冠脉内超声在急性心肌梗塞溶栓及介入治疗中的应用
作者：朱天刚 胡大一 陈 方 吴雅峰 张 红
单位：100020 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院
关键词：急性心肌梗塞；冠脉内超声；经皮冠状动脉血管成形术
中国超声医学杂志990702 摘 要 目的：观察冠脉内超声在评价急性心肌梗塞 治疗中的作用。方法：对27例急性心肌梗塞患者(其中11例为急性心肌梗塞溶栓治疗后，16例 为急诊直接PTCA植入支架前、后的45支血管段进行冠脉内超声检查。结果：急性心肌梗塞溶栓治疗后，虽然血管再通，但冠脉内超声仍显示存在 严重狭窄，提示需要进一步介入治疗。冠脉内超声能清晰地显示急诊植入支架的大小、覆盖 范围、扩张程度等。同时观察到介入治疗后血管最小腔和腔面积较介入治疗前有显著差异( P<0.001)。结论：冠脉内超声作为一种安全有效的方法可以精确评价急性心肌梗塞的治 疗效果，同时可有效地对血栓和软斑块进行鉴别。
, 百拇医药
The Role of Intracoronary Ultrasound in Acute Myocardial Infarct ion Treatment
Zhu Tiangang,Hu Dayi,Chen Fang,et al
Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital Medical Science University 100020
ABSTRACT Objective:To investigate the role of intrac oronary ultrasound(ICUS)in the treatment of acute myocardial infarction (AMI).Methods：ICUS was performed in 27 AMI underwent PTCA and s tent deployment treatment patients(11 patients after intravenous thrombolysis an d 16 patients with primary PTCA).Left descending artery was scanned in 21 patien ts and right coronary artery in 6 patients.45 segments of coronary artery were o bserved.Results:ICUS showed all of the target lesions with moderate or severe stenosis after intravenous thrombolysis.Luminal diameter increased from 2.19±0.13mm to 3.09±0.09mm,lumen area from 4.29±0.46mm2 to 6.75±0. 67mm2 after deployment of stent in 36 segments significantly improved.Conclusion:ICUS can evaluate the severity of coronary occlusio n after intravenous thrombolysis,also can assess the effects of interventional t herapy.
, http://www.100md.com
KEY WORDS Acute myocardial infarction Intracoronary ultrasou nd Percutaneous transluminal coronary angioplasty
冠脉内超声(Intracoronary ultrasound ICUS)成像不仅能够观察到血管腔的形态，以 及与血管壁之间的关系，准确地测量血管的狭窄程度；而且可以根据斑块的不同声学特征， 判断斑块的性质；同时可以对冠脉的介入治疗进行即刻评价〔1～5〕。本研究应用冠 脉内超声成像技术对27例AMI患者溶栓和介入治疗的病变血管进行了研究，观察冠脉内超声 成像在AMI溶栓及介入治疗中的作用。
资料与方法
本研究采用美国Endosonics公司生产的固态相控阵冠脉内超声成像仪，导管式探头外径3.2 F，频率为16～32MHz，探查深度为8～14mm。冠脉内超声成像仪与血管造影机连接，可同步 显示导管在冠状动脉内的部位，并可将冠脉内超声图像和冠脉造影结果同时录像，以备分析。
