乙状窦后进路骨窗和乳突孔定位的解剖学研究
作者：陈合新 钟世镇 徐达传 王兴海
单位：钟世镇(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；王兴海(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；陈合新(第一军医大学南方医院耳鼻咽喉科)
关键词：乙状窦后进路；骨窗；乳突孔
中国临床解剖学杂志000301 【摘 要】 目的：对乙状窦后手术进路的骨窗和乳突孔进行定位，为临床手术操作提供应用解剖基础。方法：采用干性颅骨18具，福尔马林固定的头颅标本12具分别进行骨窗及乳突孔的定位测量和桥小脑角结构距骨窗的距离测定。结果：经外耳道下极水平向后4.35 cm定位圆心“O”点，以1.35 cm为半径所画的圆即为骨窗的位置。将骨窗分为四个象限，其中乳突孔在前上、后上、后下象限分别为60.5%、30.2%和9.3%。结论：作者设计的骨窗和乳突定位方法简捷、实用、方便，在模拟手术中可行性好。
, 百拇医药
Applied anatomy of the location of bony “window” and mastoid foramen through retrosigmoid approach
Chen Hexin,Zhong Shizhen,Xu Dachuan,et al.
Department of Otorhinolaryngolgy,Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou 510515
Objective:To provide anatomical basis for the location of bony “window” and mastoid foramen through retrosigmoid approach for clinical operation.Methods:The location of bony “window” and mastoid foramen were studied,and the distance from bony “window” to cerebellopontine angle was measured on 18 dry and 12 wet cranial bones.Results:The bony “window” is a circle with a radius of 1.35 cm,whose center located behind the lower pole of external ear canal with a horizontal distance of 4.35cm.60.5% of mastoid foramen locate on the anterior superior quadrant of the “window”,while 30.2% on the posterior superior quadrant and 9.3% on the posterior inferior quadrant.Conclusion:Because the method of locating bony “window” and mastoid foramen through retrosigmoid approach is simple,practical and convenient,it is feasible to apply on simulate operation.
, 百拇医药
Key words Retrosigmoid approach Bony “window” Mastoid emissary
经乙状窦后进路对桥小脑角区域的手术有较明显的优势，目前许多学者已把手术的范围扩展至内听道，进行听神经瘤切除、前庭神经切断等。关于此手术进路解剖学的研究虽有文献报道[1，2]，但在简捷性和实用性方面有待于改进。本文在骨窗和乳突孔的定位方法和桥小脑角结构到骨窗的距离等方面进行了研究。
1 材料和方法
采用福尔马林固定的头颅标本12具，干性颅骨标本18具。①将干性颅骨的顶盖骨去除，标记出乙状窦沟后缘及横窦沟下缘的投影线，测量出需要开骨窗的位置(图1，2)；②按照所开骨窗的位置在福尔马林固定过的标本上模拟手术(图3)，测量出桥小脑角部位血管神经距骨窗的距离(图4)。
, 百拇医药
图1 横窦、乙状窦的投影和骨窗示意图
图2 颅骨标本定出所开骨窗的位置
图3 暴露横窦和乙状窦，取除硬脑膜，显示小脑结构
图4 桥小脑角的结构及其距离
2 结果
2.1 骨窗定位方法
于外耳道下极水平向后4.35 cm定点“O”，以“O”点为圆心，以1.35 cm为半径画圆，即为乙状窦后进路骨窗开放的位置(图1)。
, 百拇医药
2.2 乳突孔的定位和骨窗壁的厚度
经圆心引一条与水平线相垂直的线，将圆形的骨窗分为四个象限，将乳突孔所在位置进行标记，并对每个象限骨壁厚度随意选择10个点进行测量，测量结果见(表1)。
表1 乙状窦后进路骨窗的厚度及乳突管开口位置 骨窗部位
骨壁厚度
±s(min～max)mm
乳突孔位置
%(n)
前上象限
4.34±0.41(3.83～4.51)
, 百拇医药
60.5(26)
前下象限
3.82±0.32(3.62～4.32)
0
后上象限
4.03±0.44(3.34～4.47)
30.2(13)
后下象限
3.62±0.33(3.21～4.02)
9.3(4)
2.3 桥小脑角结构距骨窗的距离
, 百拇医药
按照手术步骤操作，暴露桥小脑角结构，测量各组织结构距骨窗的距离(见表2)。表2 桥小脑角结构距骨窗的距离
结构名称±s(min～max)mm
迷走神经
39.2±5.3(34.4～43.2)
舌咽神经
41.8±4.2(35.4～48.0)
位听神经
44.7±6.9(39.4～51.7)
面神经
, 百拇医药
47.4±6.4(41.0～55.2)
小脑前下动脉袢
49.8±7.1(42.2～58.9)
三叉神经
