高血压时冠状动脉小动脉及微动脉病变的临床特点
作者：李小鹰
单位：解放军总医院，北京 100853
关键词：
中国病理生理杂志0010163 高血压对冠状循环的影响涉及到冠状动脉的各级血管，包括心外膜冠状动脉(直径2～7.5 mm)及其主要分支(1～2 mm)，冠状动脉小动脉(500～1000 μm)、微动脉(<500 μm)和心肌组织毛细血管(平均8 μm)。其中，冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达，具有较强的收缩力，能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流。而小动脉和微动脉(亦称外周阻力血管)仍属肌性动脉，其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化，其中<300 μm的微动脉网是冠状动脉主要的阻力血管床。最近的研究已证明，不同节段的冠状动脉对神经性、药物性及代谢性刺激的反应是不同的。
许多大规模的临床多中心研究证明，高血压治疗虽能减低总死亡率，但对致命性心肌梗塞却几乎没有影响。许多资料还证明，高血压心肌肥厚者更易患心肌缺血综合征。在对这些临床现象进行研究时，人们已经把注意的焦点集中到了更小的冠状动脉，集中到了冠状动脉血流储备(CFR)以及冠状动脉自身血流调节能力的变化上。
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临床资料与动物实验结果均证实，不伴有心外膜大冠状动脉粥样硬化的高血压心肌肥厚，冠状动脉血流变化特点是：(1)心肌绝对血流升高；(2)冠状动脉血流储备(CFR)能力下降；(3)维持冠状动脉CFR所需的最低血压升高。
若心室作功恒定，则冠状动脉灌注压在一个较大范围变化时，冠状动脉都可以通过自身调节保持心肌血流恒定，当用药物或其他刺激诱发冠状动脉最大扩张时，随冠状动脉灌注压的改变，压力—血流曲线表现为几乎是直线正相关的特点，而在任何一个给定的灌注压下，自身调节的血流和最大扩张时血流之差就是CFR。在高血压心肌肥厚时，冠状动脉自身调节下的压力—血流曲线升高，提示心肌绝对血流的增多；最大扩张时的压力—血流相关直线斜率变低，提示冠状动脉最大扩张能力下降；二者变化的结果导致CFR的减少，同时导致自身调节曲线与最大扩张线最接近的点(CFR耗竭点)上移(图略)，这提示高血压心肌肥厚使达到足够CFR所需要的最低灌注压升高，即当低于此值时冠状动脉低血压自身调节的扩张反应消失，因此导致心肌在药物或其他原因导致的低血压时更易受到伤害。动物实验的定量分析结果还证实，上述变化主要发生在心内膜下心肌。
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在高血压心肌肥厚时，心肌绝对血流的增加是左心室肌重量(LVM)增加的结果，而CFR降低的原因，主要涉及到下列因素：
1.冠状动脉阻力升高 由直径<300 μm的阻力小动脉结构与功能改变引起，这些改变包括：(1)阻力小动脉的结构重塑，系由于高血压增加了小动脉管壁的负荷，在多种血管生长因子的作用下，小动脉中层平滑肌细胞和结缔组织重新排列的结果，并不仅仅是一种增生反应。过去认为小动脉重塑使壁/腔比值增大是冠状动脉阻力升高的解剖学基础，但最近有些定量分析的研究结果证实，壁/腔比值的增大主要发生在长期高血压时主动脉、上游大血管及心外膜冠状动脉中，而在阻力小动脉水平，常常在阻力升高时，壁/腔比值并未增大。小动脉重塑导致的血管壁僵硬及对血管活性物质的反应性受损可能是更重要的原因。(2)单位心肌组织中阻力小动脉与毛细血管网总横截面积减少(特别是在心内膜下区)，系由于高血压心肌肥厚时，阻力小动脉和毛细血管网的再生滞后于心肌细胞的增生以及新生血管分支的异常与畸型所致。(3)阻力小动脉内皮功能受损。长期高血压可引起小动脉内皮细胞功能受损，表现在内皮依赖性血管扩张作用减弱，原因是内皮衍生的血管扩张因子(EDRF)和收缩因子(EDCFs)失去了正常时的平衡。最近的研究还证明，大动脉或心外膜大冠状动脉在高血压时内皮功能异常明显，而阻力小动脉血管内皮功能在合并高脂血症时往往异常，但不合并高脂血症时尚可正常。在循环系统小动脉和微动脉水平上，没有发现粥样硬化斑块形成的证据。
