经阴道彩色多普勒超声在妇产科应用
作者：俞 雯
单位：100853 本市解放军总医院超诊科
关键词：
经阴道彩色多普勒超声 经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)是采用高频阴道探头直接放入阴道穹窿部进行检查，是近年来迅速发展的新技术。
物理基础与应用技术
1.物理基础 阴道探头柄为圆形，柄长约25～30cm，换能器元件顶端有圆形或弧形声窗，其内装置机械或相控阵晶片，一些探头使用端射(轴向辐射)式，另一些采用与轴有关的成角形的探头，或用以上二种的组合。具有可变动的帧频率约10～70幅/秒，大多数阴道探头聚焦区为20～70mm，其声束最大直径约为1.4mm，聚焦区内轴向分辨率为0.5mm，侧向分辨率为1.3mm，一般调整偏差为60/30度，探头频率为5～7.5MHz，声场呈90°～240°辐射角，沿换能器纵轴呈对称的发射。某些探头具有变频及变角度的功能。穿刺的附属器一般安装在探头组合的边缘，以供组织活检和针吸细胞学检查引导针或自动穿刺枪使用，穿刺针与探头纵轴约呈1.4°角度，除了电缆未端的插头外，其它部分都能在消毒液体内浸泡消毒。
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2.扫描平面
(1)盆腔纵切面：声束从骨盆前后方向扫描所获得的图像。
(2)盆腔横切面：声束从骨盆横行方向扫描所获得的图像。
(3)靶器官定位扫描：阴道超声换能器声束直接通过阴道穹窿部，射向体轴的后上方。而人体骨盆与体轴约构成30度角，因此，在经阴道超声换能器扫描时很难确定与体轴平行或垂直的平面，它又受阴道壁和入口限制，影响探头活动范围，所以采用将探头所对准的器官视为靶器官，称为“靶器官定位扫描”，从单一被检查器官的图像中获得诊断信息，而不必根据“盆腔平面”。例如，检查子宫时，可根据子宫的位置，将探头顶端的声窗对准子宫的长轴，就能准确地显示标准的子宫矢状断面。
3.图像的方位 图像方位的识别分两种，一种采用经腹壁图像显示的方法；另一种将声束近端(探头声窗)置于图像底部，以表示与常规腹部图像的区别。一般采用矢状、冠状或半冠状断面扫查，图像的左右分别代表被检者的左右，图像的前后与上下和操作者所持探头方向有关，所以，应以字符标明检查方位或器官。
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4.检查方法 一般在常规经腹盆腔超声检查后进行，排尿后取膀胱截石位，用一次性乳胶套或避孕套罩住阴道探头(遇阴道流血者用消毒套)，套内外均涂以消毒耦合剂。为了顺应骨盆的倾斜度与子宫的各种位置，操作时需将探头柄倾斜，以使顶端换能器发射的声束能向任何方位移动；推拉探头柄以使深部或较近器官进入聚焦区；旋转探头柄以观察全部盆腔结构。
盆腔内生殖器官及主要血管的超声图像
1.正常子宫体 最常用的是子宫体矢状断面，宫腔线状回声在前位或后位子宫比较容易识别，由于声束垂直子宫腔，内膜腔隙可清晰显示，是识别子宫的重要标志。子宫内膜的回声与厚度有周期性改变。其外层为较厚的子宫肌层为中等强度回声。最外层浆膜层为围绕子宫表面细线条状强回声。旋转探头90°取子宫体半冠状或半轴状平面，常能观察到子宫内膜向输卵管口区延伸形态。
2.正常子宫颈 宫体与宫颈相接处相当于子宫颈内口所在水平有不同程度的屈曲，宫颈回声比宫体强，这是由于宫颈结缔组织多，其外面包裹一层质密坚韧的宫颈筋膜所致，宫颈管腔为中等强度细线条状回声，如有较多宫颈粘液时为梭形无回声区。
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3.卵巢 多数妇女的卵巢位于子宫两侧，少数在子宫上方、后方或远离子宫。髂内动脉位于卵巢的后方，它是寻找卵巢或定位卵巢肿瘤的重要标志。卵巢实质为低回声，外形呈椭圆形，体积随月经周期而改变，正常月经周期妇女的排卵侧或非排卵侧卵巢，在经阴道超声检查时，均可发现在被膜下非均匀分布直径约2～3mm，约3～8个不等的小圆形滤泡囊肿。
4.输卵管 位于宫角两侧呈低回声管道状，由于管腔细而弯曲，内径仅0.5cm，需盆腔有积液时才能识别。
5.子宫动脉 起自髂内动脉前干，在腹膜后沿盆腔侧壁向内下方走行，达阔韧带基底时转向内，走行于阔韧带基底部前、后叶之间，距子宫颈外侧约2cm处在前方跨越输尿管、到达宫颈侧缘后分成两支：宫颈阴道支为下行的小分支，分布到宫颈、阴道上段及部分膀胱壁；子宫体支为上行的子宫动脉主干，沿子宫侧缘在阔韧带前、后叶之间向上走行，至子宫底再分成三条：底支，分布到子宫底部；输卵管支经输卵管系膜到输卵管；卵巢支在输卵管系膜内与输卵管平行向外走行，至卵巢并与卵巢动脉的分支吻合。子宫动脉在沿子宫体侧缘上行同时，向深部发出弓状动脉，自弓状动脉发出走向肌壁中1/3并与子宫腔面垂直的呈放射状动脉，即放射动脉，在进入内膜之前每支放射动脉分为两支：一支为营养基底层的直动脉；另一支主干称为螺旋动脉，营养功能层是子宫动脉的终末支。
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位于子宫颈两侧的子宫动脉，在经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)表现为在子宫颈两侧形状各异的彩色血流，子宫体部浆膜面下约子宫肌壁外1/3可见子宫弓形动脉呈细条状彩色血流，及其向肌层呈幅射状的细小条或点状的放射动脉分支血流。宫体两侧浆膜外均未显示明显的血流信号，脉冲多普勒子宫动脉血流频谱为快速向上陡直的收缩期高峰和舒张期低速血流频谱，为单峰、层流，部分心率较慢者在收缩期峰值下降时有一小切迹，静脉为其伴行血流。根据我院统计资料，正常成年妇女子宫动脉血流阻力指数(RI)值见表1，正常测值范围0.55～0.91，平均值为0.793±0.008，略低于Kurjak报告值，各组子宫动脉测值无显著差异(p>0.05)。月经周期中子宫动脉血流是否存在差异而影响判断，国内、外文献报道各学者的观点并不一致。
