眼内占位病变的声像鉴别及病理基础
作者：彭斌 王则胜 巩丽清
单位：彭斌 巩丽清(430060 武汉市湖北医科大学附一医院眼科)；王则胜(病理科)
关键词：眼肿瘤；超声影像学；病理学
中国超声医学杂志991216
摘 要 目的：研究眼内占位病变的声像特点、鉴别诊断及其病理基础。方法：回顾总结34例患者术前的超声图像特点及鉴别要点、其中30例术后作了病理检查。结果：发现病变部位细胞的密度、排列方式及血管和纤维组织的含量和分布状态决定超声的回声强度。结论：坏死、液化和浆液渗出的部位则出现弱回声或无回声。脉络膜黑色素瘤尾部的大量浆液渗出及坏死、液化是产生“挖空”现象的原因。
The Ultrasonic Differential Diagnosis of Intraocular
, http://www.100md.com
Space-occupying Lesions on Pathological Basis
Peng Bin,Wang Zesheng,Gong Liqin
The First Affiliated Hospital,Hubei Medical University Wuhan 430060
ABSTRACT Objective:To study the diagnosis and differential diagnosis of intraocular space-occupying lesions on pathological basis.Methods：34 patients' ultrasonic imaging characters and differential points of the intraocular lesions were reviewed.30 cases' pathologic findings were compared with that of ultrasonic.Results:The echo intensity is determined by cellular density,arrangment and the conditions of vessel,as well as the fiber tissue content and distributed.Areas necrosis liquefaction and serofluid exudation appeared weak echo or non-echo.A large amount serofluid exudation,necrosis and liquefaction in the tail-like part of malignant melanoma of choroid constitute “dig hollow” phenomenon.Conclusion:Ultrasonography is useful for diagnosis of intraocular space-occupying lesions.
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KEY WORDS Ocular tumor Ultrasonic tomography Pathology
近十多年超声检查已用于眼科疾病诊断。以往的文献多注重眼科单病种的B超声像特征而对眼内占位病变的声像鉴别尤其对图像产生的病理基础研究不多。本文旨在研究眼内占位病变的超声图像鉴别诊断及其在病理组织学上的解释。
资料与方法
本组34例眼内占位病变是1988年元月至1998年6月经我院眼科住院诊治患者，均为单眼发病，男性21例，女性13例。年龄最小为1岁半，最大为61岁。首先对患者进行超声检查，超声仪为ALCON ULTRASCAN DIGITAL BTm4000型，探头频率7.5MHz，用直接探测法。分别记录眼内占位病变的大小、数目、部位、边缘回声、内部回声等特征。术后病理检查分别记录病变的大小、数目、部位、外形、质地、颜色及组织学特征等。最后将声像图与病理组织学改变逐一进行对照分析，研究二者之间的关系。
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结 果
34例中脉络膜黑色素瘤15例，视网膜母细胞瘤13例，脉络膜转移癌1例，玻璃体内出血5例。它们的声像特点、鉴别诊断、病理组织学改变分叙如下。