51.9±6.7(42.9～61.1)
3 讨论
3.1 骨窗的定位方法
乙状窦后手术进路骨窗定位在手术中至关重要，术中应尽可能地使骨窗接近横窦下缘和乙状窦的后缘，缩短到桥小脑角的距离，便于手术操作，但定位不准有损伤横窦和乙状窦的危险。关于乙状窦后进路的应用解剖国内的研究大都局限于骨窗的定位和手术进路改进等问题[3，6]；国外更侧重经此进路内听道暴露研究[7，8]。骨窗定位虽然其方法较多[5，6]，作者认为文献报道中的定位方法在简便和实用性等方面有待改进。有文献报道，自乳突尖垂直向上22 mm做一条平行于颧弓的直线即为骨窗的“上警戒线”，在该线以下操作不致于损伤横窦；以下颌窝的外缘的中点水平向后50 mm作一垂线，即为骨窗的“前警戒线”，在该线以后手术操作则不致于损伤乙状窦[5]。作者认为所谓手术的“上警戒线”和“下警戒线”没有充分利用横窦前高后低和乙状窦由上向下逐渐向前的解剖学特点，所开的骨窗应利用该特点和移行处为一弧形的特征，这样定位骨窗才靠近前上方便于手术的操作。作者设计的定位方法即在骨性外耳道下极向后引一平行于颧弓的直线，以距离外耳道下极4.35 cm的点为圆心“O”，以骨窗常规大小2.5～3.0 cm的一半为半径，所画的圆作为骨窗的位置更为合适。作者认为这种定位方法充分利用了该部位的解剖特点，所开的骨窗较为靠近前上方，接近桥小脑角手术区域，同时该方法在手术中定位比较方便。
, 百拇医药
按照作者的定位骨窗方法，对骨窗的骨壁厚度进行测量，结果显示，骨窗的前上象限骨壁最厚为4.34 mm，后下象限骨壁最薄为3.62 mm，在开窗咬除骨壁时，要注意骨窗骨壁厚度的特征，防止脑膜及颅内结构的损伤。对桥小脑角神经血管结构测量，其距骨窗表面的距离有助于结构的辨认和器械的选择。
3.2 乳突管的定位及出现率
在60侧颞骨标本中发现乳突孔有78.3%(47例)，与文献报道的较接近[1，2，5，7]。关于乳突管的定位，郑鸣[9]对41例颞骨进行观察，其中有87.8%(36例)乳突孔及其管道位于枕乳缝之前的乳突部，而有12.2%(5例)位于枕乳缝之上。并且位于乳突部内的乳突管较长，其外口恰位于乳突后缘延长线上的中、上1/3交界处的后方。而位于枕乳缝上的乳突管较短，其内口则开口于颅后窝。杨常升[2]采用经乳突尖向后上方45°引一条斜线，并于该线30 mm处再向后下引一条5 mm垂线，定位圆心点，以5 mm为半径所画圆，乳突管94.2%位于该圆内。该方法将乳突孔定位过于复杂，从而增加手术中麻烦。作者将骨窗分为四个象限来确定乳突管的位置，其中以前上象限居多，占60.5%，后上象限占30.3%，后下象限占9.2%。根据这样的规律，在手术中应注意乳突导血管开口的位置，在接近该血管时应细心分离，并做好相应的准备。
, 百拇医药
陈合新，博士研究生
参考文献
1，Lang JI,Samii A.Retrosigmoidal approach to the posterior cranial fossa:An anatomical study.Acta Neurochir suppl(Wien),1991,111(3-4):147
2，Leonetti JP,Anderson DE,Newell DJ,et al.Posterior internal auditory canal closure following the retrosigmoid approach to the cerebellopontine angle.Am J Otol,1993,14(1):31
3，黄家鼎，李振强.乙状窦后进路的应用解剖.局部手术学杂志，1995，4(4)：20
, http://www.100md.com
4，孙石群，黄铁柱.乙状窦后手术进路的应用解剖学.同济医科大学勋阳医学院学报，1994，13(1)：15
5，马常升，杨天祝，李芳春.乙状窦后进路手术的颅骨测量与观察.河北医学院学报，1992，13(1)：11
6，杨月如，彭华山，张露明，等.乙状窦后进路内听道的解剖研究.解剖学杂志(增刊),1994，17：72
7，任明中，周慧芳，张 荣.乙状窦后内听道进路手术.中华耳鼻咽喉杂志，1993，28(6)：331
8，Schaller B,Heilbronner R,Pfaltz CR,et al.Preoperative and postoperative auditory and facial nerve function in cerebellopontine angle meningiomas.Otolaryngol Head Neck Surg，1995,112(2):228
9，郑 鸣，陈心华，程金妹，等.颞骨乳突管(道)的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16(1)：15
(收稿：1999-06-21), 百拇医药
单位：钟世镇(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；王兴海(510515 广州市 第一军医大学临床解剖学研究所)；陈合新(第一军医大学南方医院耳鼻咽喉科)
关键词：乙状窦后进路；骨窗；乳突孔
中国临床解剖学杂志000301 【摘 要】 目的：对乙状窦后手术进路的骨窗和乳突孔进行定位，为临床手术操作提供应用解剖基础。方法：采用干性颅骨18具，福尔马林固定的头颅标本12具分别进行骨窗及乳突孔的定位测量和桥小脑角结构距骨窗的距离测定。结果：经外耳道下极水平向后4.35 cm定位圆心“O”点，以1.35 cm为半径所画的圆即为骨窗的位置。将骨窗分为四个象限，其中乳突孔在前上、后上、后下象限分别为60.5%、30.2%和9.3%。结论：作者设计的骨窗和乳突定位方法简捷、实用、方便，在模拟手术中可行性好。
, 百拇医药
Applied anatomy of the location of bony “window” and mastoid foramen through retrosigmoid approach
Chen Hexin,Zhong Shizhen,Xu Dachuan,et al.