表1 不同状态下正常已婚妇女子宫动脉平均RI值 组 别
例 数
±s
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正 常
32
0.79±0.014
早 孕
31
0.772±0.018
绝经期后
12
0.842±0.014
正常宫内节育器
23
0.795±0.012
, 百拇医药 合 计
98
0.793±0.008
p 值
p>0.05
6.卵巢动脉 起始于腹主动脉前壁肾动脉稍下方(左侧亦可自左肾动脉分出，左卵巢静脉回流至左肾静脉)，在腹膜后沿腰大肌的前面斜向外下，到第四腰椎下缘水平与输尿管交叉(卵巢动脉在前)后继续下行，在前面越过髂总动脉下段，在真骨盆上缘侧面进入骨盆漏斗韧带内，下降并迂曲内行，在子宫阔韧带两层腹膜之间分支，经卵巢系膜进入卵巢门，卵巢动脉在输卵管系膜内分出若干分支供应输卵管，其末稍在子宫角附近与子宫动脉上行分支的卵巢动脉分支吻合。
正常卵巢血流的改变和卵巢功能周期性变化密切相关。在卵泡发育期，即月经周期第6～10天左右，卵巢内见大小不等的小卵泡，血管细小的卵巢动脉位于卵巢实质内，彩色血流并不丰富呈细点状，舒张期血流速度极低振幅连续型或收缩期低振幅而无舒张期血流的单峰型多普勒血流速度频谱；在月经周期第12～16天排卵期，优势卵泡长大，因而饱满、壁薄、成熟卵泡内壁可见稍强回声的卵丘，卵巢内血管增粗、血流丰富，较多血管围绕优势卵泡，具有收缩期高振幅及舒张期较高振幅连续型、形成前高后低双峰型的血流速度频谱，其包络线不清晰，舒张期血流速度由低逐渐升高到排卵前后达到高峰，成为低阻力型多普勒血流速度频谱，听诊为粗糙的湍流音；在月经周期第17～24天左右的黄体期，卵泡消失，黄体形成，内见点状强回声或低回声区，卵巢血流丰富并围绕黄体囊肿，多普勒血流速度频谱与排卵期相类似；在月经周期第27～30天左右的黄体萎缩期，卵巢动脉舒张期血流逐渐减少，而成为舒张期低振幅连续型或无舒张期血流速度的高阻力型多普勒血流速度频谱。根据我院资料测值为0.46±0.03。
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卵巢动脉舒张期血流在排卵期和黄体期呈低阻力型血流速度频谱,是和卵巢新生血管特别是包绕在卵泡或黄体周围的血管增加有关,而卵巢血循环的变化又和卵巢合成的雌激素密切相关。排卵期和黄体期卵巢合成的甾体激素水平增加,减少α1-肾上腺素受体的量,改变卵巢动脉交感神经丛的功能,造成卵巢功能提高,导致血流量与血流速度都增加,表现为血流阻力指数下降,黄体萎缩后卵巢动脉舒张期血流明显减少。双卵巢中对侧非功能性卵巢仅见卵巢动脉收缩期性血流而无舒张期血流,在整个月经周期一直维持高阻力型血流速度频谱,并在下个月经周期变为功能侧,如此按月交替。由于卵巢动脉细小及其与声束的夹角较大,故检测有一定难度。国内报道TVCDS检出率为66%～70.9%,TVCDS可判断卵泡成熟度及确定卵巢动脉内是否存在丰富的舒张期血流,两者结合是预测排卵时间、判断黄体功能的可靠依据。经阴道彩色多普勒超声在产科的应用
1.TVCDS对早期胚胎结构的辨认
(1)妊娠囊 TVCDS检查早期胚胎的结构早于TACDS约1～2周,可观察到约3mm直径的妊娠囊,妊娠囊与孕龄关系约为5周前<10mm,6周约15mm,7周约20～25mm,,8周约30mm,9周约35mm,10周约40mm。
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(2)卵黄囊 TVCDS所见的卵黄囊为圆形或花瓣似的环状结构,直径约3～8mm,正常妊娠囊达10mm时,90%可见卵黄囊,妊娠囊15mm时均可见到。
(3)胚芽及原始心管搏动 在早期妊娠6周后均可探及。
2.TVCDS对早期胎儿结构的检查 早期妊娠7周时部分可见到胎儿矢状轮廓,可模糊辨认胎儿头部及体部,妊娠8周时,全部均可显示胎儿矢状轮廓,清楚辨认头、体及肢芽,并按孕周＝CRL+6.5公式计算孕周。9周以后清楚显示胎头、颅骨及第四脑室,并可测量头径及第四脑室内径,第四脑室约占头径1/3。9～10周显示胎儿股骨、肱骨、胫腓骨及指与趾,11～12周可见四腔心及排列整齐的脊柱。
3.早期妊娠血流特点
(1)早孕期子宫血流 早孕期子宫动脉显示率100%,脉冲多普勒血流速度频谱为双峰形。我院31例资料分析,RI值范围为0.59～0.89,平均值0.772±0.018,与正常健康未孕妇女组子宫动脉RI值无显著差异。双侧子宫动脉血流参数比较亦无显著性差异。早期妊娠时子宫血流丰富而敏感,由于受妊娠激素的影响,卵巢动脉明显扩张,卵巢动脉和子宫动脉同时供给子宫血流,子宫血供的增加主要来自不断扩张的卵巢动脉,故子宫动脉血流阻力指数在早孕期间的变化显得不明显。
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(2)早孕期卵巢黄体血流特点 妊娠后由于黄体持续存在,以供妊娠所需的雌激素与孕激素,直至胎盘形成替代黄体的内分泌功能。因此早孕期间一侧卵巢内(妊娠黄体)血管扩张,血流灌注明显增加,主要分布在卵巢实质内,尤其黄体周围更为显著,表现位于卵巢实质内或黄体周围分散或连续的细条状彩色血流。脉冲多普勒血流速度频谱呈双峰形高舒张期连续的低阻力型频谱。我院资料血流阻力指数RI值平均为0.46±0.02。
(3)滋养层周围血流 妊娠5周开始,位于妊娠囊周围可探及星点状或细条状,形成圆形或椭圆形彩色血流,脉冲多普勒声音为粗糙而低沉的湍流音,血流速度频谱为单相或双相的双峰形,增宽而持续存在的高舒张期连续型,包络线不光滑。随孕周增长变得更加丰富更加敏感。孕6周以上检出率可达到100%,特异性100%,对明确早期宫内妊娠有重要意义。我院资料RI为0.46±0.01。
