关节镜在急性膝关节内侧副韧带损伤中的应用
作者：刘谟震 王立德 张羽飞 孙康 林喜龙
单位：大连医科大学附属一院骨科 116023
关键词：关节镜检查；内侧副韧带损伤；膝关节
中国内镜杂志000302
目的：探讨关节镜在急性膝关节内侧副韧带损伤病例中诊断和治疗作用。方法：对41例急性膝关节内侧副韧带损伤有明确手术指征者行关节镜检查，关节镜下处理关节内软骨、滑膜及半月板等损伤，不切开关节，局部切开修复内侧副韧带；合并前、后交叉韧带损伤，切开关节，处理前、后交叉韧带同时修复内侧副韧带。结果：34例患者未切开关节，7例行关节切开，随访6～23个月，优良率89.7%。结论：关节镜在膝关节急性内侧副韧带损伤中不但可以明确及治疗关节内合并伤，还能选择正确手术入路，避免不必要的关节切开，具有重要价值。
, 百拇医药 分类号 R684
APPLICATION OF THE ARTHOSCOPE IN THE
ACUTE MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT INJURY
Liu Mozhen, Wang Lide, Zhang Yufei, et al.
(Department of Orthopeadis, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011)
[Abstract] Objective: To discuss the diagnosis and treatment of the acute medial collateral ligament injury of the knee undergone arthroscope. Methods: Some of 41 cases with acute medial collateral ligament injury were performed cartiage, synovial membrane and menisci through the arthroscope without synosteotomy. Others were performed synosteotomy after the arthroscopic examination to dispose the anterior/posterior cruciate ligament, meanwhile repairing the medial collateral ligament. Results: 41 cases were treated which included 34 cases of arthroscopic operation, 7 cases of synosteotomy. The follow-up period lasted from 6 to 23 months with an average of one year and two months. The excellent and satisfactory rate was 89.7%. Conclusions: During the acute medial collateral ligament, arthoscope has important value not only in defining and treating complication injury, but also in choosing the proper approach of operation to avoid unnecessary synosteotomy.
, 百拇医药
Key words: Arthoscope; Medial Collateral Ligament; Knee
1 材料和方法
1.1 一般资料
1995年1月～1997年12月对收治膝关节内侧副韧带Ⅲ°损伤(即关节面分离在10mm或10mm以上)41例患者行关节镜检查，其中单纯内侧副韧带损伤25例，内侧副韧带+关节内骨软骨骨折2例，内侧副韧带+创伤性滑膜炎1例，内侧副韧带+半月板损伤6例，内侧副韧带+前交叉韧带损伤3例，内侧副韧带+半月板+前交叉韧带(和/或后交叉韧带)损伤4例。男32例，女9例，年龄14～63岁，平均32.5岁。受伤原因以交通外伤为主，占34例，重物砸伤4例，其他3例。
1.2 手术方法
1.2.1 设备与器械 应用Aesculap,Stryker关节镜系列和Trimedyne钬激光系列(80W大功率)，附有录像、立即成像系统。
, 百拇医药
1.2.2 麻醉与体位 大部分采用连续硬膜外麻醉，少数腰麻。患者取平卧膝屈曲，髋外展外旋或小腿下垂位。
1.2.3 入路与镜检 按Jackson[1]描述的膝关节标准入口，进行关节镜镜检。首先止血，上气囊止血带，进关节镜先冲洗关节内积血，视野清晰后全面了解关节内的软骨、滑膜、半月板及韧带等病变。
1.3 具体方法
1.3.1 单纯内侧副韧带损伤手术方法 自内收肌结节上2cm开始弧性向下经内收肌结节，沿胫骨前内向远端延伸止于关节线下方5cm处，切开皮肤、皮下及深筋膜，将上述组织游离成皮瓣，直视下进行膝关节应力试验，一般可以了解膝关节内侧副韧带及关节囊损伤部位。遵循由关节内至关节外循序进行修复。内侧副韧带的修复则根据撕裂的部位而定。体部的撕裂直接紧缩缝合，对于股骨或胫骨附着部则用钢丝行腱骨固定，关节囊后方撕裂修复后则采用加强手术即将在半膜肌腱缝合到后内侧角以加强掴斜韧带。若关节囊前方有撕裂，修复后则采用鹅足成形术即解剖出鹅足切断并游离向上提拉至髌腱内缘加强前内侧。
