二尖瓣修复术后心脏支架和瓣口血流方向的研究
作者：张 鹏 洪 涛 王敏生 沈学东 潘翠珍 潘文明 陈灏珠
单位：200032 上海医科大学中山医院，上海市心血管病研究所
关键词：超声心动图；人工二尖瓣环成形术；心脏支架
中国超声医学杂志990206 摘 要 目的：应用二维和彩色血流显像超声技术，比较软质和硬质人工二尖瓣环对心脏支架和瓣口血流方向的影响。方法：应用二维和彩色血流显像超声技术研究了应用二维和彩色血流显像超声技术，比较软质和硬质人工二尖瓣环对心脏支架和瓣口血流方向的影响。方法：应用二维和彩色血流显像超声技术研究了26例接受软质二尖瓣环成形术和18例硬质二尖瓣环成形术者，术后心脏支架形态和血流方向的变化。结果：应用硬质环行二尖瓣修复术后，心脏支架的二尖瓣环平面和主动脉瓣环平面夹角(AM角)变小(术前、后分别为130.7±6.8度和118.0±6.3度，p<0.01)，左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角(FI角)增大(术前、后分别为零度和22.6±4.2度，p<0.01)。二尖瓣平均跨瓣压差明显增大(1.42±4.7mmHg和5.47±1.7mmHg，p<0.01)。使二尖瓣血流偏向室间隔，改变了左心室流入道的血流方向，影响二尖瓣前叶及其腱索的正常运动，是造成术后左室流出道梗阻的潜在原因。结论：软质环顺应性好，不影响心脏支架的构形和左室流入道血流方向。本研究为软质人工二尖瓣环的临床推广应用提供理论依据。
, 百拇医药
A Study on the Shape of the Cardiac Fibrous Skeleton and the Direction of
Transmitral Blood Flow after Mitral Annuoloplasty.
Zhang Peng,Hong Tao,Wang Minsheng,et al
Shanghai Institute of cardiovascular Diseases,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
ABSTRACT Objective:To compare the influence of prosthetic flexible and rigid rings on the shape of cardiac fibrous skeleton and the direction of transmitral blood flow after mitral annuloplasty by 2-D and color Doppler echocardiography.Method：Fourty-four patients with mitral annuloplasty were studied by two-dimensional and color Doppler echocardiography,including 26 patients with prosthetic flexible rings and 18 patients with rigid rings.Results:In patients with rigid ring,the angle formed by the mitral annulus and aortic annulus plane(AM angle)decreased after annuloplasty(130.7±6.8 degrees versus 118.0±6.3 degrees respectively,p<0.01).The angle formed by left ventricular long axis and direction of mitral inlet flow increased after annuloplasty(0 degree versus 22.6±4.2 degrees respectively,p<0.01).The mean pressure gradient of mitral valve significantly increased(1.42±4.7mmHg versus 5.47±1.7mmHg respectively,p<0.01).The direction of trans-mitral inlet flow was leaned to interventricular septum.As a result,the change of left ventricular inlet flow affects the physiologic motion of anterior leaflet and chordal apparatus of mitral valve.It might be the latent reasons of obstruction of left ventricular outflow.However,there are no influence on the shape of cardiac fibrous skeleton and the direction of left ventricular inlet flow in the patients with flexible rings after mitral annuloplasty.Conclusion:This study offers a theoretic basis to the extending clinical application of prosthetic flexible ring.