宫内早孕时子宫动脉管腔增粗,子宫血流灌注明显增加,受精卵着床前子宫内膜腺上皮增殖,分泌活动旺盛,血管表浅、纡曲,胚泡进入子宫游离3～4天后植入。囊胚表面的合体滋养层分泌蛋白溶解酶,能侵袭性地向纵深扩展,进入较深的蜕膜层。位置较深的螺旋动脉也由于绒毛的增长,遭到侵蚀而破坏,使其直接开放进入缺乏肌肉的绒毛间隙内。螺旋动脉平均压力大约70mmHg,绒毛间隙内只有10mmHg,两者压力阶差太大,从而形成滋养层周围低阻力血流速度。该区螺旋动脉肌层内管壁肌弹力组织破坏,管腔扩大而无弹性,血管阻力下降,其作用是使较多血流少阻碍地流入绒毛间隙,以确保胚胎生长发育的需要。
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(4)胎儿主动脉、脐动脉与脑动脉血流 妊娠6周以后全部胎儿均可测到主动脉血流脉冲多普勒频谱;妊娠8周时全部可探及脐动脉血流;妊娠9周后全部可探及胎儿中脑动脉血流。在妊娠10周以前,以上动脉均无舒张期血流速度,其多普勒血流速度频谱形态为单峰形,RI值为1。
4.TVCDS在异常妊娠的应用
(1)胚胎停育 妊娠囊形态变为不规则、狭长、塌陷或成角等形状,回声减弱或强弱不均,妊娠囊最大径线>15mm,其周围未探及滋养层周围血流或未探及胎儿原始心管搏动者,妊娠囊内仅见一小胎块或无胎芽者。又称枯萎孕卵或无胚妊娠。
(2)不全流产 较短时间内部分妊娠组织已排出宫腔,但仍滞留部分胚胎组织,形成宫腔内不规则团块回声,有时在团块内部或周围出现彩色血流,脉冲多普勒为双峰形高舒张期低阻力型血流速度频谱,即滋养层周围血流。一侧或双侧卵巢有黄体囊肿及其周围的黄体血流,可明确为近期不全流产。
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(3)异位妊娠
输卵管妊娠:子宫一般子宫轻度增大或饱满,宫腔内回声增多,结构形态多样可见有网状、不规则团块或合并有不规则液性区的不均质团块状。这些回声来自宫内蜕膜及合并出血而形成。在不均质团块内或周围是否存在滋养层周围血流,具识别宫内妊娠囊或囊性蜕膜所形成的假孕囊的重要依据。
位于输卵管内的妊娠囊内出现胚胎原始心管搏动。
位于子宫或卵巢外,类妊娠囊周围或不均质团块内或其周围存在滋养层周围血流,具有低阻力型多普勒血流速度频谱。
盆腔无回声区 输卵管妊娠早期,如内出血量不多,则无回声区只局限在子宫直肠窝或子宫周围,TVCDS探查比TACDS敏感得多。有时可见到妊娠囊包块落入肠管间隙或子宫直肠窝内。
一侧或双侧卵巢有黄体囊肿及其周围的黄体血流。
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子宫和卵巢外肿块内或周边,如不存在滋养层周围血流时,不能据此排除输卵管妊娠,因为输卵管妊娠的胚胎死亡后,滋养层周围血流很快消失,同时携带黄体卵巢内也不存在黄体血流。
罕见部位的异位妊娠:罕见部位的异位妊娠约占5%,包括输卵管间质部、子宫角、子宫峡部、子宫颈部、残角子宫、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫内与子宫外同时妊娠等,虽属罕见,但近年来发病率亦有上升趋势。由于TVCDS在观察子宫内蜕膜结构、及其是否存在滋养层周围血流、妊娠囊的定位、对子宫肌层、子宫颈及卵巢结构的识别能力,不仅二维图像非常清晰,而且彩色多普勒敏感性高,能较早地发现胎芽及胚胎期特征性很强的彩色超声和多普勒血流速度频谱。因而为正常和多种病理性妊娠的诊断与鉴别诊断提供更为可靠的早期诊断依据。
(4)胎儿畸形的早期诊断:探测胚胎和胎儿的最终目的是及早发现各种畸形、发育障碍或疾病。早期妊娠TVCDS检查胎儿的时间选择很重要,自妊娠9周起采用TVCDS作胎儿矢状断面,胎儿外形稍有异常较容易显示,从腹部纵断扫查,能较清楚显示生理上的中肠疝,约在8～12周之间回缩,故真正的肠癌在12周之前难以作出诊断,12周以前在疝囊内含有肝脏时方能作出脐疝的诊断。腹裂畸形在12周时能显示距彩色的脐带血流为标记的脐带植入处一小段距离的肠管没有腹膜遮盖,部分或全部脏器漂浮于羊水中。
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在妊娠10周时胎儿头颅钙化,无脑儿在此时可初步发现。TVCDS在妊娠9周时就可显示胎儿四腔心,至14周能及早发现明显的如双房单心室、单房单心室及无心脏畸形等先天性心脏病。
在妊娠9～14周之间几个重要的器官和结构的正常解剖均被显示,器官结构的数目和被看到的频率随孕龄的增加而增加。使用录相记录有助于进一步评估胎儿畸形。
经阴道彩色多普勒超声在妇科的应用
1.子宫肿瘤
(1)子宫肌瘤:TVCDS对子宫小肌瘤识别的敏感性较高,为边界较清晰的低回声区,遇有较大肌瘤的各种变性时,其内部回声变化多样,如囊性变时呈低—无回声区或为大小不等的多囊性变区;绝经前后妇女肌瘤钙化时可见肌瘤包膜钙化光环或瘤体弥漫性钙化斑,有的伴有明显的声影等。子宫肌瘤患者子宫血流相对丰富,血管多分布在假包膜内,呈环形或半环形,大部分肌瘤周围及内部血管分布均匀,少部分以动脉或静脉血流为主,第三种类型为少供血型。彩色血流信号呈彩球状、树枝样或密度不均的星点状,多普勒血流速度频谱为低舒张期的高阻力型。当肌瘤内部遇有各种变性时,局部表现为血管缺失区,但其周围有时表现为血管明显扩张。肌瘤患者子宫动脉血流阻力指数RI值见表2。
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表2 子宫肿瘤患者与正常健康人子宫动脉RI值比较 组别
例数±s
正常组
98
0.793±0.008
子宫肌瘤
42
0.721±0.017
恶性子宫肌瘤
16
0.682±0.039
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注:正常组高于两肿瘤组p<0.01,子宫良恶性肿瘤差异p>0.05
(2)子宫内膜癌:患者子宫血流丰富,子宫动脉的RI值见表2,与正常健康人比较有显著差异。早期内膜癌病变局限在宫腔内,TVCDS的敏感性明显高于TACDS,其测量方法为取子宫矢状断面,从子宫颈内口到子宫底的内膜轮廓清楚显示,测量其最厚部分为总的子宫内膜厚度;遇有子宫腔积液时,分别测量两层内膜厚度并记录其总和。病灶表现为内膜呈不规则增厚、内部回声强弱不均,有的早期病灶与肌层分界清晰,常合并不同程度宫腔积液。根据病灶前缘距浆膜层的距离以及肌层的厚度,可计算出肌层浸润深度。彩色血流可出现在病灶中心、基底或其周围,为低阻力型血流速度频谱。
