应用超声多普勒心动图连续观察急性肺栓塞溶栓疗效1例
作者：尤士杰 杨跃进 王燕武 胡奉环 姚 民 姚康宝 陈在嘉
单位：100037 中国医学科学院心血管病研究所 中国协和医科大学阜外心血管病医院
关键词：
中国超声医学杂志990244 患者男性，78岁。9个月前发生活动后胸闷、气短，伴有咳痰带血，7个月前下肢超声多普勒检查发现：“右静脉血栓形成”，服用“溶栓丸”2周后症状消失。1天前，症状再发，并有头晕、出汗，心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF及V2-V6T波深倒，疑为急性心内膜下心肌梗塞收入院。既往有慢支史15年。入院查体：BP：120/60mmHg，呼吸：20次，无紫绀，无颈静脉怒张，右肺可闻及少许干鸣音，心率70次，律齐，P2无亢进，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无浮肿。入院后：白细胞11800/mm3，中性83%，尿、便常规、心肌酶及动脉血气正常(PH 7.454，PO2 86.4mmHg)。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF及V2-V6T波倒置。床旁X胸片：肺动脉段突出，双肺斑片状阴影。入院第11天，解大便后症状突然加重，伴中度呼吸困难，BP：80/60mmHg,HR:76次，呼吸：26次，给予多巴胺250ug/分静滴后血压很快恢复110/70mmHg，应用4小时后撤停多巴胺。心电图：T波倒置加深；血气分析PH 7.477，PCO2 27.4mmHg，PO2 69.7mmHg，床旁超声多普勒心动图发现：右房、室扩大(41mm)，室间隔向左室侧膨突并呈矛盾性摆动，左室舒张末容量(EDV)和每搏量(SV)降低，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压76.4mmHg，超声诊断急性肺栓塞，肺动脉高压(图1)。超高速CT提示：肺动脉栓塞累及主干和左右肺动脉亚段分支。同位素肺灌注扫描显示：双侧肺多段放射性稀疏及缺损，肺动脉栓塞。给予rt-PA50mg溶栓。溶栓次日床旁超声多普勒检查显示：右室舒张末内径缩小至31mm，室间隔膨突和异常摆动减轻，三尖瓣返流减少，肺动脉压力下降至50.4mmHg(图2)、EDV和SV增加。同日肺灌注扫描复查：原有的5个亚段梗塞部位，已有4个亚段血流充盈再分布。此后给予低分子肝素7500u/次，每日2次，5天后改用华法令3mg/日抗凝治疗，并调整至5.5mg/日。在溶栓后第3、10、20和30天复查超声多普勒复查发现：右房、室逐渐缩小和室间隔运动逐渐恢复，肺动脉压力渐降低，EDV和SV逐渐增加(表1、图3)。患者于溶栓25天后植入深静脉滤器，30天后好转出院。
, http://www.100md.com
图1 (1)溶栓前左室长轴切面(2)溶栓前心尖四腔切面
图2 (1)溶栓后24小时左室长轴切面(2)溶栓后24小时心尖四腔切面
图3 (1)溶栓后30天左室长轴切面(2)溶栓后30天心尖四腔切面
表1 2DE观察结果 观察
时间
右室
, 百拇医药
(cm)
三尖瓣
返流速度
(米/秒)
肺动脉收缩
压估测
(mmHg)
舒张末右室径
/左室径比
(心尖四腔)
收缩末右房径
/左房径比
(心尖四腔)
, http://www.100md.com
左室舒张
末容量
(ml)
左室
每搏量
(ml)
二尖瓣
充盈量
TVI(cm)
溶栓前即刻
4.1
3.95
76.4
, 百拇医药
(1.92)
4.8/2.5
(1.92)
4.8/2.5
70
41.2
15.8
溶栓次日
3.1
-24.4%
3.02
-23.5%
50.4
, http://www.100md.com
-34.0%
(1.17)
3.5/3.0
(1.31)
4.2/3.2
102
+45.7%
67.5
+63.8%
21.0
溶栓后第3天
3.1
-24.4%
, http://www.100md.com
3.02
-23.5%
50.6
-33.9%
(1.09)
3.5/3.2
(1.28)
4.1/3.2
105
+50%
68
+65%
25.9
, http://www.100md.com
第10天
3.0
-26.8%
2.96
-25.1%
49.1
-35.7%
(0.71)
3.0/4.2
(1.08)
4.1/3.8
118
+68.6%
, 百拇医药
74.2
+80.1%
26.3
第20天
2.6
-36.6%
2.87
-25.8%
46.9
-38.6%
(0.71)
3.0/4.2
(1.09)
, http://www.100md.com
3.6/3.3
118
+68.6%
79.3
+92.5%
25.4
第30天
2.6
-36.6%
2.87
-25.8%
46.4
-39.3%