, 百拇医药
KEY WORDS Echocardiography Mitral Annuloplasty Fibrous skeleton
人工二尖瓣环成形术是二尖瓣关闭不全二尖瓣修复术的主要内容之一，目前常用的人工瓣环主要有Carpentier硬质人工瓣环和Duran弹性人工瓣环。选用硬质人工二尖瓣环者，约有6～14%的患者由于二尖瓣前叶在收缩期的前向运动导致左室流出道梗阻〔1～7〕；而采用软质弹性人工二尖瓣环者则无此并发症，其原因尚未完全阐明。本文旨在采用二维和彩色血流显像超声技术，比较二种人工二尖瓣环对心脏支架和二尖瓣血流方向的影响，为软质人工二尖瓣环的临床推广应用提供理论依据。
资料与方法
研究对象 为1990年3月至1998年3月因二尖瓣关闭不全行二尖瓣修复术的44例患者。男性32例，女性12例，年龄13～65(平均36.7±14.2)岁。根据植入人工二尖瓣环类型的不同随机分为二组：甲组为软质人工瓣环组，共26例。术前彩色血流显像示重度返流20例，中度返流者6例。术后二尖瓣病理检查示粘液样病变24例，风湿性病变2例。软质人工瓣环〔8〕是本院自行应用医用涤纶材料制成的不同口径的闭合形环(图1)，质地柔软。乙组应用国产G-K硬质人工瓣环(图2)，共18例。术前彩色血流显像示重度二尖瓣返流者14例，中度返流者4例。术后病理检查提示粘液样病变14例，风湿性病变4例。
, http://www.100md.com
图1 我院自制的软质人工二尖瓣环外形
图2 Carpentier硬质人工二尖瓣环外形
手术方法 所有手术均在经食管超声监测下进行。采用美国HP Sonos 2500型多功能心脏超声诊断仪和5MHz探头。先进行二尖瓣叶和/或瓣下结构修复，包括楔形切除脱垂部分瓣叶或断裂的腱索及其所辖瓣叶部分，然后对位缝合瓣叶切缘，用测瓣器测量二尖瓣口大小，按瓣环扩大造成瓣叶面积相对不足的实际情况，选取适当尺码的软质人工瓣环，将其与人体二尖瓣环对应缝合固定。心脏复跳后即应用经食管超声检测修复效果，至无或仅轻度以下返流为止。应用硬质人工二尖瓣环行二尖瓣修复术的手术方法与软质环基本一致。
超声心动图检查 仪器同经食管超声检查，并选用2.5MHz经胸探头。分别于手术前和手术后3～6月进行。患者取左侧卧位，先按本院常规行系列标准切面并录像记录。事后采用我们以往的方法〔8〕，脱机分析二尖瓣修复手术前后心脏支架形态和血流方向各参数。包括(1)主动脉瓣环和二尖瓣瓣环夹角(AM角)；(2)二尖瓣环和室间隔夹角(MI角)；(3)左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角(FI)角；(4)二尖瓣平均跨瓣压差(dP)和(5)主动脉瓣最大跨瓣压差。
, 百拇医药
结 果
甲组26例软质人工瓣环组术后均为轻微二尖瓣返流。二尖瓣修复术前后心脏各参数的变化见表1。如表所示，二尖瓣环成形术前、后的AM角分别为131.8±6.6度和133.5±8.0度；MI角为88.63±2.38度和87.63±6.23度；左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角均为零度(图3左)；二尖瓣平均跨瓣压差为1.95±1.42mmHg和4.21±2.13mmHg；主动脉瓣最大跨瓣压差为3.72±1.79mmHg和6.62±5.90mmHg。各测值术前、后的差别均无显著意义(p>0.05)。
表1 二尖瓣修复术前后心脏各参数的变化 组别
AM(度)
MI角(度)
FI角(度)
, 百拇医药 dp(mmHg
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
甲组
131.8±6.6
133.5±8.0
88.6±2.4
, http://www.100md.com
87.6±6.2
0.0
0.0
1.9±1.4
4.2±2.1
乙组
130.7±6.8
118.0±6.3**
93.0±12.5
89.3±5.7
0.0
22.6±4.2**
, 百拇医药
1.4±4.7
5.5±1.7**
*术后与术前比p<0.05 **术后与术前比p<0.01
18例行Carpentier硬质瓣环缝置者，术后均为轻微至轻度二尖瓣返流。二尖瓣环成形术后的AM角较术前缩小(术前、后分别为130.7±6.8度和118.0±6.3度)(p<0.01)；术前、后MI角的差别无显著意义(分别为93.00±12.47度和89.3±5.7度(p>0.05)；与术前相比，术后FI角明显增大(图3右)(分别为零度和22.6±4.2度)(p<0.01)；二尖瓣平均跨瓣压差明显增大(1.42±4.7mmHg和5.47±1.7mmHg)(p<0.01)，主动脉瓣最大跨瓣压差改变不明显(p>0.05)。
, 百拇医药
硬质人工二尖瓣环成形术后二尖瓣血流偏向室间隔，而软质人工二尖瓣环成形术后二尖瓣血流不受影响
图3 软质(左图)和硬质(右图)人工二尖瓣环成
形术后彩色血流显像比较
讨 论
目前认为，只要瓣膜及其附件病变条件许可，对二尖瓣关闭不全患者的手术治疗，宜尽量采用瓣膜修复术，因其可保留自身组织，如病例选择得当且修复满意，手术的近、远期疗效均优于换瓣术，手术死亡率及相关并发症较换瓣术低〔9，10〕。
