夹层动脉瘤导致锁骨下动脉窃血1例
作者：乙 芳 金亚萍 龚新环
单位：乙 芳 金亚萍 龚新环 200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声诊断科
关键词：
中国超声医学杂志990841 患者，女66岁。因眩晕，恶心，呕吐，临床诊断为颈椎病来我科做椎动脉彩色多普勒检查。使用Dornier 5200S 彩超仪，二维示：左椎动脉整个显示段(颈段和椎骨段)内径增宽4.5mm，彩色多普勒示：左椎动脉血流方向向上，脉冲多普勒取样容积置于椎动脉颈段和椎管段各节段内，探测到椎动脉频谱形态异常(图1)。于颈椎C 4-5节段内取Doppler血流参数：PI 2.15，RI 0.88，PSV 135cm/s,Vm 55cm/s，EDV 16cm/s，AT(加速度)718cm/s2，AT(加速度时间)160ms。右椎动脉二维测内径为3.7mm，彩色和脉冲Doppler示血流呈双向性，以向下血流为主(图2)，脉冲Doppler C 4-5节段血流参数：收缩期向下PSV 73cm/s，Vm 37cm/s，AT 290cm/s2，AT 200ms。舒张期向上PSV 22cm/s，Vm 11cm/s。右锁骨下动脉内径7.5mm，管腔内无异常回声，近端血流消失。远端血流亦呈双向性，收缩期向远侧PSV 45cm/s,AI 188cm/s2，AT 250ms。舒张期向近侧PSV 17cm/s。探测无名动脉和右颈总动脉见内膜广泛剥离(图3)，剥离内膜厚1.2mm,剥离假腔最宽处3.3mm，无血流显示，真腔内血流方向向上，右颈总动脉PI 3.51，RI 0.98,PSV 59cm/s，Vm 17cm/s，EDV 1cm/s，AI 1000cm/s2，AT 60ms。
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图1 左椎动脉代偿性扩张，血流方向向上，流速增快，频谱形态异常
图2 右椎动脉血流呈双向性，以收缩期向下血流为主，舒张期向上血流频谱呈低平状
图3 右无名动脉和颈总动脉内膜剥离
超声诊断：无名动脉和右颈总动脉夹层动脉瘤阻断右锁骨下动脉正常血供，右锁骨下动脉窃血。
追溯病史：患者曾做过血管造影示：起于升主动脉之近端夹层动脉瘤。
讨论：锁骨下动脉窃血综合症是锁骨下动脉或无名动脉近心端阻塞，导致脑血流经Wills动脉环，再经同侧椎动脉“虹吸”引流，使部分脑血流逆行灌入患者上肢，从而引起脑局部缺血，主要是椎-基底动脉供血不全而致的一组症状与伴发病。锁骨下动脉窃血综合症的主要病因是动脉硬化闭塞症和大动脉炎，其它少见的有：先天性锁骨下动脉近端闭锁和栓塞，锁骨下动脉扭转，外伤和手术结扎锁骨下动脉近端〔1〕。本例患者由夹层动脉瘤引起右锁骨下动脉起始部阻断，导致锁骨下动脉窃血实属罕见。据报道，当夹层动脉瘤的病变范围累及某一血管分枝的起始部位时，能阻塞该分枝的血管腔。夹层动脉瘤大部分病例没有明显的病因，以40～70岁为多见，可为显性遗传而来，动脉粥样病变中也可见到夹层动脉瘤，但范围一般较小，没有症状。夹层动脉瘤在伴有梅毒性主动脉炎，巨幼细胞性动脉炎和霉菌性动脉瘤时病变最为严重〔2〕。
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锁骨下动脉近端阻塞，血流逆行流入锁骨下动脉远端的侧支循环有五条道路，五条道路中，血流量最大的是椎动脉〔1〕，本例患者显示对侧椎动脉内径增宽，三项流速明显增快，以增加代偿，RI，PI也明显增高，通过基底动脉经同侧椎动脉逆行灌入锁骨下动脉远端，频谱多普勒上显示了右椎动脉和锁骨下动脉相同的频谱形态，即收缩期因左锥动脉流入基底动脉的血量大增，压力明显高于右侧锥动脉故出现向下的高速单峰血流频谱，舒张期因左锥动脉流入基底动脉血量显著减少，导致内压低于右侧锥动脉的压力，故出现缓慢的低平反方向血流频谱。此种频谱是诊断锁骨下动脉窃血的主要依据之一。说明了锁骨下动脉窃血后右上肢血供主要来自椎动脉代偿。
参考文献
1 裴玉主编。周围血管病学。第一版，北京，北京科学技术出版社，1993，189～190
2 Martin Birnstingl编著。郑萍译。上海，学林出版社，1984：349～353
(1999-02-02收稿), http://www.100md.com