, 百拇医药
病例选择 本组患者临床诊断为急性心肌梗塞27例，男性23例，女性4例，平均年龄57±6. 4岁(36～82岁)。
溶栓治疗 11例急性心肌梗塞患者入院后即刻经静脉溶栓。方法为：尿激酶总量为300u， 首次剂量为150u静脉推注，另150u经静脉滴注，30分钟内滴注完毕，或尿激酶200u，30 分钟内滴注完毕。闭塞血管再通的临床指征为：90分钟内心电图原抬高的ST段下降>50%， 胸痛明显缓解或消失，酶峰前移。
介入治疗 PTCA和冠脉内支架植入则按Gruenzigs技术标准操作。冠脉内超声和超声溶栓 导管插入方法同PTCA术。本组病例均行直接PTCA后放置支架。其中6例直接放置支架，21例 经球囊预扩张后再放置支架。本组病例共放置支架45枚。直接植入支架患者在支架植入前、 后均行冠脉内超声检查；球囊预扩张+支架植入患者，在球囊预扩张前、后均行冠脉内超声 检查，支架植入后再重新进行冠脉内超声评价。
, 百拇医药
冠状动脉造影 冠脉造影采用标准Judkins氏法。11例AMI患者溶栓治疗后90分钟行冠状动脉 造影。16例急性心肌梗塞(AMI)患者直接行急诊冠状动脉造影。
观察参数 (1)冠脉造影判定病变血管狭窄的程度及形态改变；(2)冠脉内超声测量最小腔面 积、血管面积和面积狭窄百分比以及同一切面的最小腔直径、血管直径和直径狭窄百分比， 并与参考段血管的面积狭窄百分比和直径狭窄百分比进行比较；(3)冠脉内超声根据偏心指 数确定偏心性斑块和向心性斑块；(4)根据超声的回声特征确定斑块的性质(即脂质或软斑块 、纤维性斑块、钙化斑块和混合性斑块)；(5)测量扩张后支架的大小、观察支架是否对称以 及与血管壁的紧贴程度。
统计学分析 计量资料均以
±s表示，对术前和术后冠脉内超声所测量的数值 均进行配对t检验。对冠脉造影病变血管狭窄的程度与冠脉内超声的最小腔径进行相关 及回归分析。
, 百拇医药
结 果
在冠脉介入治疗前进行冠脉造影，结果显示25例AMI患者左前降支近段、中段，回旋支或右 冠状动脉完全闭塞，其余患者均显示不同程度的严重狭窄，其中7例患者显示有偏心斑块。1 4例患者显示病变段血管内有血栓。冠脉造影病变血管狭窄的程度与冠脉内超声的最小腔径 无显著相关。
冠脉内超声检查左前降支近段、中段和回旋支21例，右冠状动脉近段6例。被检查的靶血管 共45段，均有不同程度的内膜增厚和斑块形成，其中41段偏心性斑块，4段向心性斑块根据 声学特征的不同显示软斑块11例，纤维斑块3例，其余均为钙化及混合性斑块(图1)。
图1 溶栓治疗后冠脉内超声显示血管仍存在严重狭窄
本组患者均放置支架，其中6例直接放置支架；21例经球囊预扩张后植入支架。12例患者各 放置一枚支架，12例患者各放置二枚支架，另外3例患者植入3枚支架。冠脉内超声显示植入 后支架均与管壁紧贴；支架扩张后的直径为3.17±0.16mm(2.6～3.6mm)；4枚扩张后的 支架不对称；1例扩张后支架覆盖不完全；6枚经冠脉内超声显示支架扩张不充分而再次扩张 (图2)。
, 百拇医药
图2 同一患者在PTCA术后，冠脉内超声
显示中膜撕裂(箭头下方处)
在冠脉内介入治疗后，治疗靶血管的最小腔面积和最小腔直径均得到了明显的改善，对其治 疗前、后的配对t检验，显示两者均有显著差异(P<0.001)。结果见表1。
表1 21例患者36段血管支架植入前、后面积和
直径的配对t 检验(±s) 参 数
例数
术 前
术 后
P值
, 百拇医药
血管面积(mm2)
最小腔面积(mm2)
面积狭窄百分比(%)
血管直径(mm)
最小腔径(mm)
直径狭窄百分比(%)
45
45
45
45
45
45
, 百拇医药
16.18±1.11
4.29±0.46
74.36±2.00
4.59±0.11
2.19±0.13
50.49± 2.07
16.60±0.74
6.75±0.67
51.29±4.69
4.58±0.09
3.09±0.09
, 百拇医药 33.01± 1.22
>0.05
<0.001
<0.001
>0.05
<0.001
<0.001
讨 论
1.冠脉内超声对溶栓治疗的评价