由于子宫动脉位于盆腔深部,正常状态下血流相对比较稳定。当患有子宫肿瘤时,子宫有不同程度增大。血管腔亦有不同程度扩张,血供丰富血流灌注增加,子宫动脉舒张期血流速度相对增高,其RI值就有所下降,但个体差异较大,人群可比性较差。因而,采用肿瘤患者肿瘤内血流与自身子宫动脉血流阻力指数比较,发现两者有显著差异,我院58例子宫良恶性肿瘤内血流阻力指数与各自子宫动脉相比较,发现有显著差异见表3,当肿瘤患者的子宫动脉与肿瘤新生血管血流速度的阻力指数比较两者差异显著时,即肿瘤新生血管RI值明显低于自身子宫动脉RI值时,就需要高度警惕子宫恶性肿瘤的存在。
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表3 子宫肿瘤患者子宫动脉与肿瘤动脉平均血流阻力指数的自身对比 组别
例数
RI
自身对比
t
子宫动脉血流
肿瘤血流
子宫肌瘤
42
0.734±0.020
0.537±0.024
11.826*
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恶性子宫肿瘤
16
0.691±0.042
0.431±0.031
5.002*
注:p<0.01
近年来国内外文献均报道,子宫良性和恶性肿瘤彩色血流分布状态、血流速度频谱和血流阻力指数存在明显差异。多数恶性肿瘤血管分布失去正常规律,血流速度频谱呈低阻力型。Taylor等研究有关形成恶性肿瘤低阻血流速度频谱的病理基础为肿瘤内存在薄壁仅衬内皮细胞的窦状血管,血流从非瘤块区中等压力梯度血管流入低阻力的肿瘤新生血管而形成较大压力阶差,产生了特有的低阻力型血流速度频谱,符合恶性肿瘤组织代谢高、生长速度快及血管极少分化成熟等特点,所形成的结构表现出很大差异。良性肿瘤与恶性肿瘤相比,新陈代谢低、生长速度慢及新生血管主要为毛细血管等特点。因而有的部位血流速度极低,又受θ角的影响,在目前仪器所能检测的灵敏度以下,可以解释部分子宫肌瘤只显示极少细点状彩色血流,而无法检测其脉冲多普勒血流速度频谱。恶性子宫肌瘤包括子宫肉瘤和子宫内膜癌,前者一般瘤体较大,血供丰富,彩色血流检出率较高,后者癌瘤团块在较小时就能检出彩色血流,按此大小标准的子宫肌瘤则很难显示,因而,彩色多普勒超声提高了判断子宫良恶性肿瘤的敏感性与准确性。
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2.卵巢肿瘤:良性卵巢肿瘤大多数为囊性、壁薄、边界清晰、内壁光滑及囊内分隔薄而均匀,包括非赘生性卵巢囊肿在内,TVCDS特点是肿瘤内部为无血管区、仅在分隔上探及小的高阻力型血流,而在表面血管分布稀少。
恶性卵巢肿瘤不论肿瘤大小,一般为混合性或以实性为主。壁厚薄不均、边界不清晰、不规则、凹凸不平、分隔超过3mm或厚薄不均、有实性团块而且回声多样。TVCDS表现在肿瘤内部及表面有血管分布,呈网状或彩球状扩张。表示细胞生长活跃,大量扩张的新生血管形成,血管阻力明显降低。Hafa的研究结果表明,TVCDS诊断卵巢恶性肿瘤的敏感性及特异性明显高于核磁共振和CA125。Kurjak等在二维超声诊断卵巢恶性肿瘤的评分基础上增加彩超评分,结果发现敏感性为93.3%,特异性为100%。目前较多学者认为结合血流RI与超声形态学特性判断卵巢肿瘤可降低假阳性率与假阴性率从而提高确诊率。
近年来的研究均发现良恶性卵巢肿瘤PI和RI值分布呈明显的交叉重叠。同一肿瘤在不同血管分布区域(如肿瘤中央区、外周、隔周围)、血流阻力不一样,并认为是产生交叉重叠的主要原因,因此认为有必要测定PI或RI之最大值与最小值来评价卵巢肿瘤的性质,以降低假阳性率。作为反映血流阻力的PI、RI,从其计算公式可看出,都与收缩期及舒张期末血流速度有关,不同之处在于PI还采取平均血流速度进行计算,但多数学者认为PI、RI反映血流阻力的意义是相同的,PI计算略为复杂,但并不表示可提供更多信息。
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3.恶性滋养细胞肿瘤:患者子宫血流异常丰富,子宫动脉血流具有快速向上陡直的高收缩期峰值及向下斜率的较高舒张期血流速度频谱。我院资料统计恶性滋养细胞肿瘤患者子宫动脉血流RI值为0.6029±0.009与正常早孕子宫动脉血流RI值之间有显著差异(表4)。TVCDS不论在探查弥漫性或局限性病灶时均较敏感,表现在子宫肌层大小不等囊泡状病变内五彩的血流灶,有的在TACDS难以定位;在局限性病灶内或其周围显示大小、形状不一的透声区内的彩色血流灶,如条状、湖状或呈花环状。脉冲多普勒频谱均为低阻力型血流RI<0.40,比妇科其它恶性肿瘤出现更多的动-静脉瘘。
表4 恶性滋养细胞肿瘤和早孕组子宫动脉及低阻力型血流RI平均值比较 组别
例数
RI值
子宫动脉
低阻力型血流
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恶性滋养细胞肿瘤
12
0.6029±0.009
0.3314±0.0298
早 孕
35
0.7404±0.010
0.4595±0.0117
注:两组比较 p<0.01
恶性滋养细胞肿瘤起源于胎盘绒毛的滋养细胞,该肿瘤具有不同于人类其它实体肿瘤的一般特性,它本身并无固有的血管,而是以滋养细胞逆行侵蚀子宫螺旋动脉或较大的各级子宫动脉分支,使子宫动脉直接开放进入管壁缺乏肌肉和弹力组织结构的新生血管,血管内皮被滋养细胞代替,造成了病灶区及其周围血流异常丰富,形成众多的低阻血流和动-静脉瘘。在TVCDS图像上非常直观、敏感。尽管如此,但其彩色血流图、血流速度阻力指数和妊娠囊滋养层周围性血流非常相似,两者之间既有显著差异又有明显交叉重叠,因而在检查该肿瘤时,仍应重视血β-HCG和临床资料的综合分析进行判断。
