带血供大收肌腱转位修复膝关节韧带的应用解剖及临床应用
作者：钟桂午 高建明 徐达传 王国文 戴平均 胡万华
单位：钟桂午(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；王国文(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；戴平均(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；胡万华(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；高建明(解放军第98医院骨科)；徐达传(第一军医大学解剖学教研室)
关键词：大收肌腱；膝关节；胫侧副韧带；转位术
中国临床解剖学杂志000332 【摘 要】 目的：报道以膝上内侧血管为蒂大收肌腱转位重建膝关节韧带断裂缺损的应用解剖及术式设计。方法：40侧经动脉灌注红色乳胶成人标本，解剖观测大收肌腱的形态及其血供，2侧新鲜下肢标本模拟手术设计。以膝上内侧血管为蒂大收肌腱转位修复膝关节韧带断裂缺损。结果：应用带血供大收肌腱转位修复胫侧副韧带30例，胫侧副韧带和前交叉韧带8例，胫侧副韧带和后交叉韧带4例，多韧带损伤1例，经随访疗效较为满意。结论：大收肌腱与膝关节毗邻，与膝关节韧带形态近似，以膝上内侧血管为蒂转位修复重建胫侧副韧带尤为理想。
, 百拇医药
Applied anatomy and clinical application of repairing knee ligament with vascular great adductor muscular tendon
Zhong Guiwu,Gao Jianming,Xu Dachuan,et al.
Objective:To report the applied anatomy and surgical design of repairing the defect of knee ligament with vascular great adductor muscular tendon.Methods:The morphology and blood supply of great adductor muscular tendons were observed on 40 sides of adult cadavers perfused with red latax.The simulate operation were carried out on 2 fresh lower limb speciments.During clinical operation,the defected knee ligaments were repaired by great adductor musular tendon with lateral superior genicular artery.Results:The vascular great adductor musccular tendons were applied to repair tibiale collateral ligament in 30 cases,tibiale collateral ligament and anterior cruciate ligament in 8 cases,tibiale collateral ligament and posterior cruciate ligament in 4 cases,and multi-ligament in 1 case.The results were satisfied.Conclusion:Because the great adductor muscular tendon is similar to knee ligament and near it,it is appropriate to repair knee ligament,especially tibiale collateral ligament,by great adductor muscular tendon with lateral superior genicular artery.
, 百拇医药
Key words Great adductor muscular tendon Knee joint Tibiale collateral ligamnet Transposition
膝关节韧带断裂的发生率较高，如治疗不当，将导致韧带对胫骨的制导和限制作用丧失，发生膝关节不稳、功能障碍。有关膝关节韧带断裂的重建方法较多，但疗效并不令人满意[1～4]。Masquelet(1985)[5]曾报道大收肌腱转位重建后交叉韧带及胫侧副韧带，受此启发，作者在解剖学研究基础上，设计以膝上内侧血管为血供的大收肌腱转位重建膝关节韧带断裂的术式。为43例膝关节韧带断裂缺损的病人施行了重建手术，经1.5～5年的随访，疗效较为满意，现报道如下。
1 应用解剖
