 cm；后交叉韧带前端窄，后端宽，股骨附着区呈椭圆形，胫骨附着区呈三角形，长3.4±0.2 cm，宽1.0±0.1 cm，厚0.6±0.1 cm。
3 讨论
3.1 半腱肌肌腱转移重建膝交叉韧带的可行性
膝关节交叉韧带损伤的修复方法很多。据目前文献报导，用自身保留血供的肌腱重建韧带能 提高重建韧带组织存活率，减少组织坏死和促进血管再生，是较为理想的材料。半腱肌肌腱有足够的游离长度，其形态与交叉韧带的形态相似，不必整修就可以作为韧带的重建材料。腱周组织血供丰富，无论在肌腱止端或腱-肌附着处断腱，都存在血液供应，游离转位后腱组易成活。供区部位隐蔽。肌腱切取后，将其残端与半膜肌腱缝合，不致出现功能障碍，患者易接受。由此可见，半腱肌肌腱转位修复重建膝交叉韧带是可行的。
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3.2 应用解剖要点
3.2.1 手术方法 ①膝关节内侧切口，显露膝关节，股骨及胫骨内侧髁和半腱肌的腱性部分。循其解剖方向潜行分离半腱肌肌腱至胫骨止点处，显露窝部血管神经束和胫前返动脉予以保护；②如修复前交叉韧带，在肌-腱交界处(股骨内侧髁上方约3.6 cm处)切断肌腱，其近端与半膜肌腱缝合，远端带腱周组织游离至胫骨止点处；在胫骨半腱肌附着点附近至髁间隆起钻骨孔，从股骨髁间凹前交叉韧带附着处至股骨外髁外上方钻骨孔，将肌腱游离端经胫骨骨孔至股骨骨孔穿出，固定在股骨外髁处(图1)；③如修复后交叉韧带，则将肌腱从止点处从胫骨上凿下，游离腱带1小片骨瓣，将带腱周组织的半腱肌肌腱骨瓣向近端游离至肌- 腱交界处，将带有骨瓣的肌腱经股骨骨道至髁间隆突后窝骨孔处用骨镙钉固定，近侧端则固定于邻近骨膜上(图2)。
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图1 半腱肌肌腱转位重建前交叉韧带示意图
图2 半腱肌肌腱转位重建后交叉韧带示意图
3.2.2 手术要点 ①切取半腱肌的腱性部分必须要有足够长度，掌握“等长”重建的原则[4]；②依修复韧带的 不同要求，选择不同部位钻孔时，骨道的位置尽量不偏离正常交叉韧带附着中心区，骨道与关节面的夹角尽量要大；③游离肌腱尽可能不破坏腱周组织，保持其完整性，肌腱转位时，避免损伤附着端的血管，使其带有部分血供；④在腱止点断腱转移重建后交叉韧带时带上1小片胫骨骨瓣；⑤肌腱的转移通道要宽敞，不能扭转，在张力下缝合，固定要牢固；⑥注意保护动、静脉和胫神经。■
[1]Stahelin AC,Weler A.All-Inside anterior crucial ligament reconstru ction using semitendinosus tendon soft threaded biodegradeble interference screw fixation .Arthroscopy,1997,13(6):773
[2]魏长月，范启申，郭德亮.半腱肌及腓肠肌内侧头联合转移重建后交叉韧带.中国矫形外科杂志，1998，5(5)：420
[3]林亦卿，张宝庆.半腱肌的应用解剖观察.四川解剖学杂志，1983，3(3)：46
[4]孙文喜.髂胫束条重建陈旧性前十字韧带损伤4例报告.美国中华骨科杂志，1998，4(1)：95
收稿日期：1999-03-22, http://www.100md.com