1.脉络膜黑色素瘤：本组超声图像分为两类(1)半球形，9例，占脉络膜黑色素瘤60%；边界清楚，前部点状回声较匀较密中等强度，由前向后点状回声逐渐减弱，其中5例见“挖空”现象，3例见脉络膜凹陷；(2)蘑菇形及葫芦形6例，占40%，其中3例有“挖空”现象，1例见脉络膜凹陷，4例肿瘤表面点状回声不整齐，1例回声呈葫芦形(图1)，肿瘤附近有新月形点状回声，其余声像特点与半球形相同。病理组织学检查：15例中梭形细胞型8例，上皮样细胞型3例，混合细胞型4例。肿瘤前部细胞生长旺盛、变性、坏死、液化不明显，间质内有丰富小血管(图2)。4例表面回声不整齐不光滑的部分瘤细胞有坏死、液化。由前到后肿瘤细胞坏死液化逐渐增多，在肿瘤基底部接近球壁处浆液渗出明显，其程度和范围各例不同。B超提示有“挖空”现象者更明显。有脉络膜凹陷者肿瘤根部脉络膜坏死、液化程度较重。
, 百拇医药
图1 脉络膜黑色素瘤B超图像呈葫芦形
图2 脉络膜黑色素瘤B超见肿瘤呈中等强度回声界限
清楚组织学见瘤细胞生长旺盛间质内血管丰富
2.视网膜母细胞瘤：(1)球形，5例占视网膜母细胞瘤38.5%；(2)团块状，8例占61.5%。本组肿瘤边界回声均不整齐不清楚，内部呈实质性回声、点状回声，大小不等，强弱不一，分布不匀。其中6例在肿瘤中见1～2个大小不等形状不规则的弱回声或无回声暗区，3例见斑点状强回声。病理组织学检查：视网膜母细胞瘤的瘤细胞是未分化的神经母细胞，形状大小不一，核呈圆形、椭圆形或梭形，胞质极少。瘤细胞弥漫分布常见坏死组织，有时围绕血管生长，远离血管处瘤细胞坏死。B超提示有散在斑点状强回声的肿瘤中出现明显钙化。5例在瘤体附近的玻璃体内有散在少量瘤细胞团。可能是瘤细胞脱落种植所致。
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3.脉络膜转移癌：1例，男，59岁，右眼红肿伴头痛半月入院。B超见右眼球后极有2个隆起的团块回声，高度分别为6mm和4mm，前缘不整齐，内部回声强弱不一，分布不均，未见“挖空”现象及脉络膜凹陷，14个月前因肺腺癌作过肺叶切除术。
4.玻璃体出血：3例有外伤史，2例有高血压病史。B超检查2例玻璃体内见大小不等，强弱不均散在点状回声，后运动均活跃。3例为形状不规则，点片状或云团样回声，强弱不一，边界不清(图3)，其中2例见散在小条索状强回声，后运动减弱。病理组织学检查：5例中只有2例伴眼球萎缩者作眼球摘除。光镜下见玻璃体内血凝块大小不等，形状不规则，其中仅见红细胞及少量纤维素、中性粒细胞。部分血凝块中有肉芽组织形成及纤维组织增生并与眼球壁粘连。部分血凝块中有红细胞溶解液化。
图3 玻璃体大量出血B超图像呈云团样
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讨 论
1.眼内占位病变声像的鉴别诊断
脉络膜黑色素瘤非典型图像须与视网膜母细胞瘤鉴别。前者多见于成年人，声像图较规则较均匀，前部回声较强向后逐渐减弱。本组15例中8例有“挖空”现象4例有脉络膜凹陷。后者多见于婴幼儿，偶见于成年人。声像图形状多不规则，内部回声强弱不均，分布不匀，部分病例可见斑点状或点状强回声。无“挖空”现象和脉络膜凹陷。脉络膜转移癌多在后极，因该处血管丰富，有10～20支后短睫状动脉供应〔1〕，常为多灶性。声像图前缘不整齐，内部回声强弱分布不均，无“挖空”现象。多见于中老年人并有原发癌病史故与脉络膜黑色素瘤和视网膜母细胞瘤不难区别。玻璃体内大量出血患者常有外伤史或血管性疾病史。B超图像多为形状不规则团块状回声，强弱不匀，无固定形状，多数病例后运动明显，脉络膜、视网膜肿瘤无后运动〔2〕。
2.眼内占位病变声像图的病理组织学基础。
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从本组眼内占位病变B超和病理组织学对照研究发现光镜下细胞丰富排列较紧密的组织呈实质性回声，若间质中的小血管丰富则回声较强，因血管壁组织致密。如脉络膜黑色素瘤的前部及视网膜母细胞瘤中细胞密集部分；若出现钙化等则出现明显强回声。若视网膜母细胞瘤中坏死的瘤细胞未被溶解吸收则发生钙化，此时B超检查可见斑点状明显强回声。反之若细胞发生大片坏死、溶解、液化或有较多浆液渗出，该部位液体较多，细胞较少而分散则出现弱回声或无回声。由此可见回声强度与被检查部位细胞数量多少和排列的致密程度有关。回声的形状和大小取决于被检查物体的形状、大小及探头与被检查物体的相对位置。
3.脉络膜黑色素瘤中“挖空”现象的病理组织学解释