大收肌呈三角形，起自坐骨结节、坐骨下支和耻骨下支。可分为前后2层：前层止于股骨粗线内侧唇全长，后层向下移行于大收肌腱，止于股骨内侧髁收肌结节。大收肌腱长6～8 cm，宽(1.7±0.5) cm，厚(2.6±1.1) mm。肌腱形态有2种：①腱膜形，肌腱扁阔，占75%；②锥形，呈前宽后窄，前面均为腱，后面近端有少量肌纤维，外形近似于跟腱，占25%。大收肌腱血供主要来自膝降动脉的关节支。膝降动脉95%起于股动脉，5%起于动脉，起点在收肌结节上方(7.8±0.8) cm，起点外径(1.9±0.4) mm。膝降动脉90%发股内侧肌支、关节支和隐支。关节支起点外径(1.4±0.4) mm，伴大收肌腱下行，沿途发1～3支股内侧肌支，3～5支细小的腱膜支。关节支在收肌结节上方分为纵横2支， 分布于收肌结节和股骨内侧髁骨膜， 参加膝关节网的组成， 其终末与膝上内侧动脉相吻合， 此吻合是设计以膝上内侧血管为蒂大收肌腱转位修复膝关节韧带断裂血供的基础[6，7]。
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2 手术方法
2.1 体位与麻醉
患者仰卧位，选用持续硬膜外麻醉，驱血后，在气囊止血带控制下施行手术。
2.2 探查断裂韧带并处理合并伤
按术前诊断及手术设计，作膝前内侧“S”形切口，仔细探查膝关节腔，确认断裂缺损的韧带及合并伤后，在处理韧带损伤之前，先行骨折或半月板损伤的处理。
2.3 移植体的切取与移植
在大收肌腱腹移行处斜形切断肌腱，将近端残存腱缝合固定至股骨内侧唇骨膜上，逆行解剖游离大收肌腱及其腱周组织。如用大收肌腱修复胫侧副韧带，则在原韧带起止点处用骨凿纵行凿开骨皮质和少许松质骨，掀起后使之成为骨瓣，用骨锉加深骨槽，将带蒂大收肌腱向下转位跨过关节间隙嵌植于骨槽内，在轻度内翻位拉紧大收肌腱，用丝线缝合固定骨瓣和移植腱。后交叉韧带断裂缺损，则在屈膝90°位用6～6.5 mm直径的加长钻头，对准股骨髁间窝内侧的后交叉韧带附着点中央，斜向收肌结节稍前方钻一骨性孔道，并将其适当扩大；再在胫骨外侧髁前内侧作一辅助小切口，显露出胫骨髁间突后部，用骨钻对准后交叉韧带远侧附着点钻一骨孔。然后以钢丝作引导至关节内，再经胫骨髁间突后部之骨孔引至关节外，屈膝30°位拉紧，再将大收肌腱残端埋植于胫骨外髁骨孔周围的骨筋膜上。若膝前交叉韧带断裂缺损，则在膝降动脉起始处结扎该动脉，楔形切取大收肌结节，用逆行法游离膝降动脉和隐支至胫骨内髁前内方，屈膝90°位，用骨钻对准胫骨髁间突前部的前交叉韧带附着点的中央，斜向前下方钻一骨孔，外口适当加宽，并预留一骨槽，以容纳血管束。然后对准股骨髁间窝前交叉韧带附着点，斜向外上方钻一骨孔，按前法引入并固定大收肌腱两端。
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2.4 术后处理
术后用长腿石膏托固定膝关节于屈曲30°位6周，6周后拆除石膏。在行中药薰洗的同时，逐渐在CPM上行膝关节的屈伸活动。
3 临床资料
3.1 一般资料
本组43例(男37，女6)。年龄16～42岁，平均26.5岁。车祸伤22例，压砸伤7例，高处坠落伤5例，运动伤8例，机器绞伤1例。新鲜损伤28例，陈旧性损伤15例。单纯内侧副韧带损伤30例，内侧副韧带+前交叉韧带损伤8例，内侧副韧带+后交叉韧带损伤4例，全膝关节韧带断裂1例。合并颅脑损伤6例，股骨干骨折4例，胫骨平台骨折5例，半月板损伤9例。
3.2 治疗方法
本组43例中，以大收肌腱直接转位修复内侧副韧带30例；以隐血管蒂大收肌腱位修复前交叉韧带+半腱肌转位修复内侧副韧带8例；以大收肌腱转位修复后交叉韧带+半腱肌腱转位修复内侧副韧带4例；以大收肌腱修复后交叉韧带+半腱肌修复前交叉韧带+股薄肌腱修复内侧副韧带+髂胫束修复外侧副韧带1例。
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3.3 治疗结果
本组43例，术后经1.5～5年的随访，疗效较满意。按张贵福等膝关节疗效标准评定[4]：优36例，良3例，可2例，差2例。差的病例为全膝关节韧带断裂和合并胫骨平台粉碎性骨折的病例。
4 讨论
4.1 术式的可行性
随着工农业及交通运输业的飞速发展，创伤所致的各类膝关节韧带断裂缺损发病率逐年增高。而膝关节韧带断裂缺损，韧带的制导和限制作用遭到破坏，如不及时修复，将引起膝关节不稳和功能障碍，后期常继发骨性关节炎，甚至发生伤肢残废。因此，多主张及早采取手术治疗，修复和重建损伤的韧带。目前，采用的重建材料有自体真皮、自体半月板、碳素纤维、人工韧带、游离肌腱等。但因生物力学、生物相容性及缺少血供等方面原因，治疗效果仍不够理想。自1986年陈展辉等介绍应用腓骨长肌腱转移重建膝关节韧带损伤以来，有血供的肌腱移植不易变性、粘连轻、愈合快、塑形好、拉力强的优点倍受骨科学者的重视。大收肌腱有足够的长度，其横径及生物力学特性与膝关节韧带相近似。以膝上内侧血管蒂进行转位，其血供可通过膝上内侧动脉与膝降动脉关节支之间的吻合供给。大收肌腱切取后，其功能可由内收肌群的其它肌肉代偿。故带血供大收肌腱转位修复膝关节交叉韧带及胫侧副韧带损伤缺损的术式设计，具有可行性。
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4.2 临床应用要点
①切取大收肌腱时，注意勿损伤收肌管中的大血管和神经；②游离肌腱和血管束时，宜带少量周围组织，避免损伤移植体血供；③移植体应尽量植于原韧带附着点上，符合“等长”修复的原则；④重建韧带要保持足够的张力；⑤在移植腱牢固愈合前，不宜过早行功能锻炼，避免出现重建韧带的松驰。
参考文献
1，陈展辉，王亦璁，李锦涛，等.腓骨长肌转移重建膝关节韧带.骨与关节损伤杂志，1989，4(1)：1
2，雷明新，相宽宏，刘 辉，等.髂胫束包裹碳纤维重建膝交叉韧带.骨与关节损伤杂志，1994，9(1)：28
