以皮神经及营养血管为蒂臂内侧皮瓣的应用解剖
作者：廖进民 王绥江 黄群武 钟桂午 林炎生 欧伟
单位：廖进民(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；王绥江(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；黄群武(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；林炎生(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；欧伟(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；钟桂午(解放军第451医院骨科)
关键词：臂内侧皮神经；皮神经营养血管；筋膜皮瓣；应用解剖
中国临床解剖学杂志000308 【摘 要】 目的：为带臂内侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣提供形态学基础。方法：在32侧成人上肢标本上，观测臂内侧皮神经营养血管及其周围皮肤的供血情况。结果：臂内侧皮神经的血供来自尺侧上副动脉肌间隔皮支、肱动脉肌间隔皮支和尺侧下副动脉肌间隔皮支，起始处外径分别为1.0 mm、0.6 mm和0.7 mm，穿出深筋膜前长为1.5 cm、1.1 cm和1.2 cm。其神经支在神经束间或神经旁相互吻合构成丰富的血管网，并借分支与筋膜皮支所形成的皮下筋膜血管网沟通。结论：以臂内侧皮神经及其营养血管为蒂可形成臂内侧筋膜皮瓣，顺行或逆行转位修复邻近部位的软组织缺损。
, 百拇医药
Applied anatomy of medial arm flap pedicled with cutaneous nerve and nntrient vessel
Liao Jinmin, Wang Suijiang, Huang Qunwu, et al.
Department of Anatomy, Guangdong Medical College, Zhanjiang 524023
Objective:To provide morphologic basis for the medial arm fascial cutaneous flap.Methods: Blood supply of medial arm cutaneous nerve and its adjacent skin were observed on 32 sides of adults arm specimens.Results:The blood supply of medial arm cutaneous nerves origined from three cutaneous branch of intermuscular septa, which from superior ulnar collateral artery, brachial artery and inferior ulnar collateral artery.The mean diameters at the originated site were 1.0 mm, 0.6 mm and 0.7 mm.The length of the branches were 1.5 cm, 1.1 cm and 1.2 cm separately before they perforating the deep fascia.They anastomoses with nerve branch which formed rich vessel network among nerve tract or beside the nerve.Conclusion:The medial arm fascial cutaneous flap pedicled with cutaneous and nutrient vessel could be directly or adversely transfered to repair adjacent soft tissue defect.
, http://www.100md.com
