耳廓再造形态欠佳的原因分析
作者：郭震宇
单位：郭震宇(529070 江门市 广东省江门市中心医院)
关键词：
中国临床解剖学杂志000334 耳廓是面部的主要器官之一，其主要作用是收集声波。耳廓对人的容貌、社交活动和精神方面起重要作用。先天性耳廓畸形和外伤性的耳廓缺损可通过成形术进行再造，再造耳廓的形态好坏是影响手术效果的关键。作者自1993年10月至1999年10月间共开展耳廓再造17例，其中11例病人及术者均感满意，6例形态欠佳，另有3例为院外手术后形态欠佳而要求再次手术。本文就耳廓的应用解剖与9例耳廓再造形态欠佳的原因报道如下。
1 耳廓的应用解剖
耳廓位于颅的两侧，似漏斗形，由弹性软骨构成支架，表面有皮肤覆盖。耳廓的下1/3部分为耳垂，其内无软骨，由结缔组织和脂肪组织构成，表面覆盖皮肤。耳廓分为前外侧面和后内侧面。前外侧面凹凸不平形成耳轮、对耳轮、耳舟、耳轮脚等结构。后内侧面有与前外侧面凸凹相适应的结构，耳廓与颅侧壁相连，形成耳颞角。耳廓的长度相当于外背与耳轮附着点间距离，耳廓的宽度约为其长度的1/2[1]。熟悉耳廓的形态、位置是耳廓再造术成功的基础之一。
, http://www.100md.com
2 临床资料
本组病人9例(男7例，女2例)。均为单侧先天性小耳畸形。年龄14岁以下4例，14岁以上5例，最小9岁，最大28岁。术后时间最短2个月，最长9个月，平均5个月。用肋软骨作支架7例，其中5例为两期手术，2例为扩张器埋植后一期手术。用Medpor材料作支架2例，均采用颞浅筋膜瓣包埋支架，筋膜瓣表面植皮一期完成手术。后期效果：4例再造耳立体感差，层次不分明呈“肉饼”样，其中3例显臃肿肥厚，1例过于单薄并有耳轮成角畸形，其特点是仅在再造耳前侧有沟回样凹凸外形，无明显的耳舟，对耳轮上下脚，及三角窝耳甲腔等形态。3例为耳轮上缘呈成角畸形(其中1例同时又有立体感欠缺、单薄)。1例外形尚好但明显较对侧小而且再造耳皮肤色泽深。1例呈招风耳样且耳轮向前呈弧形改变。1例耳轮皮肤局部坏死用皮管修复后耳轮臃肿且皮肤色泽不一。
3 讨论
3.1 耳轮成角畸形
, 百拇医药
耳轮成角在耳廓再造术中较为常见，常发生于耳轮最上缘或其稍下方。其原因主要有固定支架特别是固定对耳轮上脚与耳轮部位的钢丝外露拔除后成角。支架过细，太薄。覆盖支架的皮肤疤痕形成或皮肤收缩变硬后成角。本组3例均为肋软骨作支架的耳廓再造术后出现。预防成角畸形的方法：①作支架的肋软骨雕刻应精细，特别是作耳轮的肋软骨支架应圆滑稍粗，最好能在肋软骨上带部分软骨膜，以增加肋软骨支架血供减少术后吸收；②应强调多点牢固的固定；③为避免术后钢丝外露，最好能在固定部位特别是钢丝扭曲打结的部位雕刻一稍凹陷的糟，将钢丝扭结掩埋于软骨之中。
3.2 立体感欠缺耳廓呈“肉饼”样
