改良关节囊周围截骨术治疗小儿发育性髋关节发育不良
作者：刘利君 彭明惺 王惠成 韦福康 唐耘熳
单位：刘利君 彭明惺 韦福康 唐耘熳(610041成都，华西医科大学附属第一医院小儿外科)；王惠成(江津市人民医院外科)
关键词：
中华骨科杂志000617
我院从80年代开始沿用Pemberton首次报道的关节囊周围髂骨截骨术治疗髋关节脱位，经200多例临床观察，疗效较满意。但也发现诸如术中暴露困难，植骨块的移位、吸收，髋臼退变而致术后再脱位、半脱位等问题。因此，自1995年10月～1998年12月，我们对Pemberton手术方法进行了改良，疗效满意。
资料与方法
一、一般资料
, 百拇医药
本组治疗58例69髋，其中全脱位61髋，半脱位8髋；男7例，女51例；年龄1～14岁，7岁以上13例。
二、手术方法
自髂嵴中点以下开始，向前延伸至髂前上棘以下，继续至腹股沟中点下行约3～4cm，做Salter切口，逐层暴露关节囊。复位后，在关节囊外做不完全的髂骨截骨，自髂前上棘开始在髂翼处取一长约4～5cm，底边3～4cm大小的三角形骨块，再将其切成3～4块大小不等的三角形。将截骨远端向前下外方向旋转后，在两断端垂直并列嵌入3～4块三角形骨块，注意尽可能填塞所有的断端间隙。大的植骨块嵌入断端外侧，小的植骨块置于内侧间隙，即可使植骨块嵌牢而勿需任何内固定(图1)。检查髋关节中心复位后，缝合关节囊及各层组织。术后用单髋“人”字石膏固定或双下肢外展位石膏固定2～4周。术后3d内常规摄骨盆X线正位片。卧床期间进行除过度内收外的髋关节各方向训练和肌力训练，3个月后可下地负重行走。
, 百拇医药
(箭头处为截骨断端垂直嵌入的植骨块)
图1 植骨示意图
结果
本组69髋,术后3d～3个月骨盆X线片示复位成功率100%，髋臼指数较术前减少12°～30°不等。44例随访3个月～3年2个月，平均2年1个月，无一例出现由植骨块吸收引起的髋关节再脱位、半脱位及结构不良；1例出现股骨头缺血坏死。19例28髋术后随访两年以上，手术年龄3～7岁23髋，7岁以上5髋；全脱位26髋，半脱位2髋。根据周永德等评定标准综合评定:优22髋，占78.5%；良5髋，占17.9%；尚可1髋，占3.6%。
讨论
Pemberton手术治疗发育性髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)不仅能改变髋臼的异常指向，降低髋臼指数，还能加深髋臼倾斜度和容积，能较好地解决股骨头的覆盖和包容；而且植骨后固定较稳定，勿需钢针内固定；手术适应年龄范围广[1-4]。但在临床观察中,发现少数植骨块吸收、移位引起再脱位的病例。有作者发现，手术中虽然植骨块的位置、大小均满意，但术后半年内骨块逐渐被吸收，或残留基底部1/4～1/3[5]。其主要原因可能是Pemberton手术截骨后仅在截骨断端嵌入一块骨块，使截骨断端一处受力，压力过于集中，支撑力较差，有时不能维持已下降的髋臼指数；截骨远端向前下外方移位后，除嵌入骨块处外，髋臼顶部截骨断端植骨块的内侧和外侧均残留较大的间隙，在嵌入骨块和移位撑开的截骨端之间仍存在既无骨软骨，又无骨皮质的空白三角区。此三角区并不能形成一个同心圆的关节面，术后一段时间，植入的骨块缺血、疏松、强度减弱而被吸收[5]。
, 百拇医药
改良Pemberton手术明显克服了原手术的不足，经本组临床观察发现，髋关节手术后无再脱位、植骨块吸收和髋臼退变等情况。我们采用的改良术无论在切口，还是在植骨方式、固定方法上均有许多优点。
一、本组手术采用Salter手术切口，而不采用Smith-Peterson切口，手术切口较短，损伤较小，容易寻找并充分暴露髋臼。
二、嵌入骨块时尽可能充分填塞截骨后残留的间隙，增加了纵深和空白间隙三维方向的植骨量。垂直嵌入全厚植骨块，增加了植骨块的强度，延长了骨吸收所需的时间。在植骨块被吸收前已被新生骨逐渐替代，生物强度逐渐增加，骨吸收逐渐恢复正常。Burchardt等[6]认为骨吸收自植骨后6周开始，持续增加，1年内逐渐恢复正常。而皮质骨在移植后6周～6个月内，骨的生物强度比正常低40%～50%，在移植后1～2年才逐渐恢复正常。
三、垂直并列嵌入3～4块骨块，使截骨断端均匀受力，减少了每一植骨块所受的压力，同时减轻了股骨头单位面积的压力，增加了植骨块的稳定性。Yesuda在骨质电力学上证实，任何经受压力而变形的骨块，在受压的一侧出现负电荷，其对侧则出现正电荷，负电荷区骨盐易沉积硬化，正电荷区则出现骨质疏松和吸收。本组垂直嵌入植骨块，使每一嵌入骨块均匀受力而不变形，保证了植骨处的应力更趋合理。
, 百拇医药
四、嵌入植骨块时，在髋臼顶部截骨处从内侧至外侧，植骨块由小至大排列，使截骨断面呈弧形张开，保证了髋臼指4567术适应证选择适当，可作为DDH开放复位的首选术式。数的下降和股骨头的包容，同时减少了骨吸收。Staheli认为，植骨处的挤压应力应与髂骨呈一弧形，使应力传递至髂骨，髂骨处植骨块才能不断增大而牢固，否则植骨块就可能被吸收或残留一个基底。而Trevor等[7]认为植骨块在合理的挤压应力下不会吸收。本组病例未发现一例植骨块被完全吸收，可能与此有关。