本组15例脉络膜黑色素瘤中8例有“挖空”现象。病理组织学检查见肿瘤与眼球壁交界处有宽窄不一、界限不清的液化带其中主要是浆液另有部分坏死液化的瘤细胞。无“挖空”现象的肿瘤后部也有不同程度坏死及浆液渗出但液化带不明显。文献报道脉络膜黑色素瘤细胞可产生细胞毒素，使血管壁通透性增强，血管内液体易渗漏到瘤体周围〔3〕。检查时汇集到肿瘤最低部位，若液体量较多形成液化带即出现“挖空”现象。部分瘤细胞坏死的原因可能是瘤细胞生长过快而供血相对不足或自身免疫作用〔4〕，或瘤体供血动脉阻塞所致〔5〕。
, 百拇医药
(广州军区武汉总医院眼科中心提供了部分资料，特致谢!)
参考文献
1 林文秉，主编.眼科病理解剖学.上海，上海科学技术出版社，1963，246
2 贾译清，主编.临床超声鉴别诊断学.南京，江苏科技出版社，1996，136～138
3 孙为荣，主编.眼科病理学.北京，人民卫生出版社，1997，269～271
4 Ma JX.Klinische und histologische befunde bei nekrotisierenden malignen Melanomen der aderhaut.DOG 93.Tagung:Mannheim/Heidelberg.1995，104
5 Wolter JR.Necrosis of choroidal melanoma:In ciliary artery involvement with temporal arteritis.Br J Ophthalmol.1989,73:216～219
(1999-05-17收稿), http://www.100md.com
单位：彭斌 巩丽清(430060 武汉市湖北医科大学附一医院眼科)；王则胜(病理科)
关键词：眼肿瘤；超声影像学；病理学
中国超声医学杂志991216
摘 要 目的：研究眼内占位病变的声像特点、鉴别诊断及其病理基础。方法：回顾总结34例患者术前的超声图像特点及鉴别要点、其中30例术后作了病理检查。结果：发现病变部位细胞的密度、排列方式及血管和纤维组织的含量和分布状态决定超声的回声强度。结论：坏死、液化和浆液渗出的部位则出现弱回声或无回声。脉络膜黑色素瘤尾部的大量浆液渗出及坏死、液化是产生“挖空”现象的原因。
The Ultrasonic Differential Diagnosis of Intraocular
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Space-occupying Lesions on Pathological Basis
Peng Bin,Wang Zesheng,Gong Liqin
The First Affiliated Hospital,Hubei Medical University Wuhan 430060
ABSTRACT Objective:To study the diagnosis and differential diagnosis of intraocular space-occupying lesions on pathological basis.Methods：34 patients' ultrasonic imaging characters and differential points of the intraocular lesions were reviewed.30 cases' pathologic findings were compared with that of ultrasonic.Results:The echo intensity is determined by cellular density,arrangment and the conditions of vessel,as well as the fiber tissue content and distributed.Areas necrosis liquefaction and serofluid exudation appeared weak echo or non-echo.A large amount serofluid exudation,necrosis and liquefaction in the tail-like part of malignant melanoma of choroid constitute “dig hollow” phenomenon.Conclusion:Ultrasonography is useful for diagnosis of intraocular space-occupying lesions.