单位：乙 芳 金亚萍 龚新环 200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声诊断科
关键词：
中国超声医学杂志990841 患者，女66岁。因眩晕，恶心，呕吐，临床诊断为颈椎病来我科做椎动脉彩色多普勒检查。使用Dornier 5200S 彩超仪，二维示：左椎动脉整个显示段(颈段和椎骨段)内径增宽4.5mm，彩色多普勒示：左椎动脉血流方向向上，脉冲多普勒取样容积置于椎动脉颈段和椎管段各节段内，探测到椎动脉频谱形态异常(图1)。于颈椎C 4-5节段内取Doppler血流参数：PI 2.15，RI 0.88，PSV 135cm/s,Vm 55cm/s，EDV 16cm/s，AT(加速度)718cm/s2，AT(加速度时间)160ms。右椎动脉二维测内径为3.7mm，彩色和脉冲Doppler示血流呈双向性，以向下血流为主(图2)，脉冲Doppler C 4-5节段血流参数：收缩期向下PSV 73cm/s，Vm 37cm/s，AT 290cm/s2，AT 200ms。舒张期向上PSV 22cm/s，Vm 11cm/s。右锁骨下动脉内径7.5mm，管腔内无异常回声，近端血流消失。远端血流亦呈双向性，收缩期向远侧PSV 45cm/s,AI 188cm/s2，AT 250ms。舒张期向近侧PSV 17cm/s。探测无名动脉和右颈总动脉见内膜广泛剥离(图3)，剥离内膜厚1.2mm,剥离假腔最宽处3.3mm，无血流显示，真腔内血流方向向上，右颈总动脉PI 3.51，RI 0.98,PSV 59cm/s，Vm 17cm/s，EDV 1cm/s，AI 1000cm/s2，AT 60ms。
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图1 左椎动脉代偿性扩张，血流方向向上，流速增快，频谱形态异常
图2 右椎动脉血流呈双向性，以收缩期向下血流为主，舒张期向上血流频谱呈低平状
图3 右无名动脉和颈总动脉内膜剥离
超声诊断：无名动脉和右颈总动脉夹层动脉瘤阻断右锁骨下动脉正常血供，右锁骨下动脉窃血。
追溯病史：患者曾做过血管造影示：起于升主动脉之近端夹层动脉瘤。
讨论：锁骨下动脉窃血综合症是锁骨下动脉或无名动脉近心端阻塞，导致脑血流经Wills动脉环，再经同侧椎动脉“虹吸”引流，使部分脑血流逆行灌入患者上肢，从而引起脑局部缺血，主要是椎-基底动脉供血不全而致的一组症状与伴发病。锁骨下动脉窃血综合症的主要病因是动脉硬化闭塞症和大动脉炎，其它少见的有：先天性锁骨下动脉近端闭锁和栓塞，锁骨下动脉扭转，外伤和手术结扎锁骨下动脉近端〔1〕。本例患者由夹层动脉瘤引起右锁骨下动脉起始部阻断，导致锁骨下动脉窃血实属罕见。据报道，当夹层动脉瘤的病变范围累及某一血管分枝的起始部位时，能阻塞该分枝的血管腔。夹层动脉瘤大部分病例没有明显的病因，以40～70岁为多见，可为显性遗传而来，动脉粥样病变中也可见到夹层动脉瘤，但范围一般较小，没有症状。夹层动脉瘤在伴有梅毒性主动脉炎，巨幼细胞性动脉炎和霉菌性动脉瘤时病变最为严重〔2〕。
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锁骨下动脉近端阻塞，血流逆行流入锁骨下动脉远端的侧支循环有五条道路，五条道路中，血流量最大的是椎动脉〔1〕，本例患者显示对侧椎动脉内径增宽，三项流速明显增快，以增加代偿，RI，PI也明显增高，通过基底动脉经同侧椎动脉逆行灌入锁骨下动脉远端，频谱多普勒上显示了右椎动脉和锁骨下动脉相同的频谱形态，即收缩期因左锥动脉流入基底动脉的血量大增，压力明显高于右侧锥动脉故出现向下的高速单峰血流频谱，舒张期因左锥动脉流入基底动脉血量显著减少，导致内压低于右侧锥动脉的压力，故出现缓慢的低平反方向血流频谱。此种频谱是诊断锁骨下动脉窃血的主要依据之一。说明了锁骨下动脉窃血后右上肢血供主要来自椎动脉代偿。
参考文献
1 裴玉主编。周围血管病学。第一版，北京，北京科学技术出版社，1993，189～190
2 Martin Birnstingl编著。郑萍译。上海，学林出版社，1984：349～353
(1999-02-02收稿), http://www.100md.com