药物溶解血栓及冠脉介入性治疗使梗塞相关血管再通，在急性心肌梗塞治疗中的地位已得到 肯定。然而，其疗效的评价除临床症状缓解、心电图改变和心肌酶谱下降外，最直接的证据 是冠脉造影显示闭塞的血管再通。但是，冠脉造影不能对急性心肌梗塞患者的冠脉解剖结构 和病理生理情况有一个更为全面和系统的了解，不能满足临床的需要〔6〕。冠脉内 超声不仅能观察到血管壁的三层结构、血管腔的形态，而且可以准确地评价冠脉的狭窄程度 〔7～9〕；同时还可以根据脂质，胶原纤维和钙化斑块的不同声学特征，判断斑块的 性质，并可对血管和病变进行精确的定量分析〔10〕。
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本组11例急性心肌梗塞溶栓治疗患者，在溶栓治疗后均进行冠脉造影和冠脉内超声检查。显 示靶血管均有不同程度的内膜增厚和斑块形成而且伴有严重狭窄，需作进一步的介入治疗。 对27例急性心肌梗塞的45段血管进行了冠脉内超声检查，其中41段偏心性斑块，4段向心性 斑块。根据声学特征的不同显示软斑块11例，纤维斑块3例，其余均为钙化及混合性斑块。 其对偏心性斑块的诊断有高度的特异性和敏感性，较冠脉造影有显著差异。
2.在急性心肌梗塞介入治疗中的作用
对介入治疗疗效的即刻评价：本组27例急性心肌梗塞患者，在梗塞相关血管再通后，行支架 植入前和植入后即刻均行冠脉内超声检查，以评价介入治疗的即刻疗效。结果显示最小腔径 和最小腔面积在术前、术后均有显著差异(P<0.001)。而靶血管的最大直径在术前、 术后无显著变化，这与Bocksch等〔11〕的报告一致，似乎只与斑块压缩有关。
, 百拇医药 在PTCA术中的作用：本组21例患者在PTCA后，行冠脉内超声检查，然后再植入支架。在PTCA 术后，冠脉内超声既可评价其即时疗效，同时还可以观察和评价PTCA的损伤程度如：内膜断 裂、中膜撕裂、夹层形成等。对观察和预测再狭窄有一定的帮助。
在冠脉内植入支架中的作用：目前，急性心肌梗塞患者进行急诊PTCA治疗通常在球囊扩张后 植入支架，防止梗塞相关血管再闭塞。冠脉内超声在冠脉内支架植入前可确定靶血管的狭窄 程度、血管及血管腔的大小和面积，有助于选择支架的大小和扩张时的压力。支架植入后， 可以评价支架扩张的满意程度，以及决定是否终止治疗。因此，急性心肌梗塞进行介入治疗 时，行冠脉内超声检查有其重要的参考价值。27例急性心肌梗塞患者均植入支架，21例在术 前行冠脉内超声检查(图3)。
图3 冠脉内超声测量血管最小腔径和血管
, 百拇医药
径(图中1为最小腔径；2为血管径)
冠脉内支架的冠脉内超声表现为规则的强回声光点。冠脉内超声在植入支架后立即 可以观察扩张后的支架是否对称、精确测量扩张后支架的大小以及支架与血管壁的紧贴程度 。目前认为支架扩张满意的超声诊断标准为支架与血管壁完全紧贴无间隙以及扩张后的支 架最小腔径>2mm和/或支架最小腔面积>6mm2。
本组患者4枚扩张后的支架不对称，1例球囊预扩张后支架覆盖不完全；另6枚经冠脉内超声 显示支架扩张不充分而行再次扩张。支架扩张不充分可能与扩张的压力较低有一定关系，支 架扩张后的不对称与冠脉内斑块钙化范围大小有一定关系，斑块范围较大，则钙化斑块的部 分难以扩张，而非钙化斑块的部分则易于扩张，因此可导致支架不对称。冠脉内超声最重 要的临床价值是其对冠脉内植入支架的实时评价〔12、13〕。
3.冠脉内血栓和软斑块的鉴别
, 百拇医药
由于新鲜血栓和软斑块的回声均为低回声，冠脉内超声对新鲜血栓和软斑块的鉴别较为困难 。Siegel等〔14〕观察到血管内超声诊断血栓的敏感性为57%，而特异性为90%。根 据作者的经验可从以下几个方面鉴别冠脉内血栓和软斑块：(1)软斑块的血管内膜侧通常有 一层纤细的纤维帽，而新鲜血栓很难发现纤维帽；(2)新鲜血栓多数呈三角形或不规则形突 向管腔，而软斑块有一规则的弧形边界；(3)部分血栓受到血流的冲击，可随血液的流动而 出现颤动；(4)经冠脉内注射生理盐水或造影剂后，血栓或软斑块周围出现密集的强光点回 声，使其边界更加清晰，有利于血栓和软斑块的鉴别诊断。
4.冠脉内超声在急性心肌梗塞中应用的安全性
1995年、Hausmann等〔15〕对28个血管内超声实验室的2207例行冠脉内超声患者进 行回顾性调查，结果显示：92.2%的患者无并发症，2.9%的患者发生的并发症如：冠脉痉 挛、急性闭塞、栓塞、夹层。在急性心肌梗塞时，当梗塞相关血管实现再通后，应用冠脉内 超声对病变段血管和介入治疗进行评价是一种安全有效的方法。Bocksch等〔11〕对1 03例急性心肌梗塞直接PTCA患者进行了冠脉内超声检查，认为冠脉内超声能有效地评价介入 治疗的效果，而且无主要并发症，同时观察到直接PTCA的机制是血栓或软斑块的压缩，而不 是血管的扩张。本组病例在梗塞相关血管实现再通后，行冠脉内超声检查，未出现任何并发 症。急性心肌梗塞冠脉内超声检查的潜在并发症主要是血管痉挛、远端血管闭塞和血管痉挛 后导管回撤引起内膜撕裂和夹层，应引起高度重视。
