腰椎椎弓峡部裂患者的椎间盘退变
作者：戴力扬
单位：戴力扬(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市)
关键词：腰椎；脊椎滑脱；椎间盘；磁共振成像
中国临床解剖学杂志000108摘 要：目的：探讨腰椎椎弓峡部裂患者的椎间盘退变程度及其临床意义。方法：对73例腰椎椎弓峡部裂行腰椎MRI检查。在正中矢状面MRI图像上根据T2加权像椎间盘信号强度判定相邻腰椎椎间盘退行性变程度。结果：73例中椎间盘退变程度0级22例，1级17例，2级13例，3级14例，4级7例。椎间盘退变程度与年龄相关性非常显著(P<0.01)，但与腰椎滑脱程度相关性不显著(P>0.05)。结论：术前MRI检查有助于判定椎间盘退变程度并选择正确的融合术式。
Disc degeneration in patients with spondylolysis
, 百拇医药
Dai Liyang.
(Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai 200003)
Abstract：Objective:To investigate the degree of disc degeneration in patients with spondylolysis and its clinical significance.Methods:Lumbar MRI examination was performed upon 73 patients with spondylolysis.The grade of degeneration at the adjacent segments was evaluated upon the signal intensity of midsagittal T2-weighted images.Results:22 discs were identified with grade 0,17 discs grade 1,13 discs grade 2,14 discs grade 3 and 7 discs grade 4.The grade of disc degeneration was signifcicantly correlated with the age(P<0.01) but irrelative with the grade of vertebral slip(P>0.05).Conclusion:Preoperative MRI examination is of great importance to evaluation of disc degeneration and to the choice of optical fusion protocol.
, 百拇医药
Key words：Lumbar vertebrae Spondylolisthesis Intervertebral disc MRI▲
多数腰椎椎弓峡部裂患者经保守治疗后临床症状可获缓解，对于经系统保守治疗无效或腰椎滑脱有加重趋势的腰椎椎弓峡部裂患者可考虑手术治疗。目前就腰椎椎弓峡部裂的手术治疗，各家有关腰椎融合术的术式选择尚存在不同意见[1]。而椎间盘是否已发生退变及退变程度，则可能是术式选择的重要依据之一。本文报告对腰椎椎弓峡部裂患者的椎间盘退变程度的研究结果，并对其临床意义进行讨论。
1 材料和方法
1.1 研究对象
腰椎椎弓峡部裂患者73例，其中男性39例，女性34例。年龄15～67岁。病程4个月～20年，平均6年9个月。
, 百拇医药
本组病例均系双侧病变，计L5 41例，L4 31例，L3 1例。按Meyerding法判定椎体滑脱程度并规定无椎体滑脱为0°，计0° 30例，Ⅰ° 24例，Ⅱ° 13例，Ⅲ° 6例。多椎节椎弓峡部裂未包括在内。
1.2 研究方法
1.2.1 MRI检查 所有病例均行腰椎MRI检查，在正中矢状面MRI图像上根据T2加权像椎间盘信号强度判定相邻腰椎椎间盘退行性变程度，参考Gibson等标准[2]划分为5个等级。0级：强信号；1级：较强信号；2级：中等强度信号；3级：较弱信号；4级：无信号。其中0级为正常椎间盘，1、2级分别为轻度、中度退变椎间盘，3～4级为重度退变椎间盘。退变程度取相邻椎间盘中较为严重者。
1.2.2 统计学处理 将椎间盘退变程度与患者年龄及腰椎滑脱程度作直线相关分析。
, 百拇医药
2 结果
73例中椎间盘退变程度0级22例，1级17例，2级13例， 3级14例， 4级7例。 椎间盘退变程度与年龄相关性非常显著(γ=0.715，P<0.01)(图1)，但与腰椎滑脱程度相关性不显著(γ=0.148，P>0.05)(图2)。
1 椎间盘退变程度与年龄的关系
图2 椎间盘退变程度与腰椎滑脱的关系
3 讨论
, 百拇医药
腰椎融合手术治疗腰椎椎弓峡部裂的目的主要在于通过稳定腰椎、限制腰椎的过度活动和/或解除椎管及神经根管内神经组织的卡压以缓解疼痛并防止腰椎滑脱进一步加重，其中峡部植骨修复融合术在青少年患者应用较为普遍。该手术由日本学者60年代最早提出，其原理是通过在峡部缺损处植骨使已经游离的椎弓与腰椎的前部结构相互融合，从而恢复病变腰椎的正常解剖连续性与生理功能。与其他融合术式相比，峡部融合术对腰椎正常生理活动范围干扰及手术创伤均较小，操作技术亦相对简单，对于多节段椎弓峡部裂患者尤为适合。我们[3]曾报告一组对46例98处病变融合手术，经平均13个月随访，94处获得骨性融合，占95.9%，临床疗效优良率达93%。