耳廓再造术后，因立体感不强，仅有耳轮的弧形，而对耳轮、耳舟、三角窝、耳甲、耳屏等均不明显，耳廓形似“肉饼”在耳廓再造术中最为常见，且再造耳覆盖支架的皮肤一般都缺少弹性，故再次修复塑形难度大。主要应从支架和覆盖皮肤两方面加以防范。首先，支架本身立体感要强，特别是对耳轮部分应在其后侧适当加厚，支架前侧对耳轮上、下脚与外耳轮应尽可能不在同一水平面，应稍有错落。作耳轮的支架软骨末端稍削细，便可形成形态逼真的耳甲。耳甲腔、三角窝、耳舟如都能显现则再造耳的形态也就是很逼真。支架埋入后，特别是分次手术的耳廓再造，因皮肤弹性尚好，应强调在耳舟、三角窝、耳甲腔及耳屏后方等凹陷部位打“油钉”将软骨支架凸现出来。笔者比较在分次手术的耳廓再造术中应用“油钉”和负压吸引，前者形态明显较负压吸引为好。有术者特别是采用颞浅筋膜瓣覆盖支架一期外耳再造者为保证筋膜血运强调术后负压吸引和依靠术后皮肤自身收缩来体现耳舟、三角窝、耳甲腔等凹陷部位[2]，其效果常不可靠，术后给人有臃肿之感。分析其原因可能与支架外有两层组织覆盖，负压吸引难以奏效有关。本组2例Medpor材料作支架的再造外耳的形态均显臃肿，细微结构凸现不明显。部分外耳再造，因肋软骨支架太单薄，支架本身就缺少层次和立体感，可以想象这种支架形成的外耳其形态必然单薄，缺少立体感且常因皮肤的收缩使支架更加细小，形态难以维持。
, 百拇医药
3.3 耳廓大小及位置不对称
耳廓是双侧对称性器官，但因分居颅面部两侧，从视角来说不大可能一眼就能进行细微比较，故再造耳廓的大小及位置不对称，只要不是差别太大，病员一般可以接受。造成大小不对称的原因主要是支架设计过小，尤其是学龄前儿童，健侧耳廓仍有一定程度生长，故支架雕刻时要适当放大[3]。支架软骨吸收，加上皮肤收缩都是造成大小不对称的原因。而大小不对称又都是以再造耳过小为特点。所以支架的大小应综合病人年龄，软骨量多少，覆盖支架的皮肤弹性有无疤痕，是否用扩张器等多方面因素来考虑。位置不对称一般表现为再造耳廓呈招风耳状，主要为肋软骨支架埋植后Ⅱ期掀起太多及耳前皮肤收缩或疤痕牵拉所致。依笔者经验支架掀起应不超过2/3。乳突区和耳后皮肤移植时应尽可能采用全厚皮片。保持耳前区皮肤完整等都可以避免术后再造耳廓位置不对称。在放置支架时，以往采用的平行四边形法在操作上有一定困难，且可靠性不大。笔者在放置支架或扩张器时先将耳垂转位，依靠耳垂位置和耳颞角大小来决定支架位置，效果基本满意。
, 百拇医药
3.4 支架或钢丝外露
严格来说，支架或钢丝外露应算耳廓再造的并发症之一，但支架或钢丝外露常需再次手术修复，影响再造耳的最终效果，造成外耳形态欠满意。支架或钢丝外露主要是由包埋支架的皮瓣坏死所致，多发生于耳轮缘。主要原因是皮瓣血运障碍，可能是耳后动脉或耳后动脉与颞浅动脉的交通支术中受损，另外支架埋入后皮肤张力过大，皮瓣过薄打“油钉”或包扎时压迫太紧等都能造成皮肤局灶性坏死，使支架或钢丝外露。在皮肤扩张器法扩张乳突区皮肤后，该区皮肤变薄，应避免耳轮缘过紧的包扎，耳舟、三角窝、耳甲腔等凹陷部位只能采用纱布或棉花填充，用持续可靠的负压吸引凸现软骨支架的立体感。
参考文献
1，钟世镇，主编.临床应用解剖学.北京：人民军医出版社，1998.94～97
2，王 炜，主编.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999.1066～1077
3，范志宏，钱云良，刘 凯，等.48例耳廓再造与修复体会.中华整形烧伤外科杂志，1999，15(5)：391
(收稿：1999-07-25), http://www.100md.com