, 百拇医药
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, http://www.100md.com 12 Fitzgerald PJ,Yock PG.Mechanisms and outcomes of angioplasty and atherectomy assessed by intravascular ultrasound imaging.J Clin Ultrasound,1993,21(9):579～ 588
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(1998-12-22收稿，1999-01-20修回), 百拇医药
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关键词：急性心肌梗塞；冠脉内超声；经皮冠状动脉血管成形术
中国超声医学杂志990702 摘 要 目的：观察冠脉内超声在评价急性心肌梗塞 治疗中的作用。方法：对27例急性心肌梗塞患者(其中11例为急性心肌梗塞溶栓治疗后，16例 为急诊直接PTCA植入支架前、后的45支血管段进行冠脉内超声检查。结果：急性心肌梗塞溶栓治疗后，虽然血管再通，但冠脉内超声仍显示存在 严重狭窄，提示需要进一步介入治疗。冠脉内超声能清晰地显示急诊植入支架的大小、覆盖 范围、扩张程度等。同时观察到介入治疗后血管最小腔和腔面积较介入治疗前有显著差异( P<0.001)。结论：冠脉内超声作为一种安全有效的方法可以精确评价急性心肌梗塞的治 疗效果，同时可有效地对血栓和软斑块进行鉴别。
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The Role of Intracoronary Ultrasound in Acute Myocardial Infarct ion Treatment
Zhu Tiangang,Hu Dayi,Chen Fang,et al
Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital Medical Science University 100020
ABSTRACT Objective:To investigate the role of intrac oronary ultrasound(ICUS)in the treatment of acute myocardial infarction (AMI).Methods：ICUS was performed in 27 AMI underwent PTCA and s tent deployment treatment patients(11 patients after intravenous thrombolysis an d 16 patients with primary PTCA).Left descending artery was scanned in 21 patien ts and right coronary artery in 6 patients.45 segments of coronary artery were o bserved.Results:ICUS showed all of the target lesions with moderate or severe stenosis after intravenous thrombolysis.Luminal diameter increased from 2.19±0.13mm to 3.09±0.09mm,lumen area from 4.29±0.46mm2 to 6.75±0. 67mm2 after deployment of stent in 36 segments significantly improved.Conclusion:ICUS can evaluate the severity of coronary occlusio n after intravenous thrombolysis,also can assess the effects of interventional t herapy.
