手术后下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断
作者：李有忠 胡爱云 常洪波 刘 颖 王洪霞
单位：李有忠 胡爱云 常洪波 刘 颖 王洪霞 255400 山东省淄博市临淄区人民医院
关键词：手术后下肢深静脉血栓形成；彩色多普勒超声显像
中国超声医学杂志990819 摘 要 目的：对经彩色多普勒超声诊断的31例手术后下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现及转归进行分析和探讨。方法：以实时超声观察管壁、管腔及周围结构，记录血栓部位、大小及栓塞程度，彩色多普勒显示管腔血流充填、充盈残缺。结果：周围型6例，中央型21例，混合型4例，病肢左右侧之比例3.4∶1。31例中急性血栓19例，慢性血栓12例。结论：血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态是导致下肢深静脉血栓形成的三大因素，彩色多普勒超声是无创诊断手术后下肢深静脉血栓形成、帮助临床选择治疗方案和客观评价药物疗效的重要方法。
CDFI Diagnosis of Thrombosis of Vena Lower Profunda after Surgery Intervention of the Leg
, 百拇医药
Li Youzhong,Hu Aiyun,Chang Hongbo,et al
Linzi District Hospital,Shandong 255400
ABSTRACT Objective:CDFI diagnosis of thrombosis after lower extremity surgery for 31 cases.Methods：The resulted causes,the symptoms,the regression,the size,the degree of infarction,the blood flow were all detected and analysed.Results:The peripheral locality of thrombosis in 6 cases,central 21 cases,both peripheral and central 4 cases were identified.The left to right occurrence rate were 3.4∶1.Acute onset occurred in 19 cases,12 cases were chronic.Conclusion:Slow blood flow,injuring,high blood coagulation are the main mechanisms of thrombosis formation.
, 百拇医药
KEY WORDS Thrombosis Lower vena profunda CDFI
本文报告用彩色多普勒超声检出的手术后并发下肢深静脉血栓形成31例，并结合病因、病理、临床表现及转归进行了分析和探讨。
资料与方法
本组患者共31例，均系在我院或院外手术后患者，其中脊柱整形术后3例，骨盆骨折5例，髋关节及股骨干骨折术后11例，胫腓骨骨折固定术后7例，普通外科3例，妇产科术后2例。31例中男17例，女14例。年龄20～73岁，平均年龄45岁。病程6小时～18个月不等。患者均有不同程度的病肢肿胀、疼痛。
仪器：美国产HP SONOS 1000型彩色多普勒超声诊断仪，5.5～7.5MHz梯形变频探头。
检查方法：患者仰卧位检查髂股静脉，俯卧位检查及胫后静脉，检查小腿肌肉静脉丛时适当抬高足部，从而使该部肌肉充分放松。检查顺序及观察内容：用7.5MHz探头自股静脉由上而下沿血管走行扫查，疑髂血管病变时可自股静脉向上扫查，肥胖及肢体严重肿胀患者转换探头频率，改用5.5MHz扫查。以实时超声观察管壁、管腔及周围结构，记录血栓部位、大小及栓塞程度，彩色多普勒血流(CDFI)显示彩色血流充填、充盈残缺及侧枝循环情况。PW测量血流速度。血管分叉处及关节周围是重点观察部位，并注意双侧对比，配合Valsalva试验，局部加压方法有助于病变的显示和诊断。
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结 果
参照国内文献〔1〕将31例术后下肢深静脉血栓形成分为三型。第Ⅰ型：周围型(胫后及小腿肌肉静脉丛血栓)6例，其中左侧4例，右侧2例。第Ⅱ型：中央型(髂股静脉血栓)21例，其中左侧17例，右侧4例。第Ⅲ型，混合型(前两型兼有)4例，其中左侧3例，右侧1例。病肢左右侧比例为3.4∶1。
