改良肘关节内侧入路尺侧副韧带手术的应用解剖
作者：杨运平 徐达传 石瑾 傅群武
单位：杨运平(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；石瑾(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；傅群武(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)
关键词：肘关节；尺侧副韧带；手术入路；应用解剖
中国临床解剖学杂志000305 【摘 要】 目的：为肘关节经肌肉入路尺侧副韧带(UCL)修复术提供解剖学基础。方法：成人肘关节标本35侧，解剖观察尺侧副韧带前束、肘部屈肌总腱及尺、正中神经分支的解剖关系，并行摹拟手术。结果：UCL前束起于肱骨内侧髁的前下方，止于尺骨冠突内侧的小结节，UCL前束位于尺侧腕屈肌肱头、尺头之间的深层；尺神经在肘管中部与尺侧副韧带前束的平均距离为(0.9±0.1)cm，在肘管的远侧出口，距尺侧副韧带的尺骨止点(0.6±0.3)cm；尺神经至尺侧腕屈肌尺头肌支的入肌点距肱骨内侧髁的距离为(3.7±0.8)cm；正中神经最靠近切口的分支距切口的距离，在肱骨内侧髁和尺骨结节水平分别为(1.6±0.5)cm和(0.9±0.4)cm。结论：经尺侧腕屈肌的肱头和尺头之间、自肱骨内侧髁向前外侧至UCL尺骨止点以远约2 cm为一损伤较小的安全手术入路。
, http://www.100md.com
Applied anatomical study of improved medial approach to the ulnar collateral ligament of the elbow
Yang Yunping,Xu Dachuan，Shi Jin,et al.
Department of Anatomy,the First Military Medical University,Guangzhou 510515
Objective:To provide anatomical basis for a muscle-splitting approach to repair or reconsturct the ulnar collateral ligament (UCL) of the elbow.Methods:The common tendon of the flexor muscle and the anatomical relationship of the branches of ulnar nerve and median nerve were observed and measured on 35 sides of adult elbow specimens.Results:The anterior bundle of the UCL starts from anterior inferior part of the medial condyle,and ends on the sublimis tubercle in front of the coronoid process of ulna,locating in the deep layer of the flexor carpal ulnar muscle.The distance between ulnar nerve and UCL is (0.9±0.1)cm in the center of cubital tunnel,and (0.6±0.3)cm in the distal foramen of cubital tunnel.The distance from the point of ulnar nerve entering the flexor carpi ulnar muscle to the medial epicondyle is (3.7±0.8)cm.The distance between the closest branch innervated flexor muscle of the median nerve and the approach is (1.6±0.5)cm at the level of medial epicondyle,and (0.9±0.4)cm at the level of ulnar tubercle.Conclusion:The save zone of muscle-splitting approach extends from the medial humeral epicondyle,and 2 cm beyond the end point of UCL on ulna.
, 百拇医药
Key words Elbow Ulnar collateral ligament Approach Applied anatomy
尺侧副韧带前束损伤是较常见的肘关节运动性损伤[1]，一旦尺侧副韧带前束损伤会导致肘关节的疼痛和外翻旋转不稳定[2，3]，运动员将丧失运动能力，严重者会影响其日常生活。传统的肘关节内侧入路尺侧副韧带前束的修复或重建术，需将尺神经完全显露并游离，同时要将屈肌总腱从肱骨内侧髁剥离[4，5]，可能导致尺神经的牵拉性损伤及尺神经和正中神经肘部分支的损伤，且创伤较大。本文的目的是通过解剖研究，明确尺侧副韧带前束的解剖形态特点，以及其与尺神经和正中神经分支的关系，探讨简便、安全的手术入路。
1 材料和方法