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KEY WORDS Ocular tumor Ultrasonic tomography Pathology
近十多年超声检查已用于眼科疾病诊断。以往的文献多注重眼科单病种的B超声像特征而对眼内占位病变的声像鉴别尤其对图像产生的病理基础研究不多。本文旨在研究眼内占位病变的超声图像鉴别诊断及其在病理组织学上的解释。
资料与方法
本组34例眼内占位病变是1988年元月至1998年6月经我院眼科住院诊治患者，均为单眼发病，男性21例，女性13例。年龄最小为1岁半，最大为61岁。首先对患者进行超声检查，超声仪为ALCON ULTRASCAN DIGITAL BTm4000型，探头频率7.5MHz，用直接探测法。分别记录眼内占位病变的大小、数目、部位、边缘回声、内部回声等特征。术后病理检查分别记录病变的大小、数目、部位、外形、质地、颜色及组织学特征等。最后将声像图与病理组织学改变逐一进行对照分析，研究二者之间的关系。
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结 果
34例中脉络膜黑色素瘤15例，视网膜母细胞瘤13例，脉络膜转移癌1例，玻璃体内出血5例。它们的声像特点、鉴别诊断、病理组织学改变分叙如下。
1.脉络膜黑色素瘤：本组超声图像分为两类(1)半球形，9例，占脉络膜黑色素瘤60%；边界清楚，前部点状回声较匀较密中等强度，由前向后点状回声逐渐减弱，其中5例见“挖空”现象，3例见脉络膜凹陷；(2)蘑菇形及葫芦形6例，占40%，其中3例有“挖空”现象，1例见脉络膜凹陷，4例肿瘤表面点状回声不整齐，1例回声呈葫芦形(图1)，肿瘤附近有新月形点状回声，其余声像特点与半球形相同。病理组织学检查：15例中梭形细胞型8例，上皮样细胞型3例，混合细胞型4例。肿瘤前部细胞生长旺盛、变性、坏死、液化不明显，间质内有丰富小血管(图2)。4例表面回声不整齐不光滑的部分瘤细胞有坏死、液化。由前到后肿瘤细胞坏死液化逐渐增多，在肿瘤基底部接近球壁处浆液渗出明显，其程度和范围各例不同。B超提示有“挖空”现象者更明显。有脉络膜凹陷者肿瘤根部脉络膜坏死、液化程度较重。
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图1 脉络膜黑色素瘤B超图像呈葫芦形
图2 脉络膜黑色素瘤B超见肿瘤呈中等强度回声界限
清楚组织学见瘤细胞生长旺盛间质内血管丰富
2.视网膜母细胞瘤：(1)球形，5例占视网膜母细胞瘤38.5%；(2)团块状，8例占61.5%。本组肿瘤边界回声均不整齐不清楚，内部呈实质性回声、点状回声，大小不等，强弱不一，分布不匀。其中6例在肿瘤中见1～2个大小不等形状不规则的弱回声或无回声暗区，3例见斑点状强回声。病理组织学检查：视网膜母细胞瘤的瘤细胞是未分化的神经母细胞，形状大小不一，核呈圆形、椭圆形或梭形，胞质极少。瘤细胞弥漫分布常见坏死组织，有时围绕血管生长，远离血管处瘤细胞坏死。B超提示有散在斑点状强回声的肿瘤中出现明显钙化。5例在瘤体附近的玻璃体内有散在少量瘤细胞团。可能是瘤细胞脱落种植所致。
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3.脉络膜转移癌：1例，男，59岁，右眼红肿伴头痛半月入院。B超见右眼球后极有2个隆起的团块回声，高度分别为6mm和4mm，前缘不整齐，内部回声强弱不一，分布不均，未见“挖空”现象及脉络膜凹陷，14个月前因肺腺癌作过肺叶切除术。