(1998-08-19收稿), http://www.100md.com
单位：100853 本市解放军总医院超诊科
关键词：
经阴道彩色多普勒超声 经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)是采用高频阴道探头直接放入阴道穹窿部进行检查，是近年来迅速发展的新技术。
物理基础与应用技术
1.物理基础 阴道探头柄为圆形，柄长约25～30cm，换能器元件顶端有圆形或弧形声窗，其内装置机械或相控阵晶片，一些探头使用端射(轴向辐射)式，另一些采用与轴有关的成角形的探头，或用以上二种的组合。具有可变动的帧频率约10～70幅/秒，大多数阴道探头聚焦区为20～70mm，其声束最大直径约为1.4mm，聚焦区内轴向分辨率为0.5mm，侧向分辨率为1.3mm，一般调整偏差为60/30度，探头频率为5～7.5MHz，声场呈90°～240°辐射角，沿换能器纵轴呈对称的发射。某些探头具有变频及变角度的功能。穿刺的附属器一般安装在探头组合的边缘，以供组织活检和针吸细胞学检查引导针或自动穿刺枪使用，穿刺针与探头纵轴约呈1.4°角度，除了电缆未端的插头外，其它部分都能在消毒液体内浸泡消毒。
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2.扫描平面
(1)盆腔纵切面：声束从骨盆前后方向扫描所获得的图像。
(2)盆腔横切面：声束从骨盆横行方向扫描所获得的图像。
(3)靶器官定位扫描：阴道超声换能器声束直接通过阴道穹窿部，射向体轴的后上方。而人体骨盆与体轴约构成30度角，因此，在经阴道超声换能器扫描时很难确定与体轴平行或垂直的平面，它又受阴道壁和入口限制，影响探头活动范围，所以采用将探头所对准的器官视为靶器官，称为“靶器官定位扫描”，从单一被检查器官的图像中获得诊断信息，而不必根据“盆腔平面”。例如，检查子宫时，可根据子宫的位置，将探头顶端的声窗对准子宫的长轴，就能准确地显示标准的子宫矢状断面。
3.图像的方位 图像方位的识别分两种，一种采用经腹壁图像显示的方法；另一种将声束近端(探头声窗)置于图像底部，以表示与常规腹部图像的区别。一般采用矢状、冠状或半冠状断面扫查，图像的左右分别代表被检者的左右，图像的前后与上下和操作者所持探头方向有关，所以，应以字符标明检查方位或器官。
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4.检查方法 一般在常规经腹盆腔超声检查后进行，排尿后取膀胱截石位，用一次性乳胶套或避孕套罩住阴道探头(遇阴道流血者用消毒套)，套内外均涂以消毒耦合剂。为了顺应骨盆的倾斜度与子宫的各种位置，操作时需将探头柄倾斜，以使顶端换能器发射的声束能向任何方位移动；推拉探头柄以使深部或较近器官进入聚焦区；旋转探头柄以观察全部盆腔结构。
盆腔内生殖器官及主要血管的超声图像
1.正常子宫体 最常用的是子宫体矢状断面，宫腔线状回声在前位或后位子宫比较容易识别，由于声束垂直子宫腔，内膜腔隙可清晰显示，是识别子宫的重要标志。子宫内膜的回声与厚度有周期性改变。其外层为较厚的子宫肌层为中等强度回声。最外层浆膜层为围绕子宫表面细线条状强回声。旋转探头90°取子宫体半冠状或半轴状平面，常能观察到子宫内膜向输卵管口区延伸形态。
2.正常子宫颈 宫体与宫颈相接处相当于子宫颈内口所在水平有不同程度的屈曲，宫颈回声比宫体强，这是由于宫颈结缔组织多，其外面包裹一层质密坚韧的宫颈筋膜所致，宫颈管腔为中等强度细线条状回声，如有较多宫颈粘液时为梭形无回声区。
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3.卵巢 多数妇女的卵巢位于子宫两侧，少数在子宫上方、后方或远离子宫。髂内动脉位于卵巢的后方，它是寻找卵巢或定位卵巢肿瘤的重要标志。卵巢实质为低回声，外形呈椭圆形，体积随月经周期而改变，正常月经周期妇女的排卵侧或非排卵侧卵巢，在经阴道超声检查时，均可发现在被膜下非均匀分布直径约2～3mm，约3～8个不等的小圆形滤泡囊肿。
4.输卵管 位于宫角两侧呈低回声管道状，由于管腔细而弯曲，内径仅0.5cm，需盆腔有积液时才能识别。
5.子宫动脉 起自髂内动脉前干，在腹膜后沿盆腔侧壁向内下方走行，达阔韧带基底时转向内，走行于阔韧带基底部前、后叶之间，距子宫颈外侧约2cm处在前方跨越输尿管、到达宫颈侧缘后分成两支：宫颈阴道支为下行的小分支，分布到宫颈、阴道上段及部分膀胱壁；子宫体支为上行的子宫动脉主干，沿子宫侧缘在阔韧带前、后叶之间向上走行，至子宫底再分成三条：底支，分布到子宫底部；输卵管支经输卵管系膜到输卵管；卵巢支在输卵管系膜内与输卵管平行向外走行，至卵巢并与卵巢动脉的分支吻合。子宫动脉在沿子宫体侧缘上行同时，向深部发出弓状动脉，自弓状动脉发出走向肌壁中1/3并与子宫腔面垂直的呈放射状动脉，即放射动脉，在进入内膜之前每支放射动脉分为两支：一支为营养基底层的直动脉；另一支主干称为螺旋动脉，营养功能层是子宫动脉的终末支。
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位于子宫颈两侧的子宫动脉，在经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)表现为在子宫颈两侧形状各异的彩色血流，子宫体部浆膜面下约子宫肌壁外1/3可见子宫弓形动脉呈细条状彩色血流，及其向肌层呈幅射状的细小条或点状的放射动脉分支血流。宫体两侧浆膜外均未显示明显的血流信号，脉冲多普勒子宫动脉血流频谱为快速向上陡直的收缩期高峰和舒张期低速血流频谱，为单峰、层流，部分心率较慢者在收缩期峰值下降时有一小切迹，静脉为其伴行血流。根据我院统计资料，正常成年妇女子宫动脉血流阻力指数(RI)值见表1，正常测值范围0.55～0.91，平均值为0.793±0.008，略低于Kurjak报告值，各组子宫动脉测值无显著差异(p>0.05)。月经周期中子宫动脉血流是否存在差异而影响判断，国内、外文献报道各学者的观点并不一致。
