直肠腔内超声诊断直肠肿块及判断其浸润深度的探讨
作者：张晓燕 龚新环 周 春 沈耀祥
单位：张晓燕 龚新环 周春(200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声诊断科)；沈耀祥(外科)
关键词：经直肠腔内超声；直肠肿块
中国超声医学杂志990610
摘 要 目的：为进一步提高腔内超声对直肠肿瘤的诊断水平。方法：本研究将133例经直肠腔内超声检查的直肠腔内、外肿块与手术及病理作对照分析。结果：恶性肿瘤100例(占75.18%)，良性肿瘤14例(占10.52%)，其他良性病变19例(占14.28%)。共检查出131例，符合率98.49%(131/133)，2例为假阴性，无假阳性。恶性肿瘤中直肠癌96例，腔内超声提示浸润深度与病理结果相符78例，准确率为81.25%(78/96)，浸润深度误判18例，占18.75%(其中判断过深13例，过浅5例)。结论：腔内超声的应用为直肠肿块的检查提供了一个直接、简便、安全的新方法。
, 百拇医药
Diagnosis of Rectal Mass and Its Surrounding Involvement
with Transrectal Ultrasonography
Zhang Xiaoyan,Gong Xinhuan,Zhou Chun,et al
Rui Jin Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200025
ABSTRACT Objective:To enhance diagnostic level of rectal masses with transrectal ultrasound.Methods：133 cases with intra and extra-rectal mass were studied and compared with surgery and pathology.Results:The masses composed of 100 malignant tumors,14 benign tumors,19 benign masses.2 false negative diagnosis,no false positive diagnosis.Total coincidence rate was 98.49%(131/133).Among 96 rectal cancers,78 cases were compatible with pathology.Accurate rate was 81.25%(78/96),18 cases(18/96)were misdiagnosed.Conclusion:Transrectal ultrasound is simple and safe for diagnosis of rectal masses.
, 百拇医药
KEY WORDS Transrectal ultrasonography Rectal mass
为进一步提高腔内超声对直肠肿瘤的诊断水平，本文将133例经直肠腔内超声检查的直肠腔内、外肿块与手术及病理作对照分析，报告如下。
资料与方法
本组133例均为我院1993.12～1997.4连续住院患者，男性76例，女性57例，均龄57岁(27～83岁)。其中116例伴有大便习惯改变，不同程度便血、排便困难，病程半个月～两年。
使用仪器为Aloka-SSD 650型、500型实时超声显像仪。采用棒式单平面探头，频率7.5MHz，将探头表面涂以少许耦合剂后以避孕套保护之，排除其内气体，患者排便后即可进行检查。取左侧卧位，先行直肠指检，以了解肿块的一般性质，探头插入应超越肿块上界，作缓慢旋转，反复扫查，探及肿块后观察并详细记录肿块的大小、形态、回声、方位、肿块至肛缘的距离、浸润深度，肠壁周围有否淋巴结肿大，邻近脏器有无受累，并摄片存档。
, 百拇医药
结 果
