黄色肉芽肿性胆囊炎(附16例分析)
作者：陈曼 龚新环
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声诊断科
关键词：黄色肉芽肿性胆囊炎；超声
中国超声医学杂志991114 摘 要 目的：本文回顾性分析16例黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的临床表现、超声特点及手术和病理结果。方法：16例XGC(男6例，女10例，年龄43～78岁)术前均经超声检查。结果：16例XGC均合并胆囊结石，胆囊壁均见增厚4mm～15mm，其中1例合并肝浸润以致胆囊壁与肝实质无法分界。结论：XGC是一种良性慢性胆囊炎，可能发展成胆囊癌，尽管在组织学上具有特征，但是在超声上无明显特异性。
Xanthogranulomatous Cholecystitis
Chen Man,Gong Xinhuan
, 百拇医药
Ruijing Hospital,Shanghai Second Medical University Shanghai 200025
ABSTRACT Objective:To review the clinical,ultrasonographic and pathological findings in 16 patients with xanthogranulomatous cholecystitis(XGC).Methods：Six men and 10 women aged 43-78 years old with XGC were examined by abdominal ultrasound before operation.Results:Cholelithiasis was present in all.The gallbladder wall thickened varying from 4mm to 15mm,In one patient the wall could not be properly differentiated from surrounding liver parachyma because of infiltration.Conclusion:XGC is a benign chronic inflammatory process of the gallbladder,it may become carcinoma due to metaplasia.Despite the characteristic histologic appearance of XGC,ultrasonographic findings are nonspecific.
, http://www.100md.com
KEY WORDS Xanthogranulomatous cholecystitis Ultrasound
黄色肉芽肿性胆囊炎(Xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)指胆汁中脂质进入胆囊壁的结缔组织中，使胆固醇沉积，引起慢性炎症反应，并形成黄色肉芽肿样物，是一种少见的胆囊炎性病变〔1〕。临床诊断相当困难，文献报道没有一例术前能做出正确诊断，且易与胆囊癌相混淆。本文回顾性分析16例XGC患者的临床表现、超声检查及手术和病理结果，旨在分析XGC的超声表现，以提高对本病的认识。
资料与方法
16例患者均为本院1995年至1998年住院患者，全部经手术和病理证实。男性6例，女性10例。年龄43～78岁，平均57.6岁。
使用Aloka-500，Aloka-650型仪器，探头频率3.5MHz，常规检查胆囊及胆道系统。
, 百拇医药
结 果
16例患者均有胆囊结石史，病程长短不一，3月～10年，平均2.93年。均有急性发作史，其中首次急性发作者1例，其余均有反复发作史，发作间歇期无症状。临床表现中均有右上腹痛，与油腻食物有关者11例；伴放射痛至肩背者11例；伴恶心呕吐者11例，其中吐物为胆汁性2例、胃内容物9例；伴发热6例、伴寒战3例；伴皮肤巩膜黄染5例。体检未发现阳性体征者14例，发现右上腹肿块1例，Murphy征阳性1例。
4例患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，其中一例WBC达21.109/L，N85.7%，其余3例白细胞及中性粒细胞只是略高出正常值。
5例患者肝功能异常，均合并皮肤巩膜黄染。
超声检查：所有患者术前一周内超声检查，均检出胆囊结石，其中5例为单发，其余均为多发性。胆囊呈萎缩状和胆囊肿大者各为3例。胆囊壁毛糙，均增厚，且厚薄不均，壁厚4～6mm9例，7～10mm5例，11～15mm2例。胆囊内发现肿块1例并合并肝右叶肿块(疑胆囊癌肝浸润)。胆总管增宽伴结石2例。无1例术前超声提示XGC。
