脊麻硬膜外联合麻醉穿刺针的合理设计
作者：殷玉水 黄科昌 程善光
单位：殷玉水(山东潍坊医学院附属医院 山东潍坊261031)；黄科昌(山东潍坊医学院附属医院 山东潍坊261031)；程善光(山东潍坊医学院附属医院 山东潍坊261031)
关键词：穿刺针；设计；脊椎麻醉；硬膜外麻醉；
中国医疗器械杂志000111
提 要：研究CSEN设计时参数的合理因素，提出一些有关的合理参数。
中图分类号：TH777 文献标识码：B
文章编号：1000-6974(2000)01-0036-02
The Reasonable Design of the Combined Spinal Epidural Needles (CSEN)in Aneasthesia
, http://www.100md.com
YIN Yu-shui
(Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Shandong Province)
HUANG Ke-chang
(Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Shandong Province)
CHENG Shan-guang
(Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Shandong Province)
Abstrct：This Paper discusses the reasonable factors of parameters in CSEN design and has also raised some useful reasonable Parameters concerned.
, 百拇医药
Key words：Puncture needle;Design;Spinal aneasthesia;Epidural aneasthesia▲
近年来，脊麻硬膜外联合麻醉(CSEA)已在许多国家中普及。操作方法虽有多种，但硬膜外针(EN)和腰穿针(SN)配套使用形成的联合穿刺针(CSEN)行针内针穿刺法在临床上最为常用。尽管其设计日益成熟，但仍有一些技术上的缺陷。因此，合理的CSEN的设计以降低麻醉并发症仍然是CSEA的研究重点之一。本文结合文献报道和作者近几年来在CSEN设计方面所做的研究讨论如下：
1 两种不同的针内针技术
自1984年Carrie等将双针单间隙穿刺的CSEA用于产科麻醉以来，针内针技术一直受到临床的重视。目前，临床上使用比较普遍的穿刺针有2种，一是美国BD公司的产品，其主要组成是25-26G笔尖式SN和17-18G NE。另一种是德国Braun公司的Espocan set,主要部件是0.46mm×117mm的26G SN和1.3mm×88mm的18G EN。二者的主要区别是后者在EN的针尖弯曲面上有一背孔。背孔的主要用途是使SN径直从EN穿出刺破硬脊膜达蛛网膜下腔，以减少硬膜外导管(EC)误入蛛网膜下腔的机会，还可提高腰穿的成功率。但有人通过体外试验观察到，即使使用带背孔的EN，SN也可以从EN的斜口穿出。也有人认为与不带背孔的EN相比并无任何优点。目前，尚无足够的资料从多方面证明何者设计更为合理。我们通过对BD产EN和几种国产EN的分析，发现不同厂家生产的EN前端形态差别较大，表现在EN尖锐程度不一，针尖顶点偏离EN中轴线的程度不同。体外试验表现为用25G SN从EN穿出的难易不同，穿出EN的SN与EN之间偏斜的角度也不同。我们认为要充分认识到带有和不带有背孔的EN的优缺点，尤其是注意各自的优点同时带来的不利影响。足够大样本的临床资料来比较这两类CSEN的优缺点是非常必要的。
, 百拇医药
2 SN与EN的相对长度
用针内针技术行CSEA时，SN穿出EN后要经过一段距离才能穿透硬脊膜达蛛网膜下腔。此距离受多种因素的影响，如硬膜外后间隙的宽度，EN在硬膜外腔的位置，硬脊膜的弹性和厚度、SN针尖的锐度等。因此，SN穿出EN后需穿透硬脊膜的长度与解剖上硬膜外后间隙的宽度并非完全相符。因此，SN超出EN多长最合适，也是CSEN设计的一个重要内容。SN过长不但没有必要，而且操作时不易固定，有时可能会折断。但过短有时又可致腰穿失败。在以往资料中，此长度为7.5mm～15mm。上文中提到的BD产品是12mm，Braun产品为10mm。我们用带背孔的EN与SN配套使用测得SN刚刚穿透硬脊膜时其针尖离EN尖端的距离为3～13mm，其中13/104例超过10mm。Hoffmann等用BD产品用类似的方法发现有13.5%的病人此距离≥10mm，有1.8%≥13mm。这与我们的结果相似。因此，我们认为SN超过EN的长度最好达15mm，以满足特殊病例的需要。