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2.阻力小动脉血管外压力增大 长期高血压可以导致左房压升高，继而引起左心室舒张压升高即舒张期心肌张力增大，而冠状动脉网是在舒张期灌注的，因而造成血管外压力的增大，这是心肌血流减少和小动脉阻力升高的另一个原因。
在高血压伴心肌肥厚的患者，CFR下降的原因涉及上述各因素，而在高血压早期不伴心肌肥厚时，CFR减低的原因主要是阻力小动脉重塑，血管外压力增大以及部分患者的阻力小动脉内皮功能异常。长期高血压引起阻力小动脉结构与功能的上述改变，使CFR下降，这在心脏这种重要的生命器官就显得格外重要。当血压过低或耗氧增大而导致心脏严重缺血时，阻力小动脉水平血管不能充分扩张将导致组织低灌注，产生心律失常、猝死、心绞痛或心肌梗死(特别在心内膜下区)并最终导致心衰。这就是为什么有些高血压病人不伴左心室肥厚也不伴有心外膜冠状动脉大血管粥样硬化时同样可以发生心脏事件的原因。而当高血压伴左心室肥厚和冠状动脉粥样硬化狭窄时，CFR的降低会更加重，临床的预后会更严峻，与高血压有关的心血管事件和死亡率均会更高。
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测定CFR的方法有下面三种：
1.CFR激发实验 (1)代谢应力(metabolic stress)法：剧烈的活动平板或踏车运动可使冠状动脉血流量增加4～6倍，接近最大血流量，因此该法已广泛用于评价血流反应。(2)冠状动脉扩张剂法：冠状动脉扩张剂也可使冠状动脉血流量最大幅度地增加，腺苷和罂粟碱作用快、持续时间短，可以直接冠状动脉内给药，尤适宜于心导管室研究。(3)短暂性冠状动脉堵塞法：是用球囊短时堵塞冠状动脉测定反应性充血。
2.有创法测定CFR 用心导管技术测定CFR有两种方法：(1)血管内多普勒：测定时相性和平均冠状动脉血流速度；(2)热稀释法：测定心大静脉(引流左前降支分布区)和冠状窦(引流左前降支和回旋支分布区)的血流量。这两种方法表明冠状动脉造影测定的狭窄直径百分比与CFR之间仅有轻度负相关，尤其是中度狭窄。
3.无创法测定CFR (1)数字减影血管造影：通过测定注射的造影剂所到达的时间和(或)迅速清除来评价下游区域的局部动脉血流；(2)放射核素(201铊)运动心肌灌注显像：定性测定CFR，临床上广泛应用；(3)正电子发射断层(PET)、超高速CT和磁共振显像法测定CFR的研究目前正在进行。测定CFR时，应施予运动负荷或给予冠状动脉扩张剂。心脏影像技术与导管技术测定绝对CFR指数(极量血流/基础血流)明显不同，它是通过对比左室缺血区灌注和参照区正常灌注来判定相对CFR。影像技术测得的CFR定量指数较导管技术测定的值要小。此外，在弥漫性冠状动脉病变时，选择正常参照区域比较困难，此时所测结果不够准确。总之，联合测定绝对和相对CFR比单独测定一种更能全面反映生理性的狭窄的严重程度。
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高血压冠状动脉小动脉和微动脉病变在临床上的主要表现有三种：