, 百拇医药
16例中有3例经CT检查，其中各1例同时经ERCP或MRI检查。3例CT均诊断为胆囊癌伴肝转移或肝浸润，ERCP诊断胆总管结石1例，MRI诊断胆囊炎胆囊结石1例。
手术所见：16例患者中有4例行腹腔镜胆囊切除术，1例行胆囊部分切除术，11例行胆囊切除术。(其中2例同时行胆总管切开取石术)。术中均发现胆囊结石，其中胆囊萎缩3例，胆囊肿大伴急性炎症2例，肝内型胆囊2例。胆囊与周围粘连9例，(其中3例呈广泛粘连以至有1例因胆囊结构不清，只能行胆囊部分切除术)。术中发现胆囊壁增厚7例，最厚达2cm，壁上见黄褐色结节者4例(呈多发性，直径0.3～2.5cm)，胆囊内积脓2例，合并肝浸润1例，胆囊管与肝总管交界处坏死1例。
病理结果：显微镜下见胆囊壁内均见大量泡沫细胞，肉芽肿形成。另见粘膜面坏死脱落消失13例，上皮萎缩4例，慢性炎性细胞浸润10例，急性炎性细胞2例，纤维组织增生9例，胆固醇结晶及胆色素5例，含铁血黄素沉着3例，出血2例。
, 百拇医药
讨 论
XGC亦称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎(Fibroxanthogranulomatous Cholecystitis)、胆囊类蜡样质性组织细胞肉芽肿(Ceroid-like histocytic granuloma of gallbladder)等，是比较少见的一种胆囊炎，此病约占胆囊切除术病例的0.7%～11.2%。1970年，Christensen用纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎的名称报道了7例，其平均年龄为54.6岁，占胆囊切除标本的11.2%〔2〕。1976年McCoy报道2例并首先用XGC作为病名〔3〕。1981年Reyers报道了其16年间所见到的7例，平均年龄57岁，发生率为0.7%〔4〕。1987年Roberts报道了13例，发生率为1.8%〔5〕，本组XGC的发生率占胆囊切除术标本的2.2%(16/7116)，平均年龄为57.6岁。
XGC的发病机理目前仍不甚清楚。Amazon等认为是普通慢性胆囊炎的变异。Robbers等强调本病是慢性胆囊炎的急性发作〔6〕。Takahashi等首先发现Rokitansky-Aschoff窦与黄色肉芽肿性胆囊炎的病灶有关，并常见粘膜表面有溃疡，因而提出XGC是急性炎症和梗阻综合引起胆汁经过溃疡进入基质，或通过破裂的R-A氏窦而进入，R-A窦被浓缩的胆汁所堵塞，膨胀以至破裂，窦内所含的胆汁与粘液进入邻近组织，引起炎症反应。胆汁又降解为不溶性胆固醇与胆汁脂质，巨噬细胞吞噬脂肪，形成大而圆的泡沫细胞，由于炎症组织的机化，形成黄色肉芽肿〔8〕。Goodman认为单纯慢性胆囊炎发展成的XGC是由于炎症过程扩展到R-A氏窦，引起R-A氏窦破裂，其内的胆汁和粘蛋白等释出并浸润胆囊壁及其附近组织，同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂质诱发组织细胞增生，并吞噬胆固醇形成泡沫细胞，从而产生结节，出现黄色肉芽肿中特有的病理变化。随病程进展，纤维组织增多，并与肝脏或附近器官粘连、浸润，致使CT或B超易误诊为胆囊癌〔7〕。基于这个因素，世界卫生组织(WHO)在对胆道肿瘤组织学分类时也将XGC列入其中。
, 百拇医药
XGC常合并胆囊结石，文献报道达78～96%〔1〕，本文报道的16例均合并胆囊结石，占100%。XGC症状往往无特异性，与慢性胆囊炎、急性胆囊炎相似，可伴有黄疸，一般不能检出阳性体征，偶尔能触及肿大的胆囊。急性发作者可伴白细胞升高，合并黄疸者可见肝功能异常。可有血沉升高，但不一定会象黄色肉芽肿性肾盂肾炎那样高。B超可检出胆囊结石，胆囊既可萎缩也可肿大，胆囊壁增厚，但范围较大，壁厚可自4mm到15mm。本组有2例合并胆总管结石，其中1例术中发现胆囊管与总肝管交界处已坏死。本组中CT疑为胆囊癌3例，B超疑为胆囊癌1例，该患者在肝右叶见一6cm×3cm×3cm的混合性回声，部分与胆囊相通，胆囊内见结石，另在颈部探及一实质性低回声，5cm×3cm×3cm，边界清晰，不随体位变动，超声诊断为胆囊结石，合并胆囊占位，累及肝右叶可能。术中发现胆囊呈肝内型，胆囊与周围广泛粘连，并累及肝右叶。由于对本病的认识不足，及满足于胆囊结石的诊断，B超未发现胆囊壁上结节性病灶。术中及大体标本可见黄褐色结节4例，较其他文献报道的发现率低。但在显微镜下胆囊壁内均见大量泡沫细胞，肉芽肿形成，大部分可见粘膜面坏死脱落消失，与Takahashi对XGC发病机理的解释一致。
, 百拇医药
