肝静脉管径及多普勒频谱与慢性病毒性肝炎肝纤维化的相关性研究
作者：郑荣琴 吕明德 张晓红 周元平 梁 欣 卢翠容 姚集鲁
单位：郑荣 琴、张晓红、周元平、梁 欣、卢翠容、姚集鲁 510630 广州市中山医科大学附属第三医院传染病科，吕明德 中山医科大学附属一院超声科
关键词：病毒性肝炎；多普勒超声；肝静脉
中国超声医学杂志990713 摘 要 目的：探讨慢性病毒性肝炎肝静脉管径及多 普勒频谱改变与肝组织病理纤维化程度的关系。方法：应用彩色多普勒超声观测了113例慢性病毒性肝炎患者肝中静脉直径(H VD)及多普勒频谱改变，并与肝组织病理纤维化分期(S)进行相关性分析。结果：HVD随肝纤维化程度的加重而变窄，与S呈显著性负相关关系；肝静脉 多普勒频谱改变与肝纤维化分期有关，亦与肝静脉管径有关。分别将S0-1、S2-3、S4归为 轻度、中度、重度纤维化，不同程度纤维化之间肝中静脉管径及多普勒频谱的差异均有显著 性。结论：肝静脉管径及多普勒频谱的变化在判别慢性病毒性肝炎肝纤维化的程 度方面有重要诊断价值。
, 百拇医药
Correlation of Hepatic Vein Diameter and Doppler Waveform Change s
with Liver Histologic Fibrosis in Chronic Liver Hepatitis Patients
Zhang Rongqin,Lu Mingde,Zhang Xiaohong,et al
The 3rd Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzho u 510630
ABSTRACT Objective:To analyse the correlation of hep atic vein diameter and Doppler waveform changes with liver histologic fibrosis i n chronic liver hepatitis patients.Methods:Hepatic vein diameter(HVD)and Doppler waveform cha n ges were studied using color Doppler system on 113 patients with chronic viral h epatitis,The findings were analyzed with the liver fibrosis stages.Results:HVD became smaller as the liver fibrosis became severe ,it was negatively correlated to the histological degree of liver fibrosis.The D oppler waveform changes of the hepatic vein were correlated not only to the f ibrosis degree but also to HVD.There were significant differences in HVD and Dop ple r waveform changes when considering S0-1，S2-3，S4 as mild,moderate and severe fibrosis respectively.Conclusion:Doppler ultrasonography of hepatic vein diameter an d waveform changes had important diagnostic value in the evaluation of liver fib rosis degrees in patients with chronic hepatitis.
, 百拇医药
KEY WORDS Viral hepatitis Doppler ultrasonography Hepatic v ein
慢性肝炎、肝硬化引起门静脉血流动力学改变已有不少报道，我们曾采用彩色多普勒超 声与病理组织学对照的方法进行了探讨〔1〕。近年来已注意到这些病变也会引起肝 静脉频谱发生变化〔2-3〕。我们最近观测了不同病程慢性病毒性肝炎患者肝静脉管 径、多普勒频谱变化以及与肝组织病理纤维化分期的关系。
资料与方法
临床资料 本组共113例，男95例，女18例，年龄13～57岁(平均29.42±8.27)，全部经血 清及肝组织病毒标记物检测证实为病毒性肝炎，其中临床诊断慢性乙型病毒性肝炎88例，慢 性丙型、乙型合并戊型病毒性肝炎各4例，慢性戊型、乙型合并甲型、乙型合并丙型病毒性 肝炎各2例，慢性及亚急性重症病毒性肝炎各1例，肝炎后肝硬化9例。
, http://www.100md.com
113例患者全部进行了肝穿刺病理组织学检查，参照Scheuer标准〔4〕作肝纤维化分 期(表1)。
表1 113例患者肝组织纤维化程度病理分期 分期(S)
