闭合整复与手术相结合治疗跟骨关节内骨折
作者：江德平 时丽娜 于春秋 孙兰芬
单位：山东省文登整骨医院骨伤研究所 264400
关键词：
中医正骨000424 临床观察发现，经单纯闭合整复外固定治疗的跟骨关节内骨折病人，有许多远期出现踝周疼痛，严重者不得不接受距下关节融合术。1992～1996年，我们对28例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨关节内骨折者采用先行闭合整复后行手术的方法进行治疗，经过3年随访，优良率达71%，无1例需2期行距下关节融合术者，效果满意。现总结报告如下。
1 临床资料
本组28例，男24例，女4例；年龄17～55岁。按Essex-Loprest〔1〕分类标准，舌型4例，凹陷型24例。按Sanders分型法〔2、3〕，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例，Ⅳ型2例。手术指征是跟骨扁平，横径增宽，贝累氏角减小或消失，跟骨关节面嵌插破坏，一般伤后5～7天肿胀减轻时行手术。
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2 治疗方法
2.1 闭合复位及手术 采用股神经加坐骨神经麻醉。病人取俯卧位，患踝前侧适当加垫，患膝屈曲90°。助手双手对抗牵引股骨。术者双手紧握患足跟向跖侧反复猛力牵拉，有明显骨擦感或估计贝累氏角有所纠正后，改双手对向挤压患足跟，以纠正增宽的跟骨横径。然后取Kocher外侧入路显露跟距关节，进一步复位并撬拨凹陷关节面，复位后关节下方缺损处植入自体骨填塞，用小钢板支撑固定跟骨。
2.2 术后处理 术后石膏外固定，8周后去石膏拍X线片，观察骨痂生长情况，达临床愈合时行理疗与踝关节功能锻炼，术后10周试行负重活动。自负重活动开始以后每6～8周复查1次，术后1年改每半年复查1次。
3 治疗结果
3.1 综合评价标准 优：无自觉症状，一切活动正常。良：剧烈文体活动后有不适感，休息后可缓解。可：日常生活及非重体力劳动时有疼痛、疲劳感，不需特别治疗。差：功能受限，影响日常生活及工作。
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3.2 X线评价标准 优：无畸形，无骨质疏松，无硬化，无关节面增生或狭窄。良：上4种表现存在1项者。可：上4种表现存在2项者。差：上4种表现存在2项以上。
3.3 综合评价结果 本组28例经治疗按上述标准评定，结果优5例，良15例，可8例，差0例，优良率71%。
3.4 X线评价结果 本组28例，术后X线检查结果按上述标准评价优1例，良13例，可10例，差4例。优良率50%。
4 讨论
跟骨关节内骨折的治疗是一个十分复杂的问题，传统上多采取非手术疗法，但据我们观察非手术治疗效果不能令人满意的，许多病人即使经过长时间的功能锻炼仍会有严重疼痛，影响日常生活，不能参加劳动者，不得已只好接受二期距下关节融合术。多年前国外就有学者采用手术治疗跟骨关节内骨折，但对于跟骨关节内骨折是否适宜手术治疗，还存在争议。作者认为，跟骨关节内骨折治疗目的是要恢复患足功能，避免严重疼痛后遗症，其关键问题是恢复患足解剖关系，包括凹陷嵌插的关节面，消失或减小的贝累氏角，跟骨的宽度、高度等。显然这一要求单靠非手术治疗手段很难达到，因此我们试用闭合复位后再行手术治疗的方法。根据随访评定情况本组28例病人，综合结果优或良好有20人，优良率为71%，无1人需行二期距下关节融合处理，疗效令人满意。但根据X线检查结果看优良率较低，仅50%(14/28)，与综合评估结果不相一致。这说明X线方面的异常表现不一定都会引起疼痛。反之，疼痛原因可能有其它骨性以外的因素，如伴有软组织损伤、功能锻炼情况、个人耐受性等。我们认为评定治疗跟骨关节内骨折的方法，应以病人主观感觉及功能状态为标准，X线方面表现是次要的。只要预后无疼痛，不影响功能，就是好的治疗方法。我们认为闭合整复加手术治疗跟骨关节内骨折的方法是可行的。
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参考文献
1，Essex-Lopresti P.Mechanism, reduction technique and results in fracture of the os calcis. Br J Surg 1992；39：395
2，Sanders, R.Intra-articular fractures of the calcaneus:present state of the art. J Orthop Trauma 1992;6:252～265
3，Sanders R，Fortin P， Dipasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures, Results using a progmostic computed tomographyscan classification. Clin Orthop1993;290：87
(1999-03-27收稿 1999-12-01修回), http://www.100md.com