Key words Medial arm cutaneous nerves Cutaneous neural nutrient vessels Facial cutaneous flap Applied anatomy
臂内侧皮瓣的显微外科解剖学和临床应用已有文献报道[1～7]，但以臂内侧皮神经及其营养血管为蒂臂内侧筋膜皮瓣的应用解剖研究尚未见报道。为此，本文对该皮瓣进行了较系统的解剖学观测，以期为临床这一术式的开展提供解剖学基础。
1 材料和方法
32侧(男16，女16)常规固定经动脉灌注红色乳胶专供科研用的成人上肢标本，以肱骨内上髁为标志对臂内侧皮神经的起源、分布及其营养血管的起源、分布和静脉回流等进行了较详细的应用解剖学观测；其中2侧为成人新鲜上肢标本，从动脉灌注红色乳胶，固定后在手术显微镜下(放大6倍)观测了皮瓣区动脉的细小分支及其吻合情况，以确定该皮瓣的范围。所得数据经统计学处理。
, 百拇医药
2 结果
2.1 臂内侧皮神经的起源、行程和分布
臂内侧皮神经由臂丛内侧束发出，经腋动、静脉之间下行至腋静脉的内侧，继沿肱静脉的内侧达臂中部，于贵要静脉内侧浅出深筋膜，浅出处距肱骨内上踝上方(10.5±3.3)cm(7.0～17.0 cm)[(
±s) (min～max)，下同]。以主干型和二支型斜向后下至肱骨内上髁后方，分支分布于臂内侧下2/3或下半的皮肤。结果见(表1)。
表1 臂内侧皮神经观测结果±s(min～max) 类型
n(%)
项目
, http://www.100md.com
起始处横径(mm)
长度*(cm)
主干型
22(68.8)
主干
1.6±0.3(1.1～2.3)
9.4±3.8(7.0～16.5)
二支型
10(31.2)
主干
1.8±0.3(1.4～2.1)
3.5±2.2(0.8～6.5)
, 百拇医药
上支
0.8±0.1(0.6～1.1)
4.2±0.5(3.5～5.0)
下支
1.2±0.2(1.0～1.5)
8.5±2.2(5.5～11.4)
*主干长度指从臂内侧皮神经起始处至其终支末端的长度(主干型)或至上、下支分叉处的长度(二支型)；上、下支长度指从主干发出处至其终支末端的长度。
2.2 臂内侧皮神经营养血管的来源、分支及分布
臂内侧皮神经在穿深筋膜之前的血供来源于腋动脉、肱动脉和肱深动脉等发出的肌间隔穿支，伴随臂内侧皮神经下行，营养该神经；神经浅出深筋膜后则由来自尺侧上副动脉、肱动脉和尺侧下副动脉等的肌间隔皮支供应，平均每侧有2.1(2～3)支皮动脉。本文着重对臂内侧皮神经浅出段的营养动脉进行了观测。该段由2支皮动脉供血的占87.5%(28侧)；3支供血的占12.5%(4侧)。①2支的其近侧段血供来源于尺侧上副动脉肌间隔皮支(27侧)或肱动脉肌间隔皮支(1侧)；远侧段血供则来源于尺侧下副动脉肌间隔皮支(25侧)或尺侧上副动脉肌间隔皮支(3侧)；②3支的其近侧段血供来源于尺侧上副动脉肌间隔皮支(4侧)，中间段来源于肱动脉肌间隔皮支(4侧)，远侧则来源于尺侧下副动脉肌间隔皮支(4侧)。各来源动脉观测结果见(表2)。
, http://www.100md.com
表2 各来源动脉的观测结果±s(min～max) 各来源动脉名称
%(支数)
浅出点距内上髁上方(cm)
起始处外径(mm)
穿深筋膜前长度(cm)
尺侧上副动脉肌间隔皮支
50.0(34)
10.6±3.1(3.8～17.0)
1.0±0.3(0.5～1.6)
1.5±0.9(0.6±3.6)
, http://www.100md.com
肱动脉肌间隔皮支
7.4(5)
9.0±1.9(6.5～11.0)
0.6±0.2(0.5～0.9)
1.1±0.4(0.6±1.5)
尺侧下副动脉肌间隔皮支
42.6(29)
4.7±1.0(3.0～7.0)
0.7±0.2(0.5～1.5)
1.2±0.5(0.4～2.5)
①尺侧上副动脉肌间隔皮支，伴尺神经穿内侧肌间隔，沿途发出1～2个肌间隔皮支至浅出段的臂内侧皮神经及臂内侧筋膜皮肤。②肱动脉肌间隔皮支，穿内侧肌间隔浅出深筋膜，分布于臂内侧皮神经浅出段的近侧部或中部及其筋膜皮肤。③尺侧下副动脉肌间隔皮支，穿内侧肌间隔浅出深筋膜，分布于臂内侧皮神经浅出段的近侧部或中部及其筋膜皮肤(见附图)。
, 百拇医药
附图 臂内侧皮神经及其营养血管分布示意图
该浅出段皮神经及其筋膜皮肤的静脉血先经自身动脉网的伴行系统，再经交通支至①各皮动脉的伴行静脉；②贵要静脉[在皮神经浅出点平面的外径为(4.1±0.8)mm(2.6～6.2 mm)]及其属支等回流入深静脉。