针对硬质二尖瓣环成形术后的并发症，本研究发现，应用硬质环后，改变了二尖瓣环原有的“马鞍形”结构，收缩期使心脏支架的主动脉瓣环与二尖瓣环之间的夹角缩小，二尖瓣前叶及其腱索过度前移，是造成左室流出道梗阻的潜在危险。本研究又发现，舒张期使二尖瓣血流与左室长轴间的夹角增大，血流冲向室间隔，又是影响左室舒张功能的潜在危险〔11〕。为此我们设计了一种软质二尖瓣环，与硬质人工二尖瓣环对照发现该环有如下特点：
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1.新型人工二尖瓣环质地柔软，在整个心动周期中，不会改变心脏支架原来的形态。
2.与硬质人工二尖瓣环比较，各项指标均较硬质环优。用软质人工瓣环行二尖瓣环成形术者手术前后AM角收缩期无变化，说明对左室流出道的影响较小，不易造成术后左室流出道梗阻；舒张期左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角无变化，说明此环能维持房室间血流原来的流向，保持心脏支架和二尖瓣前叶原有的生物、生理特性，对左室舒张功能的影响也较小。
3.新型人工二尖瓣环取材便利，制作简单，使用方便。纠治扩大二尖瓣环的效果可与任何种类的人工二尖瓣环媲美。
本研究为软质人工二尖瓣环的临床推广应用提供理论依据，也为新型人工二尖瓣环的设计和开发开辟了广阔的前景。
本研究获得卫生部科研基金资助
参考文献
, http://www.100md.com
[1]Kreinded MS,Schiavone WA,Lever HM,et al.Systolic anterior motion of the mitral valve after Carpentier ring valvuoplasty for mitral valve prolapse.Am J Cardiol,1986,57:408～412
[2]Cohen DJ,Norris LP,Montemayor IE,et al.Systolic anterior motion of the chordal apparatus after mitral ring insertion.Am Heart J,1992,124:666～670
[3]Krozon I,Cohen ML,Winer HE,et al.Left ventricular outflow obstruction.A complication of mitral valvuoplasty.J Am Coll Cardiol,1984,4:825～828
, http://www.100md.com
[4]Mihaileau S,Marino JP,Chauvaud S,et al.Left ventricular outflow obstruction after mitral valve repair(Carpentier technique).Circulation,1988,78(suppl I):I 78～184
[5]Schiavone WA,Cosgrove DM,Lever HM,et al.Long term follow-up of patients with left ventricular outflow tract obstruction after Carpentier ring mitral valvulolasty.Circulation 1988;78(suppl I):I 60～165
[6]陈海泉，沈学东，王敏生，等。心脏二尖瓣环立体形态的研究。解剖学杂志，1994，17：203～205
, 百拇医药
[7]沈学东，王敏生，陈海泉。从二尖瓣环三维形态学特征的超声心动图研究，及其在二尖瓣成形术中的意义。上海医学，1993，16：625～628
[8]王敏生，沈学东，洪 涛。二尖瓣环非平面特征在人工二尖瓣环设计中的应用。中华胸心血管外科杂志，1997，13：272～274
[9]Goldman ME,Mora F,Fuster V,et al.Mitral valvuloplasty is superior to valve replacement for preservation of left ventricular function:An intraoperative twodimensional echocardiographic study.J Am Coll Cardiol 1987,10:568～575
[10]Ren JF,Aksut S,Lighty GWJr,et al.Mitral valve repair is superior to valve replacement for the early presservation of cardiac function:Relation of ventricular geometry to function.Am Heart J,1996,131:974～981
[11]David TE,Komeda M,Pollick C,et al.Mitral annuloplasty：Effects of type on left ventricular function.Ann thorac surg,1989,47:524～528
(1998-08-03收稿), 百拇医药
单位：200032 上海医科大学中山医院，上海市心血管病研究所
关键词：超声心动图；人工二尖瓣环成形术；心脏支架