Department of Otorhinolaryngolgy,Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou 510515
Objective:To provide anatomical basis for the location of bony “window” and mastoid foramen through retrosigmoid approach for clinical operation.Methods:The location of bony “window” and mastoid foramen were studied,and the distance from bony “window” to cerebellopontine angle was measured on 18 dry and 12 wet cranial bones.Results:The bony “window” is a circle with a radius of 1.35 cm,whose center located behind the lower pole of external ear canal with a horizontal distance of 4.35cm.60.5% of mastoid foramen locate on the anterior superior quadrant of the “window”,while 30.2% on the posterior superior quadrant and 9.3% on the posterior inferior quadrant.Conclusion:Because the method of locating bony “window” and mastoid foramen through retrosigmoid approach is simple,practical and convenient,it is feasible to apply on simulate operation.
, 百拇医药
Key words Retrosigmoid approach Bony “window” Mastoid emissary
经乙状窦后进路对桥小脑角区域的手术有较明显的优势，目前许多学者已把手术的范围扩展至内听道，进行听神经瘤切除、前庭神经切断等。关于此手术进路解剖学的研究虽有文献报道[1，2]，但在简捷性和实用性方面有待于改进。本文在骨窗和乳突孔的定位方法和桥小脑角结构到骨窗的距离等方面进行了研究。
1 材料和方法
采用福尔马林固定的头颅标本12具，干性颅骨标本18具。①将干性颅骨的顶盖骨去除，标记出乙状窦沟后缘及横窦沟下缘的投影线，测量出需要开骨窗的位置(图1，2)；②按照所开骨窗的位置在福尔马林固定过的标本上模拟手术(图3)，测量出桥小脑角部位血管神经距骨窗的距离(图4)。
, 百拇医药
图1 横窦、乙状窦的投影和骨窗示意图
图2 颅骨标本定出所开骨窗的位置
图3 暴露横窦和乙状窦，取除硬脑膜，显示小脑结构
图4 桥小脑角的结构及其距离
2 结果
2.1 骨窗定位方法
于外耳道下极水平向后4.35 cm定点“O”，以“O”点为圆心，以1.35 cm为半径画圆，即为乙状窦后进路骨窗开放的位置(图1)。
, 百拇医药
2.2 乳突孔的定位和骨窗壁的厚度
经圆心引一条与水平线相垂直的线，将圆形的骨窗分为四个象限，将乳突孔所在位置进行标记，并对每个象限骨壁厚度随意选择10个点进行测量，测量结果见(表1)。
表1 乙状窦后进路骨窗的厚度及乳突管开口位置 骨窗部位
骨壁厚度
±s(min～max)mm乳突孔位置
%(n)
前上象限
4.34±0.41(3.83～4.51)
, 百拇医药
60.5(26)
前下象限
3.82±0.32(3.62～4.32)
0
后上象限
4.03±0.44(3.34～4.47)
30.2(13)
后下象限
3.62±0.33(3.21～4.02)
9.3(4)
2.3 桥小脑角结构距骨窗的距离
, 百拇医药
按照手术步骤操作，暴露桥小脑角结构，测量各组织结构距骨窗的距离(见表2)。表2 桥小脑角结构距骨窗的距离
结构名称
±s(min～max)mm迷走神经
39.2±5.3(34.4～43.2)
舌咽神经
41.8±4.2(35.4～48.0)
位听神经
44.7±6.9(39.4～51.7)
面神经
, 百拇医药
47.4±6.4(41.0～55.2)
小脑前下动脉袢
49.8±7.1(42.2～58.9)
三叉神经
51.9±6.7(42.9～61.1)
3 讨论
3.1 骨窗的定位方法