单位：郭震宇(529070 江门市 广东省江门市中心医院)
关键词：
中国临床解剖学杂志000334 耳廓是面部的主要器官之一，其主要作用是收集声波。耳廓对人的容貌、社交活动和精神方面起重要作用。先天性耳廓畸形和外伤性的耳廓缺损可通过成形术进行再造，再造耳廓的形态好坏是影响手术效果的关键。作者自1993年10月至1999年10月间共开展耳廓再造17例，其中11例病人及术者均感满意，6例形态欠佳，另有3例为院外手术后形态欠佳而要求再次手术。本文就耳廓的应用解剖与9例耳廓再造形态欠佳的原因报道如下。
1 耳廓的应用解剖
耳廓位于颅的两侧，似漏斗形，由弹性软骨构成支架，表面有皮肤覆盖。耳廓的下1/3部分为耳垂，其内无软骨，由结缔组织和脂肪组织构成，表面覆盖皮肤。耳廓分为前外侧面和后内侧面。前外侧面凹凸不平形成耳轮、对耳轮、耳舟、耳轮脚等结构。后内侧面有与前外侧面凸凹相适应的结构，耳廓与颅侧壁相连，形成耳颞角。耳廓的长度相当于外背与耳轮附着点间距离，耳廓的宽度约为其长度的1/2[1]。熟悉耳廓的形态、位置是耳廓再造术成功的基础之一。
, http://www.100md.com
2 临床资料
本组病人9例(男7例，女2例)。均为单侧先天性小耳畸形。年龄14岁以下4例，14岁以上5例，最小9岁，最大28岁。术后时间最短2个月，最长9个月，平均5个月。用肋软骨作支架7例，其中5例为两期手术，2例为扩张器埋植后一期手术。用Medpor材料作支架2例，均采用颞浅筋膜瓣包埋支架，筋膜瓣表面植皮一期完成手术。后期效果：4例再造耳立体感差，层次不分明呈“肉饼”样，其中3例显臃肿肥厚，1例过于单薄并有耳轮成角畸形，其特点是仅在再造耳前侧有沟回样凹凸外形，无明显的耳舟，对耳轮上下脚，及三角窝耳甲腔等形态。3例为耳轮上缘呈成角畸形(其中1例同时又有立体感欠缺、单薄)。1例外形尚好但明显较对侧小而且再造耳皮肤色泽深。1例呈招风耳样且耳轮向前呈弧形改变。1例耳轮皮肤局部坏死用皮管修复后耳轮臃肿且皮肤色泽不一。
3 讨论
3.1 耳轮成角畸形
, 百拇医药
耳轮成角在耳廓再造术中较为常见，常发生于耳轮最上缘或其稍下方。其原因主要有固定支架特别是固定对耳轮上脚与耳轮部位的钢丝外露拔除后成角。支架过细，太薄。覆盖支架的皮肤疤痕形成或皮肤收缩变硬后成角。本组3例均为肋软骨作支架的耳廓再造术后出现。预防成角畸形的方法：①作支架的肋软骨雕刻应精细，特别是作耳轮的肋软骨支架应圆滑稍粗，最好能在肋软骨上带部分软骨膜，以增加肋软骨支架血供减少术后吸收；②应强调多点牢固的固定；③为避免术后钢丝外露，最好能在固定部位特别是钢丝扭曲打结的部位雕刻一稍凹陷的糟，将钢丝扭结掩埋于软骨之中。
3.2 立体感欠缺耳廓呈“肉饼”样
