药物流产过程中滋养层血流的变化
作者：刘亚绵 张学文 臧晓红 郭玉清 王 瑛 祝晓东 杨 琳 马生君
单位：刘亚绵 张学文 臧晓红 王瑛 祝晓东 杨琳 进修医师马生君(100029 北京中日友好医院超声诊断科)；郭玉清(妇产科)
关键词：药物流产；滋养层血流；多普勒超声
中国超声医学杂志990421 摘 要 目的和方法：运用多普勒超声技术监测233例药物流产患者服药前后的滋养层血流变化。结果：药物流产成功211例，失败22例。服药后随时间的延长药物流产成功组的滋养层血流显示率及Vmax逐渐减低，RI逐渐增加；药物流产失败组的滋养层血流Vmax则先减低后增加而RI则先增加后减低，与成功组对照差异显著(P<0.05)。结论：多普勒超声监测药物流产患者的滋养层血流变化较单纯运用二维超声监测在判定药物流产是否成功上更敏感。
The Trophoblastic Blood Flow during the Course of medical Abortion
, 百拇医药
Liu Yamian,Zhang Xuewen,Zang Xiaohong,et al
Ultrasonic Department,Sino-Japan Friendship Hospital Beijing 100029
ABSTRACT Objective and Methods：The trophoblastic blood flow of 233 medical abortion cases were monitorred by ultrasonography.Results:Medical abortion succeeded in 211 cases,failed in 22 cases.In the course of medication,the display rate and Vmax decresed,RI increased in successful group.However,in failure group,Vmax decreased in earlier stage,increased in later stage,RI increased in earlier stage and decresed in later stage(P<0.05).Conclusion:Trophoblastic blood flow is not only the sign of early pregnancy but also help to judge whether the medical abortion succeeded.Doppler monitoring the trophoblast flow is more sensitive than 2-D ultrasonography.
, 百拇医药
KEY WORDS Medical abortion Trophoblastic blood flow Doppler ultrasonography
为了寻求能较早地判断药物流产(简称药流)是否成功的指标，1997年10月到1998年6月我们运用多普勒超声技术对233例自愿接受药流的患者药流前后滋养层血流进行了动态观察，现报道如下。
资料与方法
本组233例观察对象均系自愿在我院接受药物流产的早孕患者，经超声检查除外畸形子宫妊娠、双胎妊娠、带环妊娠、先兆流产及子宫肌瘤合并妊娠等情况。年龄21～35岁，平均26.8岁。停经时间33～51天，平均41.7天。
使用HDI 3000及Acuson ASPEN彩色多普勒超声诊断仪。选用超宽频经腹凸型探头，频率2～4MHz。
, http://www.100md.com
观察方法 药流前首先运用二维、彩色及脉冲多普勒超声观察患者宫内孕囊形态、大小、有否胎芽和胎心搏动及滋养层血流情况并记录滋养层血流的收缩期峰值流速(Vmax)舒张期最低流速(Vmin)及阻力指数(RI)等各项参数。然后患者采取口服米非司酮150mg(第一天50mg每日2次，第二天25mg每日2次)后，口服米索600μg的方法终止妊娠。在患者服米索后第1、2、3、4、5、6、7天连续观察上述各项并记录有关参数至胚胎排出或孕囊长大、出现胎芽、胎心搏动。
判断标准 成功：超声监测见孕囊消失，经临床证实胚胎排出者。失败：超声监测服药后孕囊滞留宫内超过七天或继续增大出现胎芽及胎心搏动者〔1〕。
结 果
1、妊娠早期滋养层血流显示情况
233例观察对象服药前二维超声检查宫内均显示了孕囊，彩色多普勒超声检查在222例宫内孕囊与子宫肌壁间的低回声区探及多处点状血流，血流显示率为95.3%。运用脉冲多普勒超声在血流处捕捉到一低阻抗动脉血流频谱(图1)，其平均收缩期峰值速度为17.6cm/s，平均阻力指数为0.51。
, http://www.100md.com
彩色多普勒超声在孕囊与子宫肌壁间探及多处
点状血流，脉冲多普勒捕捉到一单峰动脉血流频谱
图1 服药前滋养层血流
2、服药后胚胎变化情况
服药后超声监测211例孕囊于七天内消失，经临床证明胚胎组织排出，成功率90.6%。其中3例服药前超声检查孕囊内无胎芽反射，服药后第1天孕囊内出现胎芽，滋养层血流显示较服药前困难但各项参数无明显变化；第2天此3例孕囊均消失，多普勒超声未探及滋养层血流。超声监测情况见表1。
表1 211例药流成功者超声监测胚胎及滋养层血流变化情况 超 声 所 见
服药前
服药后时间(天)
