膝关节镜下前交叉韧带重建术
作者：敖英芳 王健全 余家阔 于长隆 田得祥 曲绵域
单位：敖英芳(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；王健全(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；余家阔(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；于长隆(北京医科大学第三医院运动医学研究所 10008；田得祥(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；曲绵域(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)
关键词：膝关节；前交叉韧带；关节镜
膝关节镜下前交叉韧带重建术
摘 要：为使膝关节前交叉韧带重建手术定位准确、固定牢固以及术后早期功能康复，同时减少手术创伤，本所于1997年10月开展膝关节镜下挤压螺钉固定骨-腱(中1/3)-骨自体移植重建前 交叉韧带的新技术，至1998年3月共治疗24例患者，随访1年至1年5个月(平均1年4个月)，取得良好效果。结果表明该手术方法创伤小,骨道定位准确，重建的韧带可达到牢固的生物学固定。
, 百拇医药
Arthoscopically Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Ao Yingfang，Wang Jianquan，Yu Jiakuo，Yu Changlong，Tian Dexiang，Qu Mianyu
(Institute of Sports Medicine, 3rd Hospital, Beijing Medical University,100083)
Abstract：In order to make the bone tunnel in optimal position, effective and firm fix ation, early functional recovery and minor injury of operation,we used the new technique that anterior cruciate ligament (ACL) was reconstructed assisted with a rthroscope using patellar tendon autograft with interference screw .24 patients with ACL rupture were treated between October 1997 and March 1998, followed up 1 year and 4 months .The result showed that the clinical effects were good and the operation injuries were minor, patellar tendon grafts were firmly fixed. The reconstructed ACL were isometrical and could be fixed biologically and firmly.
, 百拇医药
Key words：knee joint,anterior cruciate ligament,ar throscope.▲
膝关节前交叉韧带(ACL)断裂是发生率较高而又严重的运动损伤，治疗不当将导致膝关节不稳而严重影响关节运动功能，甚至造成病废。ACL断裂的治疗以重建为主，但以往采取切开手术的方法进行重建，手术创伤大、关节腔长时间暴露容易引起或加重关节软骨损害，加之重建韧带定位不够精确,固定不够牢固，直接影响术后康复和临床效果。随着微创外科和膝关节镜技术的发展，目前国际上多在关节镜下手术重建ACL。在利用自体组织作为移植物重建的方法中，在关节镜下应用挤压螺钉固定髌腱中三分之一的骨-髌腱-骨复合体重建ACL的方法在国际上最为先进。我所于1997年10月开展这项临床新技术，至1998年3月共治疗24例患者。观察随访1年至1年5个月(平均1年4个月)取得近期良好临床效果。现将主要技术方法及临床经验予以报告。
1 临床资料
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1.1 一般资料：本组24例,男13例,女11例,年龄15～46岁,平均25.6岁。左右膝各12例，运动员7例，大中专学生6例，其他11例，运动创伤性ACL断裂16例，其他损伤8例。陈旧损伤20例，伤后至手术时间1.5月至20年，平均4.5年；急性损伤4例，伤后至手术时间1～9天，平均4.2天。4例急性损伤均合并内侧副韧带断裂，同时实行内侧副韧带缝合修补或止点重建手术。24例中,合并一侧半月板损伤予以全切除3例，合并一侧半月板损伤予以部分切除6例，合并双侧半月板损伤予以全切1例，合并双侧半月板损伤行一侧全切另一侧部分切除3例，合并双侧半月板损伤予以双侧部分切除3例。