2.3 皮瓣血管分布及吻合情况
据新鲜成人上肢动脉灌注红色乳胶标本观察其血供范围，可见臂内侧皮神经的营养动脉，从其侧缘“T”形分支入神经干内或伴神经旁上、下行，且分支分布于神经周围的筋膜皮肤，供血范围约为12.5 cm×5.6 cm。并向后上与臂后皮动脉吻合；向前下与尺侧返动脉肌皮支吻合，形成以皮神经为轴心的纵横交错、深浅层次多的血管吻合网。
3 讨论
3.1 以臂内侧皮神经及其营养血管为蒂的筋膜皮瓣的设计
, 百拇医药
该皮神经浅出段近侧或远侧的营养动脉不仅位置较恒定、管径较粗，且有浅静脉伴行，并与邻近其它筋膜皮支借交通支吻合，故以此皮神经及其营养血管为蒂可设计成顺行或逆行的岛状筋膜皮瓣。皮瓣纵轴为腋窝尖至肱骨内上髁与尺骨鹰嘴连线中点的下2/3，可根据需要制成相应的皮瓣。
顺行皮瓣：近端以尺侧上副动脉或肱动脉的肌间隔皮支为蒂，远端达肘关节上后方处，面积为12 cm×4 cm。还可视受区需要近端延长至臂后皮动脉穿出处，以臂后皮动脉为血管蒂，面积为20.6 cm×6.5 cm。切取臂内侧筋膜皮肤(包含贵要静脉)，制备成带皮神经营养血管蒂的感觉筋膜皮瓣，转位修复臂上部或腋窝的软组织缺损。
逆行皮瓣：以臂内侧皮神经远侧段的营养血管尺侧下副动脉肌间隔皮支为蒂，用于修复肘部的软组织缺损。
3.2 应用解剖学要点
①切取皮瓣前，术前常规使用多普勒仪以确定皮动脉的轴点部位。②在游离皮瓣时，应注意寻找尺侧上副动脉、肱动脉和尺侧下副动脉等发出的皮动脉(因尺侧上副动脉常与尺神经伴行，先找到尺神经，在其内侧即可找到尺侧上副动脉)；制作游离皮瓣而分离尺侧上副动脉时，不可损伤伴行于其后的尺神经。③由于皮瓣深面有重要的血管神经束通行，应注意加以保护，采用钝性分离；在深筋膜下隙内分离而接近皮瓣蒂部时，应注意勿损伤从动脉干发出的神经营养支。④切取皮瓣时，应在深筋膜下掀起皮瓣，以保证皮神经包含在皮瓣内，有利于神经旁血管轴的完整和便于解剖分离；皮瓣基部应保留2～3 cm宽的筋膜皮肤，以便利用其内的血管丛，为皮瓣提供足够的血液。⑤贵要静脉及其属支口径粗，收集范围广，在制作皮瓣时可作为血管蒂；但其内存在着强大的静脉瓣，故在预制逆行转位皮瓣时，可将其在蒂部切断结扎，以防静脉血回流入皮瓣内导致移植体肿胀、血液循环受阻而影响其成活。
, http://www.100md.com
3.3 皮瓣的优缺点
优点：①皮肤柔软细腻无毛，颜色适中，富有弹性，且供区部位隐蔽，易被患者所接受；②血循可靠，含有皮神经，可制作成感觉皮瓣修复软组织缺损；③皮瓣宽度不超过4 cm时，供区可直接拉拢缝合；④手术操作简单，省时。
缺点：供区因皮神经的切取而导致感觉缺乏或形成痛性神经瘤。
参考文献
1，Newsom HT.Medial arm free flap (Case Report).Plast Reconstr Surg,1981,67(1):63
2，Carriquiry CE.Versatile fasciocutaneous flaps based on the medial septocutaneous vessels of the arm.Plast Reconstr Surg,1990,86(1):103
, 百拇医药
3，Maruyama Y,Omishi K,Iwahira Y.The ulnar recurrent fasciocutaneous island flap:Reverse medial arm flap. Plast Reconstr Surg,1987,79(3):381
4，Cormack GC.Lamberty BG.Fasciocutaneous vessels in the upper arm:Application to the design of new fasciocutaneous flaps.Plast Reconstr Surg,1984,74(2):244
5，Budo J,Finucan T,Clarke J.The inner arm fasciocutaneous flap. Plast Reconstr Surg,1984,73(4):629
6，党瑞山，纪荣明，范溥生，等.臂内侧皮神经的显微解剖.解剖学杂志，1986，9(1)：53
7，毛增荣，施恩娟，张成立，等.臂内侧皮瓣的显微血管.解剖学报，1983，14(1)：15
8，张世民，徐达传.带皮神经及其营养血管的皮瓣.中国临床用解剖学杂志，1996，14(4)：313