纤维化程度
例数
0
无
6
1
汇管区扩大，纤维化
23
2
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汇管区周围纤维化，纤维隔形成，小叶结构保留
37
3
纤维隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
28
4
早期肝硬化或肯定的肝硬化
19
仪器及方法 BIOSOUD AU4型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz。受检者禁食 8小时以上，取平卧位，于浅呼吸末停止呼吸数秒钟检测肝中静脉(距离入下腔静脉口2～3cm 处)的直径(D)和血流频谱。取样容积大小接近管腔内径，但不接触管壁。声束与血管夹角< 40°，壁滤波100Hz。显示至少3～5个心动周期的较稳定的多普勒频谱，测量至少两次，取 平均值。
, 百拇医药
参考Bolondi方法〔2〕，将肝静脉多普勒频谱分为三种类型。①HV0：三相波或四相 波，即两个负向波，一个或两个正向波；②HV1：波幅减低且无反向血流；③HV2：连续平坦 波形，类似门静脉血流(图1)。另参考Bolondi及Arda等〔5〕方法将HV0波型定为 正常波型，HV1及HV2波型归为异常波型。
图1 A、B为HV0波型，C为HV1波型，D为HV2波型
统计方法 采用SPSS统计软件，肝静脉直径用平均值±标准差表示。相关性分析采用Spearm ans等级相关系数。计量及计数资料组间差异比较分别采用单因素方差分析和Student-Ne wman-Keuls检验以及x2检验。
结 果
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1.随肝纤维化程度加重，肝中静脉直径有逐渐缩小的趋势，两者呈显著性负相关，相关系 数r＝-0.43，P<0.0001。经统计学处理发现S0与S3、S4组；S1与S2、3、4组； S2与S4组间差异有显著性(P<0.01)。但S0与S1组、S2与S3组、S3与S4组间差异无显著性( P>0.05)。如将S0与S1、S2与S3分别合并并定为轻(S0-1组)、中度(S2-3组)肝纤维 化，S4为重度纤维化，则三组中相互间均呈现出显著性差异(P<0.01)，见表2。
表2 不同程度肝纤维化患者肝静脉频谱及直径 肝纤维化
程 度
例数
肝静脉频谱波型
肝静脉直径(cm)
正常(例)
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异常(例)
轻(S0-1期)
中(S2-3期)
重(S4期)
29
65
1 9
29
49
6
0
16★
13★▲
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7.39±0.98
6.44±1.03★
5. 90±1.10★▲
注：★：与轻度比较差异有显著性，P<0.01
▲：与中度比较差异有显著性，P<0.01
2.不同程度肝纤维化者肝中静脉多普勒频谱形态改变见表2。按上述同样方法分为轻(S0-1 )、中(S2-3)、重(S4)三组并进行比较，相互间的差异也均有显著性(P<0.01)。
3.肝静脉管径大小与肝静脉频谱波型变化的关系见表3。频谱异常者肝静脉管径小于频谱正 常者，两者差异有显著性(P<0.0001)。表3 不同肝静脉频谱波型者肝静脉管径比较 肝静脉频谱波型
, 百拇医药
例 数
肝静脉管径(cm)
正常
异常
84
29
6.81±1.09
5.97±1.00★
注：★：P<0.0001讨 论
肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的重要中间环节。目前，肝纤维化的无创性诊断及其程度 评价尚是一个难点。血清学诊断由于局限性较大及特异性不高〔6〕，临床应用受到 限制。因而有必要寻找更为有效的诊断方法。不少研究已显示肝脏血流动力学改变与肝纤维 化有关〔7～8〕，多普勒超声有可能成为评价肝纤维化的一个有用的工具。
, http://www.100md.com
肝静脉多普勒频谱能够较敏感地反映肝脏弥漫性病变的血流动力学改变。正常人肝静脉管壁 薄而具有一定的柔顺性，多普勒频谱可表现为三相或四相波，反映了心动周期中中心静脉压 的变化。当肝脏发生弥漫性实质病变时，肝静脉管壁顺应性下降，肝静脉频谱可出现异常 〔8〕，对估计病情严重程度及预后有一定的意义〔2，9〕。Bolondi等报道 〔2〕，肝静脉频谱波型改变与Child-Pugh的肝功能评分显著相关，近50%的肝硬化 患者肝静脉频谱呈低振幅无反向波或完全平坦波型。Colli等采用超声与病理对照的方法 〔8〕分析了52例慢性肝炎肝硬化患者的肝静脉频谱分型与Knodell的慢活肝 组织学活 动指数(HAI)的关系，发现肝静脉频谱异常与肝组织纤维化及脂肪变性显著相关。本研究所 采用的Schuer慢性肝炎分级分期标准，是近年来在Knodell评分基础上发展起来的更为实用 的病理诊断标准，特点在于提高了对肝纤维化的重视，将纤维化与炎症活动度分开，纠正了 Knodell标准中将炎症坏死及纤维化混合计分的缺点，标明了纤维化程度，有利于慢性病程 经过的分析 〔10〕。本文采用这一新的标准作声像图与病理组织学对照研究，结果显示：肝中静 脉管径及多普勒频谱变化均与肝纤维化程度相关，如参考我国目前试行的病毒性肝炎防治方 案〔11〕，将S0-1期、S2-3期、S4期分别定为轻、中、重度纤维化，则不同程度 之间肝静脉管径及频谱波型均有显著性差异。此外，肝静脉多普勒频谱改变亦与管径的大小 有关，管径狭窄者频谱形态容易出现异常。