1.发生于降压治疗中的心肌缺血现象 高血压患者心肌CFR已经是加压到了最大程度，因而很容易受到降压治疗引起的低血压的伤害，决定冠状动脉灌注压(=动脉舒张压—左室舒张压)的动脉舒张压水平因而变得十分重要。在正常血压者，舒张压60～70 mmHg很正常，维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压可以达到40～50 mmHg，但对于一个长期舒张压>95 mmHg的高血压患者，上述的血压值就有可能引发心肌缺血。有些高血压患者用药后动脉血压快速降至正常时可伴发心电图深T波倒置，这在伴左心室肥厚的患者更为常见。有些治疗中的高血压病人在深睡时舒张压降得很低，甚至低至40～50 mmHg，这种情况下，即使没有冠状动脉阻塞，也可以发生严重心肌缺血，导致各种心脏事件的出现。这种发生于降压治疗中的心肌缺血现象已引起了临床医生的广泛注意，不少学者指出，抗高血压治疗引起的心肌低灌注有可能参与了降压对缺血性心脏病引起的不良损害作用。
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2.微血管性心绞痛 部分高血压患者有发作性胸痛和心电图缺血改变而冠状动脉造影显示心外膜大冠状动脉正常。影像学检查可以发现节段性室壁运动障碍及心肌灌注异常，左心室舒张末压升高及射血分数降低。进一步的导管检查还可发现在心绞痛时心大静脉(引流90%前降支区血流)血流量和乳酸摄取率减少，麦角新碱激发试验阴性(排除大冠状动脉痉挛)。这些变化提示患者的症状是由于小冠状动脉CFR减低或异常收缩而导致的心肌缺血引起。这种心绞痛区别于心外膜大冠状动脉粥样硬化狭窄所致的心绞痛，故称为“微血管性心绞痛”。临床上的X综合征(微血管性心绞痛)包括这部分高血压患者。然而病理资料显示，有些X综合征的患者心肌内小冠状动脉病变可能是与高血压无关的独立性病变。因此，高血压微血管性心绞痛仅是X综合征的一部分，二者并不完全等同。
3.高血压使并存的冠心病预后更差 高血压使心外膜大冠状动脉易于发生粥样硬化，而当高血压、左室肥厚和冠状动脉狭窄并存时，冠状动脉各级血管的血流储备能力均下降，心肌氧的供求失衡更严重，心肌缺血和心肌梗死更易发生，心性猝死及恶性心律失常增加。高血压患者心肌梗死的发生率增高，其严重并发症增多，梗死后近期与远期死亡率增高，这些结果均十分容易理解。, 百拇医药
单位：解放军总医院，北京 100853
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中国病理生理杂志0010163 高血压对冠状循环的影响涉及到冠状动脉的各级血管，包括心外膜冠状动脉(直径2～7.5 mm)及其主要分支(1～2 mm)，冠状动脉小动脉(500～1000 μm)、微动脉(<500 μm)和心肌组织毛细血管(平均8 μm)。其中，冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达，具有较强的收缩力，能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流。而小动脉和微动脉(亦称外周阻力血管)仍属肌性动脉，其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化，其中<300 μm的微动脉网是冠状动脉主要的阻力血管床。最近的研究已证明，不同节段的冠状动脉对神经性、药物性及代谢性刺激的反应是不同的。
许多大规模的临床多中心研究证明，高血压治疗虽能减低总死亡率，但对致命性心肌梗塞却几乎没有影响。许多资料还证明，高血压心肌肥厚者更易患心肌缺血综合征。在对这些临床现象进行研究时，人们已经把注意的焦点集中到了更小的冠状动脉，集中到了冠状动脉血流储备(CFR)以及冠状动脉自身血流调节能力的变化上。
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临床资料与动物实验结果均证实，不伴有心外膜大冠状动脉粥样硬化的高血压心肌肥厚，冠状动脉血流变化特点是：(1)心肌绝对血流升高；(2)冠状动脉血流储备(CFR)能力下降；(3)维持冠状动脉CFR所需的最低血压升高。