本组133例经手术和病理证实的直肠腔内、外肿块中，恶性肿瘤100例占75.18%(100/133)；良性肿瘤14例占10.52%(14/133)；其他良性病变19例占14.28%(19/133),包括炎性息肉、炎性肉芽肿、粘膜慢性炎共9例，直肠平滑肌瘤、神经纤维瘤、盆底纤维瘤、粘液性神经纤维瘤、浆细胞瘤、直肠海绵状血管瘤、直肠壁囊肿、直肠腔外淋巴结反应性增生、直肠痔核、肛管乳头肥大各1例。病理分类见表1。本组100例直肠腔内、外恶性肿瘤中，99例与手术及病理诊断相符，1例误诊为直肠结节性病灶；14例良性肿瘤术前均提示直肠实质性肿块；19例其他良性病变中，18例提示直肠腔内、外实质性或囊性病变，1例提示直肠腔外软组织回声。本组诊断符合率为98.49%(131/133)。腔内超声显示最大病灶为70mm，最小病灶为6mm，均值29mm。提示直肠腔外病灶为4例，均与手术结果相符。各类肿块的发生部位、至肛缘的距离以及恶性肿瘤浸润深度与病理对照见表2、3。本组96例直肠癌中术前提示病变位于粘膜-粘膜下层者6例，均与病理诊断相符；提示病变达深肌层者53例，其中5例判断过浅，5例判断过深；提示病变达肌层外纤维脂肪组织者37例，其中8例判断过深，病理诊断符合率为81.25%(78/96)。同时提示肠壁淋巴结转移者6例，其中5例与病理诊断相符，1例病理提示“脂肪坏死结节”；提示肿瘤与前列腺可分界4例，阴道后壁未受累2例，均与病理诊断相符。
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表1 133例直肠腔内、外肿块的病理分类 病理分类
例数
百分率(%)
直肠癌
直肠类癌
直肠平滑肌肉瘤
骶骨脊索瘤
直肠腺瘤
其他良性病变
96
2
1
1
, 百拇医药
14
19
72.18
1.5
0.75
0.75
10.52
14.28
表2 96例直肠癌发生部位、至肛缘距离 直肠癌
发 生 部 位
肿瘤至肛缘距离
右侧壁
, http://www.100md.com 左侧壁
前壁
后壁
一周
2～7cm
7.1～11cm
例数
%
25
26.04
31
32.29
10
, http://www.100md.com 10.41
24
25
6
6.25
83
86.46
13
13.54
表3 96例直肠癌腔内超声诊断浸润深度与病理对照 浸润程度
超声诊断(例)
病理符合(例)
粘膜-粘膜下层
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深肌层
肌层外纤维脂肪组织
肠壁淋巴结肿大
6
53*
37**
6***
6
43
29
5
注：*其中5例判断过深，5例判断过浅，**其中8例判断过深
, 百拇医药
***同时伴有肠壁淋巴结肿大，其中1例病理为脂肪坏死结节讨 论
1.直肠腔内超声在诊断直肠腔内、外肿块中的应用
直肠腔内超声采用7.5MHz高频探头，可迅速、直接地获得直肠壁各层结构、周围脏器及组织的清晰图像。直肠壁各层结构从里至外依次为：胶囊与粘膜层界面的纤细高回声带；粘膜层的低回声带；粘膜下层的高回声带；肌层的低回声带；浆膜层或肠壁外纤维脂肪组织的高回声带或高回声区。男性患者与直肠壁毗邻有的关脏器如：前列腺、精囊、部分后尿道；女性患者的子宫、宫颈、阴道以及一定程度充盈的膀胱均可清晰显示。此外，还可显示肠壁以外的区域，与之相比为较强回声区，因此，对肿块来源于直肠腔内或腔外可作出准确判断。在全长为12～16cm的直肠中，腔内超声可探及距肛门14cm以内的直肠〔1〕，因此发生于这个范围内的直肠肿瘤均可被探及，而其中最具诊断意义的直肠癌中81%～98%位于距肛门7cm以下〔2〕。本组96例直肠癌中，距肛缘2～7cm者为83例占86.46%(83/96)。肿瘤发生部位接近肛缘，在客观上为直肠腔内超声检查的操作、观察、诊断提供了便利，且探测过程安全、简便、无痛苦，并可重复进行，易于为患者接受，并取得配合。
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2.各类直肠腔内、外肿块的声像图表现