虽然XGC因常常合并胆囊结石，症状及B超均无特异性，尽管在组织学上XGC有特征性表现可与胆囊癌相鉴别，但在形态学上两者却缺乏鉴别特征，因此以显示切面形态为主的影像学检查却不易鉴别。因为两者都可有不均匀的胆囊壁增厚和伴有胆囊结石。虽然XGC偶有胆囊积脓、穿孔及向周围组织广泛浸润，但这些都不能作为排除胆囊癌的可靠依据。同时，XGC有10%可发展为胆囊癌，胆囊癌也有10%并有XGC〔1〕。故两者均有手术指征，只是XGC应避免作广泛切除。因此术中作冰冻切片很有必要。随着病例的增多、经验的积累和研究的深入，可望提高对胆囊癌的诊断正确率。以避免假阳性的发生。
参考文献
1 吕新生，韩 明主编.胆道外科.第1版，长沙，湖南科学技术出版社，1997，168
2 Christensen AH,Ishak KG.Benign tumor and pseudotumors of the gallbladder:Report of 180 cases.Arch Pathol,1970,90:423
, 百拇医药
3 McCoy JJ，Vila R,Petrossian G,et al.XGC:Report of two cases.JGC Med Assoc,1976,72:78～79
4 Reyers CV,Jablokow VR,Keid R.XGC:Report of seven cases.Am Surg,1981,47:322
5 Roberts KM,Parsons MA.XGC:Clinopathological study of 13 cases.J Clin Pathol,1987,40:412～417
6 郭振戚编著.胆囊外科疾病.第1版，天津，天津科学技术出版社，1996，44
7 Goodman ZD,Ishak KG.XGC.Am J Surg Pathol,1981,5:653
8 Takahashi K,Oka K,Hakozaki h,et al.Ceroid-like histiocytic granuloma of gall-bladder：A previously underscribed lesion.Acta Pathol Jpn,1976,26:25～46
(1999-04-26收稿), 百拇医药
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院超声诊断科
关键词：黄色肉芽肿性胆囊炎；超声
中国超声医学杂志991114 摘 要 目的：本文回顾性分析16例黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的临床表现、超声特点及手术和病理结果。方法：16例XGC(男6例，女10例，年龄43～78岁)术前均经超声检查。结果：16例XGC均合并胆囊结石，胆囊壁均见增厚4mm～15mm，其中1例合并肝浸润以致胆囊壁与肝实质无法分界。结论：XGC是一种良性慢性胆囊炎，可能发展成胆囊癌，尽管在组织学上具有特征，但是在超声上无明显特异性。
Xanthogranulomatous Cholecystitis
Chen Man,Gong Xinhuan
, 百拇医药
Ruijing Hospital,Shanghai Second Medical University Shanghai 200025
ABSTRACT Objective:To review the clinical,ultrasonographic and pathological findings in 16 patients with xanthogranulomatous cholecystitis(XGC).Methods：Six men and 10 women aged 43-78 years old with XGC were examined by abdominal ultrasound before operation.Results:Cholelithiasis was present in all.The gallbladder wall thickened varying from 4mm to 15mm,In one patient the wall could not be properly differentiated from surrounding liver parachyma because of infiltration.Conclusion:XGC is a benign chronic inflammatory process of the gallbladder,it may become carcinoma due to metaplasia.Despite the characteristic histologic appearance of XGC,ultrasonographic findings are nonspecific.