表1 不同状态下正常已婚妇女子宫动脉平均RI值 组 别
例 数
±s, 百拇医药
正 常
32
0.79±0.014
早 孕
31
0.772±0.018
绝经期后
12
0.842±0.014
正常宫内节育器
23
0.795±0.012
, 百拇医药 合 计
98
0.793±0.008
p 值
p>0.05
6.卵巢动脉 起始于腹主动脉前壁肾动脉稍下方(左侧亦可自左肾动脉分出，左卵巢静脉回流至左肾静脉)，在腹膜后沿腰大肌的前面斜向外下，到第四腰椎下缘水平与输尿管交叉(卵巢动脉在前)后继续下行，在前面越过髂总动脉下段，在真骨盆上缘侧面进入骨盆漏斗韧带内，下降并迂曲内行，在子宫阔韧带两层腹膜之间分支，经卵巢系膜进入卵巢门，卵巢动脉在输卵管系膜内分出若干分支供应输卵管，其末稍在子宫角附近与子宫动脉上行分支的卵巢动脉分支吻合。
正常卵巢血流的改变和卵巢功能周期性变化密切相关。在卵泡发育期，即月经周期第6～10天左右，卵巢内见大小不等的小卵泡，血管细小的卵巢动脉位于卵巢实质内，彩色血流并不丰富呈细点状，舒张期血流速度极低振幅连续型或收缩期低振幅而无舒张期血流的单峰型多普勒血流速度频谱；在月经周期第12～16天排卵期，优势卵泡长大，因而饱满、壁薄、成熟卵泡内壁可见稍强回声的卵丘，卵巢内血管增粗、血流丰富，较多血管围绕优势卵泡，具有收缩期高振幅及舒张期较高振幅连续型、形成前高后低双峰型的血流速度频谱，其包络线不清晰，舒张期血流速度由低逐渐升高到排卵前后达到高峰，成为低阻力型多普勒血流速度频谱，听诊为粗糙的湍流音；在月经周期第17～24天左右的黄体期，卵泡消失，黄体形成，内见点状强回声或低回声区，卵巢血流丰富并围绕黄体囊肿，多普勒血流速度频谱与排卵期相类似；在月经周期第27～30天左右的黄体萎缩期，卵巢动脉舒张期血流逐渐减少，而成为舒张期低振幅连续型或无舒张期血流速度的高阻力型多普勒血流速度频谱。根据我院资料测值为0.46±0.03。
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卵巢动脉舒张期血流在排卵期和黄体期呈低阻力型血流速度频谱,是和卵巢新生血管特别是包绕在卵泡或黄体周围的血管增加有关,而卵巢血循环的变化又和卵巢合成的雌激素密切相关。排卵期和黄体期卵巢合成的甾体激素水平增加,减少α1-肾上腺素受体的量,改变卵巢动脉交感神经丛的功能,造成卵巢功能提高,导致血流量与血流速度都增加,表现为血流阻力指数下降,黄体萎缩后卵巢动脉舒张期血流明显减少。双卵巢中对侧非功能性卵巢仅见卵巢动脉收缩期性血流而无舒张期血流,在整个月经周期一直维持高阻力型血流速度频谱,并在下个月经周期变为功能侧,如此按月交替。由于卵巢动脉细小及其与声束的夹角较大,故检测有一定难度。国内报道TVCDS检出率为66%～70.9%,TVCDS可判断卵泡成熟度及确定卵巢动脉内是否存在丰富的舒张期血流,两者结合是预测排卵时间、判断黄体功能的可靠依据。经阴道彩色多普勒超声在产科的应用
1.TVCDS对早期胚胎结构的辨认
(1)妊娠囊 TVCDS检查早期胚胎的结构早于TACDS约1～2周,可观察到约3mm直径的妊娠囊,妊娠囊与孕龄关系约为5周前<10mm,6周约15mm,7周约20～25mm,,8周约30mm,9周约35mm,10周约40mm。
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(2)卵黄囊 TVCDS所见的卵黄囊为圆形或花瓣似的环状结构,直径约3～8mm,正常妊娠囊达10mm时,90%可见卵黄囊,妊娠囊15mm时均可见到。
(3)胚芽及原始心管搏动 在早期妊娠6周后均可探及。
2.TVCDS对早期胎儿结构的检查 早期妊娠7周时部分可见到胎儿矢状轮廓,可模糊辨认胎儿头部及体部,妊娠8周时,全部均可显示胎儿矢状轮廓,清楚辨认头、体及肢芽,并按孕周＝CRL+6.5公式计算孕周。9周以后清楚显示胎头、颅骨及第四脑室,并可测量头径及第四脑室内径,第四脑室约占头径1/3。9～10周显示胎儿股骨、肱骨、胫腓骨及指与趾,11～12周可见四腔心及排列整齐的脊柱。
3.早期妊娠血流特点
(1)早孕期子宫血流 早孕期子宫动脉显示率100%,脉冲多普勒血流速度频谱为双峰形。我院31例资料分析,RI值范围为0.59～0.89,平均值0.772±0.018,与正常健康未孕妇女组子宫动脉RI值无显著差异。双侧子宫动脉血流参数比较亦无显著性差异。早期妊娠时子宫血流丰富而敏感,由于受妊娠激素的影响,卵巢动脉明显扩张,卵巢动脉和子宫动脉同时供给子宫血流,子宫血供的增加主要来自不断扩张的卵巢动脉,故子宫动脉血流阻力指数在早孕期间的变化显得不明显。
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(2)早孕期卵巢黄体血流特点 妊娠后由于黄体持续存在,以供妊娠所需的雌激素与孕激素,直至胎盘形成替代黄体的内分泌功能。因此早孕期间一侧卵巢内(妊娠黄体)血管扩张,血流灌注明显增加,主要分布在卵巢实质内,尤其黄体周围更为显著,表现位于卵巢实质内或黄体周围分散或连续的细条状彩色血流。脉冲多普勒血流速度频谱呈双峰形高舒张期连续的低阻力型频谱。我院资料血流阻力指数RI值平均为0.46±0.02。
(3)滋养层周围血流 妊娠5周开始,位于妊娠囊周围可探及星点状或细条状,形成圆形或椭圆形彩色血流,脉冲多普勒声音为粗糙而低沉的湍流音,血流速度频谱为单相或双相的双峰形,增宽而持续存在的高舒张期连续型,包络线不光滑。随孕周增长变得更加丰富更加敏感。孕6周以上检出率可达到100%,特异性100%,对明确早期宫内妊娠有重要意义。我院资料RI为0.46±0.01。
宫内早孕时子宫动脉管腔增粗,子宫血流灌注明显增加,受精卵着床前子宫内膜腺上皮增殖,分泌活动旺盛,血管表浅、纡曲,胚泡进入子宫游离3～4天后植入。囊胚表面的合体滋养层分泌蛋白溶解酶,能侵袭性地向纵深扩展,进入较深的蜕膜层。位置较深的螺旋动脉也由于绒毛的增长,遭到侵蚀而破坏,使其直接开放进入缺乏肌肉的绒毛间隙内。螺旋动脉平均压力大约70mmHg,绒毛间隙内只有10mmHg,两者压力阶差太大,从而形成滋养层周围低阻力血流速度。该区螺旋动脉肌层内管壁肌弹力组织破坏,管腔扩大而无弹性,血管阻力下降,其作用是使较多血流少阻碍地流入绒毛间隙,以确保胚胎生长发育的需要。