中国超声医学杂志990206 摘 要 目的：应用二维和彩色血流显像超声技术，比较软质和硬质人工二尖瓣环对心脏支架和瓣口血流方向的影响。方法：应用二维和彩色血流显像超声技术研究了应用二维和彩色血流显像超声技术，比较软质和硬质人工二尖瓣环对心脏支架和瓣口血流方向的影响。方法：应用二维和彩色血流显像超声技术研究了26例接受软质二尖瓣环成形术和18例硬质二尖瓣环成形术者，术后心脏支架形态和血流方向的变化。结果：应用硬质环行二尖瓣修复术后，心脏支架的二尖瓣环平面和主动脉瓣环平面夹角(AM角)变小(术前、后分别为130.7±6.8度和118.0±6.3度，p<0.01)，左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角(FI角)增大(术前、后分别为零度和22.6±4.2度，p<0.01)。二尖瓣平均跨瓣压差明显增大(1.42±4.7mmHg和5.47±1.7mmHg，p<0.01)。使二尖瓣血流偏向室间隔，改变了左心室流入道的血流方向，影响二尖瓣前叶及其腱索的正常运动，是造成术后左室流出道梗阻的潜在原因。结论：软质环顺应性好，不影响心脏支架的构形和左室流入道血流方向。本研究为软质人工二尖瓣环的临床推广应用提供理论依据。
, 百拇医药
A Study on the Shape of the Cardiac Fibrous Skeleton and the Direction of
Transmitral Blood Flow after Mitral Annuoloplasty.
Zhang Peng,Hong Tao,Wang Minsheng,et al
Shanghai Institute of cardiovascular Diseases,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
ABSTRACT Objective:To compare the influence of prosthetic flexible and rigid rings on the shape of cardiac fibrous skeleton and the direction of transmitral blood flow after mitral annuloplasty by 2-D and color Doppler echocardiography.Method：Fourty-four patients with mitral annuloplasty were studied by two-dimensional and color Doppler echocardiography,including 26 patients with prosthetic flexible rings and 18 patients with rigid rings.Results:In patients with rigid ring,the angle formed by the mitral annulus and aortic annulus plane(AM angle)decreased after annuloplasty(130.7±6.8 degrees versus 118.0±6.3 degrees respectively,p<0.01).The angle formed by left ventricular long axis and direction of mitral inlet flow increased after annuloplasty(0 degree versus 22.6±4.2 degrees respectively,p<0.01).The mean pressure gradient of mitral valve significantly increased(1.42±4.7mmHg versus 5.47±1.7mmHg respectively,p<0.01).The direction of trans-mitral inlet flow was leaned to interventricular septum.As a result,the change of left ventricular inlet flow affects the physiologic motion of anterior leaflet and chordal apparatus of mitral valve.It might be the latent reasons of obstruction of left ventricular outflow.However,there are no influence on the shape of cardiac fibrous skeleton and the direction of left ventricular inlet flow in the patients with flexible rings after mitral annuloplasty.Conclusion:This study offers a theoretic basis to the extending clinical application of prosthetic flexible ring.