直肠癌：本组96例，发生部位以前、侧壁多见共66例(68.75%)，且绝大多数发生于直肠远端共83例(占86.46%)，与文献报道相符〔1〕。声像图显示局限性向腔内隆起的实质性低回声团块，内部回声不均匀，边缘不规则，部分伴低回声晕环，由于局部肠壁被肿瘤破坏，使其失去正常多层次的连续性，故要辨认肿瘤局部肠壁的各层结构是困难的，但沿肿瘤上或下缘的正常肠壁结构对照观察，可判断浸润的深度，一般来说，当肿瘤浸润至深肌层时，声像图显示粘膜至粘膜下层的结构消失，肌层变厚(图1)；当肿瘤浸润至肠壁外纤维结缔组织时则显示粘膜至肌层的结构消失，低回声肿块的不规则边缘达高回声的纤维结缔组织；当发生肿瘤水平肠壁淋巴结转移时则显示相应肠壁外孤立的或多发的实质性低回声(图2)；当病变累及邻近脏器时则显示原发肿瘤与所浸及脏器难以分界。直肠类癌：本组2例。声像图显示粘膜至粘膜下层之间的实质性低回声区，边缘规则，测值均为8mm×8mm。
图1 直肠癌浸润深肌层，肌层回声增厚
图2 肠壁淋巴结转移(肿瘤所在肠壁外低回声区)
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直肠平滑肌肉瘤、骶骨脊索瘤：本组各1例。前者显示粘膜下层至肌层间一实质不均质低回声区，边缘不规则，粘膜面光整，测值为53mm×29mm；后者显示直肠腔外一实质性低回声区，其中可见小的液化灶，测值为70mm×50mm，边缘规则，向前压迫直肠，肠壁各层结构清晰，连续性好。
直肠腺瘤：本组14例。声像图显示粘膜至粘膜下层间一实质性低回声区，回声尚均匀，边缘规则，测值最大者为38mm×24mm，最小者为10mm×10mm。
其他良性病变：本组19例。其中提示直肠腔外病变3例，显示肠壁外实质性低回声区，与肠壁结构可明显分界。其余16例显示粘膜至肌层间的实质性低回声区或液性暗区，形态多呈扁平状或条索状，边界均清晰。
3、腔内超声的应用价值及直肠癌浸润深度分析
鉴于大肠癌的发病率与死亡率在我国有上升趋势，其中直肠癌占60～75%，且以腹膜返折以下的直肠为好发部位〔3〕。因此，绝大多数的直肠癌发生于手指检查可及的范围内，临床通过直肠指检和镜检能对大多数病例作出诊断。直肠腔内超声应用的临床意义在于准确地反映肿瘤浸润肠壁的深度、范围、扩散方向以及邻近脏器的受累程度，为手术方案的制定、手术前后的治疗方针提供依据。经直肠腔内超声检查是最精确的评价直肠癌侵犯深度的方法，准确率为72%～97%，远远高于CT、磁共振检查〔4〕。本组准确率为81.25%(78/96)，误判18例占18.75%，其中13例判断过深，分析造成这种误判的原因是大多数恶性肿瘤在其周围有炎性反应，这是由于各种含量的炎性细胞水肿、纤维增生等造成的，且这种反应常在肿瘤的边缘最为明显〔4〕。加之部分患者因直肠镜下活检后短期内再行腔内超声检查，肿瘤周围组织水肿明显，因此声像图所显示的肿瘤边缘实际上已超出了肿瘤的真正浸润深度，这是造成判断过深的重要因素。5例判断过浅则由于个别患者因病变导致肠腔狭窄影响整体观察，致使肿瘤的实际浸润情况在声像图上没有显示或显示不理想，而所显示的肿瘤边缘并不是真正的浸润深度。此外，少数情况下肠腔气体干扰及操作者经验不足亦为造成误判的因素。
, 百拇医药
参考文献
[1]尚延海.刘实综述.经直肠超声在下腹部应用的进展.中国医学影像技术，1994，10(2)：135～136
[2]汤钊猷主编.现代肿瘤学.第一版，上海，上海医科大学出版社，1993，523
[3]胡继康，陈维鹏，韩乃刚主编.现代肿瘤外科学.第一版，北京，中国科学技术出版社，1994，385
[4]Andrea G.Maier,Peter P.Barton,Nikolaus R Neuhold,et al.Peritumoral tissue reaction at transrectal US as a possible cause of overstaging in rectal cancer:Histopathologic correlation.Radiology,1997,203:785～789