成人防腐肘关节标本30侧和冷冻保存的新鲜成人肘关节标本5侧，解剖观察肘部屈肌总腱、尺侧副韧带前束及尺、正中神经分支的解剖关系、形态及尺、正中神经在肘部的分支，测量各分支至肱骨外侧髁、尺骨结节和设计的手术切口的距离，在此基础上设计一经尺侧屈腕肌修复、重建尺侧副韧带前束的改良术式，并进行摹拟手术。
, 百拇医药
2 结果
2.1 尺侧副韧带前束的形态特点
UCL前束起于肱骨内侧髁的前下方，止于尺骨冠突内侧的小结节，起点宽(6.8±1.1)mm，止点宽(10.4±1.6)mm，肘关节伸直位时，其长度为(18.4±0.8)mm；从起点到止点，略呈扇形；其起点的立体形态为“水滴”形，止点呈“新月”形，因此，前束的纤维在从起点到止点的走行过程中，深层纤维和浅层纤维相互编织；UCL的前束是由紧密交织的两部分组成，当肘关节曲屈和伸直时，两部分纤维随肘关节的曲屈其紧张度呈动态变化。
2.2 屈肌总腱与尺侧副韧带前束的解剖关系
屈肌总腱起于肱骨内侧髁的前方，其纤维斜向前外方，纤维方向和尺侧副韧带前束的纤维走向基本一致；尺侧副韧带前束正位于尺侧腕屈肌的肱头和尺头之间肌纤维的深层(图1)，其稍外侧是指浅屈肌，桡侧腕屈肌和旋前圆肌则与尺侧副韧带前束距离较远，其纤维的方向亦有少许差异。尺侧腕屈肌起点的腱性部分平均长4 cm，其中部平均宽2 cm。
, 百拇医药
A 尺侧副韧带前束 B 尺神经 C 尺侧腕屈肌腱
图1 尺侧腕屈肌和尺侧副韧带前束的解剖关系
2.3 尺神经与尺侧副韧带前束的解剖关系及其在肘部的分支
尺神经在穿越肘管时位于肘管的后方并几乎和尺侧副韧带的前束平行，在肘管中部，尺神经与尺侧副韧带前束的平均距离为(0.9±0.1)cm，在肘管的远侧出口，尺神经距尺侧副韧带的尺骨止点(0.6±0.3)cm；尺神经在肘部的分支有2组：①至肘关节囊及尺侧副韧带的感觉支；②至尺侧腕屈肌尺头的肌支。其中至尺侧腕屈肌尺头肌支的入肌点距肱内内侧髁的距离为(3.7±0.8)cm。
2.4 正中神经肘部分支
正中神经肘部分支与手术切口关系密切的分支有指浅屈肌支、旋前圆肌支和桡侧腕屈肌支，其最近的分支距肱骨内侧髁和尺骨结节的距离分别为(3.1±0.8)cm和(1.1±0.5)cm，最靠近切口的分支距切口的距离，在肱骨内侧髁和尺骨结节水平分别为(1.6±0.5)cm和(0.9±0.4)cm(图2)。
, 百拇医药
“O”表示正中神经入肌点的体表投影
“△”表示尺神经入肌点的体表投影
图2 尺、正中神经至前臂内侧肌支入肌点
体表投影及与手术切口的关系
3 讨论
3.1 传统的尺侧副韧带前束修复或重建术
传统的修复或重建术需要将尺神经从尺神经沟内游离前移，并将屈肌总腱从肱骨内侧髁剥离[4，5]，因此极易损伤尺神经和正中神经至尺侧屈腕肌和指浅屈肌的分支，且损伤较大，手术时间长，不利于早期活动。
3.2 改良的尺侧副韧带前束修复或重建术
, 百拇医药 本文的解剖研究结果，尺侧副韧带前束正位于尺侧腕屈肌肱头和尺头之间肌纤维的深层，其外侧是指浅屈肌，因此可经尺侧屈腕肌的2头之间直接显露尺侧副韧带前束，而不必显露尺神经和剥离前臂屈肌总腱，损伤小，手术时间短，便于手术操作，手术副损伤的机会明显减小。
3.3 应用解剖学要点
①切口自肱骨内侧髁下缘起稍向前处延伸至尺侧副韧带前束尺骨止点以远2 cm，全长约6 cm，作皮肤切口时应避免损伤贵要静脉和前臂内侧皮神经；②分离尺侧腕屈肌的2头时，应从肱头的稍内侧进行分离，同时带部分肌纤维，以保护尺神经；③如应用自体尺侧腕屈肌腱重建副韧带，可切取长约4 cm、宽约2 cm的尺侧腕屈肌的腱性组织，保留起点移位重建；④术后肘关节固定于屈曲60°位3周。
3.4 术式评价
本术式的优点：①因为不需要剥离和修复屈肌总健，手术时间将大为缩短；②只需将尺侧腕屈肌的肱骨头切开，损伤较小；③不需游离尺神经，减少了尺神经牵拉性损伤；但如果术前已明确患者有慢性尺神经炎，则可同时行尺神经松解和移位术。本术式的缺点：从解剖学角度分析，由于尺神经和正中神经肌支的起始部位和入肌点的变化较大，因此，此入路并非绝对的安全入路。但每块肌肉多条肌支支配，即使术中损伤其中某一支，对其功能影响亦不大。故该入路仍是安全可行的。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Marc RS.Elbow injuries in athletes.Clin Orthop,1995,310:257
2，Franz KF.The ulnar collateral ligament of the human elbow joint.Anatomy,function and biomechanics.J Anat，1991,175:203
3，Callaway GH,Field LD,Deng XH,et al.Biomechanical evaluation of the medial collateral ligament of the elbow.J bone Joint Surg Am，1997,79:1223
4，Jobe FW,Stark H,Lombardo SJ.Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes.J Bone Joint Surg Am，1986，86:1158
5，毛宾尧，胡清潭，主编.肘关节外科.北京：人民卫生出版社，1986.255～257
(收稿：1999-09-04)
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单位：杨运平(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；石瑾(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；傅群武(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)