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KEY WORDS Acute myocardial infarction Intracoronary ultrasou nd Percutaneous transluminal coronary angioplasty
冠脉内超声(Intracoronary ultrasound ICUS)成像不仅能够观察到血管腔的形态，以 及与血管壁之间的关系，准确地测量血管的狭窄程度；而且可以根据斑块的不同声学特征， 判断斑块的性质；同时可以对冠脉的介入治疗进行即刻评价〔1～5〕。本研究应用冠 脉内超声成像技术对27例AMI患者溶栓和介入治疗的病变血管进行了研究，观察冠脉内超声 成像在AMI溶栓及介入治疗中的作用。
资料与方法
本研究采用美国Endosonics公司生产的固态相控阵冠脉内超声成像仪，导管式探头外径3.2 F，频率为16～32MHz，探查深度为8～14mm。冠脉内超声成像仪与血管造影机连接，可同步 显示导管在冠状动脉内的部位，并可将冠脉内超声图像和冠脉造影结果同时录像，以备分析。
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病例选择 本组患者临床诊断为急性心肌梗塞27例，男性23例，女性4例，平均年龄57±6. 4岁(36～82岁)。
溶栓治疗 11例急性心肌梗塞患者入院后即刻经静脉溶栓。方法为：尿激酶总量为300u， 首次剂量为150u静脉推注，另150u经静脉滴注，30分钟内滴注完毕，或尿激酶200u，30 分钟内滴注完毕。闭塞血管再通的临床指征为：90分钟内心电图原抬高的ST段下降>50%， 胸痛明显缓解或消失，酶峰前移。
介入治疗 PTCA和冠脉内支架植入则按Gruenzigs技术标准操作。冠脉内超声和超声溶栓 导管插入方法同PTCA术。本组病例均行直接PTCA后放置支架。其中6例直接放置支架，21例 经球囊预扩张后再放置支架。本组病例共放置支架45枚。直接植入支架患者在支架植入前、 后均行冠脉内超声检查；球囊预扩张+支架植入患者，在球囊预扩张前、后均行冠脉内超声 检查，支架植入后再重新进行冠脉内超声评价。
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冠状动脉造影 冠脉造影采用标准Judkins氏法。11例AMI患者溶栓治疗后90分钟行冠状动脉 造影。16例急性心肌梗塞(AMI)患者直接行急诊冠状动脉造影。
观察参数 (1)冠脉造影判定病变血管狭窄的程度及形态改变；(2)冠脉内超声测量最小腔面 积、血管面积和面积狭窄百分比以及同一切面的最小腔直径、血管直径和直径狭窄百分比， 并与参考段血管的面积狭窄百分比和直径狭窄百分比进行比较；(3)冠脉内超声根据偏心指 数确定偏心性斑块和向心性斑块；(4)根据超声的回声特征确定斑块的性质(即脂质或软斑块 、纤维性斑块、钙化斑块和混合性斑块)；(5)测量扩张后支架的大小、观察支架是否对称以 及与血管壁的紧贴程度。
统计学分析 计量资料均以
±s表示，对术前和术后冠脉内超声所测量的数值 均进行配对t检验。对冠脉造影病变血管狭窄的程度与冠脉内超声的最小腔径进行相关 及回归分析。, 百拇医药
结 果
在冠脉介入治疗前进行冠脉造影，结果显示25例AMI患者左前降支近段、中段，回旋支或右 冠状动脉完全闭塞，其余患者均显示不同程度的严重狭窄，其中7例患者显示有偏心斑块。1 4例患者显示病变段血管内有血栓。冠脉造影病变血管狭窄的程度与冠脉内超声的最小腔径 无显著相关。