, 百拇医药
KEY WORDS Echocardiography Mitral Annuloplasty Fibrous skeleton
人工二尖瓣环成形术是二尖瓣关闭不全二尖瓣修复术的主要内容之一，目前常用的人工瓣环主要有Carpentier硬质人工瓣环和Duran弹性人工瓣环。选用硬质人工二尖瓣环者，约有6～14%的患者由于二尖瓣前叶在收缩期的前向运动导致左室流出道梗阻〔1～7〕；而采用软质弹性人工二尖瓣环者则无此并发症，其原因尚未完全阐明。本文旨在采用二维和彩色血流显像超声技术，比较二种人工二尖瓣环对心脏支架和二尖瓣血流方向的影响，为软质人工二尖瓣环的临床推广应用提供理论依据。
资料与方法
研究对象 为1990年3月至1998年3月因二尖瓣关闭不全行二尖瓣修复术的44例患者。男性32例，女性12例，年龄13～65(平均36.7±14.2)岁。根据植入人工二尖瓣环类型的不同随机分为二组：甲组为软质人工瓣环组，共26例。术前彩色血流显像示重度返流20例，中度返流者6例。术后二尖瓣病理检查示粘液样病变24例，风湿性病变2例。软质人工瓣环〔8〕是本院自行应用医用涤纶材料制成的不同口径的闭合形环(图1)，质地柔软。乙组应用国产G-K硬质人工瓣环(图2)，共18例。术前彩色血流显像示重度二尖瓣返流者14例，中度返流者4例。术后病理检查提示粘液样病变14例，风湿性病变4例。
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图1 我院自制的软质人工二尖瓣环外形
图2 Carpentier硬质人工二尖瓣环外形
手术方法 所有手术均在经食管超声监测下进行。采用美国HP Sonos 2500型多功能心脏超声诊断仪和5MHz探头。先进行二尖瓣叶和/或瓣下结构修复，包括楔形切除脱垂部分瓣叶或断裂的腱索及其所辖瓣叶部分，然后对位缝合瓣叶切缘，用测瓣器测量二尖瓣口大小，按瓣环扩大造成瓣叶面积相对不足的实际情况，选取适当尺码的软质人工瓣环，将其与人体二尖瓣环对应缝合固定。心脏复跳后即应用经食管超声检测修复效果，至无或仅轻度以下返流为止。应用硬质人工二尖瓣环行二尖瓣修复术的手术方法与软质环基本一致。
超声心动图检查 仪器同经食管超声检查，并选用2.5MHz经胸探头。分别于手术前和手术后3～6月进行。患者取左侧卧位，先按本院常规行系列标准切面并录像记录。事后采用我们以往的方法〔8〕，脱机分析二尖瓣修复手术前后心脏支架形态和血流方向各参数。包括(1)主动脉瓣环和二尖瓣瓣环夹角(AM角)；(2)二尖瓣环和室间隔夹角(MI角)；(3)左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角(FI)角；(4)二尖瓣平均跨瓣压差(dP)和(5)主动脉瓣最大跨瓣压差。
, 百拇医药
结 果
甲组26例软质人工瓣环组术后均为轻微二尖瓣返流。二尖瓣修复术前后心脏各参数的变化见表1。如表所示，二尖瓣环成形术前、后的AM角分别为131.8±6.6度和133.5±8.0度；MI角为88.63±2.38度和87.63±6.23度；左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角均为零度(图3左)；二尖瓣平均跨瓣压差为1.95±1.42mmHg和4.21±2.13mmHg；主动脉瓣最大跨瓣压差为3.72±1.79mmHg和6.62±5.90mmHg。各测值术前、后的差别均无显著意义(p>0.05)。
表1 二尖瓣修复术前后心脏各参数的变化 组别
AM(度)
MI角(度)
FI角(度)
, 百拇医药 dp(mmHg
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
甲组
131.8±6.6
133.5±8.0
88.6±2.4
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87.6±6.2
0.0
0.0
1.9±1.4
4.2±2.1
乙组
130.7±6.8
118.0±6.3**
93.0±12.5
89.3±5.7
0.0
22.6±4.2**
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1.4±4.7
5.5±1.7**
*术后与术前比p<0.05 **术后与术前比p<0.01
18例行Carpentier硬质瓣环缝置者，术后均为轻微至轻度二尖瓣返流。二尖瓣环成形术后的AM角较术前缩小(术前、后分别为130.7±6.8度和118.0±6.3度)(p<0.01)；术前、后MI角的差别无显著意义(分别为93.00±12.47度和89.3±5.7度(p>0.05)；与术前相比，术后FI角明显增大(图3右)(分别为零度和22.6±4.2度)(p<0.01)；二尖瓣平均跨瓣压差明显增大(1.42±4.7mmHg和5.47±1.7mmHg)(p<0.01)，主动脉瓣最大跨瓣压差改变不明显(p>0.05)。
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硬质人工二尖瓣环成形术后二尖瓣血流偏向室间隔，而软质人工二尖瓣环成形术后二尖瓣血流不受影响
图3 软质(左图)和硬质(右图)人工二尖瓣环成
形术后彩色血流显像比较
讨 论
目前认为，只要瓣膜及其附件病变条件许可，对二尖瓣关闭不全患者的手术治疗，宜尽量采用瓣膜修复术，因其可保留自身组织，如病例选择得当且修复满意，手术的近、远期疗效均优于换瓣术，手术死亡率及相关并发症较换瓣术低〔9，10〕。