4.玻璃体出血：3例有外伤史，2例有高血压病史。B超检查2例玻璃体内见大小不等，强弱不均散在点状回声，后运动均活跃。3例为形状不规则，点片状或云团样回声，强弱不一，边界不清(图3)，其中2例见散在小条索状强回声，后运动减弱。病理组织学检查：5例中只有2例伴眼球萎缩者作眼球摘除。光镜下见玻璃体内血凝块大小不等，形状不规则，其中仅见红细胞及少量纤维素、中性粒细胞。部分血凝块中有肉芽组织形成及纤维组织增生并与眼球壁粘连。部分血凝块中有红细胞溶解液化。
图3 玻璃体大量出血B超图像呈云团样
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讨 论
1.眼内占位病变声像的鉴别诊断
脉络膜黑色素瘤非典型图像须与视网膜母细胞瘤鉴别。前者多见于成年人，声像图较规则较均匀，前部回声较强向后逐渐减弱。本组15例中8例有“挖空”现象4例有脉络膜凹陷。后者多见于婴幼儿，偶见于成年人。声像图形状多不规则，内部回声强弱不均，分布不匀，部分病例可见斑点状或点状强回声。无“挖空”现象和脉络膜凹陷。脉络膜转移癌多在后极，因该处血管丰富，有10～20支后短睫状动脉供应〔1〕，常为多灶性。声像图前缘不整齐，内部回声强弱分布不均，无“挖空”现象。多见于中老年人并有原发癌病史故与脉络膜黑色素瘤和视网膜母细胞瘤不难区别。玻璃体内大量出血患者常有外伤史或血管性疾病史。B超图像多为形状不规则团块状回声，强弱不匀，无固定形状，多数病例后运动明显，脉络膜、视网膜肿瘤无后运动〔2〕。
2.眼内占位病变声像图的病理组织学基础。
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从本组眼内占位病变B超和病理组织学对照研究发现光镜下细胞丰富排列较紧密的组织呈实质性回声，若间质中的小血管丰富则回声较强，因血管壁组织致密。如脉络膜黑色素瘤的前部及视网膜母细胞瘤中细胞密集部分；若出现钙化等则出现明显强回声。若视网膜母细胞瘤中坏死的瘤细胞未被溶解吸收则发生钙化，此时B超检查可见斑点状明显强回声。反之若细胞发生大片坏死、溶解、液化或有较多浆液渗出，该部位液体较多，细胞较少而分散则出现弱回声或无回声。由此可见回声强度与被检查部位细胞数量多少和排列的致密程度有关。回声的形状和大小取决于被检查物体的形状、大小及探头与被检查物体的相对位置。
3.脉络膜黑色素瘤中“挖空”现象的病理组织学解释
本组15例脉络膜黑色素瘤中8例有“挖空”现象。病理组织学检查见肿瘤与眼球壁交界处有宽窄不一、界限不清的液化带其中主要是浆液另有部分坏死液化的瘤细胞。无“挖空”现象的肿瘤后部也有不同程度坏死及浆液渗出但液化带不明显。文献报道脉络膜黑色素瘤细胞可产生细胞毒素，使血管壁通透性增强，血管内液体易渗漏到瘤体周围〔3〕。检查时汇集到肿瘤最低部位，若液体量较多形成液化带即出现“挖空”现象。部分瘤细胞坏死的原因可能是瘤细胞生长过快而供血相对不足或自身免疫作用〔4〕，或瘤体供血动脉阻塞所致〔5〕。
, 百拇医药
(广州军区武汉总医院眼科中心提供了部分资料，特致谢!)
参考文献
1 林文秉，主编.眼科病理解剖学.上海，上海科学技术出版社，1963，246
2 贾译清，主编.临床超声鉴别诊断学.南京，江苏科技出版社，1996，136～138
3 孙为荣，主编.眼科病理学.北京，人民卫生出版社，1997，269～271
4 Ma JX.Klinische und histologische befunde bei nekrotisierenden malignen Melanomen der aderhaut.DOG 93.Tagung:Mannheim/Heidelberg.1995，104
5 Wolter JR.Necrosis of choroidal melanoma:In ciliary artery involvement with temporal arteritis.Br J Ophthalmol.1989,73:216～219
(1999-05-17收稿), http://www.100md.com