, 百拇医药
(0.71)
2.9/4.1
(1.0)
3.0/3.0
128
+82.9%
79.7
+93.5%
27.4
讨论：床旁超声多普勒心动图可观察到急性肺动脉栓塞伴肺动脉高压所致的右室舒张末容量增加、右室壁运动减低、室间隔向左室膨突、三尖瓣返流速增加和肺动脉高压改变，同时可并有左室EDV和SV减少〔1，2〕。患者常因突发大面积肺栓塞而死亡。目的溶栓继之抗凝治疗是公认最有效的治疗方法。但对疗效的评价多依据肺动脉造影或放射性核素肺扫描的结果，常因条件所限难以推广。本例应用超声多普勒心动图进行连续观察，结果发现：溶栓次日，即有右室舒张末径明显减小和室间隔向左侧膨突和矛盾性摆动明显恢复，三尖瓣返流程度减轻，肺动脉压力明显降低，同时有左室EDV和SV明显增加。这些肺动脉栓塞逆转的征象，反映出肺动脉再通和溶栓疗效。以后第10天和第20天复查，肺栓塞征象进一步改善；第30天除肺动脉压力外，急性肺栓塞征象几乎完全消失。这是因为溶栓成功后，肺血管阻力和肺动脉平均压迅速降低，使右室舒张末容量和压力迅速下降，三尖瓣返流程度减轻；又由于右室压力降低和左室充盈压力增加，左室与右室间压力阶差增加，室间隔位置恢复和运动协调性改善〔2〕。随着溶栓和抗凝的继续，血栓逐渐消失，压力和结构进一步恢复。因为仍有轻度肺动脉高压和三尖瓣返流，因此右房舒张末容量仍较正常大，且恢复较慢。当然本例肺动脉压未能完全恢复正常，可能是由于肺动脉栓子完全溶解及肺动脉压恢复正常有时需达6个月之久〔3〕。但也不除外曾已反复发生肺栓塞引起的慢性肺动脉高压。因此本例结果提示应用床旁超声多普勒连续观察急性肺动脉栓塞的溶栓疗效是可靠的，值得进一步研究。 参考文献
, 百拇医药
[1]Patricia C.Come,Echocardiography evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions.Chest 1992,101:151S～154S
[2]Cheriex E C,Streeram N,Eussen Y F J M,et al.Cross sectional Doppler echocardiography as the initial technique for the diagnosis of acute pulmonary embolism.Br Heart J 1994,72:52～55
[3]程显声，蔡如升.肺血管疾病学.第1版，肺栓塞，179
(1998-09-02收稿), 百拇医药
单位：100037 中国医学科学院心血管病研究所 中国协和医科大学阜外心血管病医院
关键词：
中国超声医学杂志990244 患者男性，78岁。9个月前发生活动后胸闷、气短，伴有咳痰带血，7个月前下肢超声多普勒检查发现：“右静脉血栓形成”，服用“溶栓丸”2周后症状消失。1天前，症状再发，并有头晕、出汗，心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF及V2-V6T波深倒，疑为急性心内膜下心肌梗塞收入院。既往有慢支史15年。入院查体：BP：120/60mmHg，呼吸：20次，无紫绀，无颈静脉怒张，右肺可闻及少许干鸣音，心率70次，律齐，P2无亢进，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无浮肿。入院后：白细胞11800/mm3，中性83%，尿、便常规、心肌酶及动脉血气正常(PH 7.454，PO2 86.4mmHg)。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF及V2-V6T波倒置。床旁X胸片：肺动脉段突出，双肺斑片状阴影。入院第11天，解大便后症状突然加重，伴中度呼吸困难，BP：80/60mmHg,HR:76次，呼吸：26次，给予多巴胺250ug/分静滴后血压很快恢复110/70mmHg，应用4小时后撤停多巴胺。心电图：T波倒置加深；血气分析PH 7.477，PCO2 27.4mmHg，PO2 69.7mmHg，床旁超声多普勒心动图发现：右房、室扩大(41mm)，室间隔向左室侧膨突并呈矛盾性摆动，左室舒张末容量(EDV)和每搏量(SV)降低，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压76.4mmHg，超声诊断急性肺栓塞，肺动脉高压(图1)。超高速CT提示：肺动脉栓塞累及主干和左右肺动脉亚段分支。同位素肺灌注扫描显示：双侧肺多段放射性稀疏及缺损，肺动脉栓塞。给予rt-PA50mg溶栓。溶栓次日床旁超声多普勒检查显示：右室舒张末内径缩小至31mm，室间隔膨突和异常摆动减轻，三尖瓣返流减少，肺动脉压力下降至50.4mmHg(图2)、EDV和SV增加。同日肺灌注扫描复查：原有的5个亚段梗塞部位，已有4个亚段血流充盈再分布。此后给予低分子肝素7500u/次，每日2次，5天后改用华法令3mg/日抗凝治疗，并调整至5.5mg/日。在溶栓后第3、10、20和30天复查超声多普勒复查发现：右房、室逐渐缩小和室间隔运动逐渐恢复，肺动脉压力渐降低，EDV和SV逐渐增加(表1、图3)。患者于溶栓25天后植入深静脉滤器，30天后好转出院。
