切面超声下起搏器植入初探
作者：郭涛 赵淮 顾云 倪锐志 赵玲 韩明华 李淑敏 刘中梅 肖践明 吴昌元 任国钧 梁立权
单位：650032 昆明医学院第一附属医院心内科
关键词：超声心动图；心脏起搏器植入；起搏导管定位
中国超声医学杂志991207 摘 要 目的：探讨超声显像应用于心脏起搏器植入手术的方法和效果。方法：11例有永久起搏指征的患者中，选用VDD 1例，VVI 6例，VVIR 2例，自动夺获型VVI 2例。穿刺左锁骨下静脉插入永久电极，分别取剑下上下腔静脉长轴切面、剑下四腔切面、左侧位心尖四腔、胸骨旁四腔切面和剑下右室流出道长轴切面反复确认导管尖端经上腔静脉、右房、三尖瓣口抵达右室心尖部而非抵达室间隔中段或右室流出道并确保导管心房段留有足够弧度。测试验证永久电极的阈值、阻抗、感知性能等参数满意后结扎固定导管，将起搏器与导管牢固连接、埋入胸前皮下囊袋。结果：11例手术均顺利完成，电极定位指标均满意。经最短3月、最长15月随访，起搏系统工作正常，除1例电极脱位外，无其他并发症。结论：超声引导下实施心脏起搏，是一项高效、安全、简便、实用和经济的超声介入新技术，似可作为X线透视下永久起搏术的替代和补充，采用多切面、动态观察电极尖端走向是定位成功的关键。
, 百拇医药
Primary Experience in Echocardiography-guided Permanent Pacemaker Implantation
Guo Tao,Zhao Huai,Gu Yun,et al
Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital,Kunming Medical College,Kunming 650032
ABSTRACT Objective:To evaluate the efficiency and safety of two-dimensional echocardiography(2DE) in monitoring transvenous pacemaker implantation.Methods：Transvenous pacemaker implantation was performed in 11 patients with bradycardia,2DE was used to locate endocardiac leads with multisection echoscan and dynamic echoscan during operation.Results:Procedure was successful in 11 cases and all of them improved quality of life,A displayed lead had to be reset under X-ray fluoroscopy for the initial patient after nine days.No other complication occurred during the procedure and follow-up.Conclusion:Permanent pacemaker implanted by aid of 2DE is safe and reliable with a rather higher successful rate.
, 百拇医药
KEY WORDS Two-dimensional echocardiography Pacemaker implantation Lead localization
超声显像应用于心脏起搏器植入手术国内外尚少先例，与其相关的超声定位方法、定位满意的判别标准、手术野与探查区的合理安排、并发症与对策、远期随访等，均有待深入研究。作者自1998年2月以来成功地在切面超声引导下埋植起搏器11例，报告如下。
资料与方法
本组11例患者中，男性6例、女性5例，年龄29～70岁，平均56岁。术前诊断病窦综合征6例，Ⅲ°房室传导阻滞5例，其中2例合并尖端扭转性室速。其中VDD 1例，VVI 6例，VVIR 2例，自动夺获型VVI 2例。2例在基层医院完成手术。