峡部植骨直接修复手术的成功与否在相当程度上取决于椎间盘的退变程度：由于椎弓峡部裂导致腰椎后部结构的连续性丧失，必然使得包括椎间盘在内的前部结构所承受载荷(尤其是扭转载荷和剪切载荷)加大，异常应力的反复作用将加速椎间盘的退变进程；而当椎间盘已有严重退变时腰椎的不稳定倾向加大，同样也不利于峡部植骨的融合。Szypryt等[4]曾对40名椎弓峡部裂但腰椎滑脱程度在Meyrding Ⅱ°以内的患者作MRI检查，并与正常人进行对照，发现两组在25岁之前椎间盘发生退变者均少见，但在25～45岁之间，椎弓峡部裂患者的椎间盘退变发生率却高于正常对照组，其统计学差异有显著性(P<0.05)。因此，该作者认为峡部植骨融合手术应严格限制在25岁以下患者，而对有严重椎间盘及关节突关节退变者则应选择范围更为广泛的融合手术。否则，即使峡部植骨获得融合也可能因椎间盘退变及在此基础上发生的腰椎不稳而导致手术失败[5]。而另外一些作者[6，7]则主张30～35岁以下均为峡部植骨直接修复手术的年龄适应证。Schlenzka等[8]曾对行峡部融合手术的病例在随访时行MRI检查，认为该手术无法防止椎间盘的退变，但这一研究并未提供术前MRI检查的资料，显然缺乏说服力。
, 百拇医药
有作者[9]报道，对12名行峡部融合手术的患者随访10年以上，仅有1例发生椎间隙的变窄，因此提出只要可排除由于椎间盘或腰椎退变因素所致疼痛，手术年龄可不作限定。本研究结果表明，椎间盘退变程度随年龄而逐渐加重(P<0.01)，但与腰椎滑脱程度相关性并不显著(P>0.05)，即使在年龄较轻患者也可能同时存在严重的椎间盘退变。因此手术前应对椎间盘退变程度作充分估价，并据此选择相应的手术方式。如发现椎间盘已有明显退变，则应施行或在峡部融合同时施行范围更为广泛的融合术。术前MRI检查还可显示同时存在的椎间盘突出[10]，因此对于以一侧坐骨神经痛为主诉的腰椎椎弓峡部裂患者，应常规行MRI检查。■
参考文献：
[1]戴力扬，刘洪奎.腰椎椎弓峡部裂的病因与手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，1992，2(2)：89
[2]Gibson MJ,Buckley J,Mawhinney R,et al.Magnetic resonance imaging and discography in the diagnosis of disc degeneration:a comparative study of 50 discs.J Bone Joint Surg [Br],1986,68B(3):369
, 百拇医药
[3]戴力扬，贾连顺，袁 文，等.峡部植骨治疗腰椎椎弓峡部裂和腰椎滑脱.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(2)：64
[4]Szyprty EP,Twining P,Mulholland RC,et al.The prevalence of disc degeneration associated with neural arch defects of the lumbar spine assessed by magnetic resonance imaging.Spine,1989,14(9):977
[5]Hefti F,Seelig W,Morscher E.Repair of lumbar spondylolysis with a hook-screw.Int Orthop，1992，16(1):81
[6]Bradford DS,Iza J.Repair of the defect in spondylolysis and minimal degrees of spondylolisthesis by segmental wire fixation and bone grafting.Spine,1985,10(7):673
, 百拇医药
[7]Louis R.Reconstitution isthmique des spondylolyses par plaque visseeet greffes sans arthrodese:a propos de 78 cas.Rev Chir Orthop,1988,74(6):559
[8]Schlenzka D,Seitsalo S,Poussa M,et al.Operative treatment of symptomatic lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis in young patients:direct repair of the defect or segmental spinal fusion? Eur Spine J,1993,2(2):104
[9]Tonino A,van der Werf G.Direct repair of lumbar spondylolysis:10-year follow-up of 12 previously reported cases.Acta Orthop Scand,1994,65(1):91
[10]Deutman R,Diercks RL,de Jong TEAM,et al.Isthmic lumbar spondylolisthesis with sciatica:the role of the disc.Eur Spine J,1995,4(1):136
收稿日期：1999-01-31, 百拇医药
单位：戴力扬(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市)
关键词：腰椎；脊椎滑脱；椎间盘；磁共振成像
中国临床解剖学杂志000108摘 要：目的：探讨腰椎椎弓峡部裂患者的椎间盘退变程度及其临床意义。方法：对73例腰椎椎弓峡部裂行腰椎MRI检查。在正中矢状面MRI图像上根据T2加权像椎间盘信号强度判定相邻腰椎椎间盘退行性变程度。结果：73例中椎间盘退变程度0级22例，1级17例，2级13例，3级14例，4级7例。椎间盘退变程度与年龄相关性非常显著(P<0.01)，但与腰椎滑脱程度相关性不显著(P>0.05)。结论：术前MRI检查有助于判定椎间盘退变程度并选择正确的融合术式。
Disc degeneration in patients with spondylolysis
, 百拇医药
Dai Liyang.
(Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai 200003)
Abstract：Objective:To investigate the degree of disc degeneration in patients with spondylolysis and its clinical significance.Methods:Lumbar MRI examination was performed upon 73 patients with spondylolysis.The grade of degeneration at the adjacent segments was evaluated upon the signal intensity of midsagittal T2-weighted images.Results:22 discs were identified with grade 0,17 discs grade 1,13 discs grade 2,14 discs grade 3 and 7 discs grade 4.The grade of disc degeneration was signifcicantly correlated with the age(P<0.01) but irrelative with the grade of vertebral slip(P>0.05).Conclusion:Preoperative MRI examination is of great importance to evaluation of disc degeneration and to the choice of optical fusion protocol.
, 百拇医药
Key words：Lumbar vertebrae Spondylolisthesis Intervertebral disc MRI▲
多数腰椎椎弓峡部裂患者经保守治疗后临床症状可获缓解，对于经系统保守治疗无效或腰椎滑脱有加重趋势的腰椎椎弓峡部裂患者可考虑手术治疗。目前就腰椎椎弓峡部裂的手术治疗，各家有关腰椎融合术的术式选择尚存在不同意见[1]。而椎间盘是否已发生退变及退变程度，则可能是术式选择的重要依据之一。本文报告对腰椎椎弓峡部裂患者的椎间盘退变程度的研究结果，并对其临床意义进行讨论。
1 材料和方法
1.1 研究对象
腰椎椎弓峡部裂患者73例，其中男性39例，女性34例。年龄15～67岁。病程4个月～20年，平均6年9个月。
, 百拇医药
本组病例均系双侧病变，计L5 41例，L4 31例，L3 1例。按Meyerding法判定椎体滑脱程度并规定无椎体滑脱为0°，计0° 30例，Ⅰ° 24例，Ⅱ° 13例，Ⅲ° 6例。多椎节椎弓峡部裂未包括在内。
1.2 研究方法
1.2.1 MRI检查 所有病例均行腰椎MRI检查，在正中矢状面MRI图像上根据T2加权像椎间盘信号强度判定相邻腰椎椎间盘退行性变程度，参考Gibson等标准[2]划分为5个等级。0级：强信号；1级：较强信号；2级：中等强度信号；3级：较弱信号；4级：无信号。其中0级为正常椎间盘，1、2级分别为轻度、中度退变椎间盘，3～4级为重度退变椎间盘。退变程度取相邻椎间盘中较为严重者。
1.2.2 统计学处理 将椎间盘退变程度与患者年龄及腰椎滑脱程度作直线相关分析。
, 百拇医药
2 结果
73例中椎间盘退变程度0级22例，1级17例，2级13例， 3级14例， 4级7例。 椎间盘退变程度与年龄相关性非常显著(γ=0.715，P<0.01)(图1)，但与腰椎滑脱程度相关性不显著(γ=0.148，P>0.05)(图2)。
1 椎间盘退变程度与年龄的关系
图2 椎间盘退变程度与腰椎滑脱的关系
3 讨论
, 百拇医药
腰椎融合手术治疗腰椎椎弓峡部裂的目的主要在于通过稳定腰椎、限制腰椎的过度活动和/或解除椎管及神经根管内神经组织的卡压以缓解疼痛并防止腰椎滑脱进一步加重，其中峡部植骨修复融合术在青少年患者应用较为普遍。该手术由日本学者60年代最早提出，其原理是通过在峡部缺损处植骨使已经游离的椎弓与腰椎的前部结构相互融合，从而恢复病变腰椎的正常解剖连续性与生理功能。与其他融合术式相比，峡部融合术对腰椎正常生理活动范围干扰及手术创伤均较小，操作技术亦相对简单，对于多节段椎弓峡部裂患者尤为适合。我们[3]曾报告一组对46例98处病变融合手术，经平均13个月随访，94处获得骨性融合，占95.9%，临床疗效优良率达93%。