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(4)胎儿主动脉、脐动脉与脑动脉血流 妊娠6周以后全部胎儿均可测到主动脉血流脉冲多普勒频谱;妊娠8周时全部可探及脐动脉血流;妊娠9周后全部可探及胎儿中脑动脉血流。在妊娠10周以前,以上动脉均无舒张期血流速度,其多普勒血流速度频谱形态为单峰形,RI值为1。
4.TVCDS在异常妊娠的应用
(1)胚胎停育 妊娠囊形态变为不规则、狭长、塌陷或成角等形状,回声减弱或强弱不均,妊娠囊最大径线>15mm,其周围未探及滋养层周围血流或未探及胎儿原始心管搏动者,妊娠囊内仅见一小胎块或无胎芽者。又称枯萎孕卵或无胚妊娠。
(2)不全流产 较短时间内部分妊娠组织已排出宫腔,但仍滞留部分胚胎组织,形成宫腔内不规则团块回声,有时在团块内部或周围出现彩色血流,脉冲多普勒为双峰形高舒张期低阻力型血流速度频谱,即滋养层周围血流。一侧或双侧卵巢有黄体囊肿及其周围的黄体血流,可明确为近期不全流产。
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(3)异位妊娠
输卵管妊娠:子宫一般子宫轻度增大或饱满,宫腔内回声增多,结构形态多样可见有网状、不规则团块或合并有不规则液性区的不均质团块状。这些回声来自宫内蜕膜及合并出血而形成。在不均质团块内或周围是否存在滋养层周围血流,具识别宫内妊娠囊或囊性蜕膜所形成的假孕囊的重要依据。
位于输卵管内的妊娠囊内出现胚胎原始心管搏动。
位于子宫或卵巢外,类妊娠囊周围或不均质团块内或其周围存在滋养层周围血流,具有低阻力型多普勒血流速度频谱。
盆腔无回声区 输卵管妊娠早期,如内出血量不多,则无回声区只局限在子宫直肠窝或子宫周围,TVCDS探查比TACDS敏感得多。有时可见到妊娠囊包块落入肠管间隙或子宫直肠窝内。
一侧或双侧卵巢有黄体囊肿及其周围的黄体血流。
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子宫和卵巢外肿块内或周边,如不存在滋养层周围血流时,不能据此排除输卵管妊娠,因为输卵管妊娠的胚胎死亡后,滋养层周围血流很快消失,同时携带黄体卵巢内也不存在黄体血流。
罕见部位的异位妊娠:罕见部位的异位妊娠约占5%,包括输卵管间质部、子宫角、子宫峡部、子宫颈部、残角子宫、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫内与子宫外同时妊娠等,虽属罕见,但近年来发病率亦有上升趋势。由于TVCDS在观察子宫内蜕膜结构、及其是否存在滋养层周围血流、妊娠囊的定位、对子宫肌层、子宫颈及卵巢结构的识别能力,不仅二维图像非常清晰,而且彩色多普勒敏感性高,能较早地发现胎芽及胚胎期特征性很强的彩色超声和多普勒血流速度频谱。因而为正常和多种病理性妊娠的诊断与鉴别诊断提供更为可靠的早期诊断依据。
(4)胎儿畸形的早期诊断:探测胚胎和胎儿的最终目的是及早发现各种畸形、发育障碍或疾病。早期妊娠TVCDS检查胎儿的时间选择很重要,自妊娠9周起采用TVCDS作胎儿矢状断面,胎儿外形稍有异常较容易显示,从腹部纵断扫查,能较清楚显示生理上的中肠疝,约在8～12周之间回缩,故真正的肠癌在12周之前难以作出诊断,12周以前在疝囊内含有肝脏时方能作出脐疝的诊断。腹裂畸形在12周时能显示距彩色的脐带血流为标记的脐带植入处一小段距离的肠管没有腹膜遮盖,部分或全部脏器漂浮于羊水中。
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在妊娠10周时胎儿头颅钙化,无脑儿在此时可初步发现。TVCDS在妊娠9周时就可显示胎儿四腔心,至14周能及早发现明显的如双房单心室、单房单心室及无心脏畸形等先天性心脏病。
在妊娠9～14周之间几个重要的器官和结构的正常解剖均被显示,器官结构的数目和被看到的频率随孕龄的增加而增加。使用录相记录有助于进一步评估胎儿畸形。
经阴道彩色多普勒超声在妇科的应用
1.子宫肿瘤
(1)子宫肌瘤:TVCDS对子宫小肌瘤识别的敏感性较高,为边界较清晰的低回声区,遇有较大肌瘤的各种变性时,其内部回声变化多样,如囊性变时呈低—无回声区或为大小不等的多囊性变区;绝经前后妇女肌瘤钙化时可见肌瘤包膜钙化光环或瘤体弥漫性钙化斑,有的伴有明显的声影等。子宫肌瘤患者子宫血流相对丰富,血管多分布在假包膜内,呈环形或半环形,大部分肌瘤周围及内部血管分布均匀,少部分以动脉或静脉血流为主,第三种类型为少供血型。彩色血流信号呈彩球状、树枝样或密度不均的星点状,多普勒血流速度频谱为低舒张期的高阻力型。当肌瘤内部遇有各种变性时,局部表现为血管缺失区,但其周围有时表现为血管明显扩张。肌瘤患者子宫动脉血流阻力指数RI值见表2。
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表2 子宫肿瘤患者与正常健康人子宫动脉RI值比较 组别
例数
±s正常组
98
0.793±0.008
子宫肌瘤
42
0.721±0.017
恶性子宫肌瘤
16
0.682±0.039
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注:正常组高于两肿瘤组p<0.01,子宫良恶性肿瘤差异p>0.05
(2)子宫内膜癌:患者子宫血流丰富,子宫动脉的RI值见表2,与正常健康人比较有显著差异。早期内膜癌病变局限在宫腔内,TVCDS的敏感性明显高于TACDS,其测量方法为取子宫矢状断面,从子宫颈内口到子宫底的内膜轮廓清楚显示,测量其最厚部分为总的子宫内膜厚度;遇有子宫腔积液时,分别测量两层内膜厚度并记录其总和。病灶表现为内膜呈不规则增厚、内部回声强弱不均,有的早期病灶与肌层分界清晰,常合并不同程度宫腔积液。根据病灶前缘距浆膜层的距离以及肌层的厚度,可计算出肌层浸润深度。彩色血流可出现在病灶中心、基底或其周围,为低阻力型血流速度频谱。