, http://www.100md.com
肝纤维化的病理组织学变化对肝静脉系统的形态和血流动力学均会产生影响，运用多普勒超 声评价这种影响的结果，并与病理学诊断对照，对于制定肝纤维化的无创性诊断方法有重要 意义。肝纤维化病变是一个慢性的连续性过程，在这一过程中的细微组织学变化目前尚不能 被声学诊断技术捕捉，但当病变累积到一定程度时，多普勒超声即可反映出其变化。我们发 现，肝静脉管径及频谱波型变化在相邻的纤维化分期之间多无明显差异，但当相隔一个或一 个以上等级时则差异比较明显。说明多普勒超声作为无创性影像学手段，能在一定程度上较 好地反映病理组织学变化趋势，可用于评价肝纤维化程度。检测肝静脉管径及频谱波型变化 对鉴别轻、中、重度肝纤维化有重要意义。
参考文献
1 郑荣琴，姚集鲁，吕明德，等.慢性病毒性肝炎门静脉多普勒血流定量分析与肝 组织炎症分级的相关性。中国超声医学杂志，1998，14(9)：25～27
2 Longo JM,Eleno A.Duplex Doppler of the hepatic veins in patient with cirrhosi s pseudoportal pattern(abstr).Radiology,1989,173(P):361～363
, http://www.100md.com
3 Bolondi L,Bassi SL,Gaiani S,et al.Liver cirrhosis:Changes of Doppler waveform of hepatic veins.Radiology,1991,178(2):513～516
4 Scheuer PJ.Classification of chronic viral hepatitis:A need for reassessment. J Hepatol,1991,13(3):373～374
5 Arda K,Ofelli M,Calikoglu U,et al.Hepatic vein Doppler waveform changes in ea rly stage(Child-Pugh A)chronic parenchymal liver disease.J Clin Ultrasound,1997 ,25(1):15～19
, 百拇医药
6 骆抗先.肝纤维化的血清学诊断.临床肝胆病杂志，1996，12(1)：1～2
7 Koda M,Murawaki Y,Kawasaki H,et al.Portal velocity and portal blood flow in p atients with chronic viral hepatitis:Relation to histological liver fibrosis.Hep ato Gastroenterology,1996,43(7):199～202
8 Colli A,Cocciolo M,Riva C,et al.Abnormalities of Doppler waveform of the hepa tic veivs in patients with chronic liver disease:Correlation with histologic fin gings.AJR,1994,162(4):833～837
, http://www.100md.com
9 Ohta M,Hashizume M,Kawanaka H,et al.Prognostic significance of hepatic vein w aveform by Doppler ultrasonography in cirrhotic patients with portal hypertendi on.Am J Gastroenterol,1995,90(10):1853～1857
10 王宝恩.肝脏病学新进展—基础与临床.第一版，北京，北京出版社，1996，1～3
11 病毒性肝炎防治方案(试行)(1995年5月北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议修订). 中华传染病杂志，1995，13(4)：241～247
(1999-01-18收稿), 百拇医药
单位：郑荣 琴、张晓红、周元平、梁 欣、卢翠容、姚集鲁 510630 广州市中山医科大学附属第三医院传染病科，吕明德 中山医科大学附属一院超声科
