小剂量尿激酶治疗充血性心力衰竭血流变及甲襞微循环变化的临床分析
作者：刘文军 李效华 柳淑云 李淑珍 傅刚 史俊翔 魏红 马静 梁龙彦 孙玉芝
单位：刘文军 李效华 柳淑云 李淑珍 傅刚 史俊翔 大庆第四医院心内科 (大庆163712))；魏红 马静 大庆第四医院血流变室；梁龙彦 大庆职工医院；孙玉芝 嫩江农场局医院内科
关键词：尿激酶；充血性心力衰竭；血液流变学；甲襞微循环
中国血液流变学杂志990418 摘 要 本课题选择美国纽约心脏学会(以下称NYHA)心功能分级标准Ⅲ级或Ⅳ级患者50例，随机分实验组30例，对照组20例。实验组给予激酶(以下称UK)10万u/日，每日静脉点滴一次，连用10天观察治疗前后血液流变学和甲襞微循环的变化。结果显示全血粘度低切值，低切还原粘度、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血小板聚集率两组经统计学处理比较p<0.01，全血粘度高切值比较p<0.05。两组甲襞微循环总积分、形态、流态积分比较p<0.01；袢周状态比较p>0.05。两组总有效率，2周病死率比较p<0.05，结果证明uk可以改善血液流变学，微循环形态、流态，提高临床疗效，降低病死率，但对袢周状态无改善作用。
, http://www.100md.com
中图分类号 R541.6+1
充血性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的严重并发症。据国内报道CHF年死亡率10%～50%[11]，CHF患者存在血流缓慢，血流粘滞性增高，病理解剖证实心房、室附壁血栓，静脉血栓形成，动脉栓塞和器官梗塞。心脏内附壁血检是CHF的较特异性的病理改变[2]。本文采用UK治疗CHF结果报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例入选标准 所有入选患者心功能为纽约心脏学会(NYHA)标准Ⅲ级或Ⅳ级，血压低于26.7/16.0kPa，无活动性出血及出血倾向，近期无脑出血，年龄小于80岁。
1.2 临床特点 入选50例，随机分实验组30例，对照组20例，其中对照组Ⅰ例未到观察期限提前死亡，50例患者临床特征如下： 组 别
, 百拇医药
平均年龄
男
女
冠心病
风心病
扩张型
心肌病
肺心病合
并冠心病
总 计
实验组
56±12
24
, 百拇医药
6
21
5
2
2
30
对照组
57±11
11
9
15
2
1
2
, 百拇医药
20
1.3 治疗方法 两组病例均应用强心利尿扩血管治疗。实验组采用南京大学制药厂生产的Uk(10万u/支)，10万u溶于5%葡萄糖溶液100ml中，连续静脉给药10天，观察2周，监测出凝血时间，大便潜血，皮肤粘膜出血情况。
1.4 观察指标 分别在治疗前后抽血8ml检测血液流变学各项指标，血液流变仪为四川电子研究所，成都麦塞科贸公司生产，型号3999B。观察左手无名指甲襞微循环，采用田牛教授提出的加权积分法评价微循环状态[3]，所用仪器为江南化学仪器厂生产的XY-3型，冷光源XII-4型。
1.5 临床疗效判定 详细记录2周内的病情变化，以心功能恢复2级为显效，恢复1级为有效，0级或死亡为无效。
1.6 统计学处理方法 所得结果均以
±s表示，计量资料应用t检验，计数资料应用x2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 实验组与对照组比较总有效率和2周病死率均有显著意义(p<0.05)，见表1，2。
表1 实验组与对照组临床疗效比较 组 别
显 效
有 效
无 效
总 计
总有效率
x2
P值
实验组
19
, 百拇医药
9
2
30
93.33%
4.41
<0.05
对照组
5
8
7
20
65.55%
表2 实验组与对照组2周病死情况比较 组 别