, http://www.100md.com
KEY WORDS Xanthogranulomatous cholecystitis Ultrasound
黄色肉芽肿性胆囊炎(Xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)指胆汁中脂质进入胆囊壁的结缔组织中，使胆固醇沉积，引起慢性炎症反应，并形成黄色肉芽肿样物，是一种少见的胆囊炎性病变〔1〕。临床诊断相当困难，文献报道没有一例术前能做出正确诊断，且易与胆囊癌相混淆。本文回顾性分析16例XGC患者的临床表现、超声检查及手术和病理结果，旨在分析XGC的超声表现，以提高对本病的认识。
资料与方法
16例患者均为本院1995年至1998年住院患者，全部经手术和病理证实。男性6例，女性10例。年龄43～78岁，平均57.6岁。
使用Aloka-500，Aloka-650型仪器，探头频率3.5MHz，常规检查胆囊及胆道系统。
, 百拇医药
结 果
16例患者均有胆囊结石史，病程长短不一，3月～10年，平均2.93年。均有急性发作史，其中首次急性发作者1例，其余均有反复发作史，发作间歇期无症状。临床表现中均有右上腹痛，与油腻食物有关者11例；伴放射痛至肩背者11例；伴恶心呕吐者11例，其中吐物为胆汁性2例、胃内容物9例；伴发热6例、伴寒战3例；伴皮肤巩膜黄染5例。体检未发现阳性体征者14例，发现右上腹肿块1例，Murphy征阳性1例。
4例患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，其中一例WBC达21.109/L，N85.7%，其余3例白细胞及中性粒细胞只是略高出正常值。
5例患者肝功能异常，均合并皮肤巩膜黄染。
超声检查：所有患者术前一周内超声检查，均检出胆囊结石，其中5例为单发，其余均为多发性。胆囊呈萎缩状和胆囊肿大者各为3例。胆囊壁毛糙，均增厚，且厚薄不均，壁厚4～6mm9例，7～10mm5例，11～15mm2例。胆囊内发现肿块1例并合并肝右叶肿块(疑胆囊癌肝浸润)。胆总管增宽伴结石2例。无1例术前超声提示XGC。
, 百拇医药
16例中有3例经CT检查，其中各1例同时经ERCP或MRI检查。3例CT均诊断为胆囊癌伴肝转移或肝浸润，ERCP诊断胆总管结石1例，MRI诊断胆囊炎胆囊结石1例。
手术所见：16例患者中有4例行腹腔镜胆囊切除术，1例行胆囊部分切除术，11例行胆囊切除术。(其中2例同时行胆总管切开取石术)。术中均发现胆囊结石，其中胆囊萎缩3例，胆囊肿大伴急性炎症2例，肝内型胆囊2例。胆囊与周围粘连9例，(其中3例呈广泛粘连以至有1例因胆囊结构不清，只能行胆囊部分切除术)。术中发现胆囊壁增厚7例，最厚达2cm，壁上见黄褐色结节者4例(呈多发性，直径0.3～2.5cm)，胆囊内积脓2例，合并肝浸润1例，胆囊管与肝总管交界处坏死1例。
病理结果：显微镜下见胆囊壁内均见大量泡沫细胞，肉芽肿形成。另见粘膜面坏死脱落消失13例，上皮萎缩4例，慢性炎性细胞浸润10例，急性炎性细胞2例，纤维组织增生9例，胆固醇结晶及胆色素5例，含铁血黄素沉着3例，出血2例。
, 百拇医药
讨 论
XGC亦称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎(Fibroxanthogranulomatous Cholecystitis)、胆囊类蜡样质性组织细胞肉芽肿(Ceroid-like histocytic granuloma of gallbladder)等，是比较少见的一种胆囊炎，此病约占胆囊切除术病例的0.7%～11.2%。1970年，Christensen用纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎的名称报道了7例，其平均年龄为54.6岁，占胆囊切除标本的11.2%〔2〕。1976年McCoy报道2例并首先用XGC作为病名〔3〕。1981年Reyers报道了其16年间所见到的7例，平均年龄57岁，发生率为0.7%〔4〕。1987年Roberts报道了13例，发生率为1.8%〔5〕，本组XGC的发生率占胆囊切除术标本的2.2%(16/7116)，平均年龄为57.6岁。