若心室作功恒定，则冠状动脉灌注压在一个较大范围变化时，冠状动脉都可以通过自身调节保持心肌血流恒定，当用药物或其他刺激诱发冠状动脉最大扩张时，随冠状动脉灌注压的改变，压力—血流曲线表现为几乎是直线正相关的特点，而在任何一个给定的灌注压下，自身调节的血流和最大扩张时血流之差就是CFR。在高血压心肌肥厚时，冠状动脉自身调节下的压力—血流曲线升高，提示心肌绝对血流的增多；最大扩张时的压力—血流相关直线斜率变低，提示冠状动脉最大扩张能力下降；二者变化的结果导致CFR的减少，同时导致自身调节曲线与最大扩张线最接近的点(CFR耗竭点)上移(图略)，这提示高血压心肌肥厚使达到足够CFR所需要的最低灌注压升高，即当低于此值时冠状动脉低血压自身调节的扩张反应消失，因此导致心肌在药物或其他原因导致的低血压时更易受到伤害。动物实验的定量分析结果还证实，上述变化主要发生在心内膜下心肌。
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在高血压心肌肥厚时，心肌绝对血流的增加是左心室肌重量(LVM)增加的结果，而CFR降低的原因，主要涉及到下列因素：
1.冠状动脉阻力升高 由直径<300 μm的阻力小动脉结构与功能改变引起，这些改变包括：(1)阻力小动脉的结构重塑，系由于高血压增加了小动脉管壁的负荷，在多种血管生长因子的作用下，小动脉中层平滑肌细胞和结缔组织重新排列的结果，并不仅仅是一种增生反应。过去认为小动脉重塑使壁/腔比值增大是冠状动脉阻力升高的解剖学基础，但最近有些定量分析的研究结果证实，壁/腔比值的增大主要发生在长期高血压时主动脉、上游大血管及心外膜冠状动脉中，而在阻力小动脉水平，常常在阻力升高时，壁/腔比值并未增大。小动脉重塑导致的血管壁僵硬及对血管活性物质的反应性受损可能是更重要的原因。(2)单位心肌组织中阻力小动脉与毛细血管网总横截面积减少(特别是在心内膜下区)，系由于高血压心肌肥厚时，阻力小动脉和毛细血管网的再生滞后于心肌细胞的增生以及新生血管分支的异常与畸型所致。(3)阻力小动脉内皮功能受损。长期高血压可引起小动脉内皮细胞功能受损，表现在内皮依赖性血管扩张作用减弱，原因是内皮衍生的血管扩张因子(EDRF)和收缩因子(EDCFs)失去了正常时的平衡。最近的研究还证明，大动脉或心外膜大冠状动脉在高血压时内皮功能异常明显，而阻力小动脉血管内皮功能在合并高脂血症时往往异常，但不合并高脂血症时尚可正常。在循环系统小动脉和微动脉水平上，没有发现粥样硬化斑块形成的证据。
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2.阻力小动脉血管外压力增大 长期高血压可以导致左房压升高，继而引起左心室舒张压升高即舒张期心肌张力增大，而冠状动脉网是在舒张期灌注的，因而造成血管外压力的增大，这是心肌血流减少和小动脉阻力升高的另一个原因。
在高血压伴心肌肥厚的患者，CFR下降的原因涉及上述各因素，而在高血压早期不伴心肌肥厚时，CFR减低的原因主要是阻力小动脉重塑，血管外压力增大以及部分患者的阻力小动脉内皮功能异常。长期高血压引起阻力小动脉结构与功能的上述改变，使CFR下降，这在心脏这种重要的生命器官就显得格外重要。当血压过低或耗氧增大而导致心脏严重缺血时，阻力小动脉水平血管不能充分扩张将导致组织低灌注，产生心律失常、猝死、心绞痛或心肌梗死(特别在心内膜下区)并最终导致心衰。这就是为什么有些高血压病人不伴左心室肥厚也不伴有心外膜冠状动脉大血管粥样硬化时同样可以发生心脏事件的原因。而当高血压伴左心室肥厚和冠状动脉粥样硬化狭窄时，CFR的降低会更加重，临床的预后会更严峻，与高血压有关的心血管事件和死亡率均会更高。
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测定CFR的方法有下面三种：