(1998-11-23收稿，1998-12-28修回), 百拇医药
单位：张晓燕 龚新环 周春(200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声诊断科)；沈耀祥(外科)
关键词：经直肠腔内超声；直肠肿块
中国超声医学杂志990610
摘 要 目的：为进一步提高腔内超声对直肠肿瘤的诊断水平。方法：本研究将133例经直肠腔内超声检查的直肠腔内、外肿块与手术及病理作对照分析。结果：恶性肿瘤100例(占75.18%)，良性肿瘤14例(占10.52%)，其他良性病变19例(占14.28%)。共检查出131例，符合率98.49%(131/133)，2例为假阴性，无假阳性。恶性肿瘤中直肠癌96例，腔内超声提示浸润深度与病理结果相符78例，准确率为81.25%(78/96)，浸润深度误判18例，占18.75%(其中判断过深13例，过浅5例)。结论：腔内超声的应用为直肠肿块的检查提供了一个直接、简便、安全的新方法。
, 百拇医药
Diagnosis of Rectal Mass and Its Surrounding Involvement
with Transrectal Ultrasonography
Zhang Xiaoyan,Gong Xinhuan,Zhou Chun,et al
Rui Jin Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200025
ABSTRACT Objective:To enhance diagnostic level of rectal masses with transrectal ultrasound.Methods：133 cases with intra and extra-rectal mass were studied and compared with surgery and pathology.Results:The masses composed of 100 malignant tumors,14 benign tumors,19 benign masses.2 false negative diagnosis,no false positive diagnosis.Total coincidence rate was 98.49%(131/133).Among 96 rectal cancers,78 cases were compatible with pathology.Accurate rate was 81.25%(78/96),18 cases(18/96)were misdiagnosed.Conclusion:Transrectal ultrasound is simple and safe for diagnosis of rectal masses.
, 百拇医药
KEY WORDS Transrectal ultrasonography Rectal mass
为进一步提高腔内超声对直肠肿瘤的诊断水平，本文将133例经直肠腔内超声检查的直肠腔内、外肿块与手术及病理作对照分析，报告如下。
资料与方法
本组133例均为我院1993.12～1997.4连续住院患者，男性76例，女性57例，均龄57岁(27～83岁)。其中116例伴有大便习惯改变，不同程度便血、排便困难，病程半个月～两年。
使用仪器为Aloka-SSD 650型、500型实时超声显像仪。采用棒式单平面探头，频率7.5MHz，将探头表面涂以少许耦合剂后以避孕套保护之，排除其内气体，患者排便后即可进行检查。取左侧卧位，先行直肠指检，以了解肿块的一般性质，探头插入应超越肿块上界，作缓慢旋转，反复扫查，探及肿块后观察并详细记录肿块的大小、形态、回声、方位、肿块至肛缘的距离、浸润深度，肠壁周围有否淋巴结肿大，邻近脏器有无受累，并摄片存档。
, 百拇医药
结 果