XGC的发病机理目前仍不甚清楚。Amazon等认为是普通慢性胆囊炎的变异。Robbers等强调本病是慢性胆囊炎的急性发作〔6〕。Takahashi等首先发现Rokitansky-Aschoff窦与黄色肉芽肿性胆囊炎的病灶有关，并常见粘膜表面有溃疡，因而提出XGC是急性炎症和梗阻综合引起胆汁经过溃疡进入基质，或通过破裂的R-A氏窦而进入，R-A窦被浓缩的胆汁所堵塞，膨胀以至破裂，窦内所含的胆汁与粘液进入邻近组织，引起炎症反应。胆汁又降解为不溶性胆固醇与胆汁脂质，巨噬细胞吞噬脂肪，形成大而圆的泡沫细胞，由于炎症组织的机化，形成黄色肉芽肿〔8〕。Goodman认为单纯慢性胆囊炎发展成的XGC是由于炎症过程扩展到R-A氏窦，引起R-A氏窦破裂，其内的胆汁和粘蛋白等释出并浸润胆囊壁及其附近组织，同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂质诱发组织细胞增生，并吞噬胆固醇形成泡沫细胞，从而产生结节，出现黄色肉芽肿中特有的病理变化。随病程进展，纤维组织增多，并与肝脏或附近器官粘连、浸润，致使CT或B超易误诊为胆囊癌〔7〕。基于这个因素，世界卫生组织(WHO)在对胆道肿瘤组织学分类时也将XGC列入其中。
, 百拇医药
XGC常合并胆囊结石，文献报道达78～96%〔1〕，本文报道的16例均合并胆囊结石，占100%。XGC症状往往无特异性，与慢性胆囊炎、急性胆囊炎相似，可伴有黄疸，一般不能检出阳性体征，偶尔能触及肿大的胆囊。急性发作者可伴白细胞升高，合并黄疸者可见肝功能异常。可有血沉升高，但不一定会象黄色肉芽肿性肾盂肾炎那样高。B超可检出胆囊结石，胆囊既可萎缩也可肿大，胆囊壁增厚，但范围较大，壁厚可自4mm到15mm。本组有2例合并胆总管结石，其中1例术中发现胆囊管与总肝管交界处已坏死。本组中CT疑为胆囊癌3例，B超疑为胆囊癌1例，该患者在肝右叶见一6cm×3cm×3cm的混合性回声，部分与胆囊相通，胆囊内见结石，另在颈部探及一实质性低回声，5cm×3cm×3cm，边界清晰，不随体位变动，超声诊断为胆囊结石，合并胆囊占位，累及肝右叶可能。术中发现胆囊呈肝内型，胆囊与周围广泛粘连，并累及肝右叶。由于对本病的认识不足，及满足于胆囊结石的诊断，B超未发现胆囊壁上结节性病灶。术中及大体标本可见黄褐色结节4例，较其他文献报道的发现率低。但在显微镜下胆囊壁内均见大量泡沫细胞，肉芽肿形成，大部分可见粘膜面坏死脱落消失，与Takahashi对XGC发病机理的解释一致。
, 百拇医药
虽然XGC因常常合并胆囊结石，症状及B超均无特异性，尽管在组织学上XGC有特征性表现可与胆囊癌相鉴别，但在形态学上两者却缺乏鉴别特征，因此以显示切面形态为主的影像学检查却不易鉴别。因为两者都可有不均匀的胆囊壁增厚和伴有胆囊结石。虽然XGC偶有胆囊积脓、穿孔及向周围组织广泛浸润，但这些都不能作为排除胆囊癌的可靠依据。同时，XGC有10%可发展为胆囊癌，胆囊癌也有10%并有XGC〔1〕。故两者均有手术指征，只是XGC应避免作广泛切除。因此术中作冰冻切片很有必要。随着病例的增多、经验的积累和研究的深入，可望提高对胆囊癌的诊断正确率。以避免假阳性的发生。
参考文献
1 吕新生，韩 明主编.胆道外科.第1版，长沙，湖南科学技术出版社，1997，168
2 Christensen AH,Ishak KG.Benign tumor and pseudotumors of the gallbladder:Report of 180 cases.Arch Pathol,1970,90:423
, 百拇医药
3 McCoy JJ，Vila R,Petrossian G,et al.XGC:Report of two cases.JGC Med Assoc,1976,72:78～79
4 Reyers CV,Jablokow VR,Keid R.XGC:Report of seven cases.Am Surg,1981,47:322
5 Roberts KM,Parsons MA.XGC:Clinopathological study of 13 cases.J Clin Pathol,1987,40:412～417
6 郭振戚编著.胆囊外科疾病.第1版，天津，天津科学技术出版社，1996，44
7 Goodman ZD,Ishak KG.XGC.Am J Surg Pathol,1981,5:653
8 Takahashi K,Oka K,Hakozaki h,et al.Ceroid-like histiocytic granuloma of gall-bladder：A previously underscribed lesion.Acta Pathol Jpn,1976,26:25～46
(1999-04-26收稿), 百拇医药