峡部植骨直接修复手术的成功与否在相当程度上取决于椎间盘的退变程度：由于椎弓峡部裂导致腰椎后部结构的连续性丧失，必然使得包括椎间盘在内的前部结构所承受载荷(尤其是扭转载荷和剪切载荷)加大，异常应力的反复作用将加速椎间盘的退变进程；而当椎间盘已有严重退变时腰椎的不稳定倾向加大，同样也不利于峡部植骨的融合。Szypryt等[4]曾对40名椎弓峡部裂但腰椎滑脱程度在Meyrding Ⅱ°以内的患者作MRI检查，并与正常人进行对照，发现两组在25岁之前椎间盘发生退变者均少见，但在25～45岁之间，椎弓峡部裂患者的椎间盘退变发生率却高于正常对照组，其统计学差异有显著性(P<0.05)。因此，该作者认为峡部植骨融合手术应严格限制在25岁以下患者，而对有严重椎间盘及关节突关节退变者则应选择范围更为广泛的融合手术。否则，即使峡部植骨获得融合也可能因椎间盘退变及在此基础上发生的腰椎不稳而导致手术失败[5]。而另外一些作者[6，7]则主张30～35岁以下均为峡部植骨直接修复手术的年龄适应证。Schlenzka等[8]曾对行峡部融合手术的病例在随访时行MRI检查，认为该手术无法防止椎间盘的退变，但这一研究并未提供术前MRI检查的资料，显然缺乏说服力。
, 百拇医药
有作者[9]报道，对12名行峡部融合手术的患者随访10年以上，仅有1例发生椎间隙的变窄，因此提出只要可排除由于椎间盘或腰椎退变因素所致疼痛，手术年龄可不作限定。本研究结果表明，椎间盘退变程度随年龄而逐渐加重(P<0.01)，但与腰椎滑脱程度相关性并不显著(P>0.05)，即使在年龄较轻患者也可能同时存在严重的椎间盘退变。因此手术前应对椎间盘退变程度作充分估价，并据此选择相应的手术方式。如发现椎间盘已有明显退变，则应施行或在峡部融合同时施行范围更为广泛的融合术。术前MRI检查还可显示同时存在的椎间盘突出[10]，因此对于以一侧坐骨神经痛为主诉的腰椎椎弓峡部裂患者，应常规行MRI检查。■
参考文献：
[1]戴力扬，刘洪奎.腰椎椎弓峡部裂的病因与手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，1992，2(2)：89
[2]Gibson MJ,Buckley J,Mawhinney R,et al.Magnetic resonance imaging and discography in the diagnosis of disc degeneration:a comparative study of 50 discs.J Bone Joint Surg [Br],1986,68B(3):369
, 百拇医药
[3]戴力扬，贾连顺，袁 文，等.峡部植骨治疗腰椎椎弓峡部裂和腰椎滑脱.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(2)：64
[4]Szyprty EP,Twining P,Mulholland RC,et al.The prevalence of disc degeneration associated with neural arch defects of the lumbar spine assessed by magnetic resonance imaging.Spine,1989,14(9):977
[5]Hefti F,Seelig W,Morscher E.Repair of lumbar spondylolysis with a hook-screw.Int Orthop，1992，16(1):81
[6]Bradford DS,Iza J.Repair of the defect in spondylolysis and minimal degrees of spondylolisthesis by segmental wire fixation and bone grafting.Spine,1985,10(7):673
, 百拇医药
[7]Louis R.Reconstitution isthmique des spondylolyses par plaque visseeet greffes sans arthrodese:a propos de 78 cas.Rev Chir Orthop,1988,74(6):559
[8]Schlenzka D,Seitsalo S,Poussa M,et al.Operative treatment of symptomatic lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis in young patients:direct repair of the defect or segmental spinal fusion? Eur Spine J,1993,2(2):104
[9]Tonino A,van der Werf G.Direct repair of lumbar spondylolysis:10-year follow-up of 12 previously reported cases.Acta Orthop Scand,1994,65(1):91
[10]Deutman R,Diercks RL,de Jong TEAM,et al.Isthmic lumbar spondylolisthesis with sciatica:the role of the disc.Eur Spine J,1995,4(1):136
收稿日期：1999-01-31, 百拇医药