, 百拇医药
存 活
死 亡
合 计
死亡率(%)
x2
P值
实验组
30
0
30
0.00
4.78
<0.05
, http://www.100md.com
对照组
17
3
20
15.00
2.2 血液流变学各指标以自身治疗前后差值(即下降幅度)作比较均有显著差别(p<0.05,p<0.01)(表1)；血小板聚集率以恢复到我院参照标准为正常，否则为不正常，两组比较，有显著性差别(p<0.01)。表3 实验组与对照组血液流变学指标下降幅度结果(±s) 项 目
实验组(n=30)
对照组(n=19)
, 百拇医药 t值
p值
低切全血粘度(mPa.s)
2.854±0.9904
1.1347±0.6185
6.7647
<0.01
高切全血粘度(mPa.s)
1.5783±0.5682
0.6511±0.5458
2.4610
, http://www.100md.com
<0.05
血浆粘度(mPa.s)
0.3337±0.1212
0.1258±0.0885
6.4565
<0.01
低切还原粘度
3.5377±2.1334
1.43632±1.2328
3.8431
<0.01
, 百拇医药 纤维蛋白原(g/L)
0.8323±0.3181
0.2721±0.3044
6.1023
<0.01
红细胞聚集指数
2.0453±0.9528
6.8268±0.9678
4.3348
<0.01
表4 实验组与对照组血小板聚集率变化比较 组 别
, 百拇医药
正 常
不正常
x2
p值
实验组(n=30)
9
21
64.818
<0.01
对照组(n=19)
1
18
2.3 应用田牛教授提出的甲襞微循环加权积分法评价微循环的状态，用自身治疗前后差值即下降幅度)作比较，结果表明两组的甲襞微循环总积分、形态、流态积分差值有显著差异(p<0.01),袢周状态则无统计意义(p>0.05),见表5。表5 实验组与对照组甲襞微循环积分、形态、流态积分变化幅度(±s) 项 目
, 百拇医药
实验组(n=30)
对照组(n=19)
t值
p值
形 态
1.110±0.2369
0.4263±0.3827
7.7420
<0.01
流 态
5.2433±0.8203
1.9579±0.8455
, 百拇医药
13.4997
<0.01
袢周状态
0.3633±0.7083
0.074±0.2579
1.7047
>0.05
总积分
6.6033±0.9201
2.3158±0.8776
16.1749
<0.01
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 大量的基础和临床资料证实CHF患者血液粘滞性增高，多脏器有血栓形成，存在微循环功能障碍。心脏的后负荷不仅与外周阻力有关，而且与全血粘度成正相关。脏器的微血管流量与全血粘度负相关[4]。降低血液粘度，也就降低了心脏后负荷。微循环血流量增加为组织细胞代谢和脏器功能恢复提供了必要的物质条件，强心、利尿、扩血管治疗方法虽然可以改善CHF患者血流动力学和临床症状，但是对微循环功能障碍的恢复并无明显作用。
3.2 血液粘度与切变率有明显的依赖关系，主要影响血液粘度的还有红细胞压积、血浆粘度、红细胞聚集及变形能力，纤维蛋白原等[5]。本文观察到全血粘度的改变与微循环流态的改变相一致，表明uk可以降低血液粘滞性，改善微循环血流状态，从而促使小静脉回流加快，这一点对CHF患者各脏器水钠潴留的重吸收十分有利。
3.3 红细胞聚集主要发生在细静脉及微循环毛细血管网中，它与纤维蛋白原、球蛋白等大分子含量正相关，纤维蛋白原在红细胞聚集方面起桥接作用[6]，聚集的红细胞在通过毛细血管网时与组织液的接触面积明显减少，影响氧的交换和组织细胞的代谢。本文观察两组的红细胞聚集指数，纤维蛋白原，有显著差别(p<0.01)说明uk不仅可以降低纤维蛋白原，还可以促使聚集的红细胞解聚。