本组133例经手术和病理证实的直肠腔内、外肿块中，恶性肿瘤100例占75.18%(100/133)；良性肿瘤14例占10.52%(14/133)；其他良性病变19例占14.28%(19/133),包括炎性息肉、炎性肉芽肿、粘膜慢性炎共9例，直肠平滑肌瘤、神经纤维瘤、盆底纤维瘤、粘液性神经纤维瘤、浆细胞瘤、直肠海绵状血管瘤、直肠壁囊肿、直肠腔外淋巴结反应性增生、直肠痔核、肛管乳头肥大各1例。病理分类见表1。本组100例直肠腔内、外恶性肿瘤中，99例与手术及病理诊断相符，1例误诊为直肠结节性病灶；14例良性肿瘤术前均提示直肠实质性肿块；19例其他良性病变中，18例提示直肠腔内、外实质性或囊性病变，1例提示直肠腔外软组织回声。本组诊断符合率为98.49%(131/133)。腔内超声显示最大病灶为70mm，最小病灶为6mm，均值29mm。提示直肠腔外病灶为4例，均与手术结果相符。各类肿块的发生部位、至肛缘的距离以及恶性肿瘤浸润深度与病理对照见表2、3。本组96例直肠癌中术前提示病变位于粘膜-粘膜下层者6例，均与病理诊断相符；提示病变达深肌层者53例，其中5例判断过浅，5例判断过深；提示病变达肌层外纤维脂肪组织者37例，其中8例判断过深，病理诊断符合率为81.25%(78/96)。同时提示肠壁淋巴结转移者6例，其中5例与病理诊断相符，1例病理提示“脂肪坏死结节”；提示肿瘤与前列腺可分界4例，阴道后壁未受累2例，均与病理诊断相符。
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表1 133例直肠腔内、外肿块的病理分类 病理分类
例数
百分率(%)
直肠癌
直肠类癌
直肠平滑肌肉瘤
骶骨脊索瘤
直肠腺瘤
其他良性病变
96
2
1
1
, 百拇医药
14
19
72.18
1.5
0.75
0.75
10.52
14.28
表2 96例直肠癌发生部位、至肛缘距离 直肠癌
发 生 部 位
肿瘤至肛缘距离
右侧壁
, http://www.100md.com 左侧壁
前壁
后壁
一周
2～7cm
7.1～11cm
例数
%
25
26.04
31
32.29
10
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24
25
6
6.25
83
86.46
13
13.54
表3 96例直肠癌腔内超声诊断浸润深度与病理对照 浸润程度
超声诊断(例)
病理符合(例)
粘膜-粘膜下层
, http://www.100md.com
深肌层
肌层外纤维脂肪组织
肠壁淋巴结肿大
6
53*
37**
6***
6
43
29
5
注：*其中5例判断过深，5例判断过浅，**其中8例判断过深
, 百拇医药
***同时伴有肠壁淋巴结肿大，其中1例病理为脂肪坏死结节讨 论
1.直肠腔内超声在诊断直肠腔内、外肿块中的应用
直肠腔内超声采用7.5MHz高频探头，可迅速、直接地获得直肠壁各层结构、周围脏器及组织的清晰图像。直肠壁各层结构从里至外依次为：胶囊与粘膜层界面的纤细高回声带；粘膜层的低回声带；粘膜下层的高回声带；肌层的低回声带；浆膜层或肠壁外纤维脂肪组织的高回声带或高回声区。男性患者与直肠壁毗邻有的关脏器如：前列腺、精囊、部分后尿道；女性患者的子宫、宫颈、阴道以及一定程度充盈的膀胱均可清晰显示。此外，还可显示肠壁以外的区域，与之相比为较强回声区，因此，对肿块来源于直肠腔内或腔外可作出准确判断。在全长为12～16cm的直肠中，腔内超声可探及距肛门14cm以内的直肠〔1〕，因此发生于这个范围内的直肠肿瘤均可被探及，而其中最具诊断意义的直肠癌中81%～98%位于距肛门7cm以下〔2〕。本组96例直肠癌中，距肛缘2～7cm者为83例占86.46%(83/96)。肿瘤发生部位接近肛缘，在客观上为直肠腔内超声检查的操作、观察、诊断提供了便利，且探测过程安全、简便、无痛苦，并可重复进行，易于为患者接受，并取得配合。
, http://www.100md.com
2.各类直肠腔内、外肿块的声像图表现