(收稿：1999-06-13), 百拇医药
单位：廖进民(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；王绥江(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；黄群武(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；林炎生(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；欧伟(524023 湛江市 广东医学院解剖学教研室)；钟桂午(解放军第451医院骨科)
关键词：臂内侧皮神经；皮神经营养血管；筋膜皮瓣；应用解剖
中国临床解剖学杂志000308 【摘 要】 目的：为带臂内侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣提供形态学基础。方法：在32侧成人上肢标本上，观测臂内侧皮神经营养血管及其周围皮肤的供血情况。结果：臂内侧皮神经的血供来自尺侧上副动脉肌间隔皮支、肱动脉肌间隔皮支和尺侧下副动脉肌间隔皮支，起始处外径分别为1.0 mm、0.6 mm和0.7 mm，穿出深筋膜前长为1.5 cm、1.1 cm和1.2 cm。其神经支在神经束间或神经旁相互吻合构成丰富的血管网，并借分支与筋膜皮支所形成的皮下筋膜血管网沟通。结论：以臂内侧皮神经及其营养血管为蒂可形成臂内侧筋膜皮瓣，顺行或逆行转位修复邻近部位的软组织缺损。
, 百拇医药
Applied anatomy of medial arm flap pedicled with cutaneous nerve and nntrient vessel
Liao Jinmin, Wang Suijiang, Huang Qunwu, et al.
Department of Anatomy, Guangdong Medical College, Zhanjiang 524023
Objective:To provide morphologic basis for the medial arm fascial cutaneous flap.Methods: Blood supply of medial arm cutaneous nerve and its adjacent skin were observed on 32 sides of adults arm specimens.Results:The blood supply of medial arm cutaneous nerves origined from three cutaneous branch of intermuscular septa, which from superior ulnar collateral artery, brachial artery and inferior ulnar collateral artery.The mean diameters at the originated site were 1.0 mm, 0.6 mm and 0.7 mm.The length of the branches were 1.5 cm, 1.1 cm and 1.2 cm separately before they perforating the deep fascia.They anastomoses with nerve branch which formed rich vessel network among nerve tract or beside the nerve.Conclusion:The medial arm fascial cutaneous flap pedicled with cutaneous and nutrient vessel could be directly or adversely transfered to repair adjacent soft tissue defect.
, http://www.100md.com
Key words Medial arm cutaneous nerves Cutaneous neural nutrient vessels Facial cutaneous flap Applied anatomy