, http://www.100md.com
图1 (1)溶栓前左室长轴切面(2)溶栓前心尖四腔切面
图2 (1)溶栓后24小时左室长轴切面(2)溶栓后24小时心尖四腔切面
图3 (1)溶栓后30天左室长轴切面(2)溶栓后30天心尖四腔切面
表1 2DE观察结果 观察
时间
右室
, 百拇医药
(cm)
三尖瓣
返流速度
(米/秒)
肺动脉收缩
压估测
(mmHg)
舒张末右室径
/左室径比
(心尖四腔)
收缩末右房径
/左房径比
(心尖四腔)
, http://www.100md.com
左室舒张
末容量
(ml)
左室
每搏量
(ml)
二尖瓣
充盈量
TVI(cm)
溶栓前即刻
4.1
3.95
76.4
, 百拇医药
(1.92)
4.8/2.5
(1.92)
4.8/2.5
70
41.2
15.8
溶栓次日
3.1
-24.4%
3.02
-23.5%
50.4
, http://www.100md.com
-34.0%
(1.17)
3.5/3.0
(1.31)
4.2/3.2
102
+45.7%
67.5
+63.8%
21.0
溶栓后第3天
3.1
-24.4%
, http://www.100md.com
3.02
-23.5%
50.6
-33.9%
(1.09)
3.5/3.2
(1.28)
4.1/3.2
105
+50%
68
+65%
25.9
, http://www.100md.com
第10天
3.0
-26.8%
2.96
-25.1%
49.1
-35.7%
(0.71)
3.0/4.2
(1.08)
4.1/3.8
118
+68.6%
, 百拇医药
74.2
+80.1%
26.3
第20天
2.6
-36.6%
2.87
-25.8%
46.9
-38.6%
(0.71)
3.0/4.2
(1.09)
, http://www.100md.com
3.6/3.3
118
+68.6%
79.3
+92.5%
25.4
第30天
2.6
-36.6%
2.87
-25.8%
46.4
-39.3%
, 百拇医药
(0.71)
2.9/4.1
(1.0)
3.0/3.0
128
+82.9%
79.7
+93.5%
27.4
讨论：床旁超声多普勒心动图可观察到急性肺动脉栓塞伴肺动脉高压所致的右室舒张末容量增加、右室壁运动减低、室间隔向左室膨突、三尖瓣返流速增加和肺动脉高压改变，同时可并有左室EDV和SV减少〔1，2〕。患者常因突发大面积肺栓塞而死亡。目的溶栓继之抗凝治疗是公认最有效的治疗方法。但对疗效的评价多依据肺动脉造影或放射性核素肺扫描的结果，常因条件所限难以推广。本例应用超声多普勒心动图进行连续观察，结果发现：溶栓次日，即有右室舒张末径明显减小和室间隔向左侧膨突和矛盾性摆动明显恢复，三尖瓣返流程度减轻，肺动脉压力明显降低，同时有左室EDV和SV明显增加。这些肺动脉栓塞逆转的征象，反映出肺动脉再通和溶栓疗效。以后第10天和第20天复查，肺栓塞征象进一步改善；第30天除肺动脉压力外，急性肺栓塞征象几乎完全消失。这是因为溶栓成功后，肺血管阻力和肺动脉平均压迅速降低，使右室舒张末容量和压力迅速下降，三尖瓣返流程度减轻；又由于右室压力降低和左室充盈压力增加，左室与右室间压力阶差增加，室间隔位置恢复和运动协调性改善〔2〕。随着溶栓和抗凝的继续，血栓逐渐消失，压力和结构进一步恢复。因为仍有轻度肺动脉高压和三尖瓣返流，因此右房舒张末容量仍较正常大，且恢复较慢。当然本例肺动脉压未能完全恢复正常，可能是由于肺动脉栓子完全溶解及肺动脉压恢复正常有时需达6个月之久〔3〕。但也不除外曾已反复发生肺栓塞引起的慢性肺动脉高压。因此本例结果提示应用床旁超声多普勒连续观察急性肺动脉栓塞的溶栓疗效是可靠的，值得进一步研究。 参考文献
, 百拇医药
[1]Patricia C.Come,Echocardiography evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions.Chest 1992,101:151S～154S
[2]Cheriex E C,Streeram N,Eussen Y F J M,et al.Cross sectional Doppler echocardiography as the initial technique for the diagnosis of acute pulmonary embolism.Br Heart J 1994,72:52～55
[3]程显声，蔡如升.肺血管疾病学.第1版，肺栓塞，179
(1998-09-02收稿), 百拇医药