3，魏启赞，龚晓玲，杜宇松，等.后交叉韧带合并内侧副韧带损伤的手术治疗.中国矫形外科杂志，1997，4(4)：278
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4，张贵福，张 俊，刘江林，等.膝交叉韧带损伤手术修复方法的选择.骨与关节损伤杂志，1993，8(4)：246
5，Masquelet AC，Nodin JY,Cuinot A,et al.Vascularized transfer of the adductor Magnus tendon and its osseous insertion:A preliminary report.J Reconstr Microsurg,1985,1(3):169
6，兰宝金，陈玲珑，郑 鸣，等。带血管蒂大收肌腱转位修复胫侧副韧带的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1999，17(3)：234
7，高建明，徐达传，陈振光，等.吻合血管大收肌腱复合组织瓣移植修复跟腱缺损的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18(2)：102
(收稿：1999-09-13), http://www.100md.com
单位：钟桂午(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；王国文(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；戴平均(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；胡万华(710054 西安市 解放军空军西安医院骨科)；高建明(解放军第98医院骨科)；徐达传(第一军医大学解剖学教研室)
关键词：大收肌腱；膝关节；胫侧副韧带；转位术
中国临床解剖学杂志000332 【摘 要】 目的：报道以膝上内侧血管为蒂大收肌腱转位重建膝关节韧带断裂缺损的应用解剖及术式设计。方法：40侧经动脉灌注红色乳胶成人标本，解剖观测大收肌腱的形态及其血供，2侧新鲜下肢标本模拟手术设计。以膝上内侧血管为蒂大收肌腱转位修复膝关节韧带断裂缺损。结果：应用带血供大收肌腱转位修复胫侧副韧带30例，胫侧副韧带和前交叉韧带8例，胫侧副韧带和后交叉韧带4例，多韧带损伤1例，经随访疗效较为满意。结论：大收肌腱与膝关节毗邻，与膝关节韧带形态近似，以膝上内侧血管为蒂转位修复重建胫侧副韧带尤为理想。
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Applied anatomy and clinical application of repairing knee ligament with vascular great adductor muscular tendon
Zhong Guiwu,Gao Jianming,Xu Dachuan,et al.
Objective:To report the applied anatomy and surgical design of repairing the defect of knee ligament with vascular great adductor muscular tendon.Methods:The morphology and blood supply of great adductor muscular tendons were observed on 40 sides of adult cadavers perfused with red latax.The simulate operation were carried out on 2 fresh lower limb speciments.During clinical operation,the defected knee ligaments were repaired by great adductor musular tendon with lateral superior genicular artery.Results:The vascular great adductor musccular tendons were applied to repair tibiale collateral ligament in 30 cases,tibiale collateral ligament and anterior cruciate ligament in 8 cases,tibiale collateral ligament and posterior cruciate ligament in 4 cases,and multi-ligament in 1 case.The results were satisfied.Conclusion:Because the great adductor muscular tendon is similar to knee ligament and near it,it is appropriate to repair knee ligament,especially tibiale collateral ligament,by great adductor muscular tendon with lateral superior genicular artery.