五、嵌入植骨块时，未完全将植骨块嵌入截骨断端的松质骨内，而使部分皮质骨相连，这样保证了植骨断面的强度，否则就可能难以维持下降的髋臼指数。
我们认为改良的Pemberton手术治疗DDH时，安全、疗效佳、并发症少，有效地弥补了原手术的不足之处。只要手
参考文献
, 百拇医药
1，Vedantam R, Capelli AM, Schoenecker PL. Pemberton osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in older children. J Pediatr Orthop, 1998,18:254-258.
2，Eyre-Brook AL, Jones DA, Harris FC. Pemberton s acetabuloplasty for congenital dislocation or subluxation of the hip. J Bone Joint Surg (Br),1978,60:18-24.
3，Faciszewski T, Kiefer GN, Coleman SS. Pemberton osteotomy for residual acetabular dysplasia in children who have congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am),1993,75:643-649.
, 百拇医药
4，彭明惺，周锡华，周素华，等.关节囊周围的髂骨截骨术及其改良术在髋臼重建中的地位.中华小儿外科杂志，1993，14：231-232.
5，吴守义，汪启筹，杨振光，等.髋关节造架手术.中华小儿外科杂志，1987，8：260-262.
6，Burchardt H, Enneking WF. Transplantation of bone. Surg Clin North(Am), 1978,58:403-427.
7，Trevor D, Johns DL, Fixsen JA. Acetabuloplasty in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg(Br), 1975,57:167-174.
(收稿日期: 1999-07-26), 百拇医药
单位：刘利君 彭明惺 韦福康 唐耘熳(610041成都，华西医科大学附属第一医院小儿外科)；王惠成(江津市人民医院外科)
关键词：
中华骨科杂志000617
我院从80年代开始沿用Pemberton首次报道的关节囊周围髂骨截骨术治疗髋关节脱位，经200多例临床观察，疗效较满意。但也发现诸如术中暴露困难，植骨块的移位、吸收，髋臼退变而致术后再脱位、半脱位等问题。因此，自1995年10月～1998年12月，我们对Pemberton手术方法进行了改良，疗效满意。
资料与方法
一、一般资料
, 百拇医药
本组治疗58例69髋，其中全脱位61髋，半脱位8髋；男7例，女51例；年龄1～14岁，7岁以上13例。
二、手术方法
自髂嵴中点以下开始，向前延伸至髂前上棘以下，继续至腹股沟中点下行约3～4cm，做Salter切口，逐层暴露关节囊。复位后，在关节囊外做不完全的髂骨截骨，自髂前上棘开始在髂翼处取一长约4～5cm，底边3～4cm大小的三角形骨块，再将其切成3～4块大小不等的三角形。将截骨远端向前下外方向旋转后，在两断端垂直并列嵌入3～4块三角形骨块，注意尽可能填塞所有的断端间隙。大的植骨块嵌入断端外侧，小的植骨块置于内侧间隙，即可使植骨块嵌牢而勿需任何内固定(图1)。检查髋关节中心复位后，缝合关节囊及各层组织。术后用单髋“人”字石膏固定或双下肢外展位石膏固定2～4周。术后3d内常规摄骨盆X线正位片。卧床期间进行除过度内收外的髋关节各方向训练和肌力训练，3个月后可下地负重行走。
, 百拇医药
(箭头处为截骨断端垂直嵌入的植骨块)
图1 植骨示意图
结果
本组69髋,术后3d～3个月骨盆X线片示复位成功率100%，髋臼指数较术前减少12°～30°不等。44例随访3个月～3年2个月，平均2年1个月，无一例出现由植骨块吸收引起的髋关节再脱位、半脱位及结构不良；1例出现股骨头缺血坏死。19例28髋术后随访两年以上，手术年龄3～7岁23髋，7岁以上5髋；全脱位26髋，半脱位2髋。根据周永德等评定标准综合评定:优22髋，占78.5%；良5髋，占17.9%；尚可1髋，占3.6%。
讨论