关键词：肘关节；尺侧副韧带；手术入路；应用解剖
中国临床解剖学杂志000305 【摘 要】 目的：为肘关节经肌肉入路尺侧副韧带(UCL)修复术提供解剖学基础。方法：成人肘关节标本35侧，解剖观察尺侧副韧带前束、肘部屈肌总腱及尺、正中神经分支的解剖关系，并行摹拟手术。结果：UCL前束起于肱骨内侧髁的前下方，止于尺骨冠突内侧的小结节，UCL前束位于尺侧腕屈肌肱头、尺头之间的深层；尺神经在肘管中部与尺侧副韧带前束的平均距离为(0.9±0.1)cm，在肘管的远侧出口，距尺侧副韧带的尺骨止点(0.6±0.3)cm；尺神经至尺侧腕屈肌尺头肌支的入肌点距肱骨内侧髁的距离为(3.7±0.8)cm；正中神经最靠近切口的分支距切口的距离，在肱骨内侧髁和尺骨结节水平分别为(1.6±0.5)cm和(0.9±0.4)cm。结论：经尺侧腕屈肌的肱头和尺头之间、自肱骨内侧髁向前外侧至UCL尺骨止点以远约2 cm为一损伤较小的安全手术入路。
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Applied anatomical study of improved medial approach to the ulnar collateral ligament of the elbow
Yang Yunping,Xu Dachuan，Shi Jin,et al.
Department of Anatomy,the First Military Medical University,Guangzhou 510515
Objective:To provide anatomical basis for a muscle-splitting approach to repair or reconsturct the ulnar collateral ligament (UCL) of the elbow.Methods:The common tendon of the flexor muscle and the anatomical relationship of the branches of ulnar nerve and median nerve were observed and measured on 35 sides of adult elbow specimens.Results:The anterior bundle of the UCL starts from anterior inferior part of the medial condyle,and ends on the sublimis tubercle in front of the coronoid process of ulna,locating in the deep layer of the flexor carpal ulnar muscle.The distance between ulnar nerve and UCL is (0.9±0.1)cm in the center of cubital tunnel,and (0.6±0.3)cm in the distal foramen of cubital tunnel.The distance from the point of ulnar nerve entering the flexor carpi ulnar muscle to the medial epicondyle is (3.7±0.8)cm.The distance between the closest branch innervated flexor muscle of the median nerve and the approach is (1.6±0.5)cm at the level of medial epicondyle,and (0.9±0.4)cm at the level of ulnar tubercle.Conclusion:The save zone of muscle-splitting approach extends from the medial humeral epicondyle,and 2 cm beyond the end point of UCL on ulna.
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Key words Elbow Ulnar collateral ligament Approach Applied anatomy
尺侧副韧带前束损伤是较常见的肘关节运动性损伤[1]，一旦尺侧副韧带前束损伤会导致肘关节的疼痛和外翻旋转不稳定[2，3]，运动员将丧失运动能力，严重者会影响其日常生活。传统的肘关节内侧入路尺侧副韧带前束的修复或重建术，需将尺神经完全显露并游离，同时要将屈肌总腱从肱骨内侧髁剥离[4，5]，可能导致尺神经的牵拉性损伤及尺神经和正中神经肘部分支的损伤，且创伤较大。本文的目的是通过解剖研究，明确尺侧副韧带前束的解剖形态特点，以及其与尺神经和正中神经分支的关系，探讨简便、安全的手术入路。
1 材料和方法
成人防腐肘关节标本30侧和冷冻保存的新鲜成人肘关节标本5侧，解剖观察肘部屈肌总腱、尺侧副韧带前束及尺、正中神经分支的解剖关系、形态及尺、正中神经在肘部的分支，测量各分支至肱骨外侧髁、尺骨结节和设计的手术切口的距离，在此基础上设计一经尺侧屈腕肌修复、重建尺侧副韧带前束的改良术式，并进行摹拟手术。