由于子宫动脉位于盆腔深部,正常状态下血流相对比较稳定。当患有子宫肿瘤时,子宫有不同程度增大。血管腔亦有不同程度扩张,血供丰富血流灌注增加,子宫动脉舒张期血流速度相对增高,其RI值就有所下降,但个体差异较大,人群可比性较差。因而,采用肿瘤患者肿瘤内血流与自身子宫动脉血流阻力指数比较,发现两者有显著差异,我院58例子宫良恶性肿瘤内血流阻力指数与各自子宫动脉相比较,发现有显著差异见表3,当肿瘤患者的子宫动脉与肿瘤新生血管血流速度的阻力指数比较两者差异显著时,即肿瘤新生血管RI值明显低于自身子宫动脉RI值时,就需要高度警惕子宫恶性肿瘤的存在。
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表3 子宫肿瘤患者子宫动脉与肿瘤动脉平均血流阻力指数的自身对比 组别
例数
RI
自身对比
t
子宫动脉血流
肿瘤血流
子宫肌瘤
42
0.734±0.020
0.537±0.024
11.826*
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恶性子宫肿瘤
16
0.691±0.042
0.431±0.031
5.002*
注:p<0.01
近年来国内外文献均报道,子宫良性和恶性肿瘤彩色血流分布状态、血流速度频谱和血流阻力指数存在明显差异。多数恶性肿瘤血管分布失去正常规律,血流速度频谱呈低阻力型。Taylor等研究有关形成恶性肿瘤低阻血流速度频谱的病理基础为肿瘤内存在薄壁仅衬内皮细胞的窦状血管,血流从非瘤块区中等压力梯度血管流入低阻力的肿瘤新生血管而形成较大压力阶差,产生了特有的低阻力型血流速度频谱,符合恶性肿瘤组织代谢高、生长速度快及血管极少分化成熟等特点,所形成的结构表现出很大差异。良性肿瘤与恶性肿瘤相比,新陈代谢低、生长速度慢及新生血管主要为毛细血管等特点。因而有的部位血流速度极低,又受θ角的影响,在目前仪器所能检测的灵敏度以下,可以解释部分子宫肌瘤只显示极少细点状彩色血流,而无法检测其脉冲多普勒血流速度频谱。恶性子宫肌瘤包括子宫肉瘤和子宫内膜癌,前者一般瘤体较大,血供丰富,彩色血流检出率较高,后者癌瘤团块在较小时就能检出彩色血流,按此大小标准的子宫肌瘤则很难显示,因而,彩色多普勒超声提高了判断子宫良恶性肿瘤的敏感性与准确性。
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2.卵巢肿瘤:良性卵巢肿瘤大多数为囊性、壁薄、边界清晰、内壁光滑及囊内分隔薄而均匀,包括非赘生性卵巢囊肿在内,TVCDS特点是肿瘤内部为无血管区、仅在分隔上探及小的高阻力型血流,而在表面血管分布稀少。
恶性卵巢肿瘤不论肿瘤大小,一般为混合性或以实性为主。壁厚薄不均、边界不清晰、不规则、凹凸不平、分隔超过3mm或厚薄不均、有实性团块而且回声多样。TVCDS表现在肿瘤内部及表面有血管分布,呈网状或彩球状扩张。表示细胞生长活跃,大量扩张的新生血管形成,血管阻力明显降低。Hafa的研究结果表明,TVCDS诊断卵巢恶性肿瘤的敏感性及特异性明显高于核磁共振和CA125。Kurjak等在二维超声诊断卵巢恶性肿瘤的评分基础上增加彩超评分,结果发现敏感性为93.3%,特异性为100%。目前较多学者认为结合血流RI与超声形态学特性判断卵巢肿瘤可降低假阳性率与假阴性率从而提高确诊率。
近年来的研究均发现良恶性卵巢肿瘤PI和RI值分布呈明显的交叉重叠。同一肿瘤在不同血管分布区域(如肿瘤中央区、外周、隔周围)、血流阻力不一样,并认为是产生交叉重叠的主要原因,因此认为有必要测定PI或RI之最大值与最小值来评价卵巢肿瘤的性质,以降低假阳性率。作为反映血流阻力的PI、RI,从其计算公式可看出,都与收缩期及舒张期末血流速度有关,不同之处在于PI还采取平均血流速度进行计算,但多数学者认为PI、RI反映血流阻力的意义是相同的,PI计算略为复杂,但并不表示可提供更多信息。
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3.恶性滋养细胞肿瘤:患者子宫血流异常丰富,子宫动脉血流具有快速向上陡直的高收缩期峰值及向下斜率的较高舒张期血流速度频谱。我院资料统计恶性滋养细胞肿瘤患者子宫动脉血流RI值为0.6029±0.009与正常早孕子宫动脉血流RI值之间有显著差异(表4)。TVCDS不论在探查弥漫性或局限性病灶时均较敏感,表现在子宫肌层大小不等囊泡状病变内五彩的血流灶,有的在TACDS难以定位;在局限性病灶内或其周围显示大小、形状不一的透声区内的彩色血流灶,如条状、湖状或呈花环状。脉冲多普勒频谱均为低阻力型血流RI<0.40,比妇科其它恶性肿瘤出现更多的动-静脉瘘。
表4 恶性滋养细胞肿瘤和早孕组子宫动脉及低阻力型血流RI平均值比较 组别
例数
RI值
子宫动脉
低阻力型血流
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恶性滋养细胞肿瘤
12
0.6029±0.009
0.3314±0.0298
早 孕
35
0.7404±0.010
0.4595±0.0117
注:两组比较 p<0.01
恶性滋养细胞肿瘤起源于胎盘绒毛的滋养细胞,该肿瘤具有不同于人类其它实体肿瘤的一般特性,它本身并无固有的血管,而是以滋养细胞逆行侵蚀子宫螺旋动脉或较大的各级子宫动脉分支,使子宫动脉直接开放进入管壁缺乏肌肉和弹力组织结构的新生血管,血管内皮被滋养细胞代替,造成了病灶区及其周围血流异常丰富,形成众多的低阻血流和动-静脉瘘。在TVCDS图像上非常直观、敏感。尽管如此,但其彩色血流图、血流速度阻力指数和妊娠囊滋养层周围性血流非常相似,两者之间既有显著差异又有明显交叉重叠,因而在检查该肿瘤时,仍应重视血β-HCG和临床资料的综合分析进行判断。
(1998-08-19收稿), http://www.100md.com