1.CFR激发实验 (1)代谢应力(metabolic stress)法：剧烈的活动平板或踏车运动可使冠状动脉血流量增加4～6倍，接近最大血流量，因此该法已广泛用于评价血流反应。(2)冠状动脉扩张剂法：冠状动脉扩张剂也可使冠状动脉血流量最大幅度地增加，腺苷和罂粟碱作用快、持续时间短，可以直接冠状动脉内给药，尤适宜于心导管室研究。(3)短暂性冠状动脉堵塞法：是用球囊短时堵塞冠状动脉测定反应性充血。
2.有创法测定CFR 用心导管技术测定CFR有两种方法：(1)血管内多普勒：测定时相性和平均冠状动脉血流速度；(2)热稀释法：测定心大静脉(引流左前降支分布区)和冠状窦(引流左前降支和回旋支分布区)的血流量。这两种方法表明冠状动脉造影测定的狭窄直径百分比与CFR之间仅有轻度负相关，尤其是中度狭窄。
3.无创法测定CFR (1)数字减影血管造影：通过测定注射的造影剂所到达的时间和(或)迅速清除来评价下游区域的局部动脉血流；(2)放射核素(201铊)运动心肌灌注显像：定性测定CFR，临床上广泛应用；(3)正电子发射断层(PET)、超高速CT和磁共振显像法测定CFR的研究目前正在进行。测定CFR时，应施予运动负荷或给予冠状动脉扩张剂。心脏影像技术与导管技术测定绝对CFR指数(极量血流/基础血流)明显不同，它是通过对比左室缺血区灌注和参照区正常灌注来判定相对CFR。影像技术测得的CFR定量指数较导管技术测定的值要小。此外，在弥漫性冠状动脉病变时，选择正常参照区域比较困难，此时所测结果不够准确。总之，联合测定绝对和相对CFR比单独测定一种更能全面反映生理性的狭窄的严重程度。
, http://www.100md.com
高血压冠状动脉小动脉和微动脉病变在临床上的主要表现有三种：
1.发生于降压治疗中的心肌缺血现象 高血压患者心肌CFR已经是加压到了最大程度，因而很容易受到降压治疗引起的低血压的伤害，决定冠状动脉灌注压(=动脉舒张压—左室舒张压)的动脉舒张压水平因而变得十分重要。在正常血压者，舒张压60～70 mmHg很正常，维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压可以达到40～50 mmHg，但对于一个长期舒张压>95 mmHg的高血压患者，上述的血压值就有可能引发心肌缺血。有些高血压患者用药后动脉血压快速降至正常时可伴发心电图深T波倒置，这在伴左心室肥厚的患者更为常见。有些治疗中的高血压病人在深睡时舒张压降得很低，甚至低至40～50 mmHg，这种情况下，即使没有冠状动脉阻塞，也可以发生严重心肌缺血，导致各种心脏事件的出现。这种发生于降压治疗中的心肌缺血现象已引起了临床医生的广泛注意，不少学者指出，抗高血压治疗引起的心肌低灌注有可能参与了降压对缺血性心脏病引起的不良损害作用。
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2.微血管性心绞痛 部分高血压患者有发作性胸痛和心电图缺血改变而冠状动脉造影显示心外膜大冠状动脉正常。影像学检查可以发现节段性室壁运动障碍及心肌灌注异常，左心室舒张末压升高及射血分数降低。进一步的导管检查还可发现在心绞痛时心大静脉(引流90%前降支区血流)血流量和乳酸摄取率减少，麦角新碱激发试验阴性(排除大冠状动脉痉挛)。这些变化提示患者的症状是由于小冠状动脉CFR减低或异常收缩而导致的心肌缺血引起。这种心绞痛区别于心外膜大冠状动脉粥样硬化狭窄所致的心绞痛，故称为“微血管性心绞痛”。临床上的X综合征(微血管性心绞痛)包括这部分高血压患者。然而病理资料显示，有些X综合征的患者心肌内小冠状动脉病变可能是与高血压无关的独立性病变。因此，高血压微血管性心绞痛仅是X综合征的一部分，二者并不完全等同。
3.高血压使并存的冠心病预后更差 高血压使心外膜大冠状动脉易于发生粥样硬化，而当高血压、左室肥厚和冠状动脉狭窄并存时，冠状动脉各级血管的血流储备能力均下降，心肌氧的供求失衡更严重，心肌缺血和心肌梗死更易发生，心性猝死及恶性心律失常增加。高血压患者心肌梗死的发生率增高，其严重并发症增多，梗死后近期与远期死亡率增高，这些结果均十分容易理解。, 百拇医药