关键词：病毒性肝炎；多普勒超声；肝静脉
中国超声医学杂志990713 摘 要 目的：探讨慢性病毒性肝炎肝静脉管径及多 普勒频谱改变与肝组织病理纤维化程度的关系。方法：应用彩色多普勒超声观测了113例慢性病毒性肝炎患者肝中静脉直径(H VD)及多普勒频谱改变，并与肝组织病理纤维化分期(S)进行相关性分析。结果：HVD随肝纤维化程度的加重而变窄，与S呈显著性负相关关系；肝静脉 多普勒频谱改变与肝纤维化分期有关，亦与肝静脉管径有关。分别将S0-1、S2-3、S4归为 轻度、中度、重度纤维化，不同程度纤维化之间肝中静脉管径及多普勒频谱的差异均有显著 性。结论：肝静脉管径及多普勒频谱的变化在判别慢性病毒性肝炎肝纤维化的程 度方面有重要诊断价值。
, 百拇医药
Correlation of Hepatic Vein Diameter and Doppler Waveform Change s
with Liver Histologic Fibrosis in Chronic Liver Hepatitis Patients
Zhang Rongqin,Lu Mingde,Zhang Xiaohong,et al
The 3rd Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzho u 510630
ABSTRACT Objective:To analyse the correlation of hep atic vein diameter and Doppler waveform changes with liver histologic fibrosis i n chronic liver hepatitis patients.Methods:Hepatic vein diameter(HVD)and Doppler waveform cha n ges were studied using color Doppler system on 113 patients with chronic viral h epatitis,The findings were analyzed with the liver fibrosis stages.Results:HVD became smaller as the liver fibrosis became severe ,it was negatively correlated to the histological degree of liver fibrosis.The D oppler waveform changes of the hepatic vein were correlated not only to the f ibrosis degree but also to HVD.There were significant differences in HVD and Dop ple r waveform changes when considering S0-1，S2-3，S4 as mild,moderate and severe fibrosis respectively.Conclusion:Doppler ultrasonography of hepatic vein diameter an d waveform changes had important diagnostic value in the evaluation of liver fib rosis degrees in patients with chronic hepatitis.
, 百拇医药
KEY WORDS Viral hepatitis Doppler ultrasonography Hepatic v ein
慢性肝炎、肝硬化引起门静脉血流动力学改变已有不少报道，我们曾采用彩色多普勒超 声与病理组织学对照的方法进行了探讨〔1〕。近年来已注意到这些病变也会引起肝 静脉频谱发生变化〔2-3〕。我们最近观测了不同病程慢性病毒性肝炎患者肝静脉管 径、多普勒频谱变化以及与肝组织病理纤维化分期的关系。
资料与方法
临床资料 本组共113例，男95例，女18例，年龄13～57岁(平均29.42±8.27)，全部经血 清及肝组织病毒标记物检测证实为病毒性肝炎，其中临床诊断慢性乙型病毒性肝炎88例，慢 性丙型、乙型合并戊型病毒性肝炎各4例，慢性戊型、乙型合并甲型、乙型合并丙型病毒性 肝炎各2例，慢性及亚急性重症病毒性肝炎各1例，肝炎后肝硬化9例。
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113例患者全部进行了肝穿刺病理组织学检查，参照Scheuer标准〔4〕作肝纤维化分 期(表1)。
表1 113例患者肝组织纤维化程度病理分期 分期(S)
纤维化程度
例数
0
无
6
1
汇管区扩大，纤维化
23
2
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汇管区周围纤维化，纤维隔形成，小叶结构保留