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Key words Great adductor muscular tendon Knee joint Tibiale collateral ligamnet Transposition
膝关节韧带断裂的发生率较高，如治疗不当，将导致韧带对胫骨的制导和限制作用丧失，发生膝关节不稳、功能障碍。有关膝关节韧带断裂的重建方法较多，但疗效并不令人满意[1～4]。Masquelet(1985)[5]曾报道大收肌腱转位重建后交叉韧带及胫侧副韧带，受此启发，作者在解剖学研究基础上，设计以膝上内侧血管为血供的大收肌腱转位重建膝关节韧带断裂的术式。为43例膝关节韧带断裂缺损的病人施行了重建手术，经1.5～5年的随访，疗效较为满意，现报道如下。
1 应用解剖
大收肌呈三角形，起自坐骨结节、坐骨下支和耻骨下支。可分为前后2层：前层止于股骨粗线内侧唇全长，后层向下移行于大收肌腱，止于股骨内侧髁收肌结节。大收肌腱长6～8 cm，宽(1.7±0.5) cm，厚(2.6±1.1) mm。肌腱形态有2种：①腱膜形，肌腱扁阔，占75%；②锥形，呈前宽后窄，前面均为腱，后面近端有少量肌纤维，外形近似于跟腱，占25%。大收肌腱血供主要来自膝降动脉的关节支。膝降动脉95%起于股动脉，5%起于动脉，起点在收肌结节上方(7.8±0.8) cm，起点外径(1.9±0.4) mm。膝降动脉90%发股内侧肌支、关节支和隐支。关节支起点外径(1.4±0.4) mm，伴大收肌腱下行，沿途发1～3支股内侧肌支，3～5支细小的腱膜支。关节支在收肌结节上方分为纵横2支， 分布于收肌结节和股骨内侧髁骨膜， 参加膝关节网的组成， 其终末与膝上内侧动脉相吻合， 此吻合是设计以膝上内侧血管为蒂大收肌腱转位修复膝关节韧带断裂血供的基础[6，7]。
, http://www.100md.com
2 手术方法
2.1 体位与麻醉
患者仰卧位，选用持续硬膜外麻醉，驱血后，在气囊止血带控制下施行手术。
2.2 探查断裂韧带并处理合并伤
按术前诊断及手术设计，作膝前内侧“S”形切口，仔细探查膝关节腔，确认断裂缺损的韧带及合并伤后，在处理韧带损伤之前，先行骨折或半月板损伤的处理。
2.3 移植体的切取与移植
在大收肌腱腹移行处斜形切断肌腱，将近端残存腱缝合固定至股骨内侧唇骨膜上，逆行解剖游离大收肌腱及其腱周组织。如用大收肌腱修复胫侧副韧带，则在原韧带起止点处用骨凿纵行凿开骨皮质和少许松质骨，掀起后使之成为骨瓣，用骨锉加深骨槽，将带蒂大收肌腱向下转位跨过关节间隙嵌植于骨槽内，在轻度内翻位拉紧大收肌腱，用丝线缝合固定骨瓣和移植腱。后交叉韧带断裂缺损，则在屈膝90°位用6～6.5 mm直径的加长钻头，对准股骨髁间窝内侧的后交叉韧带附着点中央，斜向收肌结节稍前方钻一骨性孔道，并将其适当扩大；再在胫骨外侧髁前内侧作一辅助小切口，显露出胫骨髁间突后部，用骨钻对准后交叉韧带远侧附着点钻一骨孔。然后以钢丝作引导至关节内，再经胫骨髁间突后部之骨孔引至关节外，屈膝30°位拉紧，再将大收肌腱残端埋植于胫骨外髁骨孔周围的骨筋膜上。若膝前交叉韧带断裂缺损，则在膝降动脉起始处结扎该动脉，楔形切取大收肌结节，用逆行法游离膝降动脉和隐支至胫骨内髁前内方，屈膝90°位，用骨钻对准胫骨髁间突前部的前交叉韧带附着点的中央，斜向前下方钻一骨孔，外口适当加宽，并预留一骨槽，以容纳血管束。然后对准股骨髁间窝前交叉韧带附着点，斜向外上方钻一骨孔，按前法引入并固定大收肌腱两端。
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2.4 术后处理
术后用长腿石膏托固定膝关节于屈曲30°位6周，6周后拆除石膏。在行中药薰洗的同时，逐渐在CPM上行膝关节的屈伸活动。
3 临床资料
3.1 一般资料