冠脉内超声检查左前降支近段、中段和回旋支21例，右冠状动脉近段6例。被检查的靶血管 共45段，均有不同程度的内膜增厚和斑块形成，其中41段偏心性斑块，4段向心性斑块根据 声学特征的不同显示软斑块11例，纤维斑块3例，其余均为钙化及混合性斑块(图1)。
图1 溶栓治疗后冠脉内超声显示血管仍存在严重狭窄
本组患者均放置支架，其中6例直接放置支架；21例经球囊预扩张后植入支架。12例患者各 放置一枚支架，12例患者各放置二枚支架，另外3例患者植入3枚支架。冠脉内超声显示植入 后支架均与管壁紧贴；支架扩张后的直径为3.17±0.16mm(2.6～3.6mm)；4枚扩张后的 支架不对称；1例扩张后支架覆盖不完全；6枚经冠脉内超声显示支架扩张不充分而再次扩张 (图2)。
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图2 同一患者在PTCA术后，冠脉内超声
显示中膜撕裂(箭头下方处)
在冠脉内介入治疗后，治疗靶血管的最小腔面积和最小腔直径均得到了明显的改善，对其治 疗前、后的配对t检验，显示两者均有显著差异(P<0.001)。结果见表1。
表1 21例患者36段血管支架植入前、后面积和
直径的配对t 检验(
±s) 参 数例数
术 前
术 后
P值
, 百拇医药
血管面积(mm2)
最小腔面积(mm2)
面积狭窄百分比(%)
血管直径(mm)
最小腔径(mm)
直径狭窄百分比(%)
45
45
45
45
45
45
, 百拇医药
16.18±1.11
4.29±0.46
74.36±2.00
4.59±0.11
2.19±0.13
50.49± 2.07
16.60±0.74
6.75±0.67
51.29±4.69
4.58±0.09
3.09±0.09
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讨 论
1.冠脉内超声对溶栓治疗的评价
药物溶解血栓及冠脉介入性治疗使梗塞相关血管再通，在急性心肌梗塞治疗中的地位已得到 肯定。然而，其疗效的评价除临床症状缓解、心电图改变和心肌酶谱下降外，最直接的证据 是冠脉造影显示闭塞的血管再通。但是，冠脉造影不能对急性心肌梗塞患者的冠脉解剖结构 和病理生理情况有一个更为全面和系统的了解，不能满足临床的需要〔6〕。冠脉内 超声不仅能观察到血管壁的三层结构、血管腔的形态，而且可以准确地评价冠脉的狭窄程度 〔7～9〕；同时还可以根据脂质，胶原纤维和钙化斑块的不同声学特征，判断斑块的 性质，并可对血管和病变进行精确的定量分析〔10〕。
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本组11例急性心肌梗塞溶栓治疗患者，在溶栓治疗后均进行冠脉造影和冠脉内超声检查。显 示靶血管均有不同程度的内膜增厚和斑块形成而且伴有严重狭窄，需作进一步的介入治疗。 对27例急性心肌梗塞的45段血管进行了冠脉内超声检查，其中41段偏心性斑块，4段向心性 斑块。根据声学特征的不同显示软斑块11例，纤维斑块3例，其余均为钙化及混合性斑块。 其对偏心性斑块的诊断有高度的特异性和敏感性，较冠脉造影有显著差异。
2.在急性心肌梗塞介入治疗中的作用
对介入治疗疗效的即刻评价：本组27例急性心肌梗塞患者，在梗塞相关血管再通后，行支架 植入前和植入后即刻均行冠脉内超声检查，以评价介入治疗的即刻疗效。结果显示最小腔径 和最小腔面积在术前、术后均有显著差异(P<0.001)。而靶血管的最大直径在术前、 术后无显著变化，这与Bocksch等〔11〕的报告一致，似乎只与斑块压缩有关。