31例患者中急性血栓19例，血栓发生于髂股静脉，声像图表现血栓形成部位血管显著增宽，但管壁规整、清晰，血栓呈均匀低回声，管腔内完全或部分性阻塞，阻塞部位以下管腔内可见泥沙样流动回声(图1)。CDFI不能探及血流或仅有部分血流显示。慢性血栓12例，多见于混合型。声像图表现为管径正常或变细，管壁模糊而不规整，血栓呈中等或较高回声(图2)。有机化再通者CDFI可探及沿血管边缘或中心分布的彩色血流，血栓部位以下侧枝循环开放，血流增快。
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图1 股静脉急性血栓
图2 股静脉慢性血栓
讨 论
有学者认为，单凭临床症状和体征，不能作为诊断本症的可靠依据。近年来由于各种先进无创检查技术的开展，本症的发病率又有增高。血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态是导致静脉血栓形成的三大因素。然而手术往往与上述三大因素密切相关。1996年，Nevelsteen等报道〔2〕，未采取预防措施的大手术后深静脉血栓形成并发率为：骨科50%，外科25%。本组资料表明，髋关节、股骨干及胫腓骨手术后的发病率尤为增高(58%)。我们分析认为与下列因素密切相关。(1)、静脉瓣的正常功能，骨骼肌的不断收缩和胸腔负压的吸引使下肢静脉血回流入心脏。由于手术中麻醉作用，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能。术后患者又因伤口疼痛乃至部分骨外手术本身就限制了患者活动，以致长期卧床，从而使下肢深静脉血流滞缓，为血栓形成创造了条件；(2)手术创伤可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白C减少，酿成高凝状态。特别是老年人常合并血液易凝的多种疾病，从而成为促使下肢深静脉血栓形成的重要因素；(3)完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障，然而由于手术后患者下肢静脉血回流缓慢，在移向内皮细胞和基底膜的过程中，损伤血管内膜，激活凝血过程，就可能并发血栓形成。此外，骨盆、髋关节和股骨上端的手术也会使髂股静脉受到间接或直接的损伤，从而引起血栓性髂股静脉炎。
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本组资料显示，在手术后下肢深静脉血栓形成的病例中以左侧多见，左右之比例为3.4∶1，这种左右之比的显著差异与国内资料〔3〕相持平。这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉以及腹股沟韧带的压迫，这种机械压迫不仅影响了左侧下肢静脉回流，而且对左侧髂静脉也是一种损伤，从而成为左侧下肢发病率高的主要原因。
明确诊断为下肢深静脉血栓形成的患者，其治疗应根据病变类型和实际病情而定。本组资料中有19例下肢深静脉血栓形成呈急性表现，患者在晨起时突然发现病侧肢体弥漫性肿胀、疼痛，声像图显示血栓多发生于髂股静脉，由于给予及时溶栓治疗，其中有13例获得再通，而部分慢性下肢深静脉血栓形成则多发生于及胫后静脉，由于早期病情隐匿，不易引起注意，当血栓向近侧扩展累及到髂股静脉时，症状才会明显，这种不与实际病程相一致的混合型下肢深静脉血栓形成尽管采取多种治疗措施，但往往难以奏效，本组患者中仅有4例随病程延长有部分再通。这种以部分再通为表现的慢性下肢深静脉血栓形成，由于管壁及深静脉瓣严重损害，最终有部分患者出现深静脉功能不全。
, 百拇医药
彩色多普勒超声作为无创诊断手术后下肢深静脉血栓形成具有很高的敏感性和特异性，它不仅可以显示血栓的形态、类型、管腔阻塞情况、血流状态以及急慢性病变，而且对临床选择治疗方案、客观评价药物疗效提供了重要依据，这些都是X线造影检查所不能比拟的。与此同时本文还提示，对手术后患者，尤其是骨外科大手术后患者常规给以抗凝、祛聚疗法，对预防下肢深静脉血栓形成，防止深静脉功能不全，提高患者的生活和工作质量同样具有十分重要的意义。
参考文献
1 裘法祖主编。外科学.第三版，北京，人民卫生出版社，1993，586～587
2 Nevelsteen A.Prophylaxis of venous thromboembolism.Inter Angiol,1996,15(Suppl):3
3 蒋苏齐，刘兰庄，王占江，等.原发性髂股静脉血栓形成彩色多普勒超声血流显像探讨。中国超声医学杂志，1998，14(10)：23～24