单位：山东省文登整骨医院骨伤研究所 264400
关键词：
中医正骨000424 临床观察发现，经单纯闭合整复外固定治疗的跟骨关节内骨折病人，有许多远期出现踝周疼痛，严重者不得不接受距下关节融合术。1992～1996年，我们对28例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨关节内骨折者采用先行闭合整复后行手术的方法进行治疗，经过3年随访，优良率达71%，无1例需2期行距下关节融合术者，效果满意。现总结报告如下。
1 临床资料
本组28例，男24例，女4例；年龄17～55岁。按Essex-Loprest〔1〕分类标准，舌型4例，凹陷型24例。按Sanders分型法〔2、3〕，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例，Ⅳ型2例。手术指征是跟骨扁平，横径增宽，贝累氏角减小或消失，跟骨关节面嵌插破坏，一般伤后5～7天肿胀减轻时行手术。
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2 治疗方法
2.1 闭合复位及手术 采用股神经加坐骨神经麻醉。病人取俯卧位，患踝前侧适当加垫，患膝屈曲90°。助手双手对抗牵引股骨。术者双手紧握患足跟向跖侧反复猛力牵拉，有明显骨擦感或估计贝累氏角有所纠正后，改双手对向挤压患足跟，以纠正增宽的跟骨横径。然后取Kocher外侧入路显露跟距关节，进一步复位并撬拨凹陷关节面，复位后关节下方缺损处植入自体骨填塞，用小钢板支撑固定跟骨。
2.2 术后处理 术后石膏外固定，8周后去石膏拍X线片，观察骨痂生长情况，达临床愈合时行理疗与踝关节功能锻炼，术后10周试行负重活动。自负重活动开始以后每6～8周复查1次，术后1年改每半年复查1次。
3 治疗结果
3.1 综合评价标准 优：无自觉症状，一切活动正常。良：剧烈文体活动后有不适感，休息后可缓解。可：日常生活及非重体力劳动时有疼痛、疲劳感，不需特别治疗。差：功能受限，影响日常生活及工作。
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3.2 X线评价标准 优：无畸形，无骨质疏松，无硬化，无关节面增生或狭窄。良：上4种表现存在1项者。可：上4种表现存在2项者。差：上4种表现存在2项以上。
3.3 综合评价结果 本组28例经治疗按上述标准评定，结果优5例，良15例，可8例，差0例，优良率71%。
3.4 X线评价结果 本组28例，术后X线检查结果按上述标准评价优1例，良13例，可10例，差4例。优良率50%。
4 讨论
跟骨关节内骨折的治疗是一个十分复杂的问题，传统上多采取非手术疗法，但据我们观察非手术治疗效果不能令人满意的，许多病人即使经过长时间的功能锻炼仍会有严重疼痛，影响日常生活，不能参加劳动者，不得已只好接受二期距下关节融合术。多年前国外就有学者采用手术治疗跟骨关节内骨折，但对于跟骨关节内骨折是否适宜手术治疗，还存在争议。作者认为，跟骨关节内骨折治疗目的是要恢复患足功能，避免严重疼痛后遗症，其关键问题是恢复患足解剖关系，包括凹陷嵌插的关节面，消失或减小的贝累氏角，跟骨的宽度、高度等。显然这一要求单靠非手术治疗手段很难达到，因此我们试用闭合复位后再行手术治疗的方法。根据随访评定情况本组28例病人，综合结果优或良好有20人，优良率为71%，无1人需行二期距下关节融合处理，疗效令人满意。但根据X线检查结果看优良率较低，仅50%(14/28)，与综合评估结果不相一致。这说明X线方面的异常表现不一定都会引起疼痛。反之，疼痛原因可能有其它骨性以外的因素，如伴有软组织损伤、功能锻炼情况、个人耐受性等。我们认为评定治疗跟骨关节内骨折的方法，应以病人主观感觉及功能状态为标准，X线方面表现是次要的。只要预后无疼痛，不影响功能，就是好的治疗方法。我们认为闭合整复加手术治疗跟骨关节内骨折的方法是可行的。
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参考文献
1，Essex-Lopresti P.Mechanism, reduction technique and results in fracture of the os calcis. Br J Surg 1992；39：395
2，Sanders, R.Intra-articular fractures of the calcaneus:present state of the art. J Orthop Trauma 1992;6:252～265
3，Sanders R，Fortin P， Dipasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures, Results using a progmostic computed tomographyscan classification. Clin Orthop1993;290：87
(1999-03-27收稿 1999-12-01修回), http://www.100md.com