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1
2
3
4
5
6
7
孕囊未显示(例数)
血流未显示(例数)
Vmax<15cm/s或RI>0.55(例数)
0
10
13
, 百拇医药
6
15
23
73
111
149
180
197
203
197
205
208
208
, 百拇医药 210
211
209
211
211
211
211
211
服药后七天内22例患者未排出胚胎组织。超声监测8例孕囊增大，其中5例原无胎芽者服药后第2天出现胎芽反射，1例出现胎心搏动。其余14例孕囊形态大小与服药前比较无明显变化，故判为药流失败，失败率9.4%。超声监测情况见表2。
表2 22例药流失败者超声监测胚胎及滋养层血流变化情况 超 声 所 见
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服药前
服药后时间(天)
1
2
3
4
5
6
7
孕囊未显示(例数)
血流未显示(例数)
Vmax<15cm/s或RI>0.55(例数)
0
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1
5
0
1
13
0
0
15
0
1
9
0
1
7
, 百拇医药
0
1
8
0
2
5
0
3
5
3、服药后滋养层血流变化情况
211例药流成功者服药前超声监测201例显示了滋养层血流，显示率95.3%。服药后滋养层血流探查较服药前明显困难，血流速度减低尤以舒张期明显(图2)血流显示情况见表1。22例药流失败者服药前超声监测21例显示了滋养层血流，显示率95.5%。服药后滋养层血流显示情况见表2，药流成功组与失败组间滋养层血流参数对照见表3。
, 百拇医药
服药后48小时，滋养层血流速度减低，尤以舒张期明显，阻力指数增高。
图2 服药后滋养层血流
表3 药流成功组与失败组间滋养层血流参数对照 服药后时间(天)
血流参数
药流成功组
药流失败组
差异性检验
1
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
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12.5±3.4
6.5±2.7
0.48±0.06
13.4±4.1
7.2±3.6
0.46±0.04
P>0.05
P>0.05
P>0.05
2
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
, 百拇医药
RI
11.7±6.5
5.7±3.2
0.51±0.02
12.6±4.1
6.3±2.9
0.50±0.05
P>0.05
P>0.05
P>0.05
3
Vmax(cm/s)
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Vmin(cm/s)
RI
11.4±3.3
5.0±2.8
0.55±0.02
15.5±6.6
8.5±3.7
0.45±0.03
P>0.05
P>0.05
P<0.05
4
, 百拇医药
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
9.1±3.4
3.7±2.1
0.58±0.07
18.3±4.6
10.8±3.3
0.44±0.03
P<0.05
P<0.01
P<0.01
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5
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
8.9±3.2
3.7±1.8
0.57±0.06
19.2±4.8
11.4±4.3
0.41±0.04
P<0.01
P<0.01
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P<0.01
注1：药流成功组d1、d2、d3、d4、d5的检查例数分别为196、100、15、6、1例。药流失败组的检查例数均为22例。
2：因药流成功组d6起即无一例探及滋养层血流故未对照讨 论
滋养层血流显示情况 受精后七、八天，囊胚开始着床。由于高浓度孕酮作用，子宫内膜表面致密层大量血管形成和扩张，囊胚合体滋养层能侵袭性地向纵深扩展进入蜕膜深层，部分或完整地包绕血管，形成滋养层内丰富的血流。此时我们运用多普勒超声在孕囊与子宫肌壁间的低回声区可探及多处低阻抗动脉血流，即滋养层动脉血流〔2、3〕。这一特征性血流的显示是宫内妊娠的可靠标志，其平均收缩期峰值速度≥15cm/s，平均阻力指数≤0.55〔2〕，本组观察结果与其比较滋养层动脉血流的平均Vmax略高，RI略低，血流显示率也稍低，究其原因与本组观察对象的平均孕龄较大及使用经腹而非经阴道探头有关。
, 百拇医药
服药后滋养层血流变化的意义 米非司酮进入人体后有效地抑制了孕酮活性，引起滋养层内毛细血管内皮损伤、出血，使绒毛变性剥脱，致使妊娠终止。此次监测中，我们观察到服药后药流成功者滋养层血流速度逐渐减低阻力逐渐加大直至血流消失；与此同时孕囊皱缩变形最后排出宫内。但我们发现三例药流成功的患者服药后24小时内虽然滋养层血流已发生变化但胚胎还在继续发育。关于药流成功者服用米非司酮后一段时间孕囊的生长发育未受到影响的情况国内也曾见报道〔4〕。相反在药流失败组中，我们观察到服药后48小时内滋养层血流的Vmax也有降低，RI也有升高。这两方面情况表明服用米非司酮后虽然造成滋养层缺血绒毛变性，但如不达一定程度胚胎生长并未受到影响，一旦药物作用减低，孕酮活性恢复，继续妊娠是可能的，也就是说药流失败是可能的。运用超声技术监测药流患者滋养层血流的目的就是要及时发现这种可能性。