(1999-02-10收稿), 百拇医药
单位：李有忠 胡爱云 常洪波 刘 颖 王洪霞 255400 山东省淄博市临淄区人民医院
关键词：手术后下肢深静脉血栓形成；彩色多普勒超声显像
中国超声医学杂志990819 摘 要 目的：对经彩色多普勒超声诊断的31例手术后下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现及转归进行分析和探讨。方法：以实时超声观察管壁、管腔及周围结构，记录血栓部位、大小及栓塞程度，彩色多普勒显示管腔血流充填、充盈残缺。结果：周围型6例，中央型21例，混合型4例，病肢左右侧之比例3.4∶1。31例中急性血栓19例，慢性血栓12例。结论：血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态是导致下肢深静脉血栓形成的三大因素，彩色多普勒超声是无创诊断手术后下肢深静脉血栓形成、帮助临床选择治疗方案和客观评价药物疗效的重要方法。
CDFI Diagnosis of Thrombosis of Vena Lower Profunda after Surgery Intervention of the Leg
, 百拇医药
Li Youzhong,Hu Aiyun,Chang Hongbo,et al
Linzi District Hospital,Shandong 255400
ABSTRACT Objective:CDFI diagnosis of thrombosis after lower extremity surgery for 31 cases.Methods：The resulted causes,the symptoms,the regression,the size,the degree of infarction,the blood flow were all detected and analysed.Results:The peripheral locality of thrombosis in 6 cases,central 21 cases,both peripheral and central 4 cases were identified.The left to right occurrence rate were 3.4∶1.Acute onset occurred in 19 cases,12 cases were chronic.Conclusion:Slow blood flow,injuring,high blood coagulation are the main mechanisms of thrombosis formation.
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KEY WORDS Thrombosis Lower vena profunda CDFI
本文报告用彩色多普勒超声检出的手术后并发下肢深静脉血栓形成31例，并结合病因、病理、临床表现及转归进行了分析和探讨。
资料与方法
本组患者共31例，均系在我院或院外手术后患者，其中脊柱整形术后3例，骨盆骨折5例，髋关节及股骨干骨折术后11例，胫腓骨骨折固定术后7例，普通外科3例，妇产科术后2例。31例中男17例，女14例。年龄20～73岁，平均年龄45岁。病程6小时～18个月不等。患者均有不同程度的病肢肿胀、疼痛。
仪器：美国产HP SONOS 1000型彩色多普勒超声诊断仪，5.5～7.5MHz梯形变频探头。
检查方法：患者仰卧位检查髂股静脉，俯卧位检查及胫后静脉，检查小腿肌肉静脉丛时适当抬高足部，从而使该部肌肉充分放松。检查顺序及观察内容：用7.5MHz探头自股静脉由上而下沿血管走行扫查，疑髂血管病变时可自股静脉向上扫查，肥胖及肢体严重肿胀患者转换探头频率，改用5.5MHz扫查。以实时超声观察管壁、管腔及周围结构，记录血栓部位、大小及栓塞程度，彩色多普勒血流(CDFI)显示彩色血流充填、充盈残缺及侧枝循环情况。PW测量血流速度。血管分叉处及关节周围是重点观察部位，并注意双侧对比，配合Valsalva试验，局部加压方法有助于病变的显示和诊断。
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结 果
参照国内文献〔1〕将31例术后下肢深静脉血栓形成分为三型。第Ⅰ型：周围型(胫后及小腿肌肉静脉丛血栓)6例，其中左侧4例，右侧2例。第Ⅱ型：中央型(髂股静脉血栓)21例，其中左侧17例，右侧4例。第Ⅲ型，混合型(前两型兼有)4例，其中左侧3例，右侧1例。病肢左右侧比例为3.4∶1。