, 百拇医药
1.3.2 合并有半月板、软骨、滑膜损伤手术方法 在关节镜监视下用蓝钳、刨削器及钬激光[2，3]视半月板损伤情况决定大部分或部分切除。软骨损伤予修整，滑膜清理术后，内侧副韧带损伤不切开并节，局部修复同1.3.1。
1.3.3 合并前、后交叉韧带损伤的手术方法 取仰卧位，患肢外旋，屈膝30°，切口起自髌骨内上角近侧3～4cm处，向远端延伸并凸向后侧，经股骨内上髁向下由后向前至胫骨平台远侧6cm处止。切开皮肤、皮下，顺深筋膜表面分离至髌旁，在此切开关节囊，将髌骨翻向外侧，即可清楚显露膝关节内部结构，如前、后交叉韧带及半月板。清除关节内积血，修整损伤的软骨、半月板，据前、后交叉韧带损伤的位置予以修复，然后同一切口修复内侧副韧带。
1.4 术后处理
均予维持膝关节屈曲30°，石膏固定6周，然后通过康复，使之逐渐恢复膝关节屈伸功能。
, 百拇医药
2 结果
41例患者中单纯内侧副韧带损伤25例，内侧副韧带合并关节内骨骨折2例，内侧副韧带合并创伤性滑膜炎1例，内侧副韧带合并半月板损伤6例，内侧副韧带合并前交叉韧带损伤3例(图1)，内侧副韧带合并半月板及前交叉韧带(和/或后交叉韧带)损伤4例，只有7例(17%)行关节切开。41例病人中39例获随访，平均随访时间为1年2个月(6～23个月)。根据Lyscholm等评分的标准[4]，优：关节稳定，屈伸正常，本组28例；良：关节稳定，极度屈伸时疼痛，关节活动范围达到正常的80%以上，本组7例；可：关节欠稳定，经常肿胀和疼痛，关节屈伸受限<30°，本组4例；差：关节不稳定，屈伸受限>30°，本组无1例。优良率89.7%。
图1 内侧副韧带合并交叉韧带损伤
3 讨论
, 百拇医药
3.1 关节镜在膝关节内侧副韧带损伤中的应用价值
膝关节内侧副韧带损伤中往往合并关节内结构损伤，其症状和体征由于相互影响和干扰，在手术前很难做出确切诊断。传统的治疗方法是在修复内侧副韧带时，常规切开关节进行探查，根据情况进行相应手术。本组利用先进关节镜技术在修复内侧副韧带前常规进行关节镜检，不仅可以直视关内的结构变化及内侧副韧带的间接征象(图2)，明确关节内病变的部位、性质和损伤的程度，而且可以根据情况决定是否切开关节。由于关节镜下可以处理软骨、半月板及滑膜病变，本组有34例未切开关节，大大减轻病人损伤[5]及术后反应，由传统的切开变成低创手术。本组仅有7例因关节镜下明确前和/或后交叉韧带断裂，立即切开关节，修复损伤的韧带。
图2 关节镜下内侧副韧带损伤的间接征象：滑膜淤血及关节囊小裂口
, 百拇医药
3.2 手术方法探讨
本文采用两种手术入路，对于单纯膝关节内侧副韧带损伤采用大家常用的膝关节内侧正中切口，若膝关节内侧副韧带合并前、后交叉韧带损伤 ，由于以往的手术入路对合并前、后交叉韧带损伤的显露不充分，难以满意要求。采用本文所描述的膝关节内侧入路，其优点在于：组织损伤少；便于暴露；可同时行多结构损伤的处理。一个切口内解决膝内侧副韧带合并前和(或)后交叉韧带损伤，避免皮肤多个切口及术中更换体位。此外，在关节镜监视下，配合使用定位器，使韧带的固定更加迅速、简捷、准确。
总之，关节镜的应用价值不仅在于能辅助诊断，使手术的方式及切口的选择更加合理，而且可以避免不必要的关节切开。
参 考 文 献
1，Jackson RW.Arthroscopic surgery.In:Laurin CA.Riley LH.RoyCamili R.Atlas of orthopaedic surgery.Masen:Year Book,1990;1:102～115
, http://www.100md.com
2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志，1997；1：29～32
3，王立德，张羽飞，齐志明，等.膝关节镜下钬激光半月板手术.中华骨科杂志，1998；4：206～208
4，Lyscholm J,Gillguist J.Evaluation of knee ligment surgery results with special emphasis on use of a scoring scdale.Am J sports Med,1982;10:150～152
5，齐志明，王立德，姜长明，等.钬激光与其他器械切割人体关节内组织比较的基础研究.中国内镜杂志，1999，5(1)：5
2000-01-17收稿, 百拇医药
单位：大连医科大学附属一院骨科 116023
关键词：关节镜检查；内侧副韧带损伤；膝关节
中国内镜杂志000302
目的：探讨关节镜在急性膝关节内侧副韧带损伤病例中诊断和治疗作用。方法：对41例急性膝关节内侧副韧带损伤有明确手术指征者行关节镜检查，关节镜下处理关节内软骨、滑膜及半月板等损伤，不切开关节，局部切开修复内侧副韧带；合并前、后交叉韧带损伤，切开关节，处理前、后交叉韧带同时修复内侧副韧带。结果：34例患者未切开关节，7例行关节切开，随访6～23个月，优良率89.7%。结论：关节镜在膝关节急性内侧副韧带损伤中不但可以明确及治疗关节内合并伤，还能选择正确手术入路，避免不必要的关节切开，具有重要价值。
, 百拇医药 分类号 R684
APPLICATION OF THE ARTHOSCOPE IN THE
ACUTE MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT INJURY
Liu Mozhen, Wang Lide, Zhang Yufei, et al.