本组超声监测结果表明：虽然服药后72小时内药流成功组与失败组都显示了滋养层血流速度减低阻力增加，但是服药72小时后药流成功组Vmax继续减低，RI不断增加；而药流失败组72小时后Vmax逐渐增加RI逐渐减低与成功组对照差异显著，此差异随时间延长而加大，由此可知服药72小时后药流失败组的滋养层血供情况明显好于药流成功组。如果我们以滋养层动脉血流Vmax<15cm/s或RI>0.55作为判定药流成功的标准，其72小时敏感性为96.2%(203/211)，特异性为95.8%(203/212)，96小时其敏感性为98.6%(208/211)，特异性为96.7%(208/215)。若以宫内孕囊消失作为判定药流成功标准，服药后72小时其敏感性为85.3%(180/211)，特异性为100%(180/180),96小时敏感性为93.3%(197/211)，特异性为100%(197/197)。由此不难看出运用彩色多普勒超声监测滋养层血流变化并依此判断药流结果较单纯用二维超声监测更敏感(P<0.05)、更有助于临床医师及早对药流失败者采取补救措施。
, 百拇医药
参考文献
[1]李 丹，杨晓波，于立君，等.米非司酮配伍卡前列甲脂或米索前列醇终止早孕的临床对比研究.生殖与避孕，1996，16(6)：443～446
[2]H Richard Parvey,Theodore J Dubinsky,Dennis A Johnston,et al.The chorionic rim and low-impedance intrauterine arterial flow in the diagnosis of early interuterine pregnancy:Evaluation of efficacy AJR,1996,167(DEC):1479-1485
[3]A sim Kurjay MD PhD,Gordon Crvenkovic MD,Aida Salihagic MD PHD et al.The Assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography,JCU,1993,21(jan):5～8
[4]赵东霞，李元真.米非司酮并前列腺素终止早孕安全性和有效性的临床随机比较试验.生殖与避孕，1994，14(1)：49～55
(1998-10-30收稿), 百拇医药
单位：刘亚绵 张学文 臧晓红 王瑛 祝晓东 杨琳 进修医师马生君(100029 北京中日友好医院超声诊断科)；郭玉清(妇产科)
关键词：药物流产；滋养层血流；多普勒超声
中国超声医学杂志990421 摘 要 目的和方法：运用多普勒超声技术监测233例药物流产患者服药前后的滋养层血流变化。结果：药物流产成功211例，失败22例。服药后随时间的延长药物流产成功组的滋养层血流显示率及Vmax逐渐减低，RI逐渐增加；药物流产失败组的滋养层血流Vmax则先减低后增加而RI则先增加后减低，与成功组对照差异显著(P<0.05)。结论：多普勒超声监测药物流产患者的滋养层血流变化较单纯运用二维超声监测在判定药物流产是否成功上更敏感。
The Trophoblastic Blood Flow during the Course of medical Abortion
, 百拇医药
Liu Yamian,Zhang Xuewen,Zang Xiaohong,et al
Ultrasonic Department,Sino-Japan Friendship Hospital Beijing 100029
ABSTRACT Objective and Methods：The trophoblastic blood flow of 233 medical abortion cases were monitorred by ultrasonography.Results:Medical abortion succeeded in 211 cases,failed in 22 cases.In the course of medication,the display rate and Vmax decresed,RI increased in successful group.However,in failure group,Vmax decreased in earlier stage,increased in later stage,RI increased in earlier stage and decresed in later stage(P<0.05).Conclusion:Trophoblastic blood flow is not only the sign of early pregnancy but also help to judge whether the medical abortion succeeded.Doppler monitoring the trophoblast flow is more sensitive than 2-D ultrasonography.