31例患者中急性血栓19例，血栓发生于髂股静脉，声像图表现血栓形成部位血管显著增宽，但管壁规整、清晰，血栓呈均匀低回声，管腔内完全或部分性阻塞，阻塞部位以下管腔内可见泥沙样流动回声(图1)。CDFI不能探及血流或仅有部分血流显示。慢性血栓12例，多见于混合型。声像图表现为管径正常或变细，管壁模糊而不规整，血栓呈中等或较高回声(图2)。有机化再通者CDFI可探及沿血管边缘或中心分布的彩色血流，血栓部位以下侧枝循环开放，血流增快。
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图1 股静脉急性血栓
图2 股静脉慢性血栓
讨 论
有学者认为，单凭临床症状和体征，不能作为诊断本症的可靠依据。近年来由于各种先进无创检查技术的开展，本症的发病率又有增高。血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态是导致静脉血栓形成的三大因素。然而手术往往与上述三大因素密切相关。1996年，Nevelsteen等报道〔2〕，未采取预防措施的大手术后深静脉血栓形成并发率为：骨科50%，外科25%。本组资料表明，髋关节、股骨干及胫腓骨手术后的发病率尤为增高(58%)。我们分析认为与下列因素密切相关。(1)、静脉瓣的正常功能，骨骼肌的不断收缩和胸腔负压的吸引使下肢静脉血回流入心脏。由于手术中麻醉作用，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能。术后患者又因伤口疼痛乃至部分骨外手术本身就限制了患者活动，以致长期卧床，从而使下肢深静脉血流滞缓，为血栓形成创造了条件；(2)手术创伤可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白C减少，酿成高凝状态。特别是老年人常合并血液易凝的多种疾病，从而成为促使下肢深静脉血栓形成的重要因素；(3)完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障，然而由于手术后患者下肢静脉血回流缓慢，在移向内皮细胞和基底膜的过程中，损伤血管内膜，激活凝血过程，就可能并发血栓形成。此外，骨盆、髋关节和股骨上端的手术也会使髂股静脉受到间接或直接的损伤，从而引起血栓性髂股静脉炎。
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本组资料显示，在手术后下肢深静脉血栓形成的病例中以左侧多见，左右之比例为3.4∶1，这种左右之比的显著差异与国内资料〔3〕相持平。这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉以及腹股沟韧带的压迫，这种机械压迫不仅影响了左侧下肢静脉回流，而且对左侧髂静脉也是一种损伤，从而成为左侧下肢发病率高的主要原因。
明确诊断为下肢深静脉血栓形成的患者，其治疗应根据病变类型和实际病情而定。本组资料中有19例下肢深静脉血栓形成呈急性表现，患者在晨起时突然发现病侧肢体弥漫性肿胀、疼痛，声像图显示血栓多发生于髂股静脉，由于给予及时溶栓治疗，其中有13例获得再通，而部分慢性下肢深静脉血栓形成则多发生于及胫后静脉，由于早期病情隐匿，不易引起注意，当血栓向近侧扩展累及到髂股静脉时，症状才会明显，这种不与实际病程相一致的混合型下肢深静脉血栓形成尽管采取多种治疗措施，但往往难以奏效，本组患者中仅有4例随病程延长有部分再通。这种以部分再通为表现的慢性下肢深静脉血栓形成，由于管壁及深静脉瓣严重损害，最终有部分患者出现深静脉功能不全。
, 百拇医药
彩色多普勒超声作为无创诊断手术后下肢深静脉血栓形成具有很高的敏感性和特异性，它不仅可以显示血栓的形态、类型、管腔阻塞情况、血流状态以及急慢性病变，而且对临床选择治疗方案、客观评价药物疗效提供了重要依据，这些都是X线造影检查所不能比拟的。与此同时本文还提示，对手术后患者，尤其是骨外科大手术后患者常规给以抗凝、祛聚疗法，对预防下肢深静脉血栓形成，防止深静脉功能不全，提高患者的生活和工作质量同样具有十分重要的意义。
参考文献
1 裘法祖主编。外科学.第三版，北京，人民卫生出版社，1993，586～587
2 Nevelsteen A.Prophylaxis of venous thromboembolism.Inter Angiol,1996,15(Suppl):3
3 蒋苏齐，刘兰庄，王占江，等.原发性髂股静脉血栓形成彩色多普勒超声血流显像探讨。中国超声医学杂志，1998，14(10)：23～24
(1999-02-10收稿), 百拇医药