(Department of Orthopeadis, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011)
[Abstract] Objective: To discuss the diagnosis and treatment of the acute medial collateral ligament injury of the knee undergone arthroscope. Methods: Some of 41 cases with acute medial collateral ligament injury were performed cartiage, synovial membrane and menisci through the arthroscope without synosteotomy. Others were performed synosteotomy after the arthroscopic examination to dispose the anterior/posterior cruciate ligament, meanwhile repairing the medial collateral ligament. Results: 41 cases were treated which included 34 cases of arthroscopic operation, 7 cases of synosteotomy. The follow-up period lasted from 6 to 23 months with an average of one year and two months. The excellent and satisfactory rate was 89.7%. Conclusions: During the acute medial collateral ligament, arthoscope has important value not only in defining and treating complication injury, but also in choosing the proper approach of operation to avoid unnecessary synosteotomy.
, 百拇医药
Key words: Arthoscope; Medial Collateral Ligament; Knee
1 材料和方法
1.1 一般资料
1995年1月～1997年12月对收治膝关节内侧副韧带Ⅲ°损伤(即关节面分离在10mm或10mm以上)41例患者行关节镜检查，其中单纯内侧副韧带损伤25例，内侧副韧带+关节内骨软骨骨折2例，内侧副韧带+创伤性滑膜炎1例，内侧副韧带+半月板损伤6例，内侧副韧带+前交叉韧带损伤3例，内侧副韧带+半月板+前交叉韧带(和/或后交叉韧带)损伤4例。男32例，女9例，年龄14～63岁，平均32.5岁。受伤原因以交通外伤为主，占34例，重物砸伤4例，其他3例。
1.2 手术方法
1.2.1 设备与器械 应用Aesculap,Stryker关节镜系列和Trimedyne钬激光系列(80W大功率)，附有录像、立即成像系统。
, 百拇医药
1.2.2 麻醉与体位 大部分采用连续硬膜外麻醉，少数腰麻。患者取平卧膝屈曲，髋外展外旋或小腿下垂位。
1.2.3 入路与镜检 按Jackson[1]描述的膝关节标准入口，进行关节镜镜检。首先止血，上气囊止血带，进关节镜先冲洗关节内积血，视野清晰后全面了解关节内的软骨、滑膜、半月板及韧带等病变。
1.3 具体方法
1.3.1 单纯内侧副韧带损伤手术方法 自内收肌结节上2cm开始弧性向下经内收肌结节，沿胫骨前内向远端延伸止于关节线下方5cm处，切开皮肤、皮下及深筋膜，将上述组织游离成皮瓣，直视下进行膝关节应力试验，一般可以了解膝关节内侧副韧带及关节囊损伤部位。遵循由关节内至关节外循序进行修复。内侧副韧带的修复则根据撕裂的部位而定。体部的撕裂直接紧缩缝合，对于股骨或胫骨附着部则用钢丝行腱骨固定，关节囊后方撕裂修复后则采用加强手术即将在半膜肌腱缝合到后内侧角以加强掴斜韧带。若关节囊前方有撕裂，修复后则采用鹅足成形术即解剖出鹅足切断并游离向上提拉至髌腱内缘加强前内侧。