, 百拇医药
3.4 血小板的聚集促使血栓形成，在甲襞微循环流态指标中，白微栓是一个重要的分值增长因素，白微栓早期为血小板及白细胞组成，后期由纤维素及白细胞、血小板裂解残体组成，它是微血管损伤后的一种修复与病理反应[7]。本实验的两组血小板聚集率有显著差异(p<0.01)，提示uk具有降低血小板聚集性，防止白微栓形成的作用。
3.5 甲襞微循环可以反映全身脏器的微循环的状态变化。本文观察到两组的甲襞微循环总积分、形态、流态积分等有显著差异(p<0.01)而袢周状态则无差别意义(p>0.05)。说明在短期内很难改变袢周状态，而形态、流态的好转对脏器各功能的恢复具有重要作用。
3.6 据报道猝死与微循环功能障碍直接相关[8]。本文观察到临床疗效、两周病死率与全血粘度、甲襞微循环的改善相一致，证明uk可以提高临床疗效，降低病死率，而且两组患者均无出血等副反应，比较安全可靠。
, 百拇医药
3.7 CHF患者不能仅依靠强心利尿、扩血管疗法，我们认为还需要溶栓抗凝治疗，只有这样才能改善血液粘滞性和毛细血管内的血流状态，可为治疗CHF增加了一种有效治疗途径。 参考文献
1 崔 炜等.心力衰竭的一级与二级药物预防.心管病学进展，1992，1，1
2 戴自英等.实用内科学.人民卫生出版社(上册)，1992年版，966
3 田 牛等.临床微循环检查手册.中国医药科技出版社，1992版，9～21
4 严宗毅等.血液流变学——基础、检测、应用.黑龙江科技出版社，1993版，8
5 陈槐卿等.血液流变学及其临床应用.四川教育出版社，1989年版，26～32
6 田 牛等.甲襞球微膜微循环主要改变病理生理基础.微循环观察理论与临床应用，中国人民解放军总医院微循环室编，7
7 田 牛等.甲襞微循环中的白微栓.微循环观察理论与临床应用.中国人民解放军总医院微循环室编，100
8 程惠明等.200例老年心脑血管病的微循环改变及脉络宁治疗的疗效观察.微循环技术杂志，1993，1(3)：147
(1999年6月20日收稿), 百拇医药
单位：刘文军 李效华 柳淑云 李淑珍 傅刚 史俊翔 大庆第四医院心内科 (大庆163712))；魏红 马静 大庆第四医院血流变室；梁龙彦 大庆职工医院；孙玉芝 嫩江农场局医院内科
关键词：尿激酶；充血性心力衰竭；血液流变学；甲襞微循环
中国血液流变学杂志990418 摘 要 本课题选择美国纽约心脏学会(以下称NYHA)心功能分级标准Ⅲ级或Ⅳ级患者50例，随机分实验组30例，对照组20例。实验组给予激酶(以下称UK)10万u/日，每日静脉点滴一次，连用10天观察治疗前后血液流变学和甲襞微循环的变化。结果显示全血粘度低切值，低切还原粘度、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血小板聚集率两组经统计学处理比较p<0.01，全血粘度高切值比较p<0.05。两组甲襞微循环总积分、形态、流态积分比较p<0.01；袢周状态比较p>0.05。两组总有效率，2周病死率比较p<0.05，结果证明uk可以改善血液流变学，微循环形态、流态，提高临床疗效，降低病死率，但对袢周状态无改善作用。
, http://www.100md.com
中图分类号 R541.6+1
充血性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的严重并发症。据国内报道CHF年死亡率10%～50%[11]，CHF患者存在血流缓慢，血流粘滞性增高，病理解剖证实心房、室附壁血栓，静脉血栓形成，动脉栓塞和器官梗塞。心脏内附壁血检是CHF的较特异性的病理改变[2]。本文采用UK治疗CHF结果报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例入选标准 所有入选患者心功能为纽约心脏学会(NYHA)标准Ⅲ级或Ⅳ级，血压低于26.7/16.0kPa，无活动性出血及出血倾向，近期无脑出血，年龄小于80岁。