1.2 手术方法：首先进行膝关节镜检查，在确认前交叉韧带断裂的同时检查、处理合并损伤，然后取膝前内侧髌腱旁侧纵切口(长7～8cm)进入，解剖髌腱，根据其测量宽度切取上带髌骨骨块(长2.0cm,厚0.5～0.6cm)下带胫骨骨块(长2.0cm，厚0.8～1.0cm，两端骨块宽度同所取髌腱宽度)的髌腱中1/3的骨-腱-骨复合体，修整后备以重建ACL。
, 百拇医药
关节镜下清理ACL残端及髁间，并进行髁间窝成形，使用前交叉韧带定位器定胫侧骨道位点，由胫骨内侧向原ACL下止点中心稍偏后内，经导针钻骨道，然后利用经胫骨导向器在股骨外髁髁间面侧定位ACL上止点中心部位(左右膝分别在1点与11点处)，在导针的引导下，利用镜内钻头钻外髁侧骨道，深度为3.0～3.5厘米为宜。确定骨道的完整性后，利用尾部带孔的导针穿入骨道，经外髁侧引出，利用该导针将骨-腱-骨复合体由胫侧引进装入骨道中，髌腱部留在关节腔内，两端骨块分别位于两侧骨道内，在关节镜下调整张力，下端骨块外向旋转180°，检查重建的韧带是否等距、有无撞击后，利用挤压螺钉拧紧嵌入骨块与骨道之间进行固定。术后长腿石膏后托保护性固定。
1.3 术后康复：术后即鼓励病人进行肌肉收缩练习，48～72小时内酌情拔引流，3～5天后去石膏后托改用活动型支具并可利用CPM在30°～60°内进行膝关节活动，1周免负重，2周部分负重，3周全负重，4周弃拐杖。膝关节活动范围：3周屈至90°，并开始伸膝练习，8周屈伸应至正常。带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免体育活动，半年至1年在练好肌力的同时逐渐恢复运动，1年后恢复训练与比赛。
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2 结果
24例患者随访1年至1年5个月(平均1年4个月)，其中1例因术前原有疼痛改善不明显再次行关节镜检查，明确疼痛与软骨损伤有关，同时伴有局限性滑膜炎；2例膝关节伸直差10-15°，关节镜下进行清理及推拿后伸直；3例于1年后取出胫骨侧门形钉。24例膝关节活动范围正常，稳定性明显改善，均无其他合并症，均恢复正常活动或体育训练比赛。
3 讨论
ACL是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳而影响运动功能，若治疗不当可发展为ACL缺失膝而导致膝关节进一步损害。由于ACL损伤是常见而又严重的运动损伤，直接影响运动功能和运动成绩，ACL损伤的修复重建一直是运动创伤领域内重要临床课题。有关ACL重建的方法很多，但以往均以切开手术为主，由于手术创伤很大，康复较慢。目前随着微创外科及膝关节镜技术的发展，使膝关节前交叉韧带的重建有了新的发展，并充分显示出其明显的优越性。
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3.1 封闭式操作：关节软骨是重要的关节内结构，其损伤直接关系到以后膝关节退变、损害的进程和程度。各种影响膝关节内环境的因素均可引起关节软骨的损伤，因此，要最大限度地保护关节软骨。以往切开手术重建ACL由于手术较大，软骨较长时间暴露在空间,可引起并加重关节软骨损伤。关节镜下重建前交叉韧带，是在冲洗液扩充的关节腔封闭、关节软骨未暴露的环境条件下完成。这种封闭式操作完全避免了关节软骨的暴露，有效地预防了关节软骨的损害。
3.2 手术创伤小、术后反应轻微：以往切开手术，手术切口长，解剖剥离面较大，并需要附加切口，切开进入关节腔进行操作，手术创伤较大，手术时间较长，术后围手术期间相对反应较大，病人恢复相对较慢。采用本手术方法，手术切口明显减小，仅7～8cm(原切口长14～16cm长，并需附加外侧切口)，显露程度满足切取骨-腱-骨复合体即可，手术剥离创面明显缩小，不切开关节囊，并明显缩短了操作时间。由于在冲洗条件下操作，手术过程中所产的骨、软骨碎屑可以在关节镜直视下冲洗清理干净，避免其残留关节腔内引起不良反应，在冲洗液下操作钻骨道，可以明显降低钻头与骨壁间产生的高温，避免对骨组织的灼伤，有利于重建韧带的牢固愈合。
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本组病人术后观察表明，疼痛程度明显减轻。以往术后3天内需注射杜冷丁止痛，有的甚至需用冬眠合剂，现在术后大多不用注射止痛剂，口服止痛药即可奏效；术后体温反应亦较轻，很少超过38℃；术后出血少，引流液除少量渗血外，主要为关节腔内残留及渗流至组织间隙的液体。
3.3 探查全面、准确，有效地处理合并损伤：交叉韧带损伤的明确诊断仍是临床重要课题。关节镜下手术，可以在直视下正确检查ACL损伤情况，诊断率为100%。同时可全面检查关节内其他结构，尤其在急性损伤时，交叉韧带损伤及其合并损伤的检查诊断更为重要[1]。半月板损伤是ACL断裂后常见的合并损伤，由于半月板在膝关节中的重要作用，其处理就显得更为重要。有人甚至将ACL缺失膝中半月板的切除列为禁忌[2]。我们认为应重视半月板在稳定膝关节方面所起的重要作用[3]，除损伤严重难以保留者外，尽可能予以修复或部分切除、成形。关节镜下手术，即可全面探查半月板，明确损伤部位及程度酌情处理，最有效地修复和最大限度地保留半月板这一重要结构，辅佐重建ACL对膝关节的稳定作用，制止膝关节功能不稳进而引起的膝关节严重继发损害。本组24例中有15例行半月板部分切除成形，效果良好。