方法：①按心导管操作常规建立心电监护、开放静脉通道、消毒、局麻；②穿刺左锁骨下静脉，确认导引钢丝走向正确的标志是，剑下上、下腔静脉长轴切面内出现的“J”形钢丝强回声影随导丝进退移动；③过钢丝入皮点切开，制作起搏器囊袋；④沿导引钢丝插入糖张鞘，将永久起博导管经外鞘送入锁骨下静脉约30cm或从剑下上、下腔静脉长轴切面内看到导管尖段为止，然后退出扩张鞘；⑤在剑下四腔切面观察导管尖端通过三尖瓣口，左侧位心尖四腔和胸骨旁四腔切面反复确认导管尖端抵达右室心尖部而非抵达室间隔中段；⑥最后取剑下右室流出道长轴切面排除导管远段误入该区或肺动脉；⑦再次取剑下上、下腔静脉长轴切面，观察导管右心房段是否贴近右房中下部游离壁，确保深吸气状态导管在心内仍然有足够弧度，为日后体位变化、呼吸运动和心脏搏动留好导管伸曲的余地；⑧测试验证永久电极的阈值、阻抗、感知性能，确保心内R波>5mv、R波斜率>1、起搏阈值<1v、起搏系统阻抗<1KΩ，参数不满意则调整电极位置重新定位；⑨嘱患者深吸气、大声咳嗽和由平卧向两侧翻身数次，重新检测阈值、阻抗、腔内R波等参数，满意后结扎固定导管。1例VDD起搏在导管尖段的心室电极定位满意后，取剑下四腔切面和剑下上、下腔静脉长轴切面仔细观察导管心房段是否呈“脚跟状”贴近右房下部外侧壁，确认心房段双极感知电极记录到的A波大而稳定，在深吸气状态亦>1mv；⑩将起搏器与导管牢固连接、埋入胸前皮下囊袋，缝合包扎切口。术后卧床三天，出院前摄胸片和复查心脏超声，出院后定期随访。
, 百拇医药
结 果
疗效：包括2例在基层医院手术的患者，全部11例手术均顺利完成，电极定位指标均满意。第一例于术后9天电极脱位改行X线透视下重植手术，11例患者经最短3月、最长15月随访，起搏系统工作正常，患者生存质量显著改善。
并发症：第1例VVI起搏在术后第九天出现起搏和感知障碍，X线透视证实为电极脱入右室流出道，立即在电视X线透视下重定位，随访15月无异常。吸取该例脱位的经验，采用多切面、动态观察电极尖端的定位方法，以后的10例患者未再发生导管脱位。无1例出血、感染、气胸、麻醉意外等并发症发生。
讨 论
显效机理：永久起搏导管由合金丝绕制的内芯和表面光滑的硅胶密封套组成，与人体软组织尤其是与血液形成强界面反差，在超声影像上呈清晰的线状双层强回声，加之心腔内心电图波形和起搏阈值测定等辅助定位指标，超声引导完成起搏导管定位具有理论上的可行性。
, http://www.100md.com
技术要点：①超声定位起搏导管存在固有的局限性，术者必须具有在X线直视下完成心脏起搏的经历或得到有经验的医师现场指导、具有心脏超声诊断的基本知识并获得熟练的超声医师配合；②锁骨下静脉穿刺成功后送入的导引钢丝有可能逆行进入颈内静脉，这在X线直视下易于发现和调整，为了保持手术野无菌，超声探头不便在颈根部探查，术者只要确保穿刺针斜面背离头侧、仔细体会钢丝前进的深度和阻力、询问患者在钢丝推送中有无耳底部不适等，同样能够及时发现和解决；③借助超声探查技术观察电极导管，确认电极尖端的位置和导管走向符合要求；④为确保电极尖端位置正确，应坚持多切面观察和运动中观察两个重要原则，必要时采取左侧卧位观察心尖四腔切面。最后采用不同切面观察导管的不同节段，获得心内导管走行全貌的客观信息；⑤确保心内R波>5mv、R波斜率>1、起搏阈值<1v、起搏系统阻抗<1KΩ，参数不满意则及时调整电极位置重新定位；⑥严格无菌操作，切忌超声耦合剂和超声探头污染手术野；⑦未能经超声引导完成导管定位或发生术后电极脱位的病例，应改行X线直视下重定位。
应用现状：迄今国内外永久起搏均在X光透视下完成。1979年Charuzi介绍可经M超探查心内漂浮导管的球囊，1985年国内同济医大报道可经切面超声定位漂浮导管，1997年笔者等报道利用切面超声完成床旁心内膜起搏〔1～4〕，但超声引导下实施心脏起搏的方法学和技术细节尚无成熟模式可循，加之分属有创和无创两个专业方向的心脏超声医师和心导管医师缺乏沟通、已常规开展起搏的医院均拥有电视X线设备，使超声引导下起搏器植入未能普及。
, 百拇医药
优缺点：起搏电极的超声影像清晰，且操作简便易行；超声定位比常规方法费用低，更适合国情省情；医患双方免受X线辐射损伤；导管是否位于右心室腔而非冠状窦、右房、左房、心包腔等非预期部位，X线有时难区分，切面超声则一目了然。其缺点：是导管和心腔结构的空间位置缺乏直观性，由于超声切面和角度不同，可能获得“假电极尖端”和“假右室心尖部”图像，由于起搏导管随心脏在三维空间活动，任何超声切面均不可能获得心内导管的全貌，当导管打折、盘曲时，超声将误判尖端位置；经胸壁超声心动图难于显示右心耳，不能用于植入需安放右心耳电极的起搏系统。
结 论
超声引导下实施心脏起搏，是一项高效、安全、简便、实用和经济的超声介入新技术，似可作为X线透视下永久起搏术的替代和补充，为推动心脏起搏向基层医院普及发挥积极作用。
参考文献
1 郭 涛主编.心律失常电治疗.第一版.昆明，云南科技出版社，1995
, 百拇医药
2 郭 涛.简陋条件下实施心脏起搏的几点体会.重庆医学，1997，增刊：26
3 Jesus I,Pereira S,Camacho A,et al.Echocardiography-guided temporary implantation of electrode catheters:An alternative with reliable results even during prolonged use.Rev.Port.Cardiol,1992,11(7-8)：655～658.