, 百拇医药 3 SN的固定
当SN穿出EN刺破硬脊膜后，SN仅靠薄薄的硬脊膜固定。在衔接注射器注药或回抽CSF过程中，可意外推入太深或拔出蛛网膜下腔导致麻醉失败。当SN露在EN之外较短时，尚可靠一定手法加以固定。但当SN较长时，单靠操作技巧很难固定。故需要从CSEN的设计方面着手。Nickalls等的办法是用一小动脉夹夹在SN上，但此法并不可靠。我们于1995年设计了一种带有固定装置的CSEN，经临床使用效果较好。目前BD公司也设计了一种类似的产品DurasafeTMCSE System，但国内尚未上市。
4 EC、EN及其背孔和SN的关系
对带有背孔的EN来说，背孔要尽可能小，但又能顺利通过SN。SN以26G为好。过细不易回抽CSF，难确定是否达蛛网膜下腔，且易被血液堵塞致SA失败。过粗增加术后头痛发生率，增加局麻药从硬膜外漏至蛛网膜下腔的机会。另外，在EC和EN一定的条件下，SN粗必然背孔要大，EC可能会因背孔的卡压而置入困难。预防的办法是用尽可能粗的EC和EN(如国产18G EN)和(或)尽可能细的SN(同时背孔也相应地减小)。另一种可行的方法是在置管前先在EN内置入一种“内导引套管”。我们经体外试验和临床观察证明“内导引套管”可挡住EN上的背孔，从而有效地克服因背卡压而导致的置管困难[17]。此法的缺点是EC的外径要相应减小约0.2-0.3mm，国内有些麻醉医师可能不太习惯。
, 百拇医药
5 CSEN的设计
考虑到上述几个问题，我们设计了一套CSEN，其要点为：①用外径18mm的国产18G EN。②用26G SN。SN与EN上的背孔要匹配。SN能超出EN的最大长度为15mm。③EC的外径为0.7～0.8mm。④“内导引套管”粗细要合理，要与EN和EC配套。套管前端斜面与EN相吻合，后座有明显标志指示其斜面方向。⑤SN上有固定装置，既能相对固定SN，又不影响SN的穿刺。
总之，从理论上和临床实践上来说，设计完美的CSEN尚不存在。CSEA并非是单纯SA和EA的简单组合，同样，CSEN也不能仅仅是SN加SN。由于CSEA时许多问题的主要根源来自CSEA的穿刺技术和CSEN的设计，因此，设计合理、使用方便的CSEN套件是临床医师的迫切需要。■, 百拇医药
单位：殷玉水(山东潍坊医学院附属医院 山东潍坊261031)；黄科昌(山东潍坊医学院附属医院 山东潍坊261031)；程善光(山东潍坊医学院附属医院 山东潍坊261031)
关键词：穿刺针；设计；脊椎麻醉；硬膜外麻醉；
中国医疗器械杂志000111
提 要：研究CSEN设计时参数的合理因素，提出一些有关的合理参数。
中图分类号：TH777 文献标识码：B
文章编号：1000-6974(2000)01-0036-02
The Reasonable Design of the Combined Spinal Epidural Needles (CSEN)in Aneasthesia
, http://www.100md.com
YIN Yu-shui
(Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Shandong Province)
HUANG Ke-chang
(Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Shandong Province)
CHENG Shan-guang
(Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Shandong Province)
Abstrct：This Paper discusses the reasonable factors of parameters in CSEN design and has also raised some useful reasonable Parameters concerned.