Pemberton手术治疗发育性髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)不仅能改变髋臼的异常指向，降低髋臼指数，还能加深髋臼倾斜度和容积，能较好地解决股骨头的覆盖和包容；而且植骨后固定较稳定，勿需钢针内固定；手术适应年龄范围广[1-4]。但在临床观察中,发现少数植骨块吸收、移位引起再脱位的病例。有作者发现，手术中虽然植骨块的位置、大小均满意，但术后半年内骨块逐渐被吸收，或残留基底部1/4～1/3[5]。其主要原因可能是Pemberton手术截骨后仅在截骨断端嵌入一块骨块，使截骨断端一处受力，压力过于集中，支撑力较差，有时不能维持已下降的髋臼指数；截骨远端向前下外方移位后，除嵌入骨块处外，髋臼顶部截骨断端植骨块的内侧和外侧均残留较大的间隙，在嵌入骨块和移位撑开的截骨端之间仍存在既无骨软骨，又无骨皮质的空白三角区。此三角区并不能形成一个同心圆的关节面，术后一段时间，植入的骨块缺血、疏松、强度减弱而被吸收[5]。
, 百拇医药
改良Pemberton手术明显克服了原手术的不足，经本组临床观察发现，髋关节手术后无再脱位、植骨块吸收和髋臼退变等情况。我们采用的改良术无论在切口，还是在植骨方式、固定方法上均有许多优点。
一、本组手术采用Salter手术切口，而不采用Smith-Peterson切口，手术切口较短，损伤较小，容易寻找并充分暴露髋臼。
二、嵌入骨块时尽可能充分填塞截骨后残留的间隙，增加了纵深和空白间隙三维方向的植骨量。垂直嵌入全厚植骨块，增加了植骨块的强度，延长了骨吸收所需的时间。在植骨块被吸收前已被新生骨逐渐替代，生物强度逐渐增加，骨吸收逐渐恢复正常。Burchardt等[6]认为骨吸收自植骨后6周开始，持续增加，1年内逐渐恢复正常。而皮质骨在移植后6周～6个月内，骨的生物强度比正常低40%～50%，在移植后1～2年才逐渐恢复正常。
三、垂直并列嵌入3～4块骨块，使截骨断端均匀受力，减少了每一植骨块所受的压力，同时减轻了股骨头单位面积的压力，增加了植骨块的稳定性。Yesuda在骨质电力学上证实，任何经受压力而变形的骨块，在受压的一侧出现负电荷，其对侧则出现正电荷，负电荷区骨盐易沉积硬化，正电荷区则出现骨质疏松和吸收。本组垂直嵌入植骨块，使每一嵌入骨块均匀受力而不变形，保证了植骨处的应力更趋合理。
, 百拇医药
四、嵌入植骨块时，在髋臼顶部截骨处从内侧至外侧，植骨块由小至大排列，使截骨断面呈弧形张开，保证了髋臼指4567术适应证选择适当，可作为DDH开放复位的首选术式。数的下降和股骨头的包容，同时减少了骨吸收。Staheli认为，植骨处的挤压应力应与髂骨呈一弧形，使应力传递至髂骨，髂骨处植骨块才能不断增大而牢固，否则植骨块就可能被吸收或残留一个基底。而Trevor等[7]认为植骨块在合理的挤压应力下不会吸收。本组病例未发现一例植骨块被完全吸收，可能与此有关。
五、嵌入植骨块时，未完全将植骨块嵌入截骨断端的松质骨内，而使部分皮质骨相连，这样保证了植骨断面的强度，否则就可能难以维持下降的髋臼指数。
我们认为改良的Pemberton手术治疗DDH时，安全、疗效佳、并发症少，有效地弥补了原手术的不足之处。只要手
参考文献
, 百拇医药
1，Vedantam R, Capelli AM, Schoenecker PL. Pemberton osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in older children. J Pediatr Orthop, 1998,18:254-258.
2，Eyre-Brook AL, Jones DA, Harris FC. Pemberton s acetabuloplasty for congenital dislocation or subluxation of the hip. J Bone Joint Surg (Br),1978,60:18-24.
3，Faciszewski T, Kiefer GN, Coleman SS. Pemberton osteotomy for residual acetabular dysplasia in children who have congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am),1993,75:643-649.
, 百拇医药
4，彭明惺，周锡华，周素华，等.关节囊周围的髂骨截骨术及其改良术在髋臼重建中的地位.中华小儿外科杂志，1993，14：231-232.
5，吴守义，汪启筹，杨振光，等.髋关节造架手术.中华小儿外科杂志，1987，8：260-262.
6，Burchardt H, Enneking WF. Transplantation of bone. Surg Clin North(Am), 1978,58:403-427.
7，Trevor D, Johns DL, Fixsen JA. Acetabuloplasty in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg(Br), 1975,57:167-174.
(收稿日期: 1999-07-26), 百拇医药