37
3
纤维隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
28
4
早期肝硬化或肯定的肝硬化
19
仪器及方法 BIOSOUD AU4型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz。受检者禁食 8小时以上，取平卧位，于浅呼吸末停止呼吸数秒钟检测肝中静脉(距离入下腔静脉口2～3cm 处)的直径(D)和血流频谱。取样容积大小接近管腔内径，但不接触管壁。声束与血管夹角< 40°，壁滤波100Hz。显示至少3～5个心动周期的较稳定的多普勒频谱，测量至少两次，取 平均值。
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参考Bolondi方法〔2〕，将肝静脉多普勒频谱分为三种类型。①HV0：三相波或四相 波，即两个负向波，一个或两个正向波；②HV1：波幅减低且无反向血流；③HV2：连续平坦 波形，类似门静脉血流(图1)。另参考Bolondi及Arda等〔5〕方法将HV0波型定为 正常波型，HV1及HV2波型归为异常波型。
图1 A、B为HV0波型，C为HV1波型，D为HV2波型
统计方法 采用SPSS统计软件，肝静脉直径用平均值±标准差表示。相关性分析采用Spearm ans等级相关系数。计量及计数资料组间差异比较分别采用单因素方差分析和Student-Ne wman-Keuls检验以及x2检验。
结 果
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1.随肝纤维化程度加重，肝中静脉直径有逐渐缩小的趋势，两者呈显著性负相关，相关系 数r＝-0.43，P<0.0001。经统计学处理发现S0与S3、S4组；S1与S2、3、4组； S2与S4组间差异有显著性(P<0.01)。但S0与S1组、S2与S3组、S3与S4组间差异无显著性( P>0.05)。如将S0与S1、S2与S3分别合并并定为轻(S0-1组)、中度(S2-3组)肝纤维 化，S4为重度纤维化，则三组中相互间均呈现出显著性差异(P<0.01)，见表2。
表2 不同程度肝纤维化患者肝静脉频谱及直径 肝纤维化
程 度
例数
肝静脉频谱波型
肝静脉直径(cm)
正常(例)
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异常(例)
轻(S0-1期)
中(S2-3期)
重(S4期)
29
65
1 9
29
49
6
0
16★
13★▲
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7.39±0.98
6.44±1.03★
5. 90±1.10★▲
注：★：与轻度比较差异有显著性，P<0.01
▲：与中度比较差异有显著性，P<0.01
2.不同程度肝纤维化者肝中静脉多普勒频谱形态改变见表2。按上述同样方法分为轻(S0-1 )、中(S2-3)、重(S4)三组并进行比较，相互间的差异也均有显著性(P<0.01)。
3.肝静脉管径大小与肝静脉频谱波型变化的关系见表3。频谱异常者肝静脉管径小于频谱正 常者，两者差异有显著性(P<0.0001)。表3 不同肝静脉频谱波型者肝静脉管径比较 肝静脉频谱波型
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例 数
肝静脉管径(cm)
正常
异常
84
29
6.81±1.09
5.97±1.00★
注：★：P<0.0001讨 论
肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的重要中间环节。目前，肝纤维化的无创性诊断及其程度 评价尚是一个难点。血清学诊断由于局限性较大及特异性不高〔6〕，临床应用受到 限制。因而有必要寻找更为有效的诊断方法。不少研究已显示肝脏血流动力学改变与肝纤维 化有关〔7～8〕，多普勒超声有可能成为评价肝纤维化的一个有用的工具。
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肝静脉多普勒频谱能够较敏感地反映肝脏弥漫性病变的血流动力学改变。正常人肝静脉管壁 薄而具有一定的柔顺性，多普勒频谱可表现为三相或四相波，反映了心动周期中中心静脉压 的变化。当肝脏发生弥漫性实质病变时，肝静脉管壁顺应性下降，肝静脉频谱可出现异常 〔8〕，对估计病情严重程度及预后有一定的意义〔2，9〕。Bolondi等报道 〔2〕，肝静脉频谱波型改变与Child-Pugh的肝功能评分显著相关，近50%的肝硬化 患者肝静脉频谱呈低振幅无反向波或完全平坦波型。Colli等采用超声与病理对照的方法 〔8〕分析了52例慢性肝炎肝硬化患者的肝静脉频谱分型与Knodell的慢活肝 组织学活 动指数(HAI)的关系，发现肝静脉频谱异常与肝组织纤维化及脂肪变性显著相关。本研究所 采用的Schuer慢性肝炎分级分期标准，是近年来在Knodell评分基础上发展起来的更为实用 的病理诊断标准，特点在于提高了对肝纤维化的重视，将纤维化与炎症活动度分开，纠正了 Knodell标准中将炎症坏死及纤维化混合计分的缺点，标明了纤维化程度，有利于慢性病程 经过的分析 〔10〕。本文采用这一新的标准作声像图与病理组织学对照研究，结果显示：肝中静 脉管径及多普勒频谱变化均与肝纤维化程度相关，如参考我国目前试行的病毒性肝炎防治方 案〔11〕，将S0-1期、S2-3期、S4期分别定为轻、中、重度纤维化，则不同程度 之间肝静脉管径及频谱波型均有显著性差异。此外，肝静脉多普勒频谱改变亦与管径的大小 有关，管径狭窄者频谱形态容易出现异常。