耳廓再造术后，因立体感不强，仅有耳轮的弧形，而对耳轮、耳舟、三角窝、耳甲、耳屏等均不明显，耳廓形似“肉饼”在耳廓再造术中最为常见，且再造耳覆盖支架的皮肤一般都缺少弹性，故再次修复塑形难度大。主要应从支架和覆盖皮肤两方面加以防范。首先，支架本身立体感要强，特别是对耳轮部分应在其后侧适当加厚，支架前侧对耳轮上、下脚与外耳轮应尽可能不在同一水平面，应稍有错落。作耳轮的支架软骨末端稍削细，便可形成形态逼真的耳甲。耳甲腔、三角窝、耳舟如都能显现则再造耳的形态也就是很逼真。支架埋入后，特别是分次手术的耳廓再造，因皮肤弹性尚好，应强调在耳舟、三角窝、耳甲腔及耳屏后方等凹陷部位打“油钉”将软骨支架凸现出来。笔者比较在分次手术的耳廓再造术中应用“油钉”和负压吸引，前者形态明显较负压吸引为好。有术者特别是采用颞浅筋膜瓣覆盖支架一期外耳再造者为保证筋膜血运强调术后负压吸引和依靠术后皮肤自身收缩来体现耳舟、三角窝、耳甲腔等凹陷部位[2]，其效果常不可靠，术后给人有臃肿之感。分析其原因可能与支架外有两层组织覆盖，负压吸引难以奏效有关。本组2例Medpor材料作支架的再造外耳的形态均显臃肿，细微结构凸现不明显。部分外耳再造，因肋软骨支架太单薄，支架本身就缺少层次和立体感，可以想象这种支架形成的外耳其形态必然单薄，缺少立体感且常因皮肤的收缩使支架更加细小，形态难以维持。
, 百拇医药
3.3 耳廓大小及位置不对称
耳廓是双侧对称性器官，但因分居颅面部两侧，从视角来说不大可能一眼就能进行细微比较，故再造耳廓的大小及位置不对称，只要不是差别太大，病员一般可以接受。造成大小不对称的原因主要是支架设计过小，尤其是学龄前儿童，健侧耳廓仍有一定程度生长，故支架雕刻时要适当放大[3]。支架软骨吸收，加上皮肤收缩都是造成大小不对称的原因。而大小不对称又都是以再造耳过小为特点。所以支架的大小应综合病人年龄，软骨量多少，覆盖支架的皮肤弹性有无疤痕，是否用扩张器等多方面因素来考虑。位置不对称一般表现为再造耳廓呈招风耳状，主要为肋软骨支架埋植后Ⅱ期掀起太多及耳前皮肤收缩或疤痕牵拉所致。依笔者经验支架掀起应不超过2/3。乳突区和耳后皮肤移植时应尽可能采用全厚皮片。保持耳前区皮肤完整等都可以避免术后再造耳廓位置不对称。在放置支架时，以往采用的平行四边形法在操作上有一定困难，且可靠性不大。笔者在放置支架或扩张器时先将耳垂转位，依靠耳垂位置和耳颞角大小来决定支架位置，效果基本满意。
, 百拇医药
3.4 支架或钢丝外露
严格来说，支架或钢丝外露应算耳廓再造的并发症之一，但支架或钢丝外露常需再次手术修复，影响再造耳的最终效果，造成外耳形态欠满意。支架或钢丝外露主要是由包埋支架的皮瓣坏死所致，多发生于耳轮缘。主要原因是皮瓣血运障碍，可能是耳后动脉或耳后动脉与颞浅动脉的交通支术中受损，另外支架埋入后皮肤张力过大，皮瓣过薄打“油钉”或包扎时压迫太紧等都能造成皮肤局灶性坏死，使支架或钢丝外露。在皮肤扩张器法扩张乳突区皮肤后，该区皮肤变薄，应避免耳轮缘过紧的包扎，耳舟、三角窝、耳甲腔等凹陷部位只能采用纱布或棉花填充，用持续可靠的负压吸引凸现软骨支架的立体感。
参考文献
1，钟世镇，主编.临床应用解剖学.北京：人民军医出版社，1998.94～97
2，王 炜，主编.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999.1066～1077
3，范志宏，钱云良，刘 凯，等.48例耳廓再造与修复体会.中华整形烧伤外科杂志，1999，15(5)：391
(收稿：1999-07-25), http://www.100md.com