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3.4 目前，国际上采用关节镜下手术利用自体移植物重建ACL的方法中，以挤压螺钉固定骨-腱-骨复合体自体移植重建的方法最受推崇，应用较多。本组资料结果表明该方法手术创伤小，定位准确，由于充分利用挤压螺钉内固定的作用，固定牢靠[4]，术后可早期活动，进行功能康复，膝关节功能恢复快。由于充分利用了髌腱这一抗拉抗张强度较为理想的自体移植重建材料，两端带有骨块，重建的韧带可在原有末端结构的基础上达到牢固的生物学固定，明显提高了治疗效果。■
参考文献：
[1]敖英芳，田得祥，胡跃林等.急性膝关节损伤早期关节镜检查的临床作用. 中国运动医学杂志 1998；11(2)：74.
[2]储大由.前交叉韧带损伤研究进展.国外医学.创伤外科分册1986，7：15.
[3]敖英芳，曲绵域，田得祥等.骨-髌腱-髌前骨膜-股四头肌腱条骨块嵌入法重建前交叉韧带.中华外科杂志1997；35(12)：725-727
[4]Paschal SO, Seemun MD, Ashman RB.Interference fixation versus postfix ation of bone patellar tendon bone graft for anterior cruciate ligament reconst ruction. Clin Orthop 1994, 300：281
收稿日期：1999-04-26, http://www.100md.com
单位：敖英芳(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；王健全(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；余家阔(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；于长隆(北京医科大学第三医院运动医学研究所 10008；田得祥(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)；曲绵域(北京医科大学第三医院运动医学研究所 100083)
关键词：膝关节；前交叉韧带；关节镜
膝关节镜下前交叉韧带重建术
摘 要：为使膝关节前交叉韧带重建手术定位准确、固定牢固以及术后早期功能康复，同时减少手术创伤，本所于1997年10月开展膝关节镜下挤压螺钉固定骨-腱(中1/3)-骨自体移植重建前 交叉韧带的新技术，至1998年3月共治疗24例患者，随访1年至1年5个月(平均1年4个月)，取得良好效果。结果表明该手术方法创伤小,骨道定位准确，重建的韧带可达到牢固的生物学固定。
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Arthoscopically Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Ao Yingfang，Wang Jianquan，Yu Jiakuo，Yu Changlong，Tian Dexiang，Qu Mianyu
(Institute of Sports Medicine, 3rd Hospital, Beijing Medical University,100083)
Abstract：In order to make the bone tunnel in optimal position, effective and firm fix ation, early functional recovery and minor injury of operation,we used the new technique that anterior cruciate ligament (ACL) was reconstructed assisted with a rthroscope using patellar tendon autograft with interference screw .24 patients with ACL rupture were treated between October 1997 and March 1998, followed up 1 year and 4 months .The result showed that the clinical effects were good and the operation injuries were minor, patellar tendon grafts were firmly fixed. The reconstructed ACL were isometrical and could be fixed biologically and firmly.