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2 结果
2.1 尺侧副韧带前束的形态特点
UCL前束起于肱骨内侧髁的前下方，止于尺骨冠突内侧的小结节，起点宽(6.8±1.1)mm，止点宽(10.4±1.6)mm，肘关节伸直位时，其长度为(18.4±0.8)mm；从起点到止点，略呈扇形；其起点的立体形态为“水滴”形，止点呈“新月”形，因此，前束的纤维在从起点到止点的走行过程中，深层纤维和浅层纤维相互编织；UCL的前束是由紧密交织的两部分组成，当肘关节曲屈和伸直时，两部分纤维随肘关节的曲屈其紧张度呈动态变化。
2.2 屈肌总腱与尺侧副韧带前束的解剖关系
屈肌总腱起于肱骨内侧髁的前方，其纤维斜向前外方，纤维方向和尺侧副韧带前束的纤维走向基本一致；尺侧副韧带前束正位于尺侧腕屈肌的肱头和尺头之间肌纤维的深层(图1)，其稍外侧是指浅屈肌，桡侧腕屈肌和旋前圆肌则与尺侧副韧带前束距离较远，其纤维的方向亦有少许差异。尺侧腕屈肌起点的腱性部分平均长4 cm，其中部平均宽2 cm。
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A 尺侧副韧带前束 B 尺神经 C 尺侧腕屈肌腱
图1 尺侧腕屈肌和尺侧副韧带前束的解剖关系
2.3 尺神经与尺侧副韧带前束的解剖关系及其在肘部的分支
尺神经在穿越肘管时位于肘管的后方并几乎和尺侧副韧带的前束平行，在肘管中部，尺神经与尺侧副韧带前束的平均距离为(0.9±0.1)cm，在肘管的远侧出口，尺神经距尺侧副韧带的尺骨止点(0.6±0.3)cm；尺神经在肘部的分支有2组：①至肘关节囊及尺侧副韧带的感觉支；②至尺侧腕屈肌尺头的肌支。其中至尺侧腕屈肌尺头肌支的入肌点距肱内内侧髁的距离为(3.7±0.8)cm。
2.4 正中神经肘部分支
正中神经肘部分支与手术切口关系密切的分支有指浅屈肌支、旋前圆肌支和桡侧腕屈肌支，其最近的分支距肱骨内侧髁和尺骨结节的距离分别为(3.1±0.8)cm和(1.1±0.5)cm，最靠近切口的分支距切口的距离，在肱骨内侧髁和尺骨结节水平分别为(1.6±0.5)cm和(0.9±0.4)cm(图2)。
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“O”表示正中神经入肌点的体表投影
“△”表示尺神经入肌点的体表投影
图2 尺、正中神经至前臂内侧肌支入肌点
体表投影及与手术切口的关系
3 讨论
3.1 传统的尺侧副韧带前束修复或重建术
传统的修复或重建术需要将尺神经从尺神经沟内游离前移，并将屈肌总腱从肱骨内侧髁剥离[4，5]，因此极易损伤尺神经和正中神经至尺侧屈腕肌和指浅屈肌的分支，且损伤较大，手术时间长，不利于早期活动。
3.2 改良的尺侧副韧带前束修复或重建术
, 百拇医药 本文的解剖研究结果，尺侧副韧带前束正位于尺侧腕屈肌肱头和尺头之间肌纤维的深层，其外侧是指浅屈肌，因此可经尺侧屈腕肌的2头之间直接显露尺侧副韧带前束，而不必显露尺神经和剥离前臂屈肌总腱，损伤小，手术时间短，便于手术操作，手术副损伤的机会明显减小。
3.3 应用解剖学要点
①切口自肱骨内侧髁下缘起稍向前处延伸至尺侧副韧带前束尺骨止点以远2 cm，全长约6 cm，作皮肤切口时应避免损伤贵要静脉和前臂内侧皮神经；②分离尺侧腕屈肌的2头时，应从肱头的稍内侧进行分离，同时带部分肌纤维，以保护尺神经；③如应用自体尺侧腕屈肌腱重建副韧带，可切取长约4 cm、宽约2 cm的尺侧腕屈肌的腱性组织，保留起点移位重建；④术后肘关节固定于屈曲60°位3周。
3.4 术式评价
本术式的优点：①因为不需要剥离和修复屈肌总健，手术时间将大为缩短；②只需将尺侧腕屈肌的肱骨头切开，损伤较小；③不需游离尺神经，减少了尺神经牵拉性损伤；但如果术前已明确患者有慢性尺神经炎，则可同时行尺神经松解和移位术。本术式的缺点：从解剖学角度分析，由于尺神经和正中神经肌支的起始部位和入肌点的变化较大，因此，此入路并非绝对的安全入路。但每块肌肉多条肌支支配，即使术中损伤其中某一支，对其功能影响亦不大。故该入路仍是安全可行的。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Marc RS.Elbow injuries in athletes.Clin Orthop,1995,310:257
2，Franz KF.The ulnar collateral ligament of the human elbow joint.Anatomy,function and biomechanics.J Anat，1991,175:203
3，Callaway GH,Field LD,Deng XH,et al.Biomechanical evaluation of the medial collateral ligament of the elbow.J bone Joint Surg Am，1997,79:1223
4，Jobe FW,Stark H,Lombardo SJ.Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes.J Bone Joint Surg Am，1986，86:1158
5，毛宾尧，胡清潭，主编.肘关节外科.北京：人民卫生出版社，1986.255～257
(收稿：1999-09-04)
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