臂内侧皮瓣的显微外科解剖学和临床应用已有文献报道[1～7]，但以臂内侧皮神经及其营养血管为蒂臂内侧筋膜皮瓣的应用解剖研究尚未见报道。为此，本文对该皮瓣进行了较系统的解剖学观测，以期为临床这一术式的开展提供解剖学基础。
1 材料和方法
32侧(男16，女16)常规固定经动脉灌注红色乳胶专供科研用的成人上肢标本，以肱骨内上髁为标志对臂内侧皮神经的起源、分布及其营养血管的起源、分布和静脉回流等进行了较详细的应用解剖学观测；其中2侧为成人新鲜上肢标本，从动脉灌注红色乳胶，固定后在手术显微镜下(放大6倍)观测了皮瓣区动脉的细小分支及其吻合情况，以确定该皮瓣的范围。所得数据经统计学处理。
, 百拇医药
2 结果
2.1 臂内侧皮神经的起源、行程和分布
臂内侧皮神经由臂丛内侧束发出，经腋动、静脉之间下行至腋静脉的内侧，继沿肱静脉的内侧达臂中部，于贵要静脉内侧浅出深筋膜，浅出处距肱骨内上踝上方(10.5±3.3)cm(7.0～17.0 cm)[(
±s) (min～max)，下同]。以主干型和二支型斜向后下至肱骨内上髁后方，分支分布于臂内侧下2/3或下半的皮肤。结果见(表1)。表1 臂内侧皮神经观测结果
±s(min～max) 类型n(%)
项目
, http://www.100md.com
起始处横径(mm)
长度*(cm)
主干型
22(68.8)
主干
1.6±0.3(1.1～2.3)
9.4±3.8(7.0～16.5)
二支型
10(31.2)
主干
1.8±0.3(1.4～2.1)
3.5±2.2(0.8～6.5)
, 百拇医药
上支
0.8±0.1(0.6～1.1)
4.2±0.5(3.5～5.0)
下支
1.2±0.2(1.0～1.5)
8.5±2.2(5.5～11.4)
*主干长度指从臂内侧皮神经起始处至其终支末端的长度(主干型)或至上、下支分叉处的长度(二支型)；上、下支长度指从主干发出处至其终支末端的长度。
2.2 臂内侧皮神经营养血管的来源、分支及分布
臂内侧皮神经在穿深筋膜之前的血供来源于腋动脉、肱动脉和肱深动脉等发出的肌间隔穿支，伴随臂内侧皮神经下行，营养该神经；神经浅出深筋膜后则由来自尺侧上副动脉、肱动脉和尺侧下副动脉等的肌间隔皮支供应，平均每侧有2.1(2～3)支皮动脉。本文着重对臂内侧皮神经浅出段的营养动脉进行了观测。该段由2支皮动脉供血的占87.5%(28侧)；3支供血的占12.5%(4侧)。①2支的其近侧段血供来源于尺侧上副动脉肌间隔皮支(27侧)或肱动脉肌间隔皮支(1侧)；远侧段血供则来源于尺侧下副动脉肌间隔皮支(25侧)或尺侧上副动脉肌间隔皮支(3侧)；②3支的其近侧段血供来源于尺侧上副动脉肌间隔皮支(4侧)，中间段来源于肱动脉肌间隔皮支(4侧)，远侧则来源于尺侧下副动脉肌间隔皮支(4侧)。各来源动脉观测结果见(表2)。
, http://www.100md.com
表2 各来源动脉的观测结果
±s(min～max) 各来源动脉名称%(支数)
浅出点距内上髁上方(cm)
起始处外径(mm)
穿深筋膜前长度(cm)
尺侧上副动脉肌间隔皮支
50.0(34)
10.6±3.1(3.8～17.0)
1.0±0.3(0.5～1.6)
1.5±0.9(0.6±3.6)
, http://www.100md.com
肱动脉肌间隔皮支
7.4(5)
9.0±1.9(6.5～11.0)
0.6±0.2(0.5～0.9)
1.1±0.4(0.6±1.5)
尺侧下副动脉肌间隔皮支
42.6(29)
4.7±1.0(3.0～7.0)
0.7±0.2(0.5～1.5)
1.2±0.5(0.4～2.5)
①尺侧上副动脉肌间隔皮支，伴尺神经穿内侧肌间隔，沿途发出1～2个肌间隔皮支至浅出段的臂内侧皮神经及臂内侧筋膜皮肤。②肱动脉肌间隔皮支，穿内侧肌间隔浅出深筋膜，分布于臂内侧皮神经浅出段的近侧部或中部及其筋膜皮肤。③尺侧下副动脉肌间隔皮支，穿内侧肌间隔浅出深筋膜，分布于臂内侧皮神经浅出段的近侧部或中部及其筋膜皮肤(见附图)。
, 百拇医药
附图 臂内侧皮神经及其营养血管分布示意图
该浅出段皮神经及其筋膜皮肤的静脉血先经自身动脉网的伴行系统，再经交通支至①各皮动脉的伴行静脉；②贵要静脉[在皮神经浅出点平面的外径为(4.1±0.8)mm(2.6～6.2 mm)]及其属支等回流入深静脉。
2.3 皮瓣血管分布及吻合情况