, 百拇医药
1.3.2 合并有半月板、软骨、滑膜损伤手术方法 在关节镜监视下用蓝钳、刨削器及钬激光[2，3]视半月板损伤情况决定大部分或部分切除。软骨损伤予修整，滑膜清理术后，内侧副韧带损伤不切开并节，局部修复同1.3.1。
1.3.3 合并前、后交叉韧带损伤的手术方法 取仰卧位，患肢外旋，屈膝30°，切口起自髌骨内上角近侧3～4cm处，向远端延伸并凸向后侧，经股骨内上髁向下由后向前至胫骨平台远侧6cm处止。切开皮肤、皮下，顺深筋膜表面分离至髌旁，在此切开关节囊，将髌骨翻向外侧，即可清楚显露膝关节内部结构，如前、后交叉韧带及半月板。清除关节内积血，修整损伤的软骨、半月板，据前、后交叉韧带损伤的位置予以修复，然后同一切口修复内侧副韧带。
1.4 术后处理
均予维持膝关节屈曲30°，石膏固定6周，然后通过康复，使之逐渐恢复膝关节屈伸功能。
, 百拇医药
2 结果
41例患者中单纯内侧副韧带损伤25例，内侧副韧带合并关节内骨骨折2例，内侧副韧带合并创伤性滑膜炎1例，内侧副韧带合并半月板损伤6例，内侧副韧带合并前交叉韧带损伤3例(图1)，内侧副韧带合并半月板及前交叉韧带(和/或后交叉韧带)损伤4例，只有7例(17%)行关节切开。41例病人中39例获随访，平均随访时间为1年2个月(6～23个月)。根据Lyscholm等评分的标准[4]，优：关节稳定，屈伸正常，本组28例；良：关节稳定，极度屈伸时疼痛，关节活动范围达到正常的80%以上，本组7例；可：关节欠稳定，经常肿胀和疼痛，关节屈伸受限<30°，本组4例；差：关节不稳定，屈伸受限>30°，本组无1例。优良率89.7%。
图1 内侧副韧带合并交叉韧带损伤
3 讨论
, 百拇医药
3.1 关节镜在膝关节内侧副韧带损伤中的应用价值
膝关节内侧副韧带损伤中往往合并关节内结构损伤，其症状和体征由于相互影响和干扰，在手术前很难做出确切诊断。传统的治疗方法是在修复内侧副韧带时，常规切开关节进行探查，根据情况进行相应手术。本组利用先进关节镜技术在修复内侧副韧带前常规进行关节镜检，不仅可以直视关内的结构变化及内侧副韧带的间接征象(图2)，明确关节内病变的部位、性质和损伤的程度，而且可以根据情况决定是否切开关节。由于关节镜下可以处理软骨、半月板及滑膜病变，本组有34例未切开关节，大大减轻病人损伤[5]及术后反应，由传统的切开变成低创手术。本组仅有7例因关节镜下明确前和/或后交叉韧带断裂，立即切开关节，修复损伤的韧带。
图2 关节镜下内侧副韧带损伤的间接征象：滑膜淤血及关节囊小裂口
, 百拇医药
3.2 手术方法探讨
本文采用两种手术入路，对于单纯膝关节内侧副韧带损伤采用大家常用的膝关节内侧正中切口，若膝关节内侧副韧带合并前、后交叉韧带损伤 ，由于以往的手术入路对合并前、后交叉韧带损伤的显露不充分，难以满意要求。采用本文所描述的膝关节内侧入路，其优点在于：组织损伤少；便于暴露；可同时行多结构损伤的处理。一个切口内解决膝内侧副韧带合并前和(或)后交叉韧带损伤，避免皮肤多个切口及术中更换体位。此外，在关节镜监视下，配合使用定位器，使韧带的固定更加迅速、简捷、准确。
总之，关节镜的应用价值不仅在于能辅助诊断，使手术的方式及切口的选择更加合理，而且可以避免不必要的关节切开。
参 考 文 献
1，Jackson RW.Arthroscopic surgery.In:Laurin CA.Riley LH.RoyCamili R.Atlas of orthopaedic surgery.Masen:Year Book,1990;1:102～115
, http://www.100md.com
2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志，1997；1：29～32
3，王立德，张羽飞，齐志明，等.膝关节镜下钬激光半月板手术.中华骨科杂志，1998；4：206～208
4，Lyscholm J,Gillguist J.Evaluation of knee ligment surgery results with special emphasis on use of a scoring scdale.Am J sports Med,1982;10:150～152
5，齐志明，王立德，姜长明，等.钬激光与其他器械切割人体关节内组织比较的基础研究.中国内镜杂志，1999，5(1)：5
2000-01-17收稿, 百拇医药