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Key words：knee joint,anterior cruciate ligament,ar throscope.▲
膝关节前交叉韧带(ACL)断裂是发生率较高而又严重的运动损伤，治疗不当将导致膝关节不稳而严重影响关节运动功能，甚至造成病废。ACL断裂的治疗以重建为主，但以往采取切开手术的方法进行重建，手术创伤大、关节腔长时间暴露容易引起或加重关节软骨损害，加之重建韧带定位不够精确,固定不够牢固，直接影响术后康复和临床效果。随着微创外科和膝关节镜技术的发展，目前国际上多在关节镜下手术重建ACL。在利用自体组织作为移植物重建的方法中，在关节镜下应用挤压螺钉固定髌腱中三分之一的骨-髌腱-骨复合体重建ACL的方法在国际上最为先进。我所于1997年10月开展这项临床新技术，至1998年3月共治疗24例患者。观察随访1年至1年5个月(平均1年4个月)取得近期良好临床效果。现将主要技术方法及临床经验予以报告。
1 临床资料
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1.1 一般资料：本组24例,男13例,女11例,年龄15～46岁,平均25.6岁。左右膝各12例，运动员7例，大中专学生6例，其他11例，运动创伤性ACL断裂16例，其他损伤8例。陈旧损伤20例，伤后至手术时间1.5月至20年，平均4.5年；急性损伤4例，伤后至手术时间1～9天，平均4.2天。4例急性损伤均合并内侧副韧带断裂，同时实行内侧副韧带缝合修补或止点重建手术。24例中,合并一侧半月板损伤予以全切除3例，合并一侧半月板损伤予以部分切除6例，合并双侧半月板损伤予以全切1例，合并双侧半月板损伤行一侧全切另一侧部分切除3例，合并双侧半月板损伤予以双侧部分切除3例。
1.2 手术方法：首先进行膝关节镜检查，在确认前交叉韧带断裂的同时检查、处理合并损伤，然后取膝前内侧髌腱旁侧纵切口(长7～8cm)进入，解剖髌腱，根据其测量宽度切取上带髌骨骨块(长2.0cm,厚0.5～0.6cm)下带胫骨骨块(长2.0cm，厚0.8～1.0cm，两端骨块宽度同所取髌腱宽度)的髌腱中1/3的骨-腱-骨复合体，修整后备以重建ACL。
, 百拇医药
关节镜下清理ACL残端及髁间，并进行髁间窝成形，使用前交叉韧带定位器定胫侧骨道位点，由胫骨内侧向原ACL下止点中心稍偏后内，经导针钻骨道，然后利用经胫骨导向器在股骨外髁髁间面侧定位ACL上止点中心部位(左右膝分别在1点与11点处)，在导针的引导下，利用镜内钻头钻外髁侧骨道，深度为3.0～3.5厘米为宜。确定骨道的完整性后，利用尾部带孔的导针穿入骨道，经外髁侧引出，利用该导针将骨-腱-骨复合体由胫侧引进装入骨道中，髌腱部留在关节腔内，两端骨块分别位于两侧骨道内，在关节镜下调整张力，下端骨块外向旋转180°，检查重建的韧带是否等距、有无撞击后，利用挤压螺钉拧紧嵌入骨块与骨道之间进行固定。术后长腿石膏后托保护性固定。
1.3 术后康复：术后即鼓励病人进行肌肉收缩练习，48～72小时内酌情拔引流，3～5天后去石膏后托改用活动型支具并可利用CPM在30°～60°内进行膝关节活动，1周免负重，2周部分负重，3周全负重，4周弃拐杖。膝关节活动范围：3周屈至90°，并开始伸膝练习，8周屈伸应至正常。带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免体育活动，半年至1年在练好肌力的同时逐渐恢复运动，1年后恢复训练与比赛。
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2 结果
24例患者随访1年至1年5个月(平均1年4个月)，其中1例因术前原有疼痛改善不明显再次行关节镜检查，明确疼痛与软骨损伤有关，同时伴有局限性滑膜炎；2例膝关节伸直差10-15°，关节镜下进行清理及推拿后伸直；3例于1年后取出胫骨侧门形钉。24例膝关节活动范围正常，稳定性明显改善，均无其他合并症，均恢复正常活动或体育训练比赛。
3 讨论