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肝纤维化的病理组织学变化对肝静脉系统的形态和血流动力学均会产生影响，运用多普勒超 声评价这种影响的结果，并与病理学诊断对照，对于制定肝纤维化的无创性诊断方法有重要 意义。肝纤维化病变是一个慢性的连续性过程，在这一过程中的细微组织学变化目前尚不能 被声学诊断技术捕捉，但当病变累积到一定程度时，多普勒超声即可反映出其变化。我们发 现，肝静脉管径及频谱波型变化在相邻的纤维化分期之间多无明显差异，但当相隔一个或一 个以上等级时则差异比较明显。说明多普勒超声作为无创性影像学手段，能在一定程度上较 好地反映病理组织学变化趋势，可用于评价肝纤维化程度。检测肝静脉管径及频谱波型变化 对鉴别轻、中、重度肝纤维化有重要意义。
参考文献
1 郑荣琴，姚集鲁，吕明德，等.慢性病毒性肝炎门静脉多普勒血流定量分析与肝 组织炎症分级的相关性。中国超声医学杂志，1998，14(9)：25～27
2 Longo JM,Eleno A.Duplex Doppler of the hepatic veins in patient with cirrhosi s pseudoportal pattern(abstr).Radiology,1989,173(P):361～363
, http://www.100md.com
3 Bolondi L,Bassi SL,Gaiani S,et al.Liver cirrhosis:Changes of Doppler waveform of hepatic veins.Radiology,1991,178(2):513～516
4 Scheuer PJ.Classification of chronic viral hepatitis:A need for reassessment. J Hepatol,1991,13(3):373～374
5 Arda K,Ofelli M,Calikoglu U,et al.Hepatic vein Doppler waveform changes in ea rly stage(Child-Pugh A)chronic parenchymal liver disease.J Clin Ultrasound,1997 ,25(1):15～19
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6 骆抗先.肝纤维化的血清学诊断.临床肝胆病杂志，1996，12(1)：1～2
7 Koda M,Murawaki Y,Kawasaki H,et al.Portal velocity and portal blood flow in p atients with chronic viral hepatitis:Relation to histological liver fibrosis.Hep ato Gastroenterology,1996,43(7):199～202
8 Colli A,Cocciolo M,Riva C,et al.Abnormalities of Doppler waveform of the hepa tic veivs in patients with chronic liver disease:Correlation with histologic fin gings.AJR,1994,162(4):833～837
, http://www.100md.com
9 Ohta M,Hashizume M,Kawanaka H,et al.Prognostic significance of hepatic vein w aveform by Doppler ultrasonography in cirrhotic patients with portal hypertendi on.Am J Gastroenterol,1995,90(10):1853～1857
10 王宝恩.肝脏病学新进展—基础与临床.第一版，北京，北京出版社，1996，1～3
11 病毒性肝炎防治方案(试行)(1995年5月北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议修订). 中华传染病杂志，1995，13(4)：241～247
(1999-01-18收稿), 百拇医药