, 百拇医药 在PTCA术中的作用：本组21例患者在PTCA后，行冠脉内超声检查，然后再植入支架。在PTCA 术后，冠脉内超声既可评价其即时疗效，同时还可以观察和评价PTCA的损伤程度如：内膜断 裂、中膜撕裂、夹层形成等。对观察和预测再狭窄有一定的帮助。
在冠脉内植入支架中的作用：目前，急性心肌梗塞患者进行急诊PTCA治疗通常在球囊扩张后 植入支架，防止梗塞相关血管再闭塞。冠脉内超声在冠脉内支架植入前可确定靶血管的狭窄 程度、血管及血管腔的大小和面积，有助于选择支架的大小和扩张时的压力。支架植入后， 可以评价支架扩张的满意程度，以及决定是否终止治疗。因此，急性心肌梗塞进行介入治疗 时，行冠脉内超声检查有其重要的参考价值。27例急性心肌梗塞患者均植入支架，21例在术 前行冠脉内超声检查(图3)。
图3 冠脉内超声测量血管最小腔径和血管
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径(图中1为最小腔径；2为血管径)
冠脉内支架的冠脉内超声表现为规则的强回声光点。冠脉内超声在植入支架后立即 可以观察扩张后的支架是否对称、精确测量扩张后支架的大小以及支架与血管壁的紧贴程度 。目前认为支架扩张满意的超声诊断标准为支架与血管壁完全紧贴无间隙以及扩张后的支 架最小腔径>2mm和/或支架最小腔面积>6mm2。
本组患者4枚扩张后的支架不对称，1例球囊预扩张后支架覆盖不完全；另6枚经冠脉内超声 显示支架扩张不充分而行再次扩张。支架扩张不充分可能与扩张的压力较低有一定关系，支 架扩张后的不对称与冠脉内斑块钙化范围大小有一定关系，斑块范围较大，则钙化斑块的部 分难以扩张，而非钙化斑块的部分则易于扩张，因此可导致支架不对称。冠脉内超声最重 要的临床价值是其对冠脉内植入支架的实时评价〔12、13〕。
3.冠脉内血栓和软斑块的鉴别
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由于新鲜血栓和软斑块的回声均为低回声，冠脉内超声对新鲜血栓和软斑块的鉴别较为困难 。Siegel等〔14〕观察到血管内超声诊断血栓的敏感性为57%，而特异性为90%。根 据作者的经验可从以下几个方面鉴别冠脉内血栓和软斑块：(1)软斑块的血管内膜侧通常有 一层纤细的纤维帽，而新鲜血栓很难发现纤维帽；(2)新鲜血栓多数呈三角形或不规则形突 向管腔，而软斑块有一规则的弧形边界；(3)部分血栓受到血流的冲击，可随血液的流动而 出现颤动；(4)经冠脉内注射生理盐水或造影剂后，血栓或软斑块周围出现密集的强光点回 声，使其边界更加清晰，有利于血栓和软斑块的鉴别诊断。
4.冠脉内超声在急性心肌梗塞中应用的安全性
1995年、Hausmann等〔15〕对28个血管内超声实验室的2207例行冠脉内超声患者进 行回顾性调查，结果显示：92.2%的患者无并发症，2.9%的患者发生的并发症如：冠脉痉 挛、急性闭塞、栓塞、夹层。在急性心肌梗塞时，当梗塞相关血管实现再通后，应用冠脉内 超声对病变段血管和介入治疗进行评价是一种安全有效的方法。Bocksch等〔11〕对1 03例急性心肌梗塞直接PTCA患者进行了冠脉内超声检查，认为冠脉内超声能有效地评价介入 治疗的效果，而且无主要并发症，同时观察到直接PTCA的机制是血栓或软斑块的压缩，而不 是血管的扩张。本组病例在梗塞相关血管实现再通后，行冠脉内超声检查，未出现任何并发 症。急性心肌梗塞冠脉内超声检查的潜在并发症主要是血管痉挛、远端血管闭塞和血管痉挛 后导管回撤引起内膜撕裂和夹层，应引起高度重视。
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(1998-12-22收稿，1999-01-20修回), 百拇医药