, 百拇医药
KEY WORDS Medical abortion Trophoblastic blood flow Doppler ultrasonography
为了寻求能较早地判断药物流产(简称药流)是否成功的指标，1997年10月到1998年6月我们运用多普勒超声技术对233例自愿接受药流的患者药流前后滋养层血流进行了动态观察，现报道如下。
资料与方法
本组233例观察对象均系自愿在我院接受药物流产的早孕患者，经超声检查除外畸形子宫妊娠、双胎妊娠、带环妊娠、先兆流产及子宫肌瘤合并妊娠等情况。年龄21～35岁，平均26.8岁。停经时间33～51天，平均41.7天。
使用HDI 3000及Acuson ASPEN彩色多普勒超声诊断仪。选用超宽频经腹凸型探头，频率2～4MHz。
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观察方法 药流前首先运用二维、彩色及脉冲多普勒超声观察患者宫内孕囊形态、大小、有否胎芽和胎心搏动及滋养层血流情况并记录滋养层血流的收缩期峰值流速(Vmax)舒张期最低流速(Vmin)及阻力指数(RI)等各项参数。然后患者采取口服米非司酮150mg(第一天50mg每日2次，第二天25mg每日2次)后，口服米索600μg的方法终止妊娠。在患者服米索后第1、2、3、4、5、6、7天连续观察上述各项并记录有关参数至胚胎排出或孕囊长大、出现胎芽、胎心搏动。
判断标准 成功：超声监测见孕囊消失，经临床证实胚胎排出者。失败：超声监测服药后孕囊滞留宫内超过七天或继续增大出现胎芽及胎心搏动者〔1〕。
结 果
1、妊娠早期滋养层血流显示情况
233例观察对象服药前二维超声检查宫内均显示了孕囊，彩色多普勒超声检查在222例宫内孕囊与子宫肌壁间的低回声区探及多处点状血流，血流显示率为95.3%。运用脉冲多普勒超声在血流处捕捉到一低阻抗动脉血流频谱(图1)，其平均收缩期峰值速度为17.6cm/s，平均阻力指数为0.51。
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彩色多普勒超声在孕囊与子宫肌壁间探及多处
点状血流，脉冲多普勒捕捉到一单峰动脉血流频谱
图1 服药前滋养层血流
2、服药后胚胎变化情况
服药后超声监测211例孕囊于七天内消失，经临床证明胚胎组织排出，成功率90.6%。其中3例服药前超声检查孕囊内无胎芽反射，服药后第1天孕囊内出现胎芽，滋养层血流显示较服药前困难但各项参数无明显变化；第2天此3例孕囊均消失，多普勒超声未探及滋养层血流。超声监测情况见表1。
表1 211例药流成功者超声监测胚胎及滋养层血流变化情况 超 声 所 见
服药前
服药后时间(天)
, http://www.100md.com
1
2
3
4
5
6
7
孕囊未显示(例数)
血流未显示(例数)
Vmax<15cm/s或RI>0.55(例数)
0
10
13
, 百拇医药
6
15
23
73
111
149
180
197
203
197
205
208
208
, 百拇医药 210
211
209
211
211
211
211
211
服药后七天内22例患者未排出胚胎组织。超声监测8例孕囊增大，其中5例原无胎芽者服药后第2天出现胎芽反射，1例出现胎心搏动。其余14例孕囊形态大小与服药前比较无明显变化，故判为药流失败，失败率9.4%。超声监测情况见表2。
表2 22例药流失败者超声监测胚胎及滋养层血流变化情况 超 声 所 见
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服药前
服药后时间(天)
1
2
3
4
5
6
7
孕囊未显示(例数)
血流未显示(例数)
Vmax<15cm/s或RI>0.55(例数)
0
, 百拇医药
1
5
0
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13
0
0
15
0
1
9
0
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7
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0
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2
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5
3、服药后滋养层血流变化情况
211例药流成功者服药前超声监测201例显示了滋养层血流，显示率95.3%。服药后滋养层血流探查较服药前明显困难，血流速度减低尤以舒张期明显(图2)血流显示情况见表1。22例药流失败者服药前超声监测21例显示了滋养层血流，显示率95.5%。服药后滋养层血流显示情况见表2，药流成功组与失败组间滋养层血流参数对照见表3。
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服药后48小时，滋养层血流速度减低，尤以舒张期明显，阻力指数增高。
图2 服药后滋养层血流
表3 药流成功组与失败组间滋养层血流参数对照 服药后时间(天)
血流参数
药流成功组
药流失败组
差异性检验
1
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
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12.5±3.4
6.5±2.7
0.48±0.06
13.4±4.1
7.2±3.6
0.46±0.04
P>0.05
P>0.05
P>0.05
2
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