针对硬质二尖瓣环成形术后的并发症，本研究发现，应用硬质环后，改变了二尖瓣环原有的“马鞍形”结构，收缩期使心脏支架的主动脉瓣环与二尖瓣环之间的夹角缩小，二尖瓣前叶及其腱索过度前移，是造成左室流出道梗阻的潜在危险。本研究又发现，舒张期使二尖瓣血流与左室长轴间的夹角增大，血流冲向室间隔，又是影响左室舒张功能的潜在危险〔11〕。为此我们设计了一种软质二尖瓣环，与硬质人工二尖瓣环对照发现该环有如下特点：
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1.新型人工二尖瓣环质地柔软，在整个心动周期中，不会改变心脏支架原来的形态。
2.与硬质人工二尖瓣环比较，各项指标均较硬质环优。用软质人工瓣环行二尖瓣环成形术者手术前后AM角收缩期无变化，说明对左室流出道的影响较小，不易造成术后左室流出道梗阻；舒张期左室纵轴与二尖瓣血流柱间夹角无变化，说明此环能维持房室间血流原来的流向，保持心脏支架和二尖瓣前叶原有的生物、生理特性，对左室舒张功能的影响也较小。
3.新型人工二尖瓣环取材便利，制作简单，使用方便。纠治扩大二尖瓣环的效果可与任何种类的人工二尖瓣环媲美。
本研究为软质人工二尖瓣环的临床推广应用提供理论依据，也为新型人工二尖瓣环的设计和开发开辟了广阔的前景。
本研究获得卫生部科研基金资助
参考文献
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[1]Kreinded MS,Schiavone WA,Lever HM,et al.Systolic anterior motion of the mitral valve after Carpentier ring valvuoplasty for mitral valve prolapse.Am J Cardiol,1986,57:408～412
[2]Cohen DJ,Norris LP,Montemayor IE,et al.Systolic anterior motion of the chordal apparatus after mitral ring insertion.Am Heart J,1992,124:666～670
[3]Krozon I,Cohen ML,Winer HE,et al.Left ventricular outflow obstruction.A complication of mitral valvuoplasty.J Am Coll Cardiol,1984,4:825～828
, http://www.100md.com
[4]Mihaileau S,Marino JP,Chauvaud S,et al.Left ventricular outflow obstruction after mitral valve repair(Carpentier technique).Circulation,1988,78(suppl I):I 78～184
[5]Schiavone WA,Cosgrove DM,Lever HM,et al.Long term follow-up of patients with left ventricular outflow tract obstruction after Carpentier ring mitral valvulolasty.Circulation 1988;78(suppl I):I 60～165
[6]陈海泉，沈学东，王敏生，等。心脏二尖瓣环立体形态的研究。解剖学杂志，1994，17：203～205
, 百拇医药
[7]沈学东，王敏生，陈海泉。从二尖瓣环三维形态学特征的超声心动图研究，及其在二尖瓣成形术中的意义。上海医学，1993，16：625～628
[8]王敏生，沈学东，洪 涛。二尖瓣环非平面特征在人工二尖瓣环设计中的应用。中华胸心血管外科杂志，1997，13：272～274
[9]Goldman ME,Mora F,Fuster V,et al.Mitral valvuloplasty is superior to valve replacement for preservation of left ventricular function:An intraoperative twodimensional echocardiographic study.J Am Coll Cardiol 1987,10:568～575
[10]Ren JF,Aksut S,Lighty GWJr,et al.Mitral valve repair is superior to valve replacement for the early presservation of cardiac function:Relation of ventricular geometry to function.Am Heart J,1996,131:974～981
[11]David TE,Komeda M,Pollick C,et al.Mitral annuloplasty：Effects of type on left ventricular function.Ann thorac surg,1989,47:524～528
(1998-08-03收稿), 百拇医药