ACL是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳而影响运动功能，若治疗不当可发展为ACL缺失膝而导致膝关节进一步损害。由于ACL损伤是常见而又严重的运动损伤，直接影响运动功能和运动成绩，ACL损伤的修复重建一直是运动创伤领域内重要临床课题。有关ACL重建的方法很多，但以往均以切开手术为主，由于手术创伤很大，康复较慢。目前随着微创外科及膝关节镜技术的发展，使膝关节前交叉韧带的重建有了新的发展，并充分显示出其明显的优越性。
, http://www.100md.com
3.1 封闭式操作：关节软骨是重要的关节内结构，其损伤直接关系到以后膝关节退变、损害的进程和程度。各种影响膝关节内环境的因素均可引起关节软骨的损伤，因此，要最大限度地保护关节软骨。以往切开手术重建ACL由于手术较大，软骨较长时间暴露在空间,可引起并加重关节软骨损伤。关节镜下重建前交叉韧带，是在冲洗液扩充的关节腔封闭、关节软骨未暴露的环境条件下完成。这种封闭式操作完全避免了关节软骨的暴露，有效地预防了关节软骨的损害。
3.2 手术创伤小、术后反应轻微：以往切开手术，手术切口长，解剖剥离面较大，并需要附加切口，切开进入关节腔进行操作，手术创伤较大，手术时间较长，术后围手术期间相对反应较大，病人恢复相对较慢。采用本手术方法，手术切口明显减小，仅7～8cm(原切口长14～16cm长，并需附加外侧切口)，显露程度满足切取骨-腱-骨复合体即可，手术剥离创面明显缩小，不切开关节囊，并明显缩短了操作时间。由于在冲洗条件下操作，手术过程中所产的骨、软骨碎屑可以在关节镜直视下冲洗清理干净，避免其残留关节腔内引起不良反应，在冲洗液下操作钻骨道，可以明显降低钻头与骨壁间产生的高温，避免对骨组织的灼伤，有利于重建韧带的牢固愈合。
, 百拇医药
本组病人术后观察表明，疼痛程度明显减轻。以往术后3天内需注射杜冷丁止痛，有的甚至需用冬眠合剂，现在术后大多不用注射止痛剂，口服止痛药即可奏效；术后体温反应亦较轻，很少超过38℃；术后出血少，引流液除少量渗血外，主要为关节腔内残留及渗流至组织间隙的液体。
3.3 探查全面、准确，有效地处理合并损伤：交叉韧带损伤的明确诊断仍是临床重要课题。关节镜下手术，可以在直视下正确检查ACL损伤情况，诊断率为100%。同时可全面检查关节内其他结构，尤其在急性损伤时，交叉韧带损伤及其合并损伤的检查诊断更为重要[1]。半月板损伤是ACL断裂后常见的合并损伤，由于半月板在膝关节中的重要作用，其处理就显得更为重要。有人甚至将ACL缺失膝中半月板的切除列为禁忌[2]。我们认为应重视半月板在稳定膝关节方面所起的重要作用[3]，除损伤严重难以保留者外，尽可能予以修复或部分切除、成形。关节镜下手术，即可全面探查半月板，明确损伤部位及程度酌情处理，最有效地修复和最大限度地保留半月板这一重要结构，辅佐重建ACL对膝关节的稳定作用，制止膝关节功能不稳进而引起的膝关节严重继发损害。本组24例中有15例行半月板部分切除成形，效果良好。
, 百拇医药
3.4 目前，国际上采用关节镜下手术利用自体移植物重建ACL的方法中，以挤压螺钉固定骨-腱-骨复合体自体移植重建的方法最受推崇，应用较多。本组资料结果表明该方法手术创伤小，定位准确，由于充分利用挤压螺钉内固定的作用，固定牢靠[4]，术后可早期活动，进行功能康复，膝关节功能恢复快。由于充分利用了髌腱这一抗拉抗张强度较为理想的自体移植重建材料，两端带有骨块，重建的韧带可在原有末端结构的基础上达到牢固的生物学固定，明显提高了治疗效果。■
参考文献：
[1]敖英芳，田得祥，胡跃林等.急性膝关节损伤早期关节镜检查的临床作用. 中国运动医学杂志 1998；11(2)：74.
[2]储大由.前交叉韧带损伤研究进展.国外医学.创伤外科分册1986，7：15.
[3]敖英芳，曲绵域，田得祥等.骨-髌腱-髌前骨膜-股四头肌腱条骨块嵌入法重建前交叉韧带.中华外科杂志1997；35(12)：725-727
[4]Paschal SO, Seemun MD, Ashman RB.Interference fixation versus postfix ation of bone patellar tendon bone graft for anterior cruciate ligament reconst ruction. Clin Orthop 1994, 300：281
收稿日期：1999-04-26, http://www.100md.com