1.2 临床特点 入选50例，随机分实验组30例，对照组20例，其中对照组Ⅰ例未到观察期限提前死亡，50例患者临床特征如下： 组 别
, 百拇医药
平均年龄
男
女
冠心病
风心病
扩张型
心肌病
肺心病合
并冠心病
总 计
实验组
56±12
24
, 百拇医药
6
21
5
2
2
30
对照组
57±11
11
9
15
2
1
2
, 百拇医药
20
1.3 治疗方法 两组病例均应用强心利尿扩血管治疗。实验组采用南京大学制药厂生产的Uk(10万u/支)，10万u溶于5%葡萄糖溶液100ml中，连续静脉给药10天，观察2周，监测出凝血时间，大便潜血，皮肤粘膜出血情况。
1.4 观察指标 分别在治疗前后抽血8ml检测血液流变学各项指标，血液流变仪为四川电子研究所，成都麦塞科贸公司生产，型号3999B。观察左手无名指甲襞微循环，采用田牛教授提出的加权积分法评价微循环状态[3]，所用仪器为江南化学仪器厂生产的XY-3型，冷光源XII-4型。
1.5 临床疗效判定 详细记录2周内的病情变化，以心功能恢复2级为显效，恢复1级为有效，0级或死亡为无效。
1.6 统计学处理方法 所得结果均以
±s表示，计量资料应用t检验，计数资料应用x2检验。, 百拇医药
2 结 果
2.1 实验组与对照组比较总有效率和2周病死率均有显著意义(p<0.05)，见表1，2。
表1 实验组与对照组临床疗效比较 组 别
显 效
有 效
无 效
总 计
总有效率
x2
P值
实验组
19
, 百拇医药
9
2
30
93.33%
4.41
<0.05
对照组
5
8
7
20
65.55%
表2 实验组与对照组2周病死情况比较 组 别
, 百拇医药
存 活
死 亡
合 计
死亡率(%)
x2
P值
实验组
30
0
30
0.00
4.78
<0.05
, http://www.100md.com
对照组
17
3
20
15.00
2.2 血液流变学各指标以自身治疗前后差值(即下降幅度)作比较均有显著差别(p<0.05,p<0.01)(表1)；血小板聚集率以恢复到我院参照标准为正常，否则为不正常，两组比较，有显著性差别(p<0.01)。表3 实验组与对照组血液流变学指标下降幅度结果(
±s) 项 目实验组(n=30)
对照组(n=19)
, 百拇医药 t值
p值
低切全血粘度(mPa.s)
2.854±0.9904
1.1347±0.6185
6.7647
<0.01
高切全血粘度(mPa.s)
1.5783±0.5682
0.6511±0.5458
2.4610
, http://www.100md.com
<0.05
血浆粘度(mPa.s)
0.3337±0.1212
0.1258±0.0885
6.4565
<0.01
低切还原粘度
3.5377±2.1334
1.43632±1.2328
3.8431
<0.01
, 百拇医药 纤维蛋白原(g/L)
0.8323±0.3181
0.2721±0.3044
6.1023
<0.01
红细胞聚集指数
2.0453±0.9528
6.8268±0.9678
4.3348
<0.01
表4 实验组与对照组血小板聚集率变化比较 组 别
, 百拇医药
正 常
不正常
x2
p值
实验组(n=30)
9
21
64.818
<0.01
对照组(n=19)
1
18
2.3 应用田牛教授提出的甲襞微循环加权积分法评价微循环的状态，用自身治疗前后差值即下降幅度)作比较，结果表明两组的甲襞微循环总积分、形态、流态积分差值有显著差异(p<0.01),袢周状态则无统计意义(p>0.05),见表5。表5 实验组与对照组甲襞微循环积分、形态、流态积分变化幅度(
±s) 项 目, 百拇医药
实验组(n=30)
对照组(n=19)