乙状窦后手术进路骨窗定位在手术中至关重要，术中应尽可能地使骨窗接近横窦下缘和乙状窦的后缘，缩短到桥小脑角的距离，便于手术操作，但定位不准有损伤横窦和乙状窦的危险。关于乙状窦后进路的应用解剖国内的研究大都局限于骨窗的定位和手术进路改进等问题[3，6]；国外更侧重经此进路内听道暴露研究[7，8]。骨窗定位虽然其方法较多[5，6]，作者认为文献报道中的定位方法在简便和实用性等方面有待改进。有文献报道，自乳突尖垂直向上22 mm做一条平行于颧弓的直线即为骨窗的“上警戒线”，在该线以下操作不致于损伤横窦；以下颌窝的外缘的中点水平向后50 mm作一垂线，即为骨窗的“前警戒线”，在该线以后手术操作则不致于损伤乙状窦[5]。作者认为所谓手术的“上警戒线”和“下警戒线”没有充分利用横窦前高后低和乙状窦由上向下逐渐向前的解剖学特点，所开的骨窗应利用该特点和移行处为一弧形的特征，这样定位骨窗才靠近前上方便于手术的操作。作者设计的定位方法即在骨性外耳道下极向后引一平行于颧弓的直线，以距离外耳道下极4.35 cm的点为圆心“O”，以骨窗常规大小2.5～3.0 cm的一半为半径，所画的圆作为骨窗的位置更为合适。作者认为这种定位方法充分利用了该部位的解剖特点，所开的骨窗较为靠近前上方，接近桥小脑角手术区域，同时该方法在手术中定位比较方便。
, 百拇医药
按照作者的定位骨窗方法，对骨窗的骨壁厚度进行测量，结果显示，骨窗的前上象限骨壁最厚为4.34 mm，后下象限骨壁最薄为3.62 mm，在开窗咬除骨壁时，要注意骨窗骨壁厚度的特征，防止脑膜及颅内结构的损伤。对桥小脑角神经血管结构测量，其距骨窗表面的距离有助于结构的辨认和器械的选择。
3.2 乳突管的定位及出现率
在60侧颞骨标本中发现乳突孔有78.3%(47例)，与文献报道的较接近[1，2，5，7]。关于乳突管的定位，郑鸣[9]对41例颞骨进行观察，其中有87.8%(36例)乳突孔及其管道位于枕乳缝之前的乳突部，而有12.2%(5例)位于枕乳缝之上。并且位于乳突部内的乳突管较长，其外口恰位于乳突后缘延长线上的中、上1/3交界处的后方。而位于枕乳缝上的乳突管较短，其内口则开口于颅后窝。杨常升[2]采用经乳突尖向后上方45°引一条斜线，并于该线30 mm处再向后下引一条5 mm垂线，定位圆心点，以5 mm为半径所画圆，乳突管94.2%位于该圆内。该方法将乳突孔定位过于复杂，从而增加手术中麻烦。作者将骨窗分为四个象限来确定乳突管的位置，其中以前上象限居多，占60.5%，后上象限占30.3%，后下象限占9.2%。根据这样的规律，在手术中应注意乳突导血管开口的位置，在接近该血管时应细心分离，并做好相应的准备。
, 百拇医药
陈合新，博士研究生
参考文献
1，Lang JI,Samii A.Retrosigmoidal approach to the posterior cranial fossa:An anatomical study.Acta Neurochir suppl(Wien),1991,111(3-4):147
2，Leonetti JP,Anderson DE,Newell DJ,et al.Posterior internal auditory canal closure following the retrosigmoid approach to the cerebellopontine angle.Am J Otol,1993,14(1):31
3，黄家鼎，李振强.乙状窦后进路的应用解剖.局部手术学杂志，1995，4(4)：20
, http://www.100md.com
4，孙石群，黄铁柱.乙状窦后手术进路的应用解剖学.同济医科大学勋阳医学院学报，1994，13(1)：15
5，马常升，杨天祝，李芳春.乙状窦后进路手术的颅骨测量与观察.河北医学院学报，1992，13(1)：11
6，杨月如，彭华山，张露明，等.乙状窦后进路内听道的解剖研究.解剖学杂志(增刊),1994，17：72
7，任明中，周慧芳，张 荣.乙状窦后内听道进路手术.中华耳鼻咽喉杂志，1993，28(6)：331
8，Schaller B,Heilbronner R,Pfaltz CR,et al.Preoperative and postoperative auditory and facial nerve function in cerebellopontine angle meningiomas.Otolaryngol Head Neck Surg，1995,112(2):228
9，郑 鸣，陈心华，程金妹，等.颞骨乳突管(道)的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16(1)：15
(收稿：1999-06-21), 百拇医药