, 百拇医药
Key words：Puncture needle;Design;Spinal aneasthesia;Epidural aneasthesia▲
近年来，脊麻硬膜外联合麻醉(CSEA)已在许多国家中普及。操作方法虽有多种，但硬膜外针(EN)和腰穿针(SN)配套使用形成的联合穿刺针(CSEN)行针内针穿刺法在临床上最为常用。尽管其设计日益成熟，但仍有一些技术上的缺陷。因此，合理的CSEN的设计以降低麻醉并发症仍然是CSEA的研究重点之一。本文结合文献报道和作者近几年来在CSEN设计方面所做的研究讨论如下：
1 两种不同的针内针技术
自1984年Carrie等将双针单间隙穿刺的CSEA用于产科麻醉以来，针内针技术一直受到临床的重视。目前，临床上使用比较普遍的穿刺针有2种，一是美国BD公司的产品，其主要组成是25-26G笔尖式SN和17-18G NE。另一种是德国Braun公司的Espocan set,主要部件是0.46mm×117mm的26G SN和1.3mm×88mm的18G EN。二者的主要区别是后者在EN的针尖弯曲面上有一背孔。背孔的主要用途是使SN径直从EN穿出刺破硬脊膜达蛛网膜下腔，以减少硬膜外导管(EC)误入蛛网膜下腔的机会，还可提高腰穿的成功率。但有人通过体外试验观察到，即使使用带背孔的EN，SN也可以从EN的斜口穿出。也有人认为与不带背孔的EN相比并无任何优点。目前，尚无足够的资料从多方面证明何者设计更为合理。我们通过对BD产EN和几种国产EN的分析，发现不同厂家生产的EN前端形态差别较大，表现在EN尖锐程度不一，针尖顶点偏离EN中轴线的程度不同。体外试验表现为用25G SN从EN穿出的难易不同，穿出EN的SN与EN之间偏斜的角度也不同。我们认为要充分认识到带有和不带有背孔的EN的优缺点，尤其是注意各自的优点同时带来的不利影响。足够大样本的临床资料来比较这两类CSEN的优缺点是非常必要的。
, 百拇医药
2 SN与EN的相对长度
用针内针技术行CSEA时，SN穿出EN后要经过一段距离才能穿透硬脊膜达蛛网膜下腔。此距离受多种因素的影响，如硬膜外后间隙的宽度，EN在硬膜外腔的位置，硬脊膜的弹性和厚度、SN针尖的锐度等。因此，SN穿出EN后需穿透硬脊膜的长度与解剖上硬膜外后间隙的宽度并非完全相符。因此，SN超出EN多长最合适，也是CSEN设计的一个重要内容。SN过长不但没有必要，而且操作时不易固定，有时可能会折断。但过短有时又可致腰穿失败。在以往资料中，此长度为7.5mm～15mm。上文中提到的BD产品是12mm，Braun产品为10mm。我们用带背孔的EN与SN配套使用测得SN刚刚穿透硬脊膜时其针尖离EN尖端的距离为3～13mm，其中13/104例超过10mm。Hoffmann等用BD产品用类似的方法发现有13.5%的病人此距离≥10mm，有1.8%≥13mm。这与我们的结果相似。因此，我们认为SN超过EN的长度最好达15mm，以满足特殊病例的需要。
, 百拇医药 3 SN的固定
当SN穿出EN刺破硬脊膜后，SN仅靠薄薄的硬脊膜固定。在衔接注射器注药或回抽CSF过程中，可意外推入太深或拔出蛛网膜下腔导致麻醉失败。当SN露在EN之外较短时，尚可靠一定手法加以固定。但当SN较长时，单靠操作技巧很难固定。故需要从CSEN的设计方面着手。Nickalls等的办法是用一小动脉夹夹在SN上，但此法并不可靠。我们于1995年设计了一种带有固定装置的CSEN，经临床使用效果较好。目前BD公司也设计了一种类似的产品DurasafeTMCSE System，但国内尚未上市。
4 EC、EN及其背孔和SN的关系
对带有背孔的EN来说，背孔要尽可能小，但又能顺利通过SN。SN以26G为好。过细不易回抽CSF，难确定是否达蛛网膜下腔，且易被血液堵塞致SA失败。过粗增加术后头痛发生率，增加局麻药从硬膜外漏至蛛网膜下腔的机会。另外，在EC和EN一定的条件下，SN粗必然背孔要大，EC可能会因背孔的卡压而置入困难。预防的办法是用尽可能粗的EC和EN(如国产18G EN)和(或)尽可能细的SN(同时背孔也相应地减小)。另一种可行的方法是在置管前先在EN内置入一种“内导引套管”。我们经体外试验和临床观察证明“内导引套管”可挡住EN上的背孔，从而有效地克服因背卡压而导致的置管困难[17]。此法的缺点是EC的外径要相应减小约0.2-0.3mm，国内有些麻醉医师可能不太习惯。
, 百拇医药
5 CSEN的设计
考虑到上述几个问题，我们设计了一套CSEN，其要点为：①用外径18mm的国产18G EN。②用26G SN。SN与EN上的背孔要匹配。SN能超出EN的最大长度为15mm。③EC的外径为0.7～0.8mm。④“内导引套管”粗细要合理，要与EN和EC配套。套管前端斜面与EN相吻合，后座有明显标志指示其斜面方向。⑤SN上有固定装置，既能相对固定SN，又不影响SN的穿刺。
总之，从理论上和临床实践上来说，设计完美的CSEN尚不存在。CSEA并非是单纯SA和EA的简单组合，同样，CSEN也不能仅仅是SN加SN。由于CSEA时许多问题的主要根源来自CSEA的穿刺技术和CSEN的设计，因此，设计合理、使用方便的CSEN套件是临床医师的迫切需要。■, 百拇医药