据新鲜成人上肢动脉灌注红色乳胶标本观察其血供范围，可见臂内侧皮神经的营养动脉，从其侧缘“T”形分支入神经干内或伴神经旁上、下行，且分支分布于神经周围的筋膜皮肤，供血范围约为12.5 cm×5.6 cm。并向后上与臂后皮动脉吻合；向前下与尺侧返动脉肌皮支吻合，形成以皮神经为轴心的纵横交错、深浅层次多的血管吻合网。
3 讨论
3.1 以臂内侧皮神经及其营养血管为蒂的筋膜皮瓣的设计
, 百拇医药
该皮神经浅出段近侧或远侧的营养动脉不仅位置较恒定、管径较粗，且有浅静脉伴行，并与邻近其它筋膜皮支借交通支吻合，故以此皮神经及其营养血管为蒂可设计成顺行或逆行的岛状筋膜皮瓣。皮瓣纵轴为腋窝尖至肱骨内上髁与尺骨鹰嘴连线中点的下2/3，可根据需要制成相应的皮瓣。
顺行皮瓣：近端以尺侧上副动脉或肱动脉的肌间隔皮支为蒂，远端达肘关节上后方处，面积为12 cm×4 cm。还可视受区需要近端延长至臂后皮动脉穿出处，以臂后皮动脉为血管蒂，面积为20.6 cm×6.5 cm。切取臂内侧筋膜皮肤(包含贵要静脉)，制备成带皮神经营养血管蒂的感觉筋膜皮瓣，转位修复臂上部或腋窝的软组织缺损。
逆行皮瓣：以臂内侧皮神经远侧段的营养血管尺侧下副动脉肌间隔皮支为蒂，用于修复肘部的软组织缺损。
3.2 应用解剖学要点
①切取皮瓣前，术前常规使用多普勒仪以确定皮动脉的轴点部位。②在游离皮瓣时，应注意寻找尺侧上副动脉、肱动脉和尺侧下副动脉等发出的皮动脉(因尺侧上副动脉常与尺神经伴行，先找到尺神经，在其内侧即可找到尺侧上副动脉)；制作游离皮瓣而分离尺侧上副动脉时，不可损伤伴行于其后的尺神经。③由于皮瓣深面有重要的血管神经束通行，应注意加以保护，采用钝性分离；在深筋膜下隙内分离而接近皮瓣蒂部时，应注意勿损伤从动脉干发出的神经营养支。④切取皮瓣时，应在深筋膜下掀起皮瓣，以保证皮神经包含在皮瓣内，有利于神经旁血管轴的完整和便于解剖分离；皮瓣基部应保留2～3 cm宽的筋膜皮肤，以便利用其内的血管丛，为皮瓣提供足够的血液。⑤贵要静脉及其属支口径粗，收集范围广，在制作皮瓣时可作为血管蒂；但其内存在着强大的静脉瓣，故在预制逆行转位皮瓣时，可将其在蒂部切断结扎，以防静脉血回流入皮瓣内导致移植体肿胀、血液循环受阻而影响其成活。
, http://www.100md.com
3.3 皮瓣的优缺点
优点：①皮肤柔软细腻无毛，颜色适中，富有弹性，且供区部位隐蔽，易被患者所接受；②血循可靠，含有皮神经，可制作成感觉皮瓣修复软组织缺损；③皮瓣宽度不超过4 cm时，供区可直接拉拢缝合；④手术操作简单，省时。
缺点：供区因皮神经的切取而导致感觉缺乏或形成痛性神经瘤。
参考文献
1，Newsom HT.Medial arm free flap (Case Report).Plast Reconstr Surg,1981,67(1):63
2，Carriquiry CE.Versatile fasciocutaneous flaps based on the medial septocutaneous vessels of the arm.Plast Reconstr Surg,1990,86(1):103
, 百拇医药
3，Maruyama Y,Omishi K,Iwahira Y.The ulnar recurrent fasciocutaneous island flap:Reverse medial arm flap. Plast Reconstr Surg,1987,79(3):381
4，Cormack GC.Lamberty BG.Fasciocutaneous vessels in the upper arm:Application to the design of new fasciocutaneous flaps.Plast Reconstr Surg,1984,74(2):244
5，Budo J,Finucan T,Clarke J.The inner arm fasciocutaneous flap. Plast Reconstr Surg,1984,73(4):629
6，党瑞山，纪荣明，范溥生，等.臂内侧皮神经的显微解剖.解剖学杂志，1986，9(1)：53
7，毛增荣，施恩娟，张成立，等.臂内侧皮瓣的显微血管.解剖学报，1983，14(1)：15
8，张世民，徐达传.带皮神经及其营养血管的皮瓣.中国临床用解剖学杂志，1996，14(4)：313
(收稿：1999-06-13), 百拇医药