t值
p值
形 态
1.110±0.2369
0.4263±0.3827
7.7420
<0.01
流 态
5.2433±0.8203
1.9579±0.8455
, 百拇医药
13.4997
<0.01
袢周状态
0.3633±0.7083
0.074±0.2579
1.7047
>0.05
总积分
6.6033±0.9201
2.3158±0.8776
16.1749
<0.01
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 大量的基础和临床资料证实CHF患者血液粘滞性增高，多脏器有血栓形成，存在微循环功能障碍。心脏的后负荷不仅与外周阻力有关，而且与全血粘度成正相关。脏器的微血管流量与全血粘度负相关[4]。降低血液粘度，也就降低了心脏后负荷。微循环血流量增加为组织细胞代谢和脏器功能恢复提供了必要的物质条件，强心、利尿、扩血管治疗方法虽然可以改善CHF患者血流动力学和临床症状，但是对微循环功能障碍的恢复并无明显作用。
3.2 血液粘度与切变率有明显的依赖关系，主要影响血液粘度的还有红细胞压积、血浆粘度、红细胞聚集及变形能力，纤维蛋白原等[5]。本文观察到全血粘度的改变与微循环流态的改变相一致，表明uk可以降低血液粘滞性，改善微循环血流状态，从而促使小静脉回流加快，这一点对CHF患者各脏器水钠潴留的重吸收十分有利。
3.3 红细胞聚集主要发生在细静脉及微循环毛细血管网中，它与纤维蛋白原、球蛋白等大分子含量正相关，纤维蛋白原在红细胞聚集方面起桥接作用[6]，聚集的红细胞在通过毛细血管网时与组织液的接触面积明显减少，影响氧的交换和组织细胞的代谢。本文观察两组的红细胞聚集指数，纤维蛋白原，有显著差别(p<0.01)说明uk不仅可以降低纤维蛋白原，还可以促使聚集的红细胞解聚。
, 百拇医药
3.4 血小板的聚集促使血栓形成，在甲襞微循环流态指标中，白微栓是一个重要的分值增长因素，白微栓早期为血小板及白细胞组成，后期由纤维素及白细胞、血小板裂解残体组成，它是微血管损伤后的一种修复与病理反应[7]。本实验的两组血小板聚集率有显著差异(p<0.01)，提示uk具有降低血小板聚集性，防止白微栓形成的作用。
3.5 甲襞微循环可以反映全身脏器的微循环的状态变化。本文观察到两组的甲襞微循环总积分、形态、流态积分等有显著差异(p<0.01)而袢周状态则无差别意义(p>0.05)。说明在短期内很难改变袢周状态，而形态、流态的好转对脏器各功能的恢复具有重要作用。
3.6 据报道猝死与微循环功能障碍直接相关[8]。本文观察到临床疗效、两周病死率与全血粘度、甲襞微循环的改善相一致，证明uk可以提高临床疗效，降低病死率，而且两组患者均无出血等副反应，比较安全可靠。
, 百拇医药
3.7 CHF患者不能仅依靠强心利尿、扩血管疗法，我们认为还需要溶栓抗凝治疗，只有这样才能改善血液粘滞性和毛细血管内的血流状态，可为治疗CHF增加了一种有效治疗途径。 参考文献
1 崔 炜等.心力衰竭的一级与二级药物预防.心管病学进展，1992，1，1
2 戴自英等.实用内科学.人民卫生出版社(上册)，1992年版，966
3 田 牛等.临床微循环检查手册.中国医药科技出版社，1992版，9～21
4 严宗毅等.血液流变学——基础、检测、应用.黑龙江科技出版社，1993版，8
5 陈槐卿等.血液流变学及其临床应用.四川教育出版社，1989年版，26～32
6 田 牛等.甲襞球微膜微循环主要改变病理生理基础.微循环观察理论与临床应用，中国人民解放军总医院微循环室编，7
7 田 牛等.甲襞微循环中的白微栓.微循环观察理论与临床应用.中国人民解放军总医院微循环室编，100
8 程惠明等.200例老年心脑血管病的微循环改变及脉络宁治疗的疗效观察.微循环技术杂志，1993，1(3)：147
(1999年6月20日收稿), 百拇医药