4 史洪珍，张 浩，王小中，等.二维超声引导下经皮股静脉穿刺安置心脏临时起搏器初步探讨.中国超声医学杂志，1994，10(2)：94
(1999-06-01收稿), 百拇医药
单位：650032 昆明医学院第一附属医院心内科
关键词：超声心动图；心脏起搏器植入；起搏导管定位
中国超声医学杂志991207 摘 要 目的：探讨超声显像应用于心脏起搏器植入手术的方法和效果。方法：11例有永久起搏指征的患者中，选用VDD 1例，VVI 6例，VVIR 2例，自动夺获型VVI 2例。穿刺左锁骨下静脉插入永久电极，分别取剑下上下腔静脉长轴切面、剑下四腔切面、左侧位心尖四腔、胸骨旁四腔切面和剑下右室流出道长轴切面反复确认导管尖端经上腔静脉、右房、三尖瓣口抵达右室心尖部而非抵达室间隔中段或右室流出道并确保导管心房段留有足够弧度。测试验证永久电极的阈值、阻抗、感知性能等参数满意后结扎固定导管，将起搏器与导管牢固连接、埋入胸前皮下囊袋。结果：11例手术均顺利完成，电极定位指标均满意。经最短3月、最长15月随访，起搏系统工作正常，除1例电极脱位外，无其他并发症。结论：超声引导下实施心脏起搏，是一项高效、安全、简便、实用和经济的超声介入新技术，似可作为X线透视下永久起搏术的替代和补充，采用多切面、动态观察电极尖端走向是定位成功的关键。
, 百拇医药
Primary Experience in Echocardiography-guided Permanent Pacemaker Implantation
Guo Tao,Zhao Huai,Gu Yun,et al
Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital,Kunming Medical College,Kunming 650032
ABSTRACT Objective:To evaluate the efficiency and safety of two-dimensional echocardiography(2DE) in monitoring transvenous pacemaker implantation.Methods：Transvenous pacemaker implantation was performed in 11 patients with bradycardia,2DE was used to locate endocardiac leads with multisection echoscan and dynamic echoscan during operation.Results:Procedure was successful in 11 cases and all of them improved quality of life,A displayed lead had to be reset under X-ray fluoroscopy for the initial patient after nine days.No other complication occurred during the procedure and follow-up.Conclusion:Permanent pacemaker implanted by aid of 2DE is safe and reliable with a rather higher successful rate.
, 百拇医药
KEY WORDS Two-dimensional echocardiography Pacemaker implantation Lead localization
超声显像应用于心脏起搏器植入手术国内外尚少先例，与其相关的超声定位方法、定位满意的判别标准、手术野与探查区的合理安排、并发症与对策、远期随访等，均有待深入研究。作者自1998年2月以来成功地在切面超声引导下埋植起搏器11例，报告如下。
资料与方法
本组11例患者中，男性6例、女性5例，年龄29～70岁，平均56岁。术前诊断病窦综合征6例，Ⅲ°房室传导阻滞5例，其中2例合并尖端扭转性室速。其中VDD 1例，VVI 6例，VVIR 2例，自动夺获型VVI 2例。2例在基层医院完成手术。