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RI
11.7±6.5
5.7±3.2
0.51±0.02
12.6±4.1
6.3±2.9
0.50±0.05
P>0.05
P>0.05
P>0.05
3
Vmax(cm/s)
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Vmin(cm/s)
RI
11.4±3.3
5.0±2.8
0.55±0.02
15.5±6.6
8.5±3.7
0.45±0.03
P>0.05
P>0.05
P<0.05
4
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Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
9.1±3.4
3.7±2.1
0.58±0.07
18.3±4.6
10.8±3.3
0.44±0.03
P<0.05
P<0.01
P<0.01
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5
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
8.9±3.2
3.7±1.8
0.57±0.06
19.2±4.8
11.4±4.3
0.41±0.04
P<0.01
P<0.01
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P<0.01
注1：药流成功组d1、d2、d3、d4、d5的检查例数分别为196、100、15、6、1例。药流失败组的检查例数均为22例。
2：因药流成功组d6起即无一例探及滋养层血流故未对照讨 论
滋养层血流显示情况 受精后七、八天，囊胚开始着床。由于高浓度孕酮作用，子宫内膜表面致密层大量血管形成和扩张，囊胚合体滋养层能侵袭性地向纵深扩展进入蜕膜深层，部分或完整地包绕血管，形成滋养层内丰富的血流。此时我们运用多普勒超声在孕囊与子宫肌壁间的低回声区可探及多处低阻抗动脉血流，即滋养层动脉血流〔2、3〕。这一特征性血流的显示是宫内妊娠的可靠标志，其平均收缩期峰值速度≥15cm/s，平均阻力指数≤0.55〔2〕，本组观察结果与其比较滋养层动脉血流的平均Vmax略高，RI略低，血流显示率也稍低，究其原因与本组观察对象的平均孕龄较大及使用经腹而非经阴道探头有关。
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服药后滋养层血流变化的意义 米非司酮进入人体后有效地抑制了孕酮活性，引起滋养层内毛细血管内皮损伤、出血，使绒毛变性剥脱，致使妊娠终止。此次监测中，我们观察到服药后药流成功者滋养层血流速度逐渐减低阻力逐渐加大直至血流消失；与此同时孕囊皱缩变形最后排出宫内。但我们发现三例药流成功的患者服药后24小时内虽然滋养层血流已发生变化但胚胎还在继续发育。关于药流成功者服用米非司酮后一段时间孕囊的生长发育未受到影响的情况国内也曾见报道〔4〕。相反在药流失败组中，我们观察到服药后48小时内滋养层血流的Vmax也有降低，RI也有升高。这两方面情况表明服用米非司酮后虽然造成滋养层缺血绒毛变性，但如不达一定程度胚胎生长并未受到影响，一旦药物作用减低，孕酮活性恢复，继续妊娠是可能的，也就是说药流失败是可能的。运用超声技术监测药流患者滋养层血流的目的就是要及时发现这种可能性。
本组超声监测结果表明：虽然服药后72小时内药流成功组与失败组都显示了滋养层血流速度减低阻力增加，但是服药72小时后药流成功组Vmax继续减低，RI不断增加；而药流失败组72小时后Vmax逐渐增加RI逐渐减低与成功组对照差异显著，此差异随时间延长而加大，由此可知服药72小时后药流失败组的滋养层血供情况明显好于药流成功组。如果我们以滋养层动脉血流Vmax<15cm/s或RI>0.55作为判定药流成功的标准，其72小时敏感性为96.2%(203/211)，特异性为95.8%(203/212)，96小时其敏感性为98.6%(208/211)，特异性为96.7%(208/215)。若以宫内孕囊消失作为判定药流成功标准，服药后72小时其敏感性为85.3%(180/211)，特异性为100%(180/180),96小时敏感性为93.3%(197/211)，特异性为100%(197/197)。由此不难看出运用彩色多普勒超声监测滋养层血流变化并依此判断药流结果较单纯用二维超声监测更敏感(P<0.05)、更有助于临床医师及早对药流失败者采取补救措施。
, 百拇医药
参考文献
[1]李 丹，杨晓波，于立君，等.米非司酮配伍卡前列甲脂或米索前列醇终止早孕的临床对比研究.生殖与避孕，1996，16(6)：443～446
[2]H Richard Parvey,Theodore J Dubinsky,Dennis A Johnston,et al.The chorionic rim and low-impedance intrauterine arterial flow in the diagnosis of early interuterine pregnancy:Evaluation of efficacy AJR,1996,167(DEC):1479-1485
[3]A sim Kurjay MD PhD,Gordon Crvenkovic MD,Aida Salihagic MD PHD et al.The Assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography,JCU,1993,21(jan):5～8
[4]赵东霞，李元真.米非司酮并前列腺素终止早孕安全性和有效性的临床随机比较试验.生殖与避孕，1994，14(1)：49～55
(1998-10-30收稿), 百拇医药