直肠癌：本组96例，发生部位以前、侧壁多见共66例(68.75%)，且绝大多数发生于直肠远端共83例(占86.46%)，与文献报道相符〔1〕。声像图显示局限性向腔内隆起的实质性低回声团块，内部回声不均匀，边缘不规则，部分伴低回声晕环，由于局部肠壁被肿瘤破坏，使其失去正常多层次的连续性，故要辨认肿瘤局部肠壁的各层结构是困难的，但沿肿瘤上或下缘的正常肠壁结构对照观察，可判断浸润的深度，一般来说，当肿瘤浸润至深肌层时，声像图显示粘膜至粘膜下层的结构消失，肌层变厚(图1)；当肿瘤浸润至肠壁外纤维结缔组织时则显示粘膜至肌层的结构消失，低回声肿块的不规则边缘达高回声的纤维结缔组织；当发生肿瘤水平肠壁淋巴结转移时则显示相应肠壁外孤立的或多发的实质性低回声(图2)；当病变累及邻近脏器时则显示原发肿瘤与所浸及脏器难以分界。直肠类癌：本组2例。声像图显示粘膜至粘膜下层之间的实质性低回声区，边缘规则，测值均为8mm×8mm。
图1 直肠癌浸润深肌层，肌层回声增厚图2 肠壁淋巴结转移(肿瘤所在肠壁外低回声区), http://www.100md.com
直肠平滑肌肉瘤、骶骨脊索瘤：本组各1例。前者显示粘膜下层至肌层间一实质不均质低回声区，边缘不规则，粘膜面光整，测值为53mm×29mm；后者显示直肠腔外一实质性低回声区，其中可见小的液化灶，测值为70mm×50mm，边缘规则，向前压迫直肠，肠壁各层结构清晰，连续性好。
直肠腺瘤：本组14例。声像图显示粘膜至粘膜下层间一实质性低回声区，回声尚均匀，边缘规则，测值最大者为38mm×24mm，最小者为10mm×10mm。
其他良性病变：本组19例。其中提示直肠腔外病变3例，显示肠壁外实质性低回声区，与肠壁结构可明显分界。其余16例显示粘膜至肌层间的实质性低回声区或液性暗区，形态多呈扁平状或条索状，边界均清晰。
3、腔内超声的应用价值及直肠癌浸润深度分析
鉴于大肠癌的发病率与死亡率在我国有上升趋势，其中直肠癌占60～75%，且以腹膜返折以下的直肠为好发部位〔3〕。因此，绝大多数的直肠癌发生于手指检查可及的范围内，临床通过直肠指检和镜检能对大多数病例作出诊断。直肠腔内超声应用的临床意义在于准确地反映肿瘤浸润肠壁的深度、范围、扩散方向以及邻近脏器的受累程度，为手术方案的制定、手术前后的治疗方针提供依据。经直肠腔内超声检查是最精确的评价直肠癌侵犯深度的方法，准确率为72%～97%，远远高于CT、磁共振检查〔4〕。本组准确率为81.25%(78/96)，误判18例占18.75%，其中13例判断过深，分析造成这种误判的原因是大多数恶性肿瘤在其周围有炎性反应，这是由于各种含量的炎性细胞水肿、纤维增生等造成的，且这种反应常在肿瘤的边缘最为明显〔4〕。加之部分患者因直肠镜下活检后短期内再行腔内超声检查，肿瘤周围组织水肿明显，因此声像图所显示的肿瘤边缘实际上已超出了肿瘤的真正浸润深度，这是造成判断过深的重要因素。5例判断过浅则由于个别患者因病变导致肠腔狭窄影响整体观察，致使肿瘤的实际浸润情况在声像图上没有显示或显示不理想，而所显示的肿瘤边缘并不是真正的浸润深度。此外，少数情况下肠腔气体干扰及操作者经验不足亦为造成误判的因素。
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参考文献
[1]尚延海.刘实综述.经直肠超声在下腹部应用的进展.中国医学影像技术，1994，10(2)：135～136
[2]汤钊猷主编.现代肿瘤学.第一版，上海，上海医科大学出版社，1993，523
[3]胡继康，陈维鹏，韩乃刚主编.现代肿瘤外科学.第一版，北京，中国科学技术出版社，1994，385
[4]Andrea G.Maier,Peter P.Barton,Nikolaus R Neuhold,et al.Peritumoral tissue reaction at transrectal US as a possible cause of overstaging in rectal cancer:Histopathologic correlation.Radiology,1997,203:785～789
(1998-11-23收稿，1998-12-28修回), 百拇医药