方法：①按心导管操作常规建立心电监护、开放静脉通道、消毒、局麻；②穿刺左锁骨下静脉，确认导引钢丝走向正确的标志是，剑下上、下腔静脉长轴切面内出现的“J”形钢丝强回声影随导丝进退移动；③过钢丝入皮点切开，制作起搏器囊袋；④沿导引钢丝插入糖张鞘，将永久起博导管经外鞘送入锁骨下静脉约30cm或从剑下上、下腔静脉长轴切面内看到导管尖段为止，然后退出扩张鞘；⑤在剑下四腔切面观察导管尖端通过三尖瓣口，左侧位心尖四腔和胸骨旁四腔切面反复确认导管尖端抵达右室心尖部而非抵达室间隔中段；⑥最后取剑下右室流出道长轴切面排除导管远段误入该区或肺动脉；⑦再次取剑下上、下腔静脉长轴切面，观察导管右心房段是否贴近右房中下部游离壁，确保深吸气状态导管在心内仍然有足够弧度，为日后体位变化、呼吸运动和心脏搏动留好导管伸曲的余地；⑧测试验证永久电极的阈值、阻抗、感知性能，确保心内R波>5mv、R波斜率>1、起搏阈值<1v、起搏系统阻抗<1KΩ，参数不满意则调整电极位置重新定位；⑨嘱患者深吸气、大声咳嗽和由平卧向两侧翻身数次，重新检测阈值、阻抗、腔内R波等参数，满意后结扎固定导管。1例VDD起搏在导管尖段的心室电极定位满意后，取剑下四腔切面和剑下上、下腔静脉长轴切面仔细观察导管心房段是否呈“脚跟状”贴近右房下部外侧壁，确认心房段双极感知电极记录到的A波大而稳定，在深吸气状态亦>1mv；⑩将起搏器与导管牢固连接、埋入胸前皮下囊袋，缝合包扎切口。术后卧床三天，出院前摄胸片和复查心脏超声，出院后定期随访。
, 百拇医药
结 果
疗效：包括2例在基层医院手术的患者，全部11例手术均顺利完成，电极定位指标均满意。第一例于术后9天电极脱位改行X线透视下重植手术，11例患者经最短3月、最长15月随访，起搏系统工作正常，患者生存质量显著改善。
并发症：第1例VVI起搏在术后第九天出现起搏和感知障碍，X线透视证实为电极脱入右室流出道，立即在电视X线透视下重定位，随访15月无异常。吸取该例脱位的经验，采用多切面、动态观察电极尖端的定位方法，以后的10例患者未再发生导管脱位。无1例出血、感染、气胸、麻醉意外等并发症发生。
讨 论
显效机理：永久起搏导管由合金丝绕制的内芯和表面光滑的硅胶密封套组成，与人体软组织尤其是与血液形成强界面反差，在超声影像上呈清晰的线状双层强回声，加之心腔内心电图波形和起搏阈值测定等辅助定位指标，超声引导完成起搏导管定位具有理论上的可行性。
, http://www.100md.com
技术要点：①超声定位起搏导管存在固有的局限性，术者必须具有在X线直视下完成心脏起搏的经历或得到有经验的医师现场指导、具有心脏超声诊断的基本知识并获得熟练的超声医师配合；②锁骨下静脉穿刺成功后送入的导引钢丝有可能逆行进入颈内静脉，这在X线直视下易于发现和调整，为了保持手术野无菌，超声探头不便在颈根部探查，术者只要确保穿刺针斜面背离头侧、仔细体会钢丝前进的深度和阻力、询问患者在钢丝推送中有无耳底部不适等，同样能够及时发现和解决；③借助超声探查技术观察电极导管，确认电极尖端的位置和导管走向符合要求；④为确保电极尖端位置正确，应坚持多切面观察和运动中观察两个重要原则，必要时采取左侧卧位观察心尖四腔切面。最后采用不同切面观察导管的不同节段，获得心内导管走行全貌的客观信息；⑤确保心内R波>5mv、R波斜率>1、起搏阈值<1v、起搏系统阻抗<1KΩ，参数不满意则及时调整电极位置重新定位；⑥严格无菌操作，切忌超声耦合剂和超声探头污染手术野；⑦未能经超声引导完成导管定位或发生术后电极脱位的病例，应改行X线直视下重定位。
应用现状：迄今国内外永久起搏均在X光透视下完成。1979年Charuzi介绍可经M超探查心内漂浮导管的球囊，1985年国内同济医大报道可经切面超声定位漂浮导管，1997年笔者等报道利用切面超声完成床旁心内膜起搏〔1～4〕，但超声引导下实施心脏起搏的方法学和技术细节尚无成熟模式可循，加之分属有创和无创两个专业方向的心脏超声医师和心导管医师缺乏沟通、已常规开展起搏的医院均拥有电视X线设备，使超声引导下起搏器植入未能普及。
, 百拇医药
优缺点：起搏电极的超声影像清晰，且操作简便易行；超声定位比常规方法费用低，更适合国情省情；医患双方免受X线辐射损伤；导管是否位于右心室腔而非冠状窦、右房、左房、心包腔等非预期部位，X线有时难区分，切面超声则一目了然。其缺点：是导管和心腔结构的空间位置缺乏直观性，由于超声切面和角度不同，可能获得“假电极尖端”和“假右室心尖部”图像，由于起搏导管随心脏在三维空间活动，任何超声切面均不可能获得心内导管的全貌，当导管打折、盘曲时，超声将误判尖端位置；经胸壁超声心动图难于显示右心耳，不能用于植入需安放右心耳电极的起搏系统。
结 论
超声引导下实施心脏起搏，是一项高效、安全、简便、实用和经济的超声介入新技术，似可作为X线透视下永久起搏术的替代和补充，为推动心脏起搏向基层医院普及发挥积极作用。
参考文献
1 郭 涛主编.心律失常电治疗.第一版.昆明，云南科技出版社，1995
, 百拇医药
2 郭 涛.简陋条件下实施心脏起搏的几点体会.重庆医学，1997，增刊：26
3 Jesus I,Pereira S,Camacho A,et al.Echocardiography-guided temporary implantation of electrode catheters:An alternative with reliable results even during prolonged use.Rev.Port.Cardiol,1992,11(7-8)：655～658.
4 史洪珍，张 浩，王小中，等.二维超声引导下经皮股静脉穿刺安置心脏临时起搏器初步探讨.中国超声医学杂志，1994，10(2)：94
(1999-06-01收稿), 百拇医药