本组43例(男37，女6)。年龄16～42岁，平均26.5岁。车祸伤22例，压砸伤7例，高处坠落伤5例，运动伤8例，机器绞伤1例。新鲜损伤28例，陈旧性损伤15例。单纯内侧副韧带损伤30例，内侧副韧带+前交叉韧带损伤8例，内侧副韧带+后交叉韧带损伤4例，全膝关节韧带断裂1例。合并颅脑损伤6例，股骨干骨折4例，胫骨平台骨折5例，半月板损伤9例。
3.2 治疗方法
本组43例中，以大收肌腱直接转位修复内侧副韧带30例；以隐血管蒂大收肌腱位修复前交叉韧带+半腱肌转位修复内侧副韧带8例；以大收肌腱转位修复后交叉韧带+半腱肌腱转位修复内侧副韧带4例；以大收肌腱修复后交叉韧带+半腱肌修复前交叉韧带+股薄肌腱修复内侧副韧带+髂胫束修复外侧副韧带1例。
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3.3 治疗结果
本组43例，术后经1.5～5年的随访，疗效较满意。按张贵福等膝关节疗效标准评定[4]：优36例，良3例，可2例，差2例。差的病例为全膝关节韧带断裂和合并胫骨平台粉碎性骨折的病例。
4 讨论
4.1 术式的可行性
随着工农业及交通运输业的飞速发展，创伤所致的各类膝关节韧带断裂缺损发病率逐年增高。而膝关节韧带断裂缺损，韧带的制导和限制作用遭到破坏，如不及时修复，将引起膝关节不稳和功能障碍，后期常继发骨性关节炎，甚至发生伤肢残废。因此，多主张及早采取手术治疗，修复和重建损伤的韧带。目前，采用的重建材料有自体真皮、自体半月板、碳素纤维、人工韧带、游离肌腱等。但因生物力学、生物相容性及缺少血供等方面原因，治疗效果仍不够理想。自1986年陈展辉等介绍应用腓骨长肌腱转移重建膝关节韧带损伤以来，有血供的肌腱移植不易变性、粘连轻、愈合快、塑形好、拉力强的优点倍受骨科学者的重视。大收肌腱有足够的长度，其横径及生物力学特性与膝关节韧带相近似。以膝上内侧血管蒂进行转位，其血供可通过膝上内侧动脉与膝降动脉关节支之间的吻合供给。大收肌腱切取后，其功能可由内收肌群的其它肌肉代偿。故带血供大收肌腱转位修复膝关节交叉韧带及胫侧副韧带损伤缺损的术式设计，具有可行性。
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4.2 临床应用要点
①切取大收肌腱时，注意勿损伤收肌管中的大血管和神经；②游离肌腱和血管束时，宜带少量周围组织，避免损伤移植体血供；③移植体应尽量植于原韧带附着点上，符合“等长”修复的原则；④重建韧带要保持足够的张力；⑤在移植腱牢固愈合前，不宜过早行功能锻炼，避免出现重建韧带的松驰。
参考文献
1，陈展辉，王亦璁，李锦涛，等.腓骨长肌转移重建膝关节韧带.骨与关节损伤杂志，1989，4(1)：1
2，雷明新，相宽宏，刘 辉，等.髂胫束包裹碳纤维重建膝交叉韧带.骨与关节损伤杂志，1994，9(1)：28
3，魏启赞，龚晓玲，杜宇松，等.后交叉韧带合并内侧副韧带损伤的手术治疗.中国矫形外科杂志，1997，4(4)：278
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4，张贵福，张 俊，刘江林，等.膝交叉韧带损伤手术修复方法的选择.骨与关节损伤杂志，1993，8(4)：246
5，Masquelet AC，Nodin JY,Cuinot A,et al.Vascularized transfer of the adductor Magnus tendon and its osseous insertion:A preliminary report.J Reconstr Microsurg,1985,1(3):169
6，兰宝金，陈玲珑，郑 鸣，等。带血管蒂大收肌腱转位修复胫侧副韧带的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1999，17(3)：234
7，高建明，徐达传，陈振光，等.吻合血管大收肌腱复合组织瓣移植修复跟腱缺损的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18(